Mất cảm giác giác mạc bẩm sinh là một bệnh lý hiếm gặp, khó chẩn đoán do không được để ý đến. Bệnh thường biểu hiện ở cả 2 mắt, chỉ ở giác mạc hoặc kèm theo các bất thường khác ở hệ thần kinh và toàn thân, mất cảm giác đau. Do mất cảm giác, bệnh nhân thường bị viêm hoặc loét giác mạc. Tổn thương giác mạc thường biểu hiện ở 3 năm đầu tiên sau đẻ.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC MẤT CẢM GIÁC GIÁC MẠC BẨM SINH: TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN ĐƯỢC PHÁT HIỆN TẠI VIỆT NAM Phạm Ngọc Đông, Đỗ Thị Thúy Hằng Bệnh viện Mắt Trung ương Mất cảm giác giác mạc bẩm sinh bệnh lý gặp, khó chẩn đốn khơng để ý đến Bệnh thường biểu mắt, giác mạc kèm theo bất thường khác hệ thần kinh toàn thân, cảm giác đau Do cảm giác, bệnh nhân thường bị viêm loét giác mạc Tổn thương giác mạc thường biểu năm sau đẻ Việc điều trị chủ yếu dùng thuốc bôi trơn, nước mắt nhân tạo, khâu cò ghép màng ối Chúng tơi mơ tả bàn luận trường hợp Việt Nam chẩn đoán bị cảm giác giác mạc bẩm sinh Bệnh nhi gái tuổi, bị loét giác mạc mắt cảm giác giác mạc bẩm sinh, kèm theo giảm cảm giác đau, điếc, chậm phát triển tinh thần vận động Bệnh nhân điều trị Vigamox, Vismed, ghép màng ối Diện loét biểu mô hóa chậm, tân mạch giác mạc Cần ý phát cảm giác giác mạc bẩm sinh.Việc điều trị c òn thách thức với nhà nhãn khoa Từ khóa: cảm giác giác mạc bẩm sinh, bệnh giác mạc thiểu dưỡng thần kinh I ĐẶT VẤN ĐỀ Mất cảm giác giác mạc bẩm sinh bệnh lý khâu cò mi biện pháp để hạn chế biến giác mạc gặp thường bị chẩn đốn chứng, trì thị lực lâu dài cho bệnh nhân nhầm thành bệnh lý khác giác mạc [4; 5] Chúng mô tả ca lâm sàng cảm loét giác mạc nhiễm trùng, thiếu vitamin A giác giác mạc bẩm sinh lần [1] Đến nay, hầu hết báo cáo bệnh phát Khoa Kết Giác mạc, Bệnh viện ca đơn lẻ, rải rác [2] Bệnh Mắt Trung ương trường hợp đầu biểu mắt kèm theo cảm tiên phát báo cáo Việt Nam giác bất thường hệ thần kinh phận khác thể, biểu sớm II MÔ TẢ CA LÂM SÀNG năm đầu đời trẻ [3] Chẩn đoán Bệnh nhân nữ, tuổi vào viện khám gia đúng, nhận yếu tố nguy cơ, đánh giá kỹ đình phát cháu có đốm trắng mắt tổn thương thần kinh phối hợp yếu Đốm trắng to dần mắt trẻ không bị tố quan trọng để làm giảm hậu nặng kích thích, khơng chói, chảy nước mắt Trẻ nề, lâu dài bệnh [4] tra mỡ Tobradex hai tuần Việc điều trị khó khăn điều trị không đỡ, đám trắng to dần ra, bệnh nhân triệu chứng Sử dụng thuốc bôi trơn gia đình đưa đến Bệnh viện Mắt Trung ương để khám điều trị Địa liên hệ: Phạm Ngọc Đông – Bệnh viện Mắt Trung ương Email: dong69nam@yahoo.com Ngày nhận: 14/11/2016 Ngày chấp thuận: 26/2/2017 86 Trẻ đẻ đủ tháng, đẻ thường, cân nặng sinh 3,1 kg, thứ nhất, bố mẹ khơng có bệnh lý đặc biệt Em gái ruột bệnh nhân phát triển tâm thần vận động bình TCNCYH 106 (1) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thường, chưa phát mắc bệnh chậm Để tránh phẫu thuật lần cho bệnh mắt bệnh nội ngoại khoa khác nhân, đặt khung nhựa gắn màng Lúc tháng tuổi, trẻ khám chuyên khoa Thần kinh Bệnh viện Nhi Trung ương ối lên mắt trái lần/tuần tuần Diện loét giác mạc thu nhỏ chậm với chẩn đoán: Chậm phát triển tâm thần Trong trình điều trị, tình trạng diện vận động, chụp MRI sọ não chẩn loét thay đổi không đáng kể Mắt khơng kích đốn biệt hóa myelin thích, đỏ trường hợp nhiễm trùng Khám