Bài viết trình bày việc xác định tỉ lệ các tác nhân virus, vi khuẩn (điển hình, không điển hình) gây viêm phổi nặng mắc phải trong cộng đồng (VPNMPCĐ) và độ nhạy cảm kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn thường gặp.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI NẶNG MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ NĂM 2013-2015 Huỳnh Thị Loan*, Dương Bích Thủy*, Nghiêm Mỹ Ngọc*, James Campbell**, Nguyễn Văn Vĩnh Châu*** TÓM TẮT Mở đầu: Việc xác định tác nhân gây viêm phổi nặng góp phần quan trọng việc điều trị nhiễm trùng, chọn lựa kháng sinh phù hợp, có chiến lược sử dụng kháng sinh thích hợp Mục tiêu: Xác định tỉ lệ tác nhân virus, vi khuẩn (điển hình, khơng điển hình) gây viêm phổi nặng mắc phải cộng đồng (VPNMPCĐ) độ nhạy cảm kháng sinh tác nhân vi khuẩn thường gặp Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca bệnh nhân người lớn (≥ 15 tuổi) nhập vào khoa Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc (CCHSTCCĐNL) Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (BVBNĐ) chẩn đoán VPNMPCĐ thời gian từ tháng 01 năm 2013 đến tháng năm 2015 Kết quả: Có tất 72 bệnh nhân viêm phổi nặng mắc phải cộng đồng đưa vào nghiên cứu, 02 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu lao phổi có AFB (+), lại 70 bệnh nhân theo dõi, thu thập số liệu phân tích kết Có 38 trường hợp (54,3%) xác định tác nhân gây bệnh bao gồm vi khuẩn virus Thực phương pháp cấy định lượng mẫu đàm chuẩn dịch hút khí – phế quản phát định danh 33 tác nhân vi khuẩn, vi khuẩn Gram âm chiếm 87,8%, vi khuẩn Gram dương 12,2%; bao gồm 11 chủng Klebsiella pneumonia (33,3%); 04 Pseudomonas aeruginosa (12,1%); 04 Haemophilus influenzae (12,1%); 03 Acinetobacter spp (9,1%); 03 Escheriachia coli (9,1%); 02 Streptococcus pneumoniae (6,1%); 02 Staphylococcus aureus (6,1%); 01 Burkholderia pseudomallei, 01 Stenotrophomonas maltophilia, 01 Alcaligenes spp 01 Salmonella spp Có 28 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp thực kỹ thuật PCR phát vi khuẩn khơng điển hình bao gồm Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci, Chlamydia burnetii, Mycoplasma pneumonia, tất cho kết âm tính Kỹ thuật multiplex PCR thực 41 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp để xác định tác nhân virus, 15/41 ca (36,5%) dương tính, cúm A gây bệnh cho ca (53,3%), cúm B ca (13,3%) Các vi khuẩn Gram âm phân lập đa số nhạy cảm (> 75%) với kháng sinh nhóm Cephalosporin hệ 3,4; Quinolone; Carbapenem… nhiên kháng với Ticarcillin/clavulanate với tỷ lệ cao (> 80%) Từ khóa: Viêm phổi nặng mắc phải cộng đồng; tác nhân gây bệnh, đề kháng kháng sinh ABSTRACT CAUSATIVE AGENTS OF SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN HO CHI MINH HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES FROM 2013 TO 2015 Huynh Thi Loan, Duong Bich Thuy, Nghiem My Ngoc, James Campbel, Nguyen Van Vinh Chau * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No – 2016: 224 - 230 Introduction: The identification of the organisms causing severe pneumonia plays an important role in the management and the appropriate antimicrobial selection and use * Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Oxford University Clinical Research Unit - Hospital for Tropical Diseases HCMC Viet Nam *** Bộ môn Nhiễm - ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK2 