Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị viêm giác mạc (GM) nhu mô do microsporidia, tác nhân gây bệnh tại mắt lần đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
Trang 1MICROSPORIDIA: TÁC NHÂN GÂY VIÊM GIÁC MẠC NHU MÔ
LẦN ĐẦU TIÊN ĐƯỢC PHÁT HIỆN Ở VIỆT NAM
Phạm Ngọc Đông*; Đặng Thị Minh Tuệ*; Trần nh Thư* và CS
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị viêm giác mạc (GM) nhu mô do
microsporidia, tác nhân gây bệnh tại mắt lần đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam Đối tượng
và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu 12 mắt (11 bệnh nhân [BN]) viêm GM nhu mô do
microsporidia Các chỉ số ghi nhận bao gồm: thông tin BN (tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sinh sống, thời gian mắc bệnh, các thuốc đã dùng), đặc điểm tổn thương GM, phác đồ điều trị, kết
quả điều trị Kết quả: độ tuổi trung bình 59,5 Tỷ lệ nữ/nam: 10/1 BN đều là lao động chân tay
và cư trú ở nông thôn Tiền sử chấn thương gặp ở 2/12 mắt, không BN nào dùng kính xúc Tất cả BN đều có HIV (-) Thời gian mắc bệnh trung bình 5,25 ± 6,56 tháng, đã dùng nhiều loại kháng sinh, corticosteroid Tổn thương nhu mô kèm theo loét GM gặp ở 10/12 mắt; 2 mắt chỉ có
áp xe sâu trong nhu mô, không có loét GM; 7/12 mắt có mủ tiền phòng; 3/12 mắt tăng nhãn áp Điều trị nội khoa gồm kháng sinh fluoquinolon, chống nấm, albendazol Chỉ 1 mắt điều trị
khỏi bằng thuốc, 2 mắt (của 1 BN) bỏ điều trị Số còn lại đều phải ghép GM điều trị Kết luận:
viêm GM nhu mô do microsporidia lần đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam, với các tổn thương nhu mô không đặc hiệu, chủ yếu gặp ở nữ, người lao động chân tay, có HIV (-) Việc điều trị nội khoa khó khăn, hầu hết phải ghép GM điều trị
* Từ khóa: Microsporidia; Viêm giác mạc nhu mô
Microsporidia: The Pathogen of Stromal Keratitis Firstly Discoved
in Vietnam
Summary
Objective: To evaluate clinical characteristics, treatment’s outcome of microsporidial stromal keratitis, the infectious pathogen firstly discovered in Vietnam Patients and method: Retrospective study on 12 eyes (11 patients) with microsporidial stromal keratitis The collected indicators were: patient’s information (age, gender, job, living place, disease’s duration, previous treatment), corneal lesions, treatment protocol and its outcome Results: The average age was 59.5 years Ratio woman/man was 10/1 All of patient were worker and lived in countryside Trauma history was seen in 2/12 eye, no history of contact lens All subjects had HIV negative The average disease’s duration was 5.25 ± 6.56 months with previous treatment of antibiotics, corticosteroid Stromal keratitis with ulcer was seen in 10/12 eyes Two eyes had stromal keratitis only Hypopion was seen in 7/12 eyes Hight intraocular pressure ocurred in 3/12 eyes Medical treatment included fluoquinolone, antifungus, albendazole Only 1 eye was medically cured One patient (2 eyes) refused to be treated due to her personal difficuty All other 9 eyes were treated successfully with therapeutic keratoplasty Conclusion: Microsporidial stromal keratitis was firstly discovered in Vietnam with unspecific lesion in stroma The disease was seen maily
in woman workers with HIV negative Medical treatment was not effective and most of the cases needed therapeutic keratoplasty
* Key words: Microsporidia; Stromal keratitis
* Bệnh viện Mắt Trung ương
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Ngọc Đông (dong69nam@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 28/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2015