mắt: hai mắt mở to, khơng chói, khác Mặc dù trẻ chậm phát triển tinh thần chảy nước mắt, mắt không đỏ, giác mạc có ổ vận động hợp tác tốt khám, loét trung tâm, đáy sạch, bắt màu chí đặt khn vào mắt, không nhỏ fluorescein rõ, nhu mô thẩm lậu sâu, tiền thuốc tê mà trẻ khơng phản ứng phòng khơng có mủ, khơng quan sát rõ có Kiểm tra kỹ lại thấy trẻ hoàn toàn cảm tế bào viêm hay khơng khó khám sinh giác giác mạc, kết mạc, giảm cảm giác đau hiển vi, đồng tử tròn, phản xạ ánh sáng tốt, kích thích vào má, da mặt tồn thân hồn toàn cảm giác giác mạc Trẻ gửi khám chuyên khoa nhi: không Xét nghiệm vi sinh: nhuộm soi: có cầu khuẩn gram dương, nấm (-) Ni cấy khơng có nấm, vi khuẩn mọc thấy biểu thiếu vitamin A, trẻ không bị suy dinh dưỡng Các bác sỹ chuyên khoa nhi chưa xác định nguyên nhân gây nên chậm phát triển trẻ Toàn thân: trẻ bị điếc, chưa được, chưa nói khơng có giao tiếp với người khác Sau tháng điều trị, diện loét thu gọn hơn, có nhiều tân mạc giác mạc Sau tháng, ổ loét giác mạc mắt trẻ biểu mô hóa Bệnh nhân chẩn đốn mắt bị lt giác mạc vi khuẩn, chưa loại trừ thiếu hoàn toàn, tạo sẹo giác mạc Trẻ tiếp tục theo dõi ngoại trú vitamin A Điều trị: nhỏ mắt Cravit lần/ngày; Vismed lần/ngày Mỡ Oflovid lần/ngày Uống Vitamin A theo phác đồ điều trị khô mắt Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thực với đồng ý gia đình người bệnh Bệnh viện thiếu Vitamin A 200.000 IU: ngày đầu ngày thứ 2, ngày viên; sau tuần uống Mắt Trung ương Người bệnh ẩn danh viên thứ chăm sóc sức khỏe mắt cho bệnh nhân mà Kết quả: sau tuần, tình trạng mắt khơng thay đổi Trẻ khơng bị kích thích, chói, chảy nước mắt Do tình trạng ổ lt kết nghiên cứu nhằm mục đích khơng sử dụng cho mục đích khác III BÀN LUẬN khơng thay đổi, mắt khơng có biểu nhiễm Cảm giác giác mạc bình thường có vai trò trùng nên bệnh nhân ghép màng ối sống việc trì tồn vẹn o mắt phải (màng ối tươi, bảo quản -78 C) biểu mơ giác mạc Khơng có vai trò quan nhằm thúc q trình liền biểu mơ Sau trọng phòng ngừa chấn thương thơng ghép màng ối tuần, diện loét thu gọn qua phản xạ chớp mắt phản xạ tiết nước TCNCYH 106 (1) - 2017 87 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC mắt, cảm giác giác mạc hỗ trợ việc liền Giai đoạn 1: biểu đám khô biểu mô giác mạc cách kích thích tế bề mặt giác mạc khơng có tổn thương bào biểu mơ tăng sinh Kích thích tăng rõ ràng, dạng bệnh giác mạc chấm, trưởng tế bào biểu mô cho đám có lưu lại fluorescein Bệnh giác mạc chất dẫn truyền thần kinh yếu tố phát dạng chấm biểu tế bào triển thần kinh giải phóng từ đầu biểu mơ bị chết, khơng có thay mút dây thần kinh Một peptid thần kinh P kịp thời Giai đoạn tiến triển mãn tính, (Substance P) giác mạc giúp kích thích nhu mơ phía có bọng nhỏ, có tân tổng hợp DNA q trình hàn gắn mạch, biểu mơ phía tăng sản tế bào biểu mô giác mạc bị giảm giảm Giai đoạn 2: biểu bong biểu mô cấp phân bố thần kinh bề mặt giác mạc tính, thường xảy vùng khơng mi Mất cảm giác giác mạc bẩm sinh che phủ Cơ chế giảm ướt nước mắc phải (sau chấn thương vùng mặt mắt cọ sát Nếu kéo dài, tạo gây tổn thương dây thần kinh V, sau phẫu nên vùng biểu mơ hình ovan hình thuật LASIK, sử dụng thuốc gây tê bề mặt vòng, đặc trưng cho bệnh giác mạc nhãn cầu kéo dài…) [4] nguyên thần kinh Tổn thương cảm giác giác mạc bẩm sinh Giai đoạn 