Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu được phân lập tại Trung tâm Chẩn đoán Y khoa Medic.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu và tính đề kháng kháng sinh của chúng. Nghiên cứu tiến hành thu thập mẫu nước tiểu cấy, định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ của bệnh nhân đến khám tại Trung tâm Medic và được bác sĩ chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu (04/2011-09/2011)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT VI KHUẨN GÂY NHIỄM TRÙNG TIỂU ĐƯỢC PHÂN LẬP   TẠI TRUNG TÂM CHẨN ĐỐN Y KHOA MEDIC.  Trương Quang Vinh*, Trần Bích Ngọc*, Nguyễn Thị Thanh Trúc*  TĨM TẮT  Mở đầu: Nhiễm trùng tiểu là nhiễm khuẩn đường tiểu, ở bàng quang và ở thận được đặc trưng bởi sự hiện  diện một số lượng đáng kể vi khuẩn và bạch cầu trong nước tiểu. Nhiễm trùng tiểu có thể tái đi tái lại nhiều lần  nếu khơng được điều trị hiệu quả. Mục tiêu nghiên cứu: xác định các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu và  tính đề kháng kháng sinh của chúng.  Phương pháp: mơ tả cắt ngang. Thu thập mẫu nước tiểu cấy,định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ của  bệnh nhân đến khám tại trung tâm Medic và được bác sĩ chẩn đốn là nhiễm trùng tiểu (04/2011 ‐ 09/2011)  Kết quả: Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc là 41%; trong đó E. coli chiếm 42,4%, Klebsiella spp 18,7%,  Staphylococcus  coagulase(‐)  15,9%,  β  hemolytic  streptococci  12,7%,  α  hemolytic  streptococci  5,3%,  S.  aureus  2,1%, P. aeruginosa 1,8%, và P. mirabilis 1,1%. Loại kháng sinh có tỉ lệ kháng cao nhất trong từng chủng vi  khuẩn E. coli, Klebsiella spp kháng Amoxicillin (100%),Kháng nhiều với cephalosporin thế hệ 3. Staphylococcus  coagulase(‐), β hemolytic streptococci, α hemolytic streptococci, S. aureus còn nhạy với những kháng sinh thơng  thường đang điều trị.  Kết luận: Cần có chiến lược sử dụng kháng sinh thích hợp trong điều trị nhiễm trùng tiểu.  Từ khóa: nhiễm trùng tiểu, đề kháng kháng sinh.  ABTRACT  EVALUATION OF BACTERIA CAUSING URINARY TRACT INFECTION CULTURED   FROM MEDICAL DIAGNOSTIC CENTER MEDIC  Truong Quang Vinh, Tran Bich Ngoc, Nguyen Thi Thanh Truc  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 269 ‐ 274  Background:  Urinary  tract  infection  is  bacterial  infection  of  kidneys,  bladder  and  urinary  tract,  characterized  by  large  amount  of  bacteria  and  leukocyte  in  urine,  which  can  recur  again  and  again  if  not  diagnosed early and treated effectively. Purpose: to investigate bacterial agents in the urinary tract infections in  adult and its antibiotic resistance.  Method: descriptive and cross‐sectional method. Data of bacterial identification and of urine specimens  of  patients  who  were  diagnosed  with  urine  tract  infection  in  MEDIC  from  April  2011  to  September  2011  were analyzed.   Results: The positive rate of the culture of bacteria is 41%, including E. coli 42.4%, Klebsiella spp 18.7%,  Staphylococcus  coagulase(‐)  15.9%,  β  hemolytic  streptococci  12.7%,  α  hemolytic  streptococci  5.3%,  S.  aureus  2.1%,  P.  aeruginosa 1.8%,  và  P.  mirabilis  1.1%.  