Ngày bài báo được đăng: 23/09/2015
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Microsporidia có dạng đơn bào hình
oval, kích thước 3 - 5 m, ký sinh nội bào
bắt buộc, được Nagli tìm thấy đầu tiên
vào năm 1857 trên loài sâu tằm Microsporidia
có thể gây bệnh ở đường tiêu hóa, tiết
niệu, hô hấp, cơ, mắt, trên cả cá thể suy
giảm miễn dịch và người có miễn dịch
bình thường Lần đầu tiên, Ashton báo
cáo trường hợp nhiễm microsporidia tại
GM vào năm 1973 [1] Từ đó đến nay, đã
có một số báo cáo về viêm GM do
microsporidia, biểu hiện ở hai hình thái
chủ yếu là viêm kết GM nông hoặc viêm
GM nhu mô [2] Nhiễm microsporidia ở
GM ngày càng được phát hiện nhiều hơn
Với viêm kết GM, bệnh có thể tự khỏi và
đáp ứng tốt với điều trị [3] Trong viêm
GM nhu mô do microsporidia, việc điều trị
nội khoa khó khăn hơn nhiều và thường
phải ghép GM xuyên [4, 5]
Ở nước ta, viêm loét GM là bệnh lý rất
phổ biến Tuy nhiên, đến 10 - 2013, trường
hợp viêm GM nhu mô do microsporidia
đầu tiên mới được chẩn đoán tại Bệnh
viện Mắt TW Đến 7 - 2014, đã có 12 mắt
bị nhiễm microsporidia được chẩn đoán
và điều trị tại Khoa Kết giác mạc, Bệnh
viện Mắt TW Chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm GM
nhu mô do microsporidia tại Việt Nam
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của BN bị viêm GM
nhu mô do microsporidia được chẩn đoán
và điều trị tại Khoa Kết giác mạc đến
7 - 2014
Tiêu chuẩn lựa chọn: BN bị viêm GM nhu mô, có xét nghiệm nhuộm soi dương tính với microsporidia
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh
án Số liệu thu thập bao gồm: thông tin về BN: tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sinh sống;
đặc điểm về bệnh học: thời gian mắc bệnh cho đến khi được chẩn đoán viêm
GM nhu mô do microsporidia, chẩn đoán trước khi được xác định bị viêm nhu mô
do microsporidia, đặc điểm tổn thương
GM, các biện pháp điều trị và kết quả điều trị
* Đạo đức nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu hồi cứu, dựa vào các thông tin trên hồ sơ bệnh án Thông tin thu thập được chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu khoa học, ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị BN, không sử dụng cho mục đích khác
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm BN
Từ 10 - 2013 đến 7 - 2014 có 11 BN viêm GM nhu mô do microsporidia được chẩn đoán và điều trị, 1 BN bị 2 mắt Tuổi trung bình 59,5 (từ 38 - 77 tuổi) Tỷ lệ nữ/nam: 10/1 Tất cả BN đều là lao động chân tay (nông dân và các nghề khác) và
cư trú ở nông thôn Khác với viêm kết GM
do microsporidia có thể gặp ở cả trẻ em, nam nhiều hơn nữ, hình thái viêm GM nhu mô, đến nay, hầu hết các báo cáo chỉ
Trang 3mô tả trên số lượng một vài ca, gặp chủ
yếu ở người lớn, lao động chân tay và cả
ở người có hệ miễn dịch bình thường [4]
Chấn thương: 2/12 mắt; không BN nào
dùng kính tiếp xúc Tất cả BN đều có HIV
(-) BN được phát hiện bệnh sớm nhất
sau 10 ngày khởi phát, muộn nhất 1 năm
(trung bình 5,25 ± 6,56 tháng) Các yếu tố
nguy cơ được cho là nhiễm đất bẩn (BN
là nông dân), chấn thương và kính xúc
BN đã được điều trị một thời gian dài
bằng nhiều loại thuốc khác nhau: kháng
sinh chống vi khuẩn, kháng sinh chống
virut, corticosteroid, nhưng không có kết
quả Thời gian mắc bệnh có thể từ 1 ngày
tới 6 năm [5, 6] Đặc điểm này cho thấy
tính phức tạp của bệnh, cũng như mức
độ khó khăn trong chẩn đoán và điều trị
Khi viêm GM nhu mô kéo dài, không đáp