Huỳnh Thị Loan ĐT: 0908245933, Email : loanhsuv@gmail.com ** 224 Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Objective: To determine the prevalence of viral agents, bacteria (typical and atypical) causing severe community-acquired pneumonia (CAP) and antimicrobial susceptibility of common bacterial agents Methods: A case series study of adult patients (≥15 years old) admitted to the Adult Intensive Care Unit with a diagnosis of severe CAP from January 2013 to May 2015 Results: 72 patients with severe CAP were enrolled in the study patients were excluded from the study because of AFB smear-positive pneumonia The remaining 70 patients were followed up, collected data and analyzed at the end of the study Bacterial and viral pathogens were isolated in 38 cases (54.3%) Among 33 bacterial isolates, Gram negative and positive bacteria accounted for 87.8% and 12.2% respectively by using quantitative culture of sputum and endotracheal aspirate There were 11 Klebsiella pneumonia isolates (33.3%); Pseudomonas aeruginosa isolates (12.1%); Haemophilus influenzae isolates (12.1%); Acinetobacter spp isolates (9.1%); Escherichia coli isolates (9.1%); Streptococcus pneumoniae isolates (6.1%); and Staphylococcus aureus isolates (6.1%); Among remaining cases (12.1%), there were Burkholderia pseudomallei isolate, Stenotrophomonas maltophilia isolate, Alcaligenes spp isolate and Salmonella spp isolate 28 respiratory samples were performed PCR to identify atypical bacteria namely Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci, Chlamydia burnetii, Mycoplasma pneumoniae All these specimens were negative Multiplex PCR were performed in 41 respiratory samples to identify viral agents 15/41 cases (36.5%) were positive with influenza virus Influenza virus A and B infected cases (53.3%), and cases (13.3%) respectively The rate of antimicrobial susceptibility to 3rd, 4th generation Cephalosporins; Quinolones; Carbapenems of Gram-negative bacteria were over 75% Howerever, the rate of resistance to Ticarcillin/clavulanate were very high, over 80% Keywords: severe community-acquired pneumonia (CAP), etiology, antibiotic susceptibility ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê Tổ chức Y tế giới (WHO), năm 2004 toàn giới có 492 triệu người mắc bệnh nhiễm khuẩn hơ hấp dưới, số 4,2 triệu người tử vong, chiếm 7,1% tổng số ca tử vong nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ giới Đặc biệt nước có thu nhập thấp, nhiễm khuẩn hô hấp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu(14) WHO dự đoán đến năm 2030, nhiễm khuẩn đường hô hấp (chủ yếu viêm phổi) nguyên nhân hàng đầu gây tử vong(12,14) Ở Việt Nam, viêm phổi bệnh có tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong cao Tỉ lệ mắc viêm phổi Việt Nam 419/100.000 dân (Niên giám thống kê y tế 2012) Số liệu báo cáo BVBNĐ TPHCM năm 2012 ghi nhận 471 ca viêm phổi điều trị nội trú, số ca viêm phổi nặng nhập trực tiếp khoa CCHSTCCĐNL 125 (26,5%) tỷ lệ điều trị thất bại khoảng 17% Bệnh Nhiễm Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) tình trạng viêm phổi xảy ngồi bệnh viện 48 đầu sau nhập viện(4) Đa số trường hợp VPMPCĐ điều trị ngoại trú với tỉ lệ tử vong thấp 5% Ở nhóm bệnh nhân nhập viện, tỉ lệ tử vong cao 10% vượt 30% nhóm bệnh nhân cần điều trị ICU(6,7) Khoảng 50% trường hợp VPMPCĐ chưa