The  highest  antibiotic  resistant  rate  of  bacteria  from  urine samples  of  E.  coli,  Klebsiella  spp  against  Amoxicillin:  100%,  high  level  resistance  with  cephalosprin  3rd.  Staphylococcus coagulase(‐), β hemolytic streptococci, α hemolytic streptococci, S. aureus are still sensitive with  normal antibiotic.   Conclusion: Must have research plan and monitor frequently the antibiotic resistance of bacteria.   Key words: Urinary tract infection, antibiotic resistance.  * Bộ mơn xét nghiệm, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: Trương Quang Vinh  ĐT: 0918275050  Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Email: reventon_0505@yahoo.com.vn  269 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ  Nhiễm  trùng  tiểu  là  nhiễm  khuẩn  đường  tiểu (viêm niệu quản), ở bàng quang (viêm bàng  quang) và ở thận (viêm thận) được đặc trưng bởi  sự hiện diện một số lượng đáng kể vi khuẩn và  bạch cầu trong nước tiểu5,7), nhiễm trùng tiểu có  thể  tái  diễn  nhiều  lần  nếu  khơng  được  chẩn  đốn và điều trị hiệu quả1). Nhiễm trùng tiểu là  một  trong  những  bệnh  lý  nhiễm  trùng  thường  gặp với nhiều tác nhân gây nhiễm  khác  nhau7),  tuy  nhiên  chưa  có  thống  kê  cụ  thể  về  tỉ  lệ  mắc  của nhiễm trùng tiểu trong cả nước hay ở thành  phố Hồ Chí Minh.  Ở  nước  ta  việc  sử  dụng  kháng  sinh  trong  cộng đồng rất bừa bãi, có thể mua được bất kỳ  thuốc  nào  tại  các  quầy  thuốc  tây,  đây  là  một  trong những nguyên nhân gây nên tình trạng đề  kháng kháng sinh của nhiều chủng vi khuẩn gây  bệnh6).  Ở  bệnh  nhân  nội  trú  tỉ  lệ  nhiễm  khuẩn  kháng thuốc được nghiên cưú khá nhiều nhưng  đối  với  bệnh  nhân  ngoại  trú  chưa  được  nghiên  cứu. Đứng trước thực tế đó, chúng tơi tiến hành  đề tài nghiên cứu “Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm  trùng  tiểu  được  phân  lập  tại  trung  tâm  chẩn  đoán  y  khoa  Medic  từ  tháng  04/2011  đến  09/2011” nhằm mục đích  Xác định tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc  theo giới và tuổi.   Xác  định  tỉ  lệ  các  chủng  vi  khuẩn  phân  lập  được theo giới và tuổi.  Xác  định  tỉ  lệ  kháng  kháng  sinh  của  từng  chủng vi khuẩn phân lập được.  ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân đến khám tại trung tâm Medic và  được  bác  sĩ  chẩn  đoán  là  nhiễm  trùng  tiểu  (04/2011 ‐ 09/2011).  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả cắt ngang.  Cỡ mẫu  270 Theo  một  nghiên  cứu  tương  tự  trước  đó  cũng tại trung tâm chẩn đốn y khoa Medic vào  năm 2006 tỉ lệ số mẫu dương tính / tổng số mẫu  là 41% như vậy ta tính được   n  =  1.962  ×  p  ×  q / d2 = 371 với p = 0.41, d = 0.05  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Bệnh nhân được bác  sĩ  chẩn  đốn  là  nhiễm  trùng tiểu.  Có  chỉ  định  cấy  vi  khuẩn  và  làm  kháng  sinh đồ.  Phân  lập  được  vi  khuẩn  gây  bệnh  với  số  lượng ≥ 105 và thuần duy nhất một loại khúm.  Tiêu chuẩn loại trừ   Bệnh  nhân  không  đồng  ý  tham  gia  nghiên cứu  Số lượng khúm khuẩn 100.000 CFU/ml.   