Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị mắt bị viêm nội mô giác mạc (GM) do cytomegalovirus (CMV) được phát hiện đầu tiên tại Việt Nam. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu loạt ca bệnh gồm 6 mắt (5 bệnh nhân [BN]) viêm nội mô GM do CMV.
Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 CYTOMEGALOVIRUS: TÁC NHÂN GÂY VIÊM NỘI MÔ GIÁC MẠC LẦN ĐẦU TIÊN ĐƯỢC PHÁT HIỆN TẠI VIỆT NAM Ph m Ng c Đông*; Ph m Th H i Y n* TĨM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu đặc điểm lâm sàng kết điều trị mắt bị viêm nội mô giác mạc (GM) cytomegalovirus (CMV) phát Việt Nam Đối tượng phương pháp: nghiên cứu hồi cứu loạt ca bệnh gồm mắt (5 bệnh nhân [BN]) viêm nội mô GM CMV Ghi nhận tiền sử, đặc điểm tổn thương GM, tiền phòng, nhãn áp tham khảo y văn bệnh lý Kết quả: BN nam giới, tuổi trung bình 62,2 ± 20,1 (31 - 79 tuổi) Thời gian từ lúc bị bệnh đến lúc chẩn đoán 6,6 ± 3,8 tháng (1 - 11 tháng) Tiền sử bệnh mắt toàn thân bao gồm: mắt ghép GM, BN bị mắt chạy thận nhân tạo năm Triệu chứng mắt: phù GM (6/6 mắt) với mắt phù khu trú, mắt phù toàn bộ; tủa mặt sau GM hình đồng xu (5/6 mắt), tăng nhãn áp (2/6 mắt) BN điều trị acyclovir nhỏ mắt uống, phối hợp với steroid nhỏ mắt khơng có kết Kết luận: CMV nguyên nhân gây viêm nội mơ GM với tổn thương điển hình tủa mặt sau GM hình đồng xu phù GM khu trú Chẩn đốn xác định PCR Việc điều trị nhiều khó khăn Cần ý đến việc chẩn đốn điều trị bệnh lý * Từ khóa: Viêm nội mô giác mạc; Cytomegalovirus Cytomegalovirus: An Etiologic Factor of Corneal Endotheliitis Firstly Reported in Vietnam Summary Objectives: To investigate some clinical features in diagnosis and management of the first cases of cytomegalovirus (CMV) corneal endotheliitis Subjects and methods: Retrospective review on eyes (5 patients) which had the detection by PCR assay of CMV in the aqueous humour from the affected eyes Results: All patients were men and the mean age was 62.2 ± 20.1 (ranged 31 - 79) The mean duration from onset to diagnosed time was 6.6 ± 3.8 months (ranged - 11) The ocular and systemic medical history included eyes with corneal transplantation, patient who had both affected eyes with dialysis for kidney failure for years The clinical signs: corneal edema (6/6 eyes), eyes had localized edema and eyes had total edema, coin-shaped keratic precipitates (5/6 eyes), high IOP (2/6 eyes) All patients were administered topical and oral acyclovir in combination with topical steroid but it had no effectiveness Conclusions: CMV is an etiology of corneal endotheliitis with typical lesions as coinshaped keratic precipitates and localized corneal edema Diagnosis is confirmed by PCR Attention should be paid on its diagnosis and management * Key words: Corneal endotheliitis; Cytomegalovirus * Bệnh viện Mắt Trung ương Ngư i ph n h i (Corresponding): Ph m Ng c Đông (dong69nam@yahoo.com) Ngày nh n bài: 04/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 15/12/2016 Ngày báo đư c đăng: 21/12/2016 168 Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Nội mô lớp GM, có lớp tế bào Tế bào nội mơ có chức bơm nước khỏi GM, đóng vai trò đặc biệt quan trọng việc điều hòa lượng nước nhằm đảm bảo suốt GM Viêm nội mô GM Khodadoust Attarzadeh lần mô tả vào năm 1982 với đặc điểm: phù GM, tủa mặt sau GM phản ứng tiền phòng mức độ khác [1] Nhiều nghiên cứu tìm số loại virut gây viêm nội mô GM Herpes simplex (HSV), Varicella zoster (VZV) quai bị [2, 3] Gần đây, CMV xác định nguyên nhân gây viêm nội mơ GM với trường hợp nhóm nghiên cứu Koizumi Nhật Bản công bố vào năm 2006 [4] Sau đó, số tác giả khác công bố ca lâm sàng viêm nội mô GM CMV Trường hợp viêm nội mô GM CMV báo cáo Việt Nam vào tháng 10 - 2013 Bệnh viện Mắt Trung ương Đây nguyên với bệnh cảnh lâm sàng dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác viêm GM, viêm màng bồ đào trước, việc thăm khám để tìm dấu hiệu đặc trưng, giúp gợi ý tìm nguyên nhân quan trọng cần thiết GM CMV từ trường hợp phát Bệnh viện Mắt Trung ương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu tất mắt chẩn đốn viêm nội mơ GM CMV Khoa Kết Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 10 - 2013 đến - 2016 Những mắt lấy dịch tiền phòng kim 30G, làm xét nghiệm PCR để tìm CMV (xét nghiệm gen Proof CMV real-time PCR) Đối với trường hợp, khai thác diễn biến bệnh, tiền sử bệnh mắt toàn thân, thời gian bị bệnh (từ mắt xuất triệu chứng đến chẩn đoán xác định), triệu chứng năng, tổn thương GM, tiền phòng, nhãn áp, bán phần sau, thuốc điều trị, kết điều trị tham khảo y văn giới bệnh KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU * Đặc điểm lâm sàng: Từ tháng 10 - 2013 đến - 2016, có mắt (5 BN) chẩn đốn viêm nội mơ GM CMV Kết xét nghiệm dịch tiền phòng có CMV, khẳng định PCR khoa Sinh học Phân tử, Bệnh viện TWQĐ 108 Cả BN nam giới, Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng kết tuổi trung bình 62,2 ± 20,1 (31 - 79 tuổi) điều trị ban đầu bệnh viêm nội mô (từ - 11 tháng) Thời gian bị bệnh trung bình 6,6 ± 3,8 thỏng 169 Tạp chí y - dợc học quân sè 1-2017 Bảng 1: Tiền sử bệnh dấu hiệu lâm sàng STT BN Tuổi Tiền sử (mắt/toàn thân) Mắt bệnh Phù GM Tủa GM Tăng nhãn áp 79 Ghép nội mơ MP Tồn Hình đồng xu Khơng 69 Ghép nội mơ MP Tồn Khơng rõ Khơng 31 Suy thận MP Khu trú Hình đồng xu Khơng MT Khu trú Hình đồng xu Khơng 78 Khơng MT Khu trú Hình đồng xu Có 54 Ghép xuyên lần MP Khu trú Hình đồng xu Có (MP: mắt phải, MT: mắt trái) Tất BN điều trị acyclovir dạng thuốc mỡ tra - lần/ngày viên uống 800 mg x viên/ngày phối hợp với steroid tra mắt, thời gian từ tuần đến vài tháng, triệu chứng khơng giảm giảm Bắt đầu điều trị theo phác đồ sau có chẩn đốn dương tính với CMV BN dùng thuốc acyclovir tra mắt lần/ngày từ trước chẩn đoán xác định viêm nội mô CMV BN 2: BN chẩn đốn viêm nội mơ CMV sau ghép nội mô GM thất bại BN có tiền sử mắt phải bị bệnh GM bọng (BN bị sau mổ Phaco, BN không rõ nguyên nhân) Sau ghép GM nội mô, GM hết phù, trở lại, thị lực cải thiện tốt Tuy nhiên, tháng sau GM bắt đầu phù, xuất bọng biểu mô Ban đầu nghĩ đến phản ứng thải ghép điều trị steroid liều cao khơng hiệu Tồn GM phù nặng, quan sát kỹ thấy tủa hình đồng xu BN 1, BN khơng quan sát có tủa mặt sau GM Hình ảnh lâm sàng gợi ý đến tổn thương viêm nội mô CMV, xét nghiệm dịch tiền phòng thấy dương tính với CMV Hình 1: GM phù khu trú nửa BN 3: nam 31 tuổi, chạy thận nhân tạo năm mắt bị cộm đỏ, nhìn mờ từ từ tăng dần trước chẩn đoán xác định 11 tháng BN khám điều trị bệnh viện tỉnh theo hướng viêm GM sâu Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, BN có thị lực mắt phải: 20/60; 170 T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2017 Mt trỏi: 20/50, GM phù khu trú nửa mắt phải phù kín đáo phía ngồi sát rìa mắt trái mắt có tủa mặt sau GM màu trắng, lẫn sắc tố, xếp hình đồng xu Xét nghiệm máu HIV (-); BN làm xét nghiệm PCR dịch tiền phòng Kết quả: CMV (+), HSV (-) Hình 2: Tủa