Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu và tính đề kháng kháng sinh của chúng. Nghiên cứu tiến hành thu thập mẫu nước tiểu cấy, định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ của bệnh nhân đến khám tại Trung tâm Medic và được bác sĩ chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu (04/2011-09/2011)
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT VI KHUẨN GÂY NHIỄM TRÙNG TIỂU ĐƯỢC PHÂN LẬP TẠI TRUNG TÂM CHẨN ĐỐN Y KHOA MEDIC. Trương Quang Vinh*, Trần Bích Ngọc*, Nguyễn Thị Thanh Trúc* TĨM TẮT Mở đầu: Nhiễm trùng tiểu là nhiễm khuẩn đường tiểu, ở bàng quang và ở thận được đặc trưng bởi sự hiện diện một số lượng đáng kể vi khuẩn và bạch cầu trong nước tiểu. Nhiễm trùng tiểu có thể tái đi tái lại nhiều lần nếu khơng được điều trị hiệu quả. Mục tiêu nghiên cứu: xác định các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu và tính đề kháng kháng sinh của chúng. Phương pháp: mơ tả cắt ngang. Thu thập mẫu nước tiểu cấy,định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ của bệnh nhân đến khám tại trung tâm Medic và được bác sĩ chẩn đốn là nhiễm trùng tiểu (04/2011 ‐ 09/2011) Kết quả: Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc là 41%; trong đó E. coli chiếm 42,4%, Klebsiella spp 18,7%, Staphylococcus coagulase(‐) 15,9%, β hemolytic streptococci 12,7%, α hemolytic streptococci 5,3%, S. aureus 2,1%, P. aeruginosa 1,8%, và P. mirabilis 1,1%. Loại kháng sinh có tỉ lệ kháng cao nhất trong từng chủng vi khuẩn E. coli, Klebsiella spp kháng Amoxicillin (100%),Kháng nhiều với cephalosporin thế hệ 3. Staphylococcus coagulase(‐), β hemolytic streptococci, α hemolytic streptococci, S. aureus còn nhạy với những kháng sinh thơng thường đang điều trị. Kết luận: Cần có chiến lược sử dụng kháng sinh thích hợp trong điều trị nhiễm trùng tiểu. Từ khóa: nhiễm trùng tiểu, đề kháng kháng sinh. ABTRACT EVALUATION OF BACTERIA CAUSING URINARY TRACT INFECTION CULTURED FROM MEDICAL DIAGNOSTIC CENTER MEDIC Truong Quang Vinh, Tran Bich Ngoc, Nguyen Thi Thanh Truc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 269 ‐ 274 Background: Urinary tract infection is bacterial infection of kidneys, bladder and urinary tract, characterized by large amount of bacteria and leukocyte in urine, which can recur again and again if not diagnosed early and treated effectively. Purpose: to investigate bacterial agents in the urinary tract infections in adult and its antibiotic resistance. Method: descriptive and cross‐sectional method. Data of bacterial identification and of urine specimens of patients who were diagnosed with urine tract infection in MEDIC from April 2011 to September 2011 were analyzed. Results: The positive rate of the culture of bacteria is 41%, including E. coli 42.4%, Klebsiella spp 18.7%, Staphylococcus coagulase(‐) 15.9%, β hemolytic streptococci 12.7%, α hemolytic streptococci 5.3%, S. aureus 2.1%, P. aeruginosa 1.8%, và P. mirabilis 1.1%. The highest antibiotic resistant rate of bacteria from urine samples of E. coli, Klebsiella spp against Amoxicillin: 100%, high level resistance with cephalosprin 3rd. Staphylococcus coagulase(‐), β hemolytic streptococci, α hemolytic streptococci, S. aureus are still sensitive with normal antibiotic. Conclusion: Must have research plan and monitor frequently the antibiotic resistance of bacteria. Key words: Urinary tract infection, antibiotic resistance. * Bộ mơn xét nghiệm, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Trương Quang Vinh ĐT: 0918275050 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Email: reventon_0505@yahoo.com.vn 269 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng tiểu là nhiễm khuẩn đường tiểu (viêm niệu quản), ở bàng quang (viêm bàng quang) và ở thận (viêm thận) được đặc trưng bởi sự hiện diện một số lượng đáng kể vi khuẩn và bạch cầu trong nước tiểu5,7), nhiễm trùng tiểu có thể tái diễn nhiều lần nếu khơng được chẩn đốn và điều trị hiệu quả1). Nhiễm trùng tiểu là một trong những bệnh lý nhiễm trùng thường gặp với nhiều tác nhân gây nhiễm khác nhau7), tuy nhiên chưa có thống kê cụ thể về tỉ lệ mắc của nhiễm trùng tiểu trong cả nước hay ở thành phố Hồ Chí Minh. Ở nước ta việc sử dụng kháng sinh trong cộng đồng rất bừa bãi, có thể mua được bất kỳ thuốc nào tại các quầy thuốc tây, đây là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh của nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh6). Ở bệnh nhân nội trú tỉ lệ nhiễm khuẩn kháng thuốc được nghiên cưú khá nhiều nhưng đối với bệnh nhân ngoại trú chưa được nghiên cứu. Đứng trước thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu được phân lập tại trung tâm chẩn đoán y khoa Medic từ tháng 04/2011 đến 09/2011” nhằm mục đích Xác định tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc theo giới và tuổi. Xác định tỉ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được theo giới và tuổi. Xác định tỉ lệ kháng kháng sinh của từng chủng vi khuẩn phân lập được. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đến khám tại trung tâm Medic và được bác sĩ chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu (04/2011 ‐ 09/2011). Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu 270 Theo một nghiên cứu tương tự trước đó cũng tại trung tâm chẩn đốn y khoa Medic vào năm 2006 tỉ lệ số mẫu dương tính / tổng số mẫu là 41% như vậy ta tính được n = 1.962 × p × q / d2 = 371 với p = 0.41, d = 0.05 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được bác sĩ chẩn đốn là nhiễm trùng tiểu. Có chỉ định cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Phân lập được vi khuẩn gây bệnh với số lượng ≥ 105 và thuần duy nhất một loại khúm. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Số lượng khúm khuẩn 100.000 CFU/ml. Biểu đồ 3: Tỉ lệ các vi khuẩn được phân lập từ các mẫu nghiên cứu Khi khảo sát các mẫu bệnh phẩm được đưa vào nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tác nhân gây nhiễm trùng tiểu hàng đầu đối với phụ nữ ở mọi độ tuổi chính là E. coli. Đặc biệt ở độ tuổi trên 45 trở đi tỷ lệ mắc E.coli tăng ở phụ nữ. Riêng đối với nam giới ở độ tuổi hoạt động tình dục tỷ lệ nhiễm Staphyloccus coagulase negative tăng, trong khi tỷ lệ mắc E.coli lại giảm. Kết quả phân tích mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli với các kháng sinh có sẵn của trung tâm chẩn đốn y khoa Medic được trình bày ở biểu đồ 4. Biểu đồ 1: Phân bố tỉ lệ nhiễm vi khuẩn theo giới và tuổi Biểu đồ 4: mức đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli và Klesiela spp Biểu đồ 2: số lượng khúm khuẩn trong 1ml (CFU/ml) Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Biểu đồ 5: mức đề kháng kháng sinh của Staphylococcus coagulase (‐) và Staphylococus aureus 271 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 BÀN LUẬN Tuổi Biểu đồ 6: mức đề kháng kháng sinh của β hemolytic Streptococci và α hemolytic Streptococci Trong q trình thực hiện nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy Trực khuẩn Gram âm đã kháng hầu hết với Amoxicillin và Ampicillin. Đối với kháng sinh kết hợp như Agmentin tỉ lệ kháng lần lượt là E.coli: 36%, Klebsiella spp: 45%. Trực khuẩn Gram âm có tỉ lệ đề kháng cao Cephalosporin thế hệ 1 và 2: Cephalexin kháng với tỉ lệ 66% ở E.coli và 79% ở Klebsiella spp, với Cefaclor tỉ lệ đó là 63% và 77%, còn ở