Biểu đồ 3: Tỉ lệ các vi khuẩn được phân lập từ các  mẫu nghiên cứu  Khi khảo sát các mẫu bệnh phẩm được đưa  vào  nghiên  cứu  chúng  tôi  nhận  thấy  tác  nhân  gây nhiễm trùng tiểu hàng đầu đối với phụ nữ ở  mọi  độ  tuổi  chính  là  E. coli.  Đặc  biệt  ở  độ  tuổi  trên  45  trở  đi  tỷ  lệ  mắc  E.coli  tăng  ở  phụ  nữ.  Riêng đối với nam giới ở độ tuổi hoạt động tình  dục  tỷ  lệ  nhiễm  Staphyloccus  coagulase  negative  tăng, trong khi tỷ lệ mắc E.coli lại giảm. Kết quả  phân  tích  mức  độ  đề  kháng  kháng  sinh  của  vi  khuẩn E.coli với các kháng sinh có sẵn của trung  tâm  chẩn  đốn  y  khoa  Medic  được  trình  bày  ở  biểu đồ 4.    Biểu đồ 1: Phân bố tỉ lệ nhiễm vi khuẩn theo giới và  tuổi     Biểu đồ 4: mức đề kháng kháng sinh của vi khuẩn  E.coli và Klesiela spp    Biểu đồ 2: số lượng khúm khuẩn trong 1ml  (CFU/ml)  Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học   Biểu đồ 5: mức đề kháng kháng sinh của  Staphylococcus coagulase (‐) và Staphylococus aureus  271 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 BÀN LUẬN  Tuổi       Biểu đồ 6: mức đề kháng kháng sinh của β hemolytic  Streptococci và α hemolytic Streptococci  Trong  q  trình  thực  hiện  nghiên  cứu,  chúng tơi nhận thấy  Trực khuẩn Gram âm đã kháng hầu hết với  Amoxicillin  và  Ampicillin.  Đối  với  kháng  sinh  kết  hợp  như  Agmentin  tỉ  lệ  kháng  lần  lượt  là  E.coli: 36%, Klebsiella spp: 45%.  Trực khuẩn Gram  âm  có  tỉ  lệ  đề  kháng  cao  Cephalosporin thế hệ 1 và 2: Cephalexin kháng  với tỉ lệ 66% ở E.coli và 79% ở Klebsiella spp, với  Cefaclor  tỉ  lệ  đó  là  63%  và  77%,  còn  ở  Cefuroxime  là  42%  và  30%.  Đối  với  nhóm  Cephalosprin thế hệ thứ 3 như Cefoperazone là  44% và 28%, Ceftriaxone 43% và 34%.  Đối  với  họ  Quinolones,  E.coli  kháng  với  Ofloxacin  63%  trong  khi  tỉ  lệ  này  đối  với  Klebsiella spp là 30%.  Aminoglycoside  còn  khá  nhạy,  Tobramycin  nhạy lần lượt với E.coli và Klebsiella spp với tỉ lệ  98% và 96%, tương tự như đối với Akamicin tỉ lệ  là 98% và 94%.  Imipenem nhạy với tỉ lệ 100% đối với E.coli  và 99% đối với Klebsiella spp.  Nitrofuratoin  còn  nhạy  với  tỉ  lệ  100%  với  nhóm trực khuẩn Gram âm.  Staphylococcus  coagulase  âm  còn  khá  nhạy  với Nitrofuratoin (98%) và Vancomycin (96%).  Đối  với  Streptococci  tiêu  huyết  β  nhóm  A  khơng  có  trường  hợp  nào  kháng  với  Amoxicillin,  Penicillin,  Agmentin,  Ampicillin,  nhạy 100% với Vancomycin và Nitrofurantoin.  272 Nhóm tuổi 18‐45 chiếm tỉ lệ nhiễm cao 50%  do  đang  trong  độ  tuổi  hoạt  động  tình  dục  1).  Nhóm  45  tuổi  E.coli  chiếm  74,2%  kế  đến  là  Klebsiella spp 41,4%, β hemolytic streptococci 30,9%  và Staphylococcus coagulase(‐) 29,5%.  Giới  Phân bố nữ/ nam là 2,45 (71% / 29%). Đây là  sự phân bố không đồng đều nữ chiếm tỉ lệ cao  hơn có thể là do niệu đạo của nữ ngắn làm cho  vi khuẩn có thể xâm nhập bàng quang một cách  nhanh  chóng.  Ngồi  ra,  niệu  đạo  của  phụ  nữ  cũng  nằm  gần  nguồn  vi  khuẩn  từ  hậu  môn  và  âm đạo.   Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc  Là 69%. Kết quả cao hơn nhiều so với nghiên  cứu của Cao Minh Nga (25,4%)Error! Reference source not  found.3). Điều này có thể do nghiên cứu của chúng  tơi được tiến hành trên bệnh nhân đến khám tại  trung  tâm  Medic  và  được  bác  sĩ  chẩn  đoán  là  nhiễm  trùng  tiểu  khơng  phân  biệt  tuổi  và  giới  nên tỉ lệ cấy có vi khuẩn mọc cao.  Tỉ lệ từng vi khuẩn phân lập được  Kết  quả  cấy  nước  tiểu  có  283  chủng  vi  khuẩn,  trong  đó:  nhóm  vi  khuẩn  Gram  âm  đường  ruột  chiếm  ưu  thế  với  tỉ  lệ  62,2%  (176/283),  tiếp  đến  là  nhóm  vi  khuẩn  Gram  dương  chiếm  36%  (102/283),  nhóm  vi  khuẩn  Gram  âm  không  lên  men  với  tỉ  lệ  1,8%  (5/283).  Dẫn  đầu  trong  các  tác  nhân  gây  nhiễm  khuẩn  tiết  niệu  vẫn  là E. coli chiếm  42,4%,  tiếp  theo  là  Klebsiella spp 18,7% đứng hàng thứ 2 và thứ 3 là  Staphylococcus coagulase(‐) chiếm  15,9%  điều  này  phù  hợp  với  nghiên  cứu  tương  tự9).  Nhưngđối  với nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em theo nghiên  cứu của Cao Minh NgaError!  Reference  source  not  found.)  thì  đứng  hàng  thứ  2  gây  nhiễm  Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  khuẩn tiết niệu ở trẻ em là K. pneumonia (13,01%)  kế đến là P. mirabilis (9,76%).  Tỉ  lệ  cấy  nước  tiểu  có  vi  khuẩn  mọc  theo  tuổi: nhóm tuổi 18‐45 là cao nhất 50%.  Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc theo giới  Kết quả chúng tơi thu được tỉ lệ nữ và nam  cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc là 71% và 29%, sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê.  Điều  này  có  thể  giải thích do cấu tạo đường tiểu của nữ ngắn, vị  trí  giải  phẫu  (gần  hậu  mơn  và  âm  đạo)  thuận  tiện  cho  sự  nhiễm  trùng  ngược  dòng  nên  vi  khuẩn dễ dàng xâm nhập6).  Đề  kháng  kháng  sinh  của  từng  chủng  vi  khuẩn phân lập được  Nitrofurantoin  còn  nhạy  100%  với  trực  khuẩn  Gram  âm  và  98%  với  Staphylococcus  coagulase negative là những tác nhân chính gây ra  nhiễm  trùng  tiểu.  trực  khuẩn  Gram  âm  đã  kháng  nhiều  với  Cephalosprin  thế  hệ  3  như  Cefoperazone  kháng  44%  với  E.coli  và  28%  với  Klebsiella  spp,  Ceftriaxone  kháng  43%  với  E.coli  và 34% với Klebsiella spp.  KẾT LUẬN  Kết  quả  cấy  nước  tiểu:  Tỉ  lệ  cấy  nước  tiểu  dương tính là 69% trong đó E. coli chiếm 42,2%;  Klebsiella  spp  18,7%;  Staphylococcus  coagulase(‐)  15,9%;  β  hemolytic  streptococci  12,7%;  α  hemolytic  streptococci  5,3%;  Staphylococcus  aureus  2,1%  Pseudomonas sp 1,8%; Proteus mirabilis 1,1%.  Qua  khảo  sát  thấy  nhiễm  trùng  tiểu:  nữ  nhiễm nhiều hơn nam.  Sự  đề  kháng  kháng  kháng  sinh  của  các  vi  khuẩn phân lập được.  ‐ Nhận thấy đối với Trực khuẩn Gram (‐) &  Tụ cầu thì hầu như đã kháng hồn tồn đối với  Am, Ax.  ‐  Nhóm  vi  khuẩn  siêu  kháng  thuốc  E.  coli &  Klebsiella  sp  rất  may  mắn  vẫn  còn  nhạy  tốt  với  Fr,Co,Pb,Tb, Ak, NI,Tc và Im.  ‐  Nhóm  β,  α  Hemolytic  streptococci  vẫn  còn  nhạy tốt với Fr,Va,NI,Ac,Of,Nr.  Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học ‐  Staphylococcus  aureus  &  Staphylococcus  sp  (Coagulase ‐) kháng thuốc vẫn còn nhạy với Va,  NI, Dx,Te.  HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI  ‐ Số lượng mẫu còn ít, chưa có tính đại diện  nhưng  phần  nào  phản  ánh  được  tình  hình  đề  kháng  kháng  sinh  của  các  vi  khuẩn  hiện  nay,  giúp các bác sĩ lâm sàng dễ dàng hơn trong việc  định hướng kháng sinh điều trị kịp thời ban đầu  trong khi chờ đợi kết quả cấy và kháng sinh đồ  từ phòng xét nghiệm.  ‐ Chưa xác định được các chủng tiết MRSA  cũng  như  trực  khuẩn  tiết  ESBL  và  carbapenemases.  KIẾN NGHỊ  Cần có  chiến  lược  sử  dụng  kháng  sinh  hợp  lý để hạn chế nguy cơ kháng thuốc ngày một gia  tăng.  Đề tài cần làm thêm xác định các chủng tiết  MRSA  cũng  như  trực  khuẩn  tiết  ESBL  và  carbapenemases.  TÀI LIỆU THAM KHẢO   Azzarone  G,  Liewehr  S,  OʹConnor  K.  Cystitis,  Colgan  R,  Nicolle  LE,  McGlone  A,  Hooton  TM  (2007).  Asymptomatic  bacteriuria in adults. Am Fam Physician, Vol 74(6):985‐90.  Bernd  W.,  Heinz  G  (1996).  Susceptibility to Antibiotics: Species  Incidence  and  Trends.  Antibiotics  in  Laboratory  Medicine;  Williams and Wilkins; vol 4: 900‐1104.  Cao Minh Nga (2008). Các vi khuẩn gây nhiểm khuẩn đường  tiết  niệu  ở  người  trưởng  thành  và  sự  đề  kháng  kháng  sinh. Hội nghị Y học dự phòng Việt Nam, tập XVI, số 2 (80):  30‐35.  Conway  PH,  Cnaan  A,  Zaoutis  T,  Henry  BV,  Grundmeier  RW,  Keren  R.  (2007).  Recurrent  urinary  tract  infections  in  children:  risk  factors  and  association  with  prophylactic  antimicrobials. JAMA, vol 298(2):179‐86.  Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig  JC.  (2007).  Interventions  for  primary  vesicoureteric  reflux.  Cochrane Database Syst Rev, vol 3: 122 ‐126.  Hội nghị tổng kết hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi  khuẩn  thường  gặp  tại  Việt  Nam  (ASTS)  năm  2004.  Hà  Nội,  1/2005. Trang: 223‐236.  Hummers PE and Kochen MM (2002). Urinary tract infections  in  adult  general  practice  patients. British  Journal  of  General  Practice:752‐761.  Faust  WC,  Pohl  HG.  (2007).  Role  of  prophylaxis  in  vesicoureteral reflux. Curr Opin Urol, Vol 17(4):252‐6.  Nguyễn Phong Vũ (2006). Khảo sát tình hình vi khuẩn kháng  kháng sinh tại bệnh viện Điều Dưỡng‐Phục Hồi Chức Năng  273 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học  và Điều trị Bệnh Nghề Nghiệp năm 2006. Hội nghị báo cáo  khoa học thường niên tại bệnh viện, tập II, số 2: 1‐20.    Ngày phản biện nhận xét bài báo  Ngày bài báo được đăng:     04/09/2013.  18/10/2013      Ngày nhận bài        12/08/2013.    274 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học   ... trú  chưa  được nghiên  cứu. Đứng trước thực tế đó, chúng tơi tiến hành  đề tài nghiên cứu  Khảo sát vi khuẩn g y nhiễm trùng tiểu được phân lập tại trung tâm chẩn đoán y khoa Medic ... Bệnh nhân được bác  sĩ  chẩn đốn  là  nhiễm trùng tiểu.   Có  chỉ  định  c y vi khuẩn và  làm  kháng  sinh đồ.  Phân lập được vi khuẩn g y bệnh  với  số  lượng ≥ 105 và thuần duy nhất một loại khúm. ...  Biểu đồ 3: Tỉ lệ các vi khuẩn được phân lập từ các  mẫu nghiên cứu  Khi khảo sát các mẫu bệnh phẩm được đưa  vào  nghiên  cứu  chúng  tôi  nhận  th y tác  nhân  g y nhiễm trùng tiểu hàng đầu đối với phụ nữ ở