xác định nguyên nhân gây bệnh, thường phải bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm(2,3) Các tác nhân gây VPMPCĐ bao gồm vi khuẩn Gram dương, Gram âm, vi khuẩn khơng điển hình virus, có tỉ lệ phát xét nghiệm vi sinh mức độ nhạy cảm kháng sinh thay đổi theo nghiên cứu Tình hình đề kháng kháng sinh ngày tăng cao yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết điều trị ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Tất bệnh nhân người lớn (≥15 tuổi) nhập 225 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 vào khoa CCHSTCCĐNL chẩn đoán VPNMPCĐ từ 1/2013 đến 5/2015 Metapneumoniaevirus (MPV); Bocavirus; Parechovirus (PeV) .Phương pháp KẾT QUẢ Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca Định nghĩa VPNMPCĐ Bệnh cảnh viêm phổi cấp tính vòng 21 ngày tính đến nhập viện xảy vòng 48 đầu sau nhập viện với biểu tổn thương phim XQ phổi có dấu hiệu sau: sốt (nhiệt độ ≥380C) hạ thân nhiệt (nhiệt độ ≤ 350C); ho mới, có khơng có đàm; đau ngực kiểu màng phổi; khó thở có ran phổi, SpO2 ≤ 90% với khí trời(6) với thang điểm CURB-65 ≥ điểm(8) Xét nghiệm phát tác nhân gây bệnh Tất xét nghiệm thực mẫu bệnh phẩm: Đàm đạt tiêu chuẩn dịch hút khí – phế quản Xử lý bệnh phẩm Theo quy trình kỹ thuật chuẩn Phòng xét nghiệm Vi sinh BVBNĐ (đạt tiêu chuẩn chất lượng ISO 15189 Ngoại kiểm tra chất lượng UKNEQAS) Nhuộm Gram, cấy mẫu đàm đạt tiêu chuẩn dịch hút khí - phế quản xác định vi khuẩn điển hình Cấy máu thực theo quy trình cấy máu tự động hệ thống cấy máu tự động Bactec công ty Becton-Dickinson Enterovirus; Từ tháng 01 năn 2013 đến tháng năm 2015 có 72 bệnh nhân viêm phổi nặng mắc phải cộng đồng đưa vào nghiên cứu Có 02 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu lao phổi có AFB (+) Còn lại 70 bệnh nhân theo dõi, thu thập số liệu phân tích kết Đặc diểm dân số nghiên cứu Trong số 70 trường hợp tỉ lệ nam/nữ 2,2, tuổi < 60 chiếm 61,4% Có 47,2% bệnh nhân có 01 bệnh bệnh dân số chủ yếu bệnh gan (28%) bệnh đái tháo đường (22%) tăng huyết áp (20%), bệnh chiếm tỉ lệ bệnh phổi mạn (14%) nghiện rượu (12%) Các dấu hiệu biểu bệnh như: sốt, ho, khó thở, khạc đàm, ran nổ phổi chiếm tỉ lệ 84-90% Suy hô hấp, rối loạn tri giác, tụt huyết áp có tỉ lệ > 50% phản ánh tình trạng bệnh nhân nặng nhập viện (Biểu đồ 1) Bạch cầu máu trung bình 10.800 ± 7.700; giảm ≤ 4.000/mm3 chiếm tỉ lệ 24,3% Tất bệnh nhân hồi sức tích cực điều trị đặc hiệu theo phác đồ điều trị chuẩn bệnh viện, kết cục có 22 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 35% Tử vong sớm vòng 48 tính từ lúc nhập viện chiếm 59,1% Nguyên nhân dẫn đến tử vong Suy hơ hấp 18,2%, suy tuần hoàn 81,8% Đàm dịch hút khí - phế quản phân lập vi khuẩn khơng điển hình phương pháp phản ứng khuếch đại Gen PCR với đoạn mồi đặc hiệu cho Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci, Chlamydia burnetii Legionella(7) Đàm dịch hút khí - phế quản phân lập virus phương pháp Multiplex viral PCR (phản ứng khuếch đại Gen tìm tác nhân virus): Influenza virus A, B; Parainfluenzavirus (PIV) 1, 2, 4; Coronavirus; Respiratory syncytial virus (RSV); Rhinovirus; Adenovirus; 226 Biểu đồ Các dấu hiệu lâm sàng Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tình hình sử dụng KS trước nhập viện: 21/70 (30%) bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện Kháng sinh sử dụng nhiều Cephalosporin hệ thứ 