3: thể nhuyễn nhu mô bệnh lý gặp Mất cảm giác giác mạc giác mạc, dẫn đến thủng giác mạc Hậu tổn thương mắt gây nhiễm trùng giác mạc biểu hội chứng thần nhiễm trùng nội nhãn thứ phát kinh phức tạp với bất thường ngoại biên khác Bệnh thường biểu trẻ tuổi, từ tháng đến 12 tháng Bệnh nhân khơng có triệu chứng gì, chẩn đốn bác sỹ nghi ngờ làm khám nghiệm cần thiết Mặc dù y văn có tới 80 trường hợp cảm giác giác mạc bẩm sinh báo cáo đến chưa có đồng thuận cách phân loại hình thái bệnh [2] Shorrey phân loại thành nhóm: nhóm có tổn thương tồn thân kèm theo Ở giai đoạn sớm, việc chẩn đoán gặp nhóm khơng có tổn thương tồn thân [8] nhiều khó khăn biểu bệnh khơng rõ ràng dễ chẩn đoán viêm kết mạc Rosenberg phân loại liệt dây V theo nhóm, dựa vào có mặt hình thái tổn viêm giác mạc đơn Bệnh nhân thương kèm theo có đợt đỏ mắt, kèm rử mắt giống viêm kết mạc, viêm giác mạc bên bên đáp ứng với điều trị [6; 7] Thị lực thấp sợ ánh sáng, cương tụ kết mạc khơng có kích thích đau mắt dấu hiệu nghi ngờ đến bệnh lý [4] Bệnh lý giác mạc cảm giác giác mạc bẩm sinh tiến triển theo giai đoạn: 88 Nhóm 1: tổn thương dây V đơn độc, không kèm tổn thương quan dây thần kinh khác Bệnh thường xảy mắt, mắt, chủ yếu nhánh (nhánh mắt) Hai nhánh lại bị tổn thương Khơng có tổn thương dây thần kinh khác trung bì, thượng bì điểm đặc trưng tổn thương Nguyên nhân thiểu sản thần kinh nguyên phát TCNCYH 106 (1) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nhóm 2: Tổn thương dây V kèm theo tổn tình trạng bệnh giai đoạn đầu, thương thượng bì trung bì hội biểu mơ chưa bị tróc Kính kích chứng Goldenhar (loạn sản mắt - tai - ống thích q trình liền biểu mơ, giúp cho q sống) Mất cảm giác giác mạc thường trình hàn gắn biều mô vào nhu mô, bảo vệ biểu nhiều bất thường khác biểu mô không bị tróc tác động mi Mất cảm giác giác mạc xảy bên mắt Tuy nhiên, đeo kính kéo dài bên, thường kèm cảm giác da dẫn đến nhiễm khuẩn thứ phát, tạo tân mạch, mặt Nhóm khơng đồng nhất, với tạo sẹo Đeo kính gọng bên giúp hạn nhiều nguyên khác nhau, liên quan chế chấn thương bảo vệ mắt đến chấn thương giai đoạn sớm khỏi tác nhân môi trường, hạn chế thời kỳ phôi thai viêm giác mạc nhiễm trùng Nhóm 3: Tổn thương dây V khơng kèm Các thuốc chống viêm: viêm kèm theo loét theo dây ngoại biên khác lại có giác mạc nguyên nhân thần kinh làm cho tổn thương ổ não Nguyên nhân việc điều trị trở nên khó khăn Q trình tượng tổn thương liền biểu mô bị ức chế đáp ứng viêm ổ não thời kỳ bào thai, điều kiện khơng có thần kinh cảm giác chấn thương trước sinh nguyên nhân Corticosteroid có tác dụng việc mạch máu [9] chống viêm, làm giảm viêm mắt rõ rệt Điều trị cảm giác giác mạc gặp Tuy nhiên, cần phải theo dõi chặt chẽ, để nhiều khó khăn bệnh thường phát tránh nguy hoại tử nhu mô thủng giác muộn chậm đáp ứng với điều trị Do mạc Các thuốc chống viêm cần thiết phát bệnh giai đoạn steroid dùng phối hợp với steroid sớm với dấu hiệu nhận biết sớm cần lưu cần thận dùng thuốc ý: kết mạc cương tụ bệnh nhân không bệnh nhân bị cảm giác giác mạc có kích thích, khơng đau nhức thể làm cho cảm giác giác mạc trở nên Điểm quan trọng điều trị chăm nặng sóc biểu mô giác mạc để tránh dẫn đến giai Các thuốc chống ly giải collagen: tetracy- đoạn bệnh giác mạc nguyên nhân thần cline dạng tra mắt dạng uống chứng