hình đồng tiền mặt sau GM Hình 3: CMV (+) xét nghiệm gen Proof CMV real-time PCR BN 5: nam, 54 tuổi, mắt mổ cắt bè từ năm trước Sau mổ năm, mắt có đợt nhức, đỏ, nhìn mờ dần Tháng - 2013, BN khám Bệnh viện Mắt Trung ương với chẩn đoán: sẹo GM mắt Mắt phải mổ ghép GM xuyên, lấy thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân tạo Sau ghép, mắt phải hết nhức đỏ, thị lực cải thiện Tháng 2015, mắt phải lại bị nhức, đỏ, nhìn mờ nhanh, nhiều; điều trị theo hướng chống thải ghép GM thất bại BN ghép GM xuyên lần vào tháng - 2015 Sau ghép, mảnh ghép sau tháng, mắt phải có biểu tương tự ghép GM lần vào tháng - 2016 Sau ghép, BN hết khó chịu, thị lực đạt 20/100 Tháng - 2016, mắt phải lại đau nhức, thị lực giảm đếm ngón tay m Mắt phải có cương tụ rìa, GM phù khu trú, kín đáo bờ mảnh ghép vị trí Có nhiều đám tủa nhỏ màu trắng hình đồng xu mặt sau GM Nghi ngờ tổn thương viêm nội mơ, xét nghiệm dịch tiền phòng với kết CMV (+) BÀN LUẬN Cả BN nam giới, tuổi trung bình 62,2 ± 20,1 Dường nam giới tuổi tác yếu tố nguy bị viêm nội mô CMV [4] BN nghiên cứu không mắc bệnh lý gây suy giảm miễn dịch BN 31 tuổi bị suy thận, chạy thận nhân tạo nhiều năm, HIV (-) CMV loại virut thuộc họ Herpes phổ biến Trong đời, hầu hết người tiếp xúc với CMV, CMV thường gây bệnh người bị suy giảm miễn dịch Gần đây, tác giả báo cáo viêm nội mô GM CMV xảy BN có hệ miễn dịch bình thường [5, 6] Cơ chế bệnh sinh liên quan đến sai lệch miễn dịch [5, 6] Nhiễm trùng xuất kháng thể có sẵn tiền phòng trước khơng đủ để dung hòa lượng virut tỏi hot 171 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 1-2017 * Triệu chứng lâm sàng: - Tủa GM hình đồng xu triệu chứng gặp 5/6 mắt mắt GM phù, không lý giải nguyên nhân ghép thất bại nên cho xét nghiệm tìm thấy CMV dịch tiền phòng Tủa xuất trước đó, thời điểm chưa có kinh nghiệm nên chúng tơi bỏ sót - Phù GM gặp mắt, với mắt phù khu trú mắt phù tồn mắt bị viêm nội mơ sau ghép GM nội mơ bị phù GM tồn bộ, nhiều bọng biểu mơ Có thể giai đoạn đầu biểu bệnh, mắt bị phù khu trú Do không xét nghiệm trước ghép nên không khẳng định CMV nhiễm trước hay sau ghép GM - Koizumi nghiên cứu 109 mắt thấy: 70,6% mắt có tủa GM hình đồng xu 8,3% mắt có tủa GM dạng đường thẳng; 73,4% mắt có biểu phù GM Tủa GM hình đồng xu phù GM khu trú triệu chứng lâm sàng quan trọng để chẩn đốn viêm nội mơ CMV [4] - Phù GM che lấp dấu hiệu khác viêm nội mô CMV, nên bệnh khơng chẩn đốn Nếu chẩn đốn nguyên nhân, mắt điều trị thuốc kháng virut mà không cần đến ghép GM [7] Với mắt bị bù nội mô không rõ nguyên nhân, cần tìm nguyên nhân CMV để điều trị [7] - Mặc dù lâm sàng gợi ý đến viêm nội mơ CMV, để chẩn đốn xác định, tác giả khuyến cáo cần phải làm xét nghiệm PCR để tìm 172 CMV dịch tiền phòng Nên làm xét nghiệm để loại trừ tác nhân gặp VZV HSV [4, 7] Trong nghiên cứu này, lấy dịch tiền phòng tất BN làm xét nghiệm PCR tìm CMV cho kết dương tính Chỉ có mắt làm PCR tìm HSV, kết âm tính Chúng tơi chưa làm xét nghiệm loại trừ VZV HSV mắt khác - Tăng nhãn áp gặp mắt, mắt chẩn đoán điều trị theo hướng viêm màng bồ đào tăng nhãn áp trước tìm thấy CMV dịch tiền phòng mắt bị bệnh sau ghép GM xuyên lần (BN 5) Hai lần thất bại ghép trước, mắt có triệu chứng tương tự lần ghép thứ mà không rõ biểu thải ghép Có thể ban đầu, BN bị tăng nhãn áp triệu chứng bệnh cảnh viêm nội mơ CMV Sau đó, tế bào nội mô bị phá hủy nhiều, GM bị phù tạo sẹo giai đoạn muộn CMV nguyên nhân gây thất bại ghép lần ghép - Tăng nhãn áp