3-4 (38,1%), Carbapenem (38,1%), nhóm Quinolone (28,6%), Tamiflu (24,3%) (Biểu đồ 2) Nghiên cứu Y học Kết phân lập tác nhân gây bệnh (Biểu đồ 3) Trong số 70 trường hợp đưa vào nghiên cứu có 38/70 trường hợp (54,3%) xác định tác nhân gây bệnh, bao gồm vi khuẩn virus Kết phân lập vi khuẩn điển hình Có 70 mẫu bệnh phẩm đường hơ hấp để tìm tác nhân vi khuẩn điển hình gây bệnh, bao gồm 24 mẫu đàm lấy theo kỹ thuật đạt tiêu chuẩn 46 mẫu dịch hút khí - phế quản, khơng có mẫu bệnh phẩm dịch hút khí – phế quản từ nội soi phế quản tất bệnh nhân không thõa điều kiện nội soi Tất 70 bệnh nhân dân số nghiên cứu cấy máu trước sử dụng kháng sinh Biểu đồ Sử dụng kháng sinh trước nhập viện 40 30 20 10 32 18 10 1 Vi khuẩn Vi khuẩn Virus Vi khuẩn Vi khuẩn Vi khuẩn Khơng có đơn đơn đơn từ máu từ hơ hấp máu, tác nhân từ từ từ hô hấp virus hô hấp máu hô hấp hô hấp virus Biểu đồ 3: Kết phân lập tác nhân gây bệnh Kết cho thấy tỉ lệ cấy dương tính 28 trường hợp cho cấy máu bệnh phẩm đường hơ hấp (có 05 trường hợp cấy máu dương cấy đàm dương 01 bệnh nhân 01 tác nhân) Đã định danh 33 vi khuẩn, có trường hợp có tác nhân máu đường hơ hấp Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số (87,8%), vi khuẩn Gram dương (12,2%) Kết định danh vi khuẩn: 11 ca bệnh K pneumonia (33,3%); 04 trường hợp viêm phổi P aeruginosa (12,1%); 04 ca H influenzae (12,1%); 03 ca Acinetobacter spp (9,1%); 03 ca E coli (9,1%); 02 ca S pneumoniae (6,1%); 02 ca S aureus (6,1%); 04 (12,1%) ca lại 01 ca B pseudomaleii, 01 ca Stenotrophomonas maltophilia, 01 ca liên quan Alcaligenes spp 01 ca Salmonella spp Bệnh Nhiễm Kết phân lập vi khuẩn không điển hình Do hạn chế kinh phí nên làm xét nghiệm PCR cho 28 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp để xác định vi khuẩn khơng điển hình như: L pneumophila, C pneumoniae, C psitacci, C burnetii, M pneumonia Tất cho kết âm tính Phân lập tác nhân virus Chúng tơi tiến hành định danh tác nhân virus gây VPNMPCĐ xét nghiệm PCR mẫu bệnh phẩm đường hơ hấp Có 41 mẫu bệnh phẩm 41 bệnh nhân khảo sát (chúng không thực hết 70 bệnh nhân chúng tơi bị hạn chế kinh phí) Kết sau: 15/41 ca (36,5%) dương tính 227 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 với tác nhân virus, có 03 mẫu xác định lúc 02 loại virus khác tất ca viêm phổi virus cúm A, B Tỉ lệ tác nhân virus cúm phân lập 10/15 ca, cúm A gây bệnh cho ca (53,3%), cúm B ca (13,3%) Có 01 mẫu bệnh phẩm xác định lúc cúm A B Khơng có trường hợp bội nhiễm vi khuẩn Có 02 mẫu bệnh phẩm phát đồng thời hai loại virus: MPV PIV3; Rhinovirus MPV Các virus khác gây viêm phổi xác định là: MPV ca, Rhinovirus ca, PIV3 ca Coronavirus ca Kết kháng sinh đồ Biểu đồ Kết độ nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn Gram âm Pseudomonas spp (27%-36,5%), Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhạy Klebsiella spp (10% - 29%), Acinetobacter spp (5%); cảm kháng sinh sử dụng rộng Streptococcus pneumonia (3,2% - 20,5%), rãi Cephalosporin hệ 3,4; H influenza (6,7%)(3) Tác giả Trần Hạnh ghi nhận Quinolone; Carbapenems… vi khuẩn thấy: vi khuẩn Gram âm chiếm đa số (78%) so Gram âm có H influenzae cao >75% (kể với vi khuẩn Gram dương (22%), vi khuẩn Gram Ceftriaxone) Riêng Ticarcillin-Clavulanate có âm thường gặp Pseudomonas spp (16%), tỉ lệ đề kháng cao 83,3% (Biểu đồ 4) Acinetobacter spp (10,5%), H influenza (15%), Kết