ứng với điều trị, cần nghĩ đến khả năng
bị nhiễm microsporidia Biện pháp chẩn
đoán chủ yếu là nhuộm Gram và Giemsa
Ngoài ra, có thể chẩn đoán bằng phản
ứng chuỗi PCR hoặc kính hiển vi đồng
tiêu cự [3, 7]
2 Đặc điểm viêm loét GM
Ở thời điểm được chẩn đoán, BN có
thị lực thấp với mức sáng tối dương tính:
3 mắt; bóng bàn tay: 6 mắt; mức thị lực
giảm nghiêm trọng, chỉ còn ở mức đếm
ngón tay (ĐNT) < 0,5 m: 3 mắt Tổn
thương nhu mô kèm theo loét GM gặp
10/12 mắt; 2 mắt chỉ có áp xe sâu trong
nhu mô, không có loét GM; phản ứng tiền
phòng kèm xuất tiết ở mặt sau GM 4/12
mắt; 7/12 mắt có mủ tiền phòng; nhãn áp
cao gặp 3/12 mắt Bệnh phẩm được lấy
từ chất nạo ổ loét, hoặc bằng sinh thiết
GM Tất cả BN đến khám đều có tổn thương sâu ở nhu mô, thậm chí có mủ tiền phòng Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là các đám thẩm lậu sâu trong nhu mô GM, kèm theo loét bề mặt Các đám thẩm lậu này giống như viêm GM nhu mô do herpes, có thể có một hoặc nhiều đám riêng biệt, cách xa nhau bởi một vùng GM tương đối bình thường Mủ tiền phòng thường không nhiều, chỉ ở mức ngấn mủ hoặc chiếm 1/3 tiền phòng Nghiên cứu của Garg P cho thấy: biểu hiện lâm sàng của viêm GM nhu mô do microsporidia tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, khi BN đến viện sớm hay muộn Tổn thương có thể gặp là thâm nhiễm nhu mô nhiều ổ (33,3%); thẩm lậu sâu kèm theo vùng phù nhu mô
ở xung quanh, tủa mặt sau GM, có hoặc không có tân mạch (33,4%), loét GM (29,1%) Loét có thể rất nặng, gây phồng màng Descemet, thậm chí thủng GM Không có dấu hiệu đặc trưng để chẩn đoán viêm GM nhu mô do microsporidia như các trường hợp viêm GM khác (do nấm, acanthamoeba hoặc Nocardia) Cần chú ý chẩn đoán đến microsporidia nếu BN có tiền sử bệnh tái phát kéo dài (nhiều tháng hoặc nhiều năm) với các đợt
đỏ mắt hoặc đã được chẩn đoán viêm
GM do herpes mà không đáp ứng với corticosteroids [5] Microsporidia có thể xuyên qua màng Descemet vào tiền phòng giống như nấm Vì vậy, việc điều trị nội khoa càng khó khăn hơn [8] Kết quả soi trực tiếp hoặc soi có nhuộm Gram cho thấy có hình ảnh của microsporidia
Trang 4
Chất nạo ổ loét GM: nhuộm Gram Mô bệnh học: nhuộm Giemsa
3 Biện pháp điều trị và kết quả
BN được điều trị bằng kháng sinh quinolon (zymar, vigamox, cravit) và kháng sinh chống nấm (amphotret 0,15%; natamycin 5%) tại mắt, uống sporal 100 mg x 2 viên x
1 lần/ngày; albendazol 200 mg x 2 viên/ngày x 2 - 3 tuần Duy trì thuốc đến khi tình trạng viêm GM được cải thiện Khi phải ghép GM, ngừng thuốc uống, vẫn tiếp tục dùng thuốc tra mắt Tất cả mắt đều được tiêm fluconazol dưới kết mạc 2 mg x 1 lần/ngày Chỉ định gọt GM khi bề mặt GM sần sùi, hoặc để bóc lớp biểu mô, giúp thuốc dễ ngấm vào nhu mô hơn BN được ghép GM nếu sau điều trị, tổn thương GM vẫn tiến triển, thẩm lậu nặng hơn hoặc GM thủng
Bảng 1: Đặc điểm BN, biện pháp điều trị và kết quả
RỬA MỦ
Zymar Natacyn Amphotret
Sporal
0,2 m
1,5 m
fluconazol
Sporal
ĐNT 0,3 m
Vigamox Amphotret Fluconazol
Sporal
ĐNT 0,1 m
Zymar Natacyn Fluconazol
0,3 m
Trang 57 +++
Cravit Amphotret Fluconazol
1 m
Vigamox Natacyn Amphotret Fluconazol
4 m
Vigamox Amphotret Fluconazol
MT:+++
Oflovid Amphotret Fluconazol
điều trị
MP: BBT MT: ST +
(* Xét nghiệm bệnh phẩm có dương tính với microsporidia)
(ST: sáng - tối; ĐNT: đếm ngón tay; BBT: bóng bàn tay; MP: mắt phải; MT: mắt trái) Trong số 12 mắt được điều trị, chỉ có 1
mắt điều trị khỏi bằng thuốc Có 9 mắt,
tình trạng nhiễm trùng nặng hơn, lan rộng
trong nhu mô hoặc làm thủng, hoặc dọa
thủng GM nên đã được ghép GM (9/12
