Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia
Trang 1BO Y TE
TRUONG DAI HOC DUQC HA NOI
NGUYEN LAN HUONG
KHAO SAT TINH KHANG THUOC
CUA MOT SO CHUNG VI KHUAN
GAY NHIEM TRUNG BENH VIEN TAI 3 VIEN VIET DUC, BACH MAI VA
VIEN BONG QUOC GIA
KHĨA LUẬN TOT NGHIEP DUQC SI
Người hướng dan:
1.TS Nguyễn Văn Hiếu 2.Ths Lê Thị Thu Hương Nơi thực hiện:
1 Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương
2 Bộ mơn Vĩ sinh và Sinh học — Trường ĐH Dược Hà Nội
Kt 1186 :
"5 \lk|oAo
HÀ NỘI - 2010
Trang 2LỜI CẢM ƠN
Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới Ths Lê Thị Thu Hương (Bộ mơn Vi sinh và sinh học-Trường Đại học Dược Hà Nội); TS Nguyễn Văn Hiếu
(Khoa Chống nhiễm khuẩn - Bệnh viện Mắt Trung Ương) Cơ và Thay trong
suốt thời gian qua đã trực tiếp giúp đỡ hướng dẫn và định hướng cho tơi trong
việc học tập nghiên cứu hồn thành Luận văn này
Tơi cũng xin được gửi lời cảm ơn tới CN Bùi Việt Hà cùng các thầy cơ,
cán bộ kỹ thuật viên trong bộ mơn Vị sinh và sinh học - Trường Đại học Dược
Hà Nội; Khoa Đào tạo, Ban Giám đốc viện Vệ sinh Dich té Trung Ương đã cho
phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập, nghiên cứu trong thời gian làm khố luận
Trang 3MỤC LỤC
Kế an ánh nïn ghi GieiaaEiakziatietkrolgglGi ] 1G L1 LH ŸŸỸŸ.ư Ha are i Ga iggtaagguaye 3 1.1 NHIEM TRÙNG BỆNH VIỆN + - SE sec Ezvzezerereszerersree
1.1.1 Khái niệm nhiễm trùng bệnh viện .- ¿555552522 +<xcxcs2 3
1.1 THÍ: hình r6 bìng bỀ HH: vi Nga uiicgngabibsgieediisaoessseoial 4 1.2 CAN NGUYEN GAY NHIÊM TRÙNG BỆNH VIỆN 6
1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện ++5 7
1.2.2 Đặc điểm sinh học, độc lực và khả năng gây bệnh của vi Khuẩn Š
1.3 TINH HINH KHANG KHANG SINH CUA MOT SO CHUNG VI KHUAN
e.©4i) 0 12
L351: PSCUAGIMORES HETUQMOSE seccciccnveumnusersivestivtavieniimberinenitemunseswenuues 12 1.552 DNEIGIO VD RBEW NẨÌ!ácaneosiinbindadlgatelLirstsx2006669640u64Á460486460120404006690/800/16 13 13.3 RI@OSICU EA HDD seasikisiiist214406á164646k56463851511666831055 0294886 1466403000185435:05380:66/63 14 1,0,4 ESOT TONIS COLE sácpdtueoeodind tiiakegsitia45016866864056935 4061001400016 009663810664293061760238365035 15 1,5,9 DI HGCOCCHS (HH N ccuvicsisoc6114056616464086ã160693g686xg50lu8g06agossgiug406.08 3814008615 già l6
CHƯƠNG 2: ĐĨI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17
S1, GEN VAT TT Ơ aaeaneiiedeobenodindaodsoaaissdies 17
2.1.1 Thiết bị và dụng cụ lẫy mẫu nghiên cứu - <esec«seeese ee T7 2.1.2 Mơi trường phân lập và định danh vi khuẩn - 2 2 2 + +s=s+z52 17 2.1.3 Mơi trường, sinh phẩm làm kháng sinh đơ - - 2 ¿ ¿52 S532 17
Te L TW HN ec seteaene buơng giàn tà tham dnaetsentiisgiarkbssig 17
2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU + E SE S£EExE x2 S ke cv ctcgvvrưya 18