triệu chứng thường gặp viêm nội mơ CMV, liên quan tới phản ứng viêm vùng bè củng GM [5] Viêm nội mơ CMV biểu viêm màng bồ đào trước mạn tính kèm viêm mống mắt tái phát đợt tăng nhãn áp (tương tự hội chứng Posner-Schlossman) [5] - Cần nghĩ đến viêm nội mơ CMV có tủa GM hình đồng xu dạng đường thẳng, viêm nội mô phối hợp với viêm màng bồ đào trước, tăng nhãn áp, tế bo ni mụ [4] Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 1-2017 * Kết điều trị: Hiện nay, nước ta, thuốc kháng virut nhỏ mắt có mỡ acyclovir BN nhỏ acyclovir - lần/ngày uống 800 mg x viên/ngày, nhỏ mắt steroid từ tuần đến vài tháng Tuy nhiên, tất mắt đáp ứng kém, triệu chứng phù GM tủa GM khơng đổi, chí tăng lên Các thuốc điều trị CMV đặc hiệu ganciclovir valganciclovir đắt, kinh nghiệm nên việc điều trị viêm nội mơ CMV khó khăn Acyclovir thuốc chống virut thử điều trị viêm nội mô CMV Thuốc dường khơng có tác dụng điều trị khơng ghi nhận biến chứng có liên quan đến việc sử dụng thuốc - Dùng ganciclovir mắt phối hợp điều trị toàn thân (ganciclovir valganciclovir) giúp GM trở lại, tủa GM giảm [4, 5] Nhỏ mắt acyclovir điều trị tồn thân dường khơng có kết [6] Năm 2013, Koizumi báo cáo 109 mắt, 104 mắt điều trị chỗ nhỏ ganciclovir toàn thân (ganciclovir valganciclovir) phối hợp hai Tỷ lệ GM trở lại mà không cần ghép GM 60,6% [4] - Với mắt bị viêm nội mô CMV, cho dù điều trị nội khoa tốt trước ghép khả tái phát bệnh sau ghép cao thời gian sống mảnh ghép bị rút ngắn [8] KẾT LUẬN Cytomegalovirus nguyên nhân gây viêm nội mơ GM Bệnh có xu hướng gặp nhiều nam giới, tuổi cao với biểu lâm sàng tủa mặt sau GM hình đồng xu, phù GM khu trú có tăng nhãn áp Chẩn đốn xác định dựa vào xét nghiệm PCR Kết điều trị viêm nội mơ CMV hạn chế Cần ý đến việc phát điều trị viêm nội mô CMV nước ta TÀI LIỆU THAM KHẢO Khodadoust Aa Fau, Attarzadeh A, A Attarzadeh Presumed autoimmune corneal endotheliopathy Am J Ophthalmol 1982, 93, pp.718-722 Suzuki T, Y Ohashi Corneal endotheliitis Semin Ophthalmol 2008, 23 (4), pp.235-240 Singh K, P.K Sodhi Mumps-induced corneal endotheliitis Cornea 2004, 23 (4), pp.400-412 Koizumi N et al Clinical features and management of cytomegalovirus corneal endotheliitis: analysis of 106 cases from the Japan corneal endotheliitis study Br J Ophthalmol 2015, 99 (1), pp.54-58 Alfawaz A Cytomegalovirus-related corneal endotheliitis: A review article Saudi J Ophtahlmol 2013, 27 (1), pp.47-49 Koizumi N et al Cytomegalovirus as an etiologic factor in corneal endotheliitis Ophthalmology 2008, 115 (2), pp.292-297 Anshu A et al Cytomegalovirus endotheliitis in Descemet's stripping endothelial keratoplasty Ophthalmology 2009, 116 (4), pp.624-630 Ang M et al Outcomes of corneal transplantation for irreversible corneal decompensation secondary to corneal endotheliitis in Asian eyes Am J Ophthalmol 2013, 156 (2), pp.260-266 173 ... mắt bị viêm nội mô CMV, cho dù điều trị nội khoa tốt trước ghép khả tái phát bệnh sau ghép cao thời gian sống mảnh ghép bị rút ngắn [8] KẾT LUẬN Cytomegalovirus nguyên nhân gây viêm nội mô GM... Koizumi Nhật Bản công bố vào năm 2006 [4] Sau đó, số tác giả khác công bố ca lâm sàng viêm nội mô GM CMV Trường hợp viêm nội mô GM CMV báo cáo Việt Nam vào tháng 10 - 2013 Bệnh viện Mắt Trung ương... ĐỀ Nội mô lớp GM, có lớp tế bào Tế bào nội mơ có chức bơm nước khỏi GM, đóng vai trò đặc biệt quan trọng việc điều hòa lượng nước nhằm đảm bảo suốt GM Viêm nội mô GM Khodadoust Attarzadeh lần mô