mắt) 1 BN bị bệnh cả 2 mắt, do hoàn
cảnh gia đình khó khăn nên đã bỏ điều trị,
sau đó không liên lạc được nên không có
thông tin về kết quả điều trị Viêm kết GM
do microsporidia là thể bệnh có thể tự
khỏi, hoặc điều trị khỏi rất tốt bằng các
thuốc kháng sinh quinolon tra mắt đơn
thuần Trong số 134 mắt viêm kết GM do
microsporidia, có tới 99% được điều trị
khỏi bằng nhỏ mắt fluoroquinolon đơn
thuần; 4 mắt viêm tái phát, được điều trị
khỏi bằng nhỏ fluoroquinolon và phối hợp
với albendazol [4] Tuy nhiên, điều trị
viêm GM nhu mô do microsporidia khó
khăn và kết quả kém hơn nhiều Dựa vào
y văn, chúng tôi điều trị BN bằng kháng
sinh quinolon tra mắt, thuốc chống nấm
(fluconazol, sporal) và chống ký sinh
trùng (albendazol) Mặc dù được điều trị
tích cực, nhưng kết quả điều trị nội khoa rất kém Kết quả thị lực sau ghép ở mức thấp, chủ yếu từ bóng bàn tay đến 20/400 Thị lực thấp là do tổn thương nặng ở mắt (đục thể thủy tinh, màng xuất tiết diện đồng tử ) và cả do chất lượng mảnh GM ghép không tốt, nhưng vẫn phải dùng để ghép, nhằm bảo tồn nhãn cầu cho BN Theo Garg P, trong 19 ca điều trị bằng nhỏ mắt polyhexamethylen biguanid và chlorhexidin, kèm theo uống albendazol hoặc itraconazol, hầu hết BN đều không đáp ứng với thuốc, phải ghép GM mới loại trừ được tác nhân gây bệnh [5] Điểm lại y văn báo cáo về các trường hợp viêm
GM nhu mô do microsporidia, hầu hết các trường hợp đều thất bại khi điều trị nội khoa, phải bỏ nhãn cầu hoặc ghép GM điều trị Tuy nhiên, một vài trường hợp điều trị nội khoa thành công được báo cáo [9] Đây là một thách thức đối với bác
sỹ nhãn khoa trong điều trị nhiễm trùng
GM do microsporidia Không mắt nào phải
bỏ nhãn cầu
Trang 6KẾT LUẬN
Viêm GM nhu mô do microsproridia là
bệnh lý ít gặp, thường được chấn đoán
muộn và điều trị như viêm GM do virut
Biểu hiện lâm sàng giống như viêm GM
nhu mô do herpes, bệnh tiến triển kéo
dài Việc điều trị nội khoa ít kết quả do
không có thuốc đặc hiệu, thường phải
ghép GM xuyên hoặc bỏ nhãn cầu Việc
chú ý tác nhân microsporidia có thể giúp
chẩn đoán bệnh sớm hơn và đạt kết quả
điều trị khỏi cao hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ashton NWP Encephalitozoonosis of the
cornea Br J Ophthalmol 1973, 57, pp.669-674
2 Das S, Sharma S, Sahu SK et al
Diagnosis, clinical features and treatment
outcome of microsporidial keratoconjunctivitis
Br J Ophthalmol 2012, 96 (6), pp.793-795
3 Sharma S, Das S, Joseph J et al
Microsporidial keratitis: need for increased
awareness Surv Ophthalmol 2011, 56 (1),
pp.1-22
4 Loh RS, Chan CM, Ti SE et al Emerging
prevalence of microsporidial keratitis in Singapore: epidemiology, clinical features, and management Ophthalmology 2009, 116 (12), pp.2348-2353
5 Garg P Microsporidia infection of the
cornea-a unique and challenging disease Cornea
2013, 32 (1), pp.33-38
6 Joseph J, Sridhar MS, Murthy S et al
Clinical and microbiological profile of microsporidial keratoconjunctivitis in southern India Ophthalmology 2006, 113 (4), pp.531-537
7 Vemuganti GK, Garg P, Sharma S et al
Is microsporidial keratitis an emerging cause
of stromal keratitis? A case series study BMC Ophthalmol 2005, 5, p.19
8 Murthy SI, Sangit VA, Rathi VM et al
Microsporidial spores can cross the intact Descemet membrane in deep stromal infection Middle East Afr J Ophthalmol 2013,
20 (1), pp.80-82
9 Sangit VA, Murthy SI, Garg P
Microsporidial stromal keratitis successfully treated with medical therapy: a case report Cornea 2011, 30 (11), pp.1264-1266