Trang 42.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU s5 «se ss<eeesssezeeesesee=esezeeeeesse TỔ
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu .- -.- 1Ø các Rĩ§ ðc cản; §¡ ca, NỶỚãẽ"n acc 20 S15 Phuậmechforr?T bãi HỆ kia eeodvdo ghi GÀ dinghhitGidAg (GA h3 CI4 H2N8 8u.66 21
23> T1/0T8N.THITTIELE TH gu nha nahngnocatg01461100XE00140008610150544/46160830081345.003 8 21
CHUONG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 22 3.1 KÉT QUÁ NGHIÊN CỨYU - =3 cv n 1 ng ro 22:
3.1.1 Kết qua phan lap vi KnUan cc cceeeccesseessesseecesessessnesveeneneesesneeseesesseesen 22
3.1.2 Két quả xác định độ nhạy cảm với kháng sinh của một số chủng vi khuân T1 No taeodgdioittbiaskasgdbiskekttiiisxii4l44:4s054012003900861604008130646 26
3.2 BÀN LUẬN ¿s52 St St SE Ek+v2 E1 ST xe cv ng xe 37 3.2.1 Tình trạng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân - 2 2 + se ezzscczsz2 37 3.2.2 Cơ cầu các chủng vi sinh vật phân lập được .-<.-c.-.- 38
3.2.3 Mức độ kháng kháng sinh của một số chủng vi khuan gây bệnh chủ yếu 40
CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ ĐÈ XUÁTT 2- ©2252 ©2z5x2s2z=sesesx2 43 4.1 KẾT LUẬN .- 2< SE SE SE € SE EEEE XS cv Hx g rưnvr ng cưa 43
Trang 5DANH MUC CAC TU VIET TAT DTTC Điều trị tích cực HSTC Hồi sức tích cực KS Kháng sinh Gr(-) Gram am Gr(+) Gram duong NTP Nhiễm trùng phối NTVM Nhiễm trùng vết m6 NTVB Nhiễm trùng vét bỏng NTBV Nhiễm trùng bệnh viện NKBV Nhiễm khuân bệnh viện
NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards (Hội đồng quơc gia về tiêu chuân phịng thí nghiệm lâm sàng)
Trang 6DANH MỤC CÁC BẢNG
Ký hiệu bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh phẩm phân lập cĩ nhiễm khuẩn 20
Bảng 3.2 Số chủng vi sinh vật phân lập được trên một bệnh phẩm 20
Bảng 3.3 Tỷ lệ các loại vi sinh vật phan lập được 21
Bảng 314 Sự phân bồ các chủng vi sinh vat phân lập được từ các 22 bệnh phâm Bảng 3.5 Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng P.aeruginosa 24 phân lập được Bảng 3.6 So sánh mức độ kháng kháng sinh của các chủng 25 P.aeruginosa phần lập từ các viện
Bảng 3.7 Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng 27 Acinetobacter spp phan lập được So sánh mức độ kháng kháng sinh của các chủng Bảng 3.8 Acinetobacter spp giữa 2 viện Bạch Mai và viện Bỏng 28 Quốc gia Bảng 3:9 Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng X/eðsielia 20 spp phân lập được Bảng 3.10 Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng # coÏï phần 30 lập được
B¿ ang 3.11 Tinh nhay cam voi khang sinh cua cac chung S.aureus EE ieee, ood i, 31 phân lập được tại viện Bỏng Quơc gia
Bảng 3.12 So sanh mire d6 khang khang sinh cua eae vi khuan Gr(-) 32
Trang 7DANH MỤC CÁC BIÊU ĐỎ