kháng sinh đồ vi khuẩn Gram Klebsiella spp (10,5%); M catarrhalis (10%)(10) Tác dương giả Trần Văn Ngọc ghi nhận vi khuẩn Trong kết nghiên cứu ghi Gram âm tăng dần(10) nhận nhóm vi khuẩn Gram dương gây bệnh Hiện tượng đề kháng kháng sinh vi cho 04 ca (13,8%), bao gồm: S pneumonia 02 ca khuẩn gây VPMPCĐ ngày tăng cao Theo (6,9%), S aureus 02 ca (6,9%) nghiên cứu tác giả Lê Tiến Dũng đề BÀN LUẬN kháng vi khuẩn Gram âm với nhóm PNC 99%, với nhóm Cephalosporin hệ (C3) 25 – Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu dân số 38%, với nhóm Quinolone 38- 49%, với nghiên cứu chúng tơi vi khuẩn Gram Piperacilin/Tazobactam (PZ-TZ) 26 - 35%(3); tác âm (87,8%), tương tự nghiên cứu giả Trần Văn Ngọc, vi khuẩn Gram âm có tỉ lệ đề số tác giả Việt Nam kháng cao với hầu hết Cephalosporin (trừ Theo tác giả Lê Tiến Dũng 2005-2006: vi Ceftazidime Cefepime) tiết men ESBL(10) khuẩn Gram âm chiếm đa số (69% - 94,6%) so với vi khuẩn Gram dương (5,4-28%); thường gặp 228 Với kết nghiên cứu, nhận thấy Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 việc sử dụng ban đầu kháng sinh nhóm C3 nhóm Quinolone để điều trị VPNMPCĐ phác đồ thích hợp Mặc dù có 02 ca nhiễm S aureus có 01 ca đề kháng Oxacillin (MRSA) Cần làm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để xác định tỉ lệ VPNMPCĐ MRSA việc lựa chọn chiến lược dùng kháng sinh kháng tụ cầu ban đầu Vancomycin/Linezolid Một điều ngạc nhiên nghiên cứu không phát tác nhân vi khuẩn khơng điển Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci, Chlamydia burnetii Legionella Trong 28 trường hợp khảo sát tác nhân không điển hình cho kết âm tính: có 13 trường hợp xác định tác nhân khác bao gồm 02 trường hợp xác định vi khuẩn điển hình virus, 06 trường hợp xác định vi khuẩn đơn từ máu, hô hấp, 05 trường hợp xác định virus đơn Như so sánh với nghiên cứu khác nước ngồi chúng tơi khơng có trường hợp dương tính với vi khuẩn khơng điển hình Phải mẫu dân số khảo sát chúng tơi nhỏ dân số nghiên cứu thật khơng có tác nhân khơng điển hình? Đối với tác nhân virus, Cúm A, B (Influenza A, B) nguyên nhân phổ biến VPMPCĐ virus, bệnh thay đổi theo mùa Ngồi có loại virus khác gây VPMPCĐ như: Parainfluenza, virus hô hấp hợp bào (RSV), Metapneumovirus (MPV) người, Rhinovirus, Adenovirus, Coronavirus, virus thủy đậu Hantavirus(9) Trong nghiên cứu chúng tơi, 15/41 ca (36,5%) dương tính với tác nhân virus, cúm A chiếm tỷ lệ cao (53,3%), cúm B (13,3%) âm thường gặp vi khuẩn Gram dương Trong số tác nhân virus đa số cúm A chiếm 53,3%, cúm B chiếm 13,3% Không phát tác nhân vi khuẩn khơng điển hình khảo sát Với kết nghiên cứu kháng sinh đồ, nhận thấy việc sử dụng ban đầu kháng sinh nhóm Cephalosporin hệ nhóm Fluoroquinolone để điều trị VPNMPCĐ phác đồ thích hợp Sự phù hợp việc phối hợp theo kinh nghiệm kháng sinh điều trị đặc hiệu đốivới tác nhân khơng điển hình VPNMPCĐ BV BNĐ chưa kiểm chứng nghiên cứu không phát tác nhân kỹ thuật PCR Qua chúng tơi có đề xuất nên hạn chế lựa chọn Carbapenem kháng sinh ban đầu để điều trị trường hợp VPNMPCĐ khơng sử dụng Ticarcillin/Clavulanate chưa có kết kháng sinh đồ Ngoài cần tiếp tục thực nghiên cứu gia tăng cở mẫu để xác định vai trò tác nhân vi khuẩn khơng điển hình VPNMPCĐ TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Tỉ lệ xác định tác nhân gây bệnh nhóm bệnh nhân VPNMPCĐ bệnh viện Bệnh nhiệt