kinh Lựa chọn hàng đầu kháng sinh, bơi minh có tác dụng việc làm giảm khả trơn nước mắt nhân tạo, băng mắt tiêu collagen Thuốc có tác dụng ức chế men tiêu collagen, diệt khuẩn Điều trị nội khoa Các chế phẩm sinh học: có số chế Thuốc bơi trơn nước mắt nhân tạo: phẩm sinh học sử dụng để kích thích giai đoạn rối loạn biểu mơ, cần dùng chất q trình liền biểu mô Các thuốc thuộc bôi trơn nước mắt nhân tạo khơng có chất nhóm thuốc làm tăng trưởng biểu mơ (EGF), bảo quản Có thể đóng lỗ lệ để giúp lưu giữ fibronectin, yếu tố tăng trưởng thần kinh nước mắt bề mặt nhãn cầu huyết tự thân Trừ huyết tự thân, Kính tiếp xúc kính bảo vệ: kính tiếp xúc mềm, dùng thời gian ngắn cải thiện TCNCYH 106 (1) - 2017 đến yếu tố khác chưa ứng dụng lâm sàng 89 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cảm giác giác mạc Mảnh ghép thường bị Điều trị phẫu thuật Khâu cò mi: phẫu thuật có hiệu việc kích thích liền biểu mơ biện pháp sẹo Có thể ghép giác mạc lớp để giảm nguy thất bại [4] điều trị bảo tồn thất bại Khâu cò mi Bệnh nhân báo cáo trường biện pháp điều trị dự phòng tổn thương hợp cảm giác giác mạc bẩm sinh giác mạc [2] mô tả Việt Nam phát lúc trẻ Ghép màng ối: biện pháp điều trị bệnh lý giác mạc thiểu dưỡng thần kinh Có thể ghép lớp lớp màng ối [4] tuổi Có thể tổn thương mở mắt xuất từ trước đó, triệu chứng năng, trẻ chậm phát triển tinh thần vận động, gia đình sống nơng thơn nên Dán keo: lỗ thủng nhỏ, dán keo để hàn lỗ thủng Keo dán cyanoacrylate có tác dụng tạo nên hàng rào tạm thời để mô giác mạc tự liền Keo bong sau thời gian tồn sau nhiều tháng [2] khám tổn thương nặng Trẻ điều trị nước mắt nhân tạo, kích thích liền biểu mơ Khơ giác mạc thiếu vitamin A loại trừ sau điều trị theo phác đồ mà tổn thương giác mạc không thay đổi Diện lt biểu mơ hóa chậm, sau nhiều tuần Ghép giác mạc xuyên: báo cáo điều trị Ngay sau ghép màng ối, kết ghép giác mạc xuyên điều trị diện loét chậm biểu mơ hóa Sau cảm giác giác mạc bẩm sinh Nguy tháng điều trị giác mạc biểu mơ hóa hồn thất bại cao có tân mạch giác mạc, giảm tồn tạo sẹo giác mạc Đám trắng giác mạc Loét giác mạc bắt màu fluorescein Hình Tổn thương giác mạc trước điều trị MP: Sau ghép màng ối tháng MT: Sau đặt khn có màng ối tháng Hình Tổn thương giác mạc sau điều trị ghép màng ối 90 TCNCYH 106 (1) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Giác mạc biểu mơ hóa hồn tồn sau tháng điều trị Ngồi giảm cảm giác giác mạc, kết mạc, bệnh nhân bị cảm giác đau mặt tồn thân Trẻ bị điếc, chậm phát triển tinh thần vận động Khám chuyên khoa Nhi, bác sỹ chuyên khoa nội tiết, di truyền chưa phát trường hợp bệnh lý để can thiệp Xét theo phân loại Rosenberg, bệnh nhân thuộc nhóm 2, nhóm có tổn thương phối hợp giảm cảm giác đau bất thường toàn thân Việc điều trị khó khăn, giác mạc chậm biểu mơ hóa có nguy xuất viêm loét giác mạc trở lại Đây thách thức thầy thuốc nhãn khoa IV KẾT LUẬN Mất cảm giác giác mạc bẩm sinh bệnh lý gặp, xảy đơn độc triệu Chúng cam đoan khơng có xung đột lợi ích nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO chứng hội chứng bất thường thần kinh ngoại biên Mặc dù cảm giác giác mạc có từ sau đẻ bệnh thường biểu trẻ - 12 tháng Đơi khi, bệnh khơng có triệu chứng Khi có kèm tổn thương khác, bệnh thường chẩn đoán dễ dàng Khi có cảm giác Tan J., Zhang C (2012) A case of congenital corneal anesthesia with hypopyon in china Eye Sci, 27(2), 106 - 108 Ramaesh K., Stokes J., Henry E et al (2007) Congenital corneal anesthesia Surv Ophthalmol, 52(1), 50 - 60 giác mạc đơn độc, cần khám kỹ thần kinh Mantelli F., Nardella C., Tiberi E et al ngoại biên, chụp MRI để phát tổn (2015) Congenital Corneal Anesthesia and Neurotrophic Keratitis: Diagnosis and Man- thương phối hợp Việc điều trị gặp nhiều khó khăn phải bệnh nhân cần theo dõi điều trị đời Lời cám ơn agement Biomed Res Int, 805876 Ramappa M., Chaurasia S., Chakrabarti S et al (2014) Congenital corneal anesthesia.J AAPOS, 18(5), 427 - 432 Carpel E.F (1978) Congenital corneal Chúng xin chân thành cảm ơn gia đình bệnh nhân tạo điều kiện thuận lợi cho anesthesia Am J Ophthalmol, 85(3), 357 - 359 Voyatzis G., Mukherjee A., Rajan M.S phép thực nghiên cứu et al (2012) Congenital unilateral corneal an- TCNCYH 106 (1) - 2017 91 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC aesthesia with microphthalmos: a case report.Case 703183 Rep Ophthalmol Med 2012: Mathen M.M., Vishnu S., Prajna N.V et al (2001) Congenital corneal anesthesia: a series of four case reports Cornea, 20(2), 194 - 196 Shorey P.,Lobo G (1990) Congenital corneal anesthesia: problems in diagnosis J Pediatr 143 - 147 Ophthalmol Strabismus, 27(3), Rosenberg M.L (1984) Congenital trigeminal anaesthesia A review and classification Brain, 107 (4), 1073 - 1082 Summary CONGENITAL CORNEAL ANESTHESIA: THE FIRST CASE REPORTED IN VIET NAM Congenital corneal anesthesia (CCA) is a rare clinical entity that poses a diagnostic dilemma, due to lack of attention The sensory deficit usually occurs in both eyes, may occur as an isolated abnormality or a part of a complex neurological syndrome or it may occur in association with multiple somatic abnormalities and congenital insensitivity to pain Due to sensory deficit, patient usually has keratitis or corneal ulcer, occurring in the first three years The treatment is mainly by using lubricant, artificial tears, tarsorraphy or amniotic membrane transplantation We report and discuss the first case of CCA diagnosed in Vietnam This years old female suffered from bilateral corneal ulcer due to CCA associated with congenital insensitivity to pain, deafness and delay mental and physical development Patient was treated with Vigamox, Vismed and amniotic membrane transplantation The ulcer healing occurred slowly with neovasculazation More attention should be paid to diagnosis CCA The treatment of CCA is still a big challenge to the ophthalmologist Key words: Congenital corneal anesthesia, neurotrophic keratitis 92 TCNCYH 106 (1) - 2017 ... bệnh giác mạc nhãn cầu kéo dài…) [4] nguyên thần kinh Tổn thương cảm giác giác mạc bẩm sinh Giai đoạn 3: thể nhuyễn nhu mô bệnh lý gặp Mất cảm giác giác mạc giác mạc, dẫn đến thủng giác mạc Hậu... ghép giác mạc xuyên điều trị diện loét chậm biểu mơ hóa Sau cảm giác giác mạc bẩm sinh Nguy tháng điều trị giác mạc biểu mơ hóa hồn thất bại cao có tân mạch giác mạc, giảm toàn tạo sẹo giác mạc. .. giác mạc lớp để giảm nguy thất bại [4] điều trị bảo tồn thất bại Khâu cò mi Bệnh nhân báo cáo trường biện pháp điều trị dự phòng tổn thương hợp cảm giác giác mạc bẩm sinh giác mạc [2] mô tả Việt