Ký hiệu biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1 Ty lệ vi sinh vật phân lập từ bệnh phẩm 21 Biểu đỏ 3.2 Tỷ lệ trực khuân Gr(-) phân lập được trên bệnh phâm 22
Biêu đồ 3.3 Tỷ lệ các lồi vi sinh vật phân lập được 23
Trang 8ĐẶT VÁN ĐÈ
Nhiễm tring bénh vién (Nosocomial/ hospital accquired infections) dang 1a moi quan tâm hàng đầu trong cơng tác phịng chống nhiễm khuẩn ở tắt câ cdc quoc gia, đặc
biệt với các nước đang phát triển, nơi mà điều kiện vệ sinh chưa được đảm bảo Nhiễm trùng bệnh viện ảnh hưởng trực tiếp tới hầu hết các bệnh nhân điều trị tại bệnh viện
làm kéo đài thời gian và tăng chỉ phí điều trị, ảnh hưởng tới sức khoẻ người bệnh, cĩ
thê dẫn đến tử vong
Theo ước tính của Trung tâm kiểm sốt bệnh Hoa Kỳ (CDC) hàng năm trên thé giới cĩ hơn 2 tỉ người nhiễm trùng bệnh viện, chiếm 10% tổng số bệnh nhân và tiêu tốn
hơn 4,5 tỉ đơla [39] Tạp chí Healthgrades thống kê cho thấy cĩ khoảng 13,16% các ca
nhiễm trùng bệnh viện dẫn đến cái chết [43] Tại Việt Nam, theo thơng tin được đưa ra
trong hội nghị “Hội kiểm sốt nhiễm khuẩn Hà Nội lần thứ nhất và phát động chiến
dịch bàn tay sạch” do Bộ Y tế phối hợp với hội Y học Hà Nội tổ chức ngày 28/7/2008 tại bệnh viện Bach Mai thì tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở Việt Nam từ 5,7-11,2% [40]
Các con số trên đây quả thật đáng báo động
Nhiễm trùng bệnh viện cĩ thể xảy ra ở mọi cơ quan trong cơ thể Thường gặp là
nhiễm trùng tiết niệu 42%, nhiễm trùng vết mơ 20%, nhiễm trùng hơ hấp 14% nhiễm trùng huyết 8% Đặc biệt nhiễm khuẩn huyết sau bỏng cĩ tỷ lệ tử vong rất cao [34]
Cơ cấu vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện rất phong phú thay đơi theo từng
thời kỳ Đồng thời các vi khuẩn thường xuyên cĩ những đột biến nhằm kháng lại thuốc kháng sinh Các chủng vi khuân đa kháng kháng sinh xuất hiện ngày càng nhiêu Diễn hinh phai ké dén S.aureus, P.aeruginosa hay gan day 1a Acinetobacter spp
Bởi vậy chúng ta phải thường xuyên giám sát căn nguyên vi khuân gây nhiễm
trùng bệnh viện và tính nhạy cảm kháng sinh của chúng để hỗ trợ cho bác sĩ trong điều
Trang 9phần giám sát tình hình nhiễm trùng bệnh viện trong chương trình “Giám sát quốc gia
về tính kháng thuốc của các chủng vì khuẩn gáy bệnh" chúng tơi thực hiện đề tài
“Khảo sát tính kháng thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện Việt Đức, Bạch Mai và viện Bỏng Quốc Gia” Với 2 mục tiêu sau:
Trang 10CHƯƠNG 1: TONG QUAN 1.1 NHIEM TRUNG BENH VIEN
1.1.1 Khái niệm nhiễm trùng bệnh viện (Nosocomial/Hospital-accquired
infection)
Thuat ngit "nosocomial" xuat phát từ hai từ tiếng Hy Lap: "nosus" cé nghia 1a
"bệnh" va "komeion" cé nghia la “cham sĩc" [10] Như vậy cĩ thể hiểu Nosocomial là bệnh xuất hiện ở những nơi cĩ sự chăm sĩc Thuật ngữ này được sử dụng làn đầu tiên vào thời Cơ đốc giáo để chỉ những hội chứng bệnh giống nhau thường xuất hiện ở bệnh