đới 54,3% bao gồm vi khuẩn điển hình virus Các tác nhân vi khuẩn Gram Bệnh Nhiễm Nghiên cứu Y học Bartlett JG (2008), "Is Activity against “Atypical” Pathogens Necessary in the Treatment Protocols for CommunityAcquired Pneumonia? Issues with Combination Therapy" Clinical Infectious Diseases, 47 (Supplement 3), pp S232-S236 Garcia-Vidal C, Fernández-Sabé N, Carratalà J, Díaz V, Verdaguer R, et al (2008), "Early mortality in patients with community-acquired pneumonia: causes and risk factors" The European Respiratory Journal, 32 (3), pp 733-9 Jennings LC, Anderson TP, et al (2008), "Incidence and characteristics of viral community-acquired pneumonia in adults" Thorax, 63 (1), pp 42-48 Khawaja A, Zubairi AB, Durrani FK, Zafar A (2013), "Etiology and outcome of severe community acquired pneumonia in immunocompetent adults" BMC Infectious Diseases, 13 (1), pp 94 Lê Tiến Dũng (2007), "Khảo sát đặc điểm đề kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2005 – 2006" Y Học TP Hồ Chí Minh, 11, tr 193-197 Lin YT, Wang YP, Wang FD, Fung CP (2015), "Communityonset Klebsiella pneumoniae pneumonia in Taiwan: clinical features of the disease and associated microbiological characteristics of isolates from pneumonia and nasopharynx" Frontiers in Microbiology, 229 Nghiên cứu Y học 10 11 230 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nair GB, Niederman MS (2011), "Community-Acquired Pneumonia: An Unfinished Battle" Medical Clinics of North America, 95 (6), pp 1143-1161 Ngơ Thanh Bình (2010), "Viêm phổi mắc phải cộng đồng Chẩn đoán – Xác định yếu tố nguy – Đánh giá mức độ nặng" Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, 4, tr 193-199 Prasad R (2012), "Community acquired pneumonia: clinical manifestations" J Assoc Physicians India, 60 Suppl, pp 10-2 Trần Hạnh (2010), "Khảo sát đặc điểm vi sinh vi khuẩn Gram âm gây viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2009" Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14, tr 91-94 Trần Văn Ngọc (2007), "Khảo sát đề kháng sinh vi khuẩn gram âm gây viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Chợ Rẫy 03/05 - 06/05" Y Học TP Hồ Chí Minh, 11, tr 168-172 12 13 14 Wattanathum A, Chaoprasong C, Nunthapisud P, Chantaratchada S, Limpairojn N, Jatakanon A, Chanthadisai N (2003), "Community-Acquired Pneumonia in Southeast Asia* The Microbial Differences Between Ambulatory and Hospitalized Patients" CHEST, 123:1512–1519 World Health Organization (2008), "World health statistics 2008" World Health Organization (2004), "Global Burden of Disease 2004" Ngày nhận báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 30/11/2015 15/02/2016 Chuyên Đề Nội Khoa II ... âm gây viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2009" Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14, tr 91-94 Trần Văn Ngọc (2007), "Khảo sát đề kháng sinh vi khuẩn gram âm gây viêm phổi. .. Enterovirus; Từ tháng 01 năn 2013 đến tháng năm 2015 có 72 bệnh nhân viêm phổi nặng mắc phải cộng đồng đưa vào nghiên cứu Có 02 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu lao phổi có AFB (+) Còn lại 70 bệnh nhân. .. (26,5%) tỷ lệ điều trị thất bại khoảng 17% Bệnh Nhiễm Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) tình trạng viêm phổi xảy bệnh viện 48 đầu sau nhập viện( 4) Đa số trường hợp VPMPCĐ điều trị ngoại trú