Cefuroxime là 42% và 30%. Đối với nhóm Cephalosprin thế hệ thứ 3 như Cefoperazone là 44% và 28%, Ceftriaxone 43% và 34%. Đối với họ Quinolones, E.coli kháng với Ofloxacin 63% trong khi tỉ lệ này đối với Klebsiella spp là 30%. Aminoglycoside còn khá nhạy, Tobramycin nhạy lần lượt với E.coli và Klebsiella spp với tỉ lệ 98% và 96%, tương tự như đối với Akamicin tỉ lệ là 98% và 94%. Imipenem nhạy với tỉ lệ 100% đối với E.coli và 99% đối với Klebsiella spp. Nitrofuratoin còn nhạy với tỉ lệ 100% với nhóm trực khuẩn Gram âm. Staphylococcus coagulase âm còn khá nhạy với Nitrofuratoin (98%) và Vancomycin (96%). Đối với Streptococci tiêu huyết β nhóm A khơng có trường hợp nào kháng với Amoxicillin, Penicillin, Agmentin, Ampicillin, nhạy 100% với Vancomycin và Nitrofurantoin. 272 Nhóm tuổi 18‐45 chiếm tỉ lệ nhiễm cao 50% do đang trong độ tuổi hoạt động tình dục 1). Nhóm 45 tuổi E.coli chiếm 74,2% kế đến là Klebsiella spp 41,4%, β hemolytic streptococci 30,9% và Staphylococcus coagulase(‐) 29,5%. Giới Phân bố nữ/ nam là 2,45 (71% / 29%). Đây là sự phân bố không đồng đều nữ chiếm tỉ lệ cao hơn có thể là do niệu đạo của nữ ngắn làm cho vi khuẩn có thể xâm nhập bàng quang một cách nhanh chóng. Ngồi ra, niệu đạo của phụ nữ cũng nằm gần nguồn vi khuẩn từ hậu môn và âm đạo. Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc Là 69%. Kết quả cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Cao Minh Nga (25,4%)Error! Reference source not found.3). Điều này có thể do nghiên cứu của chúng tơi được tiến hành trên bệnh nhân đến khám tại trung tâm Medic và được bác sĩ chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu khơng phân biệt tuổi và giới nên tỉ lệ cấy có vi khuẩn mọc cao. Tỉ lệ từng vi khuẩn phân lập được Kết quả cấy nước tiểu có 283 chủng vi khuẩn, trong đó: nhóm vi khuẩn Gram âm đường ruột chiếm ưu thế với tỉ lệ 62,2% (176/283), tiếp đến là nhóm vi khuẩn Gram dương chiếm 36% (102/283), nhóm vi khuẩn Gram âm không lên men với tỉ lệ 1,8% (5/283). Dẫn đầu trong các tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu vẫn là E. coli chiếm 42,4%, tiếp theo là Klebsiella spp 18,7% đứng hàng thứ 2 và thứ 3 là Staphylococcus coagulase(‐) chiếm 15,9% điều này phù hợp với nghiên cứu tương tự9). Nhưngđối với nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em theo nghiên cứu của Cao Minh NgaError! Reference source not found.) thì đứng hàng thứ 2 gây nhiễm Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 khuẩn tiết niệu ở trẻ em là K. pneumonia (13,01%) kế đến là P. mirabilis (9,76%). Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc theo tuổi: nhóm tuổi 18‐45 là cao nhất 50%. Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc theo giới Kết quả chúng tơi thu được tỉ lệ nữ và nam cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc là 71% và 29%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể giải thích do cấu tạo đường tiểu của nữ ngắn, vị trí giải phẫu (gần hậu mơn và âm đạo) thuận tiện cho sự nhiễm trùng ngược dòng nên vi khuẩn dễ dàng xâm nhập6). Đề kháng kháng sinh của từng chủng vi khuẩn phân lập được Nitrofurantoin còn nhạy 100% với trực khuẩn Gram âm và 98% với Staphylococcus coagulase negative là những tác nhân chính gây ra nhiễm trùng tiểu. trực khuẩn Gram âm đã kháng nhiều với Cephalosprin thế hệ 3 như Cefoperazone kháng 44% với E.coli và 28% với Klebsiella spp, Ceftriaxone kháng 43% với E.coli và 34% với Klebsiella spp. KẾT LUẬN Kết quả cấy nước tiểu: Tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính là 69% trong đó E. coli chiếm 42,2%; Klebsiella spp 18,7%; Staphylococcus coagulase(‐) 15,9%; β hemolytic streptococci 12,7%; α hemolytic streptococci 5,3%; Staphylococcus aureus 2,1% Pseudomonas sp 1,8%; Proteus mirabilis 1,1%. Qua khảo sát thấy nhiễm trùng tiểu: nữ nhiễm nhiều hơn nam. Sự đề kháng kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được. ‐ Nhận thấy đối với Trực khuẩn Gram (‐) & Tụ cầu thì hầu như đã kháng hồn tồn đối với Am, Ax. ‐ Nhóm vi khuẩn siêu kháng thuốc E. coli & Klebsiella sp rất may mắn vẫn còn nhạy tốt với Fr,Co,Pb,Tb, Ak, NI,Tc và Im. ‐ Nhóm β, α Hemolytic streptococci vẫn còn nhạy tốt với Fr,Va,NI,Ac,Of,Nr. Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học ‐ Staphylococcus aureus & Staphylococcus sp (Coagulase ‐) kháng thuốc vẫn còn nhạy với Va, NI, Dx,Te. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ‐ Số lượng mẫu còn ít, chưa có tính đại diện nhưng phần nào phản ánh được tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn hiện nay, giúp các bác sĩ lâm sàng dễ dàng hơn trong việc định hướng kháng sinh điều trị kịp thời ban đầu trong khi chờ đợi kết quả cấy và kháng sinh đồ từ phòng xét nghiệm. ‐ Chưa xác định được các chủng tiết MRSA cũng như trực khuẩn tiết ESBL và carbapenemases. KIẾN NGHỊ Cần có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý để hạn chế nguy cơ kháng thuốc ngày một gia tăng. Đề tài cần làm thêm xác định các chủng tiết MRSA cũng như trực khuẩn tiết ESBL và carbapenemases. TÀI LIỆU THAM KHẢO Azzarone G, Liewehr S, OʹConnor K. Cystitis, Colgan R, Nicolle LE, McGlone A, Hooton TM (2007). Asymptomatic bacteriuria in adults. Am Fam Physician, Vol 74(6):985‐90. Bernd W., Heinz G (1996). Susceptibility to Antibiotics: Species Incidence and Trends. Antibiotics in Laboratory Medicine; Williams and Wilkins; vol 4: 900‐1104. Cao Minh Nga (2008). Các vi khuẩn gây nhiểm khuẩn đường tiết niệu ở người trưởng thành và sự đề kháng kháng sinh. Hội nghị Y học dự phòng Việt Nam, tập XVI, số 2 (80): 30‐35. Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry BV, Grundmeier RW, Keren R. (2007). Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA, vol 298(2):179‐86. Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC. (2007). Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev, vol 3: 122 ‐126. Hội nghị tổng kết hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn thường gặp tại Việt Nam (ASTS) năm 2004. Hà Nội, 1/2005. Trang: 223‐236. Hummers PE and Kochen MM (2002). Urinary tract infections in adult general practice patients. British Journal of General Practice:752‐761. Faust WC, Pohl HG. (2007). Role of prophylaxis in vesicoureteral reflux. Curr Opin Urol, Vol 17(4):252‐6. Nguyễn Phong Vũ (2006). Khảo sát tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh tại bệnh viện Điều Dưỡng‐Phục Hồi Chức Năng 273 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học và Điều trị Bệnh Nghề Nghiệp năm 2006. Hội nghị báo cáo khoa học thường niên tại bệnh viện, tập II, số 2: 1‐20. Ngày phản biện nhận xét bài báo Ngày bài báo được đăng: 04/09/2013. 18/10/2013 Ngày nhận bài 12/08/2013. 274 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học ... trú chưa được nghiên cứu. Đứng trước thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu Khảo sát vi khuẩn g y nhiễm trùng tiểu được phân lập tại trung tâm chẩn đoán y khoa Medic ... Bệnh nhân được bác sĩ chẩn đốn là nhiễm trùng tiểu. Có chỉ định c y vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Phân lập được vi khuẩn g y bệnh với số lượng ≥ 105 và thuần duy nhất một loại khúm. ... Biểu đồ 3: Tỉ lệ các vi khuẩn được phân lập từ các mẫu nghiên cứu Khi khảo sát các mẫu bệnh phẩm được đưa vào nghiên cứu chúng tôi nhận th y tác nhân g y nhiễm trùng tiểu hàng đầu đối với phụ nữ ở