viện, cơ sở chăm sĩc người già viện tế bân, nhà tù những nơi tập trung đơng người, điều kiện vệ sinh khơng cĩ [31] Tuy nhiên, thời đĩ người ta chưa xác định được nguyên nhân của những hội chứng bệnh này Đến thế kỷ 17 khi Leeuwenhook phát
minh ra chiếc kính hiển vi đầu tiên mở đường cho các nghiên cứu sau này về vi sinh
vật khái niệm nhiễm trùng mới dan duoc hinh thanh va vi sinh vat duoc khang định là
nguyên nhân gây ra căn bệnh này Ngày nay, hội chứng bệnh kẻ trên được gọi là nhiễm
trùng bệnh viện (NTBV) Khái niệm về NTBV thực sự được hình thành từ năm 1960,
dần hồn thiện và được thẻ hiện bằng các thuật ngữ [2]:
- Bệnh do thay thuốc;
- Nhiễm trùng bệnh phẩm ở bệnh viện; - Nhiễm trùng thành dịch trong bệnh viện;
- Nhiễm trùng bệnh viện
Nhiễm trùng là sự tăng sinh của các vi khuẩn virus hoặc kí sinh trùng dẫn tới
phản ứng tế bào, tơ chức, tồn thân, thường biểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng
viêm
Nhiễm trùng bệnh viện là những nhiễm trùng bị lây nhiễm trong mơi trường
Trang 11Tổ chức Y tế thế giới đã định nghĩa: “Nhiễm trùng bệnh viện là những nhiễm
trùng mắc phải trong thời gian điều frị tại bệnh viện mà thời điểm nhập viện hoặc
trước đĩ khơng thấy cĩ yếu tơ nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào Nhiễm trùng xuất hiện 48 giờ sau khi nhập viện thường được coi là nhiễm trùng bệnh viện” [31]
Nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn trong bệnh viện gây ra được gọi là nhiễm
khuân bệnh viện (NKBV)
1.1.2 Tình hình nhiễm trùng bệnh viện
1.1.2.1 Tình hình nhiễm trùng bệnh viện trên thế giới
Hiện nay, NTBV xuất hiện ở hầu hết các châu lục với tỷ lệ đáng kề Theo thống kê, trung bình mỗi năm trên thế Điới số bệnh nhân vào viện bị mắc NTBV khoảng 5-
10%, trong đĩ tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 5% [5] Kết quả điều tra của tơ chức Y tế thế
giới (WHO) thực hiện tại 47 bệnh viện ở 14 quốc gia đại diện cho các khu vực trên thế
giới thấy cĩ 8,7% bệnh nhân nhập viện mắc NTBV [37]
Tỷ lệ NTBV ở các khu vực khác nhau cĩ sự dao động đáng kê Một nghiên cứu
trên 429 bệnh nhân tại Mexico (1999) cho thấy cĩ 10,48% trường hợp mắc NTBV [33] Trong khi đĩ tại Braxin, một quốc gia khác cũng ở Nam Mỹ tỷ lệ này là 18.3% trên đối tượng bệnh nhi [30] Cịn ở châu ÚC, theo báo cáo của trung tâm theo đõi
NTBV Australia cĩ 6,3% trong tổng số 28643 bệnh nhân nằm viện mắc NTBV, với ti
lệ cao nhất là ở những bệnh viện lớn [32] Các nghiên cứu khác ở châu Au, chau A, châu Phi cũng cho các số liệu khác nhau, nhưng nhìn chung tỷ lệ NTBV ở các nước
chậm hoặc đang phát triển cao hơn so với các nước phát triển bởi ở các quốc gia này điều kiện vệ sinh mơi trường chưa được đảm bảo, điều kiện chăm sĩc sức khoẻ cho
người bệnh cũng như điều kiện thiết bị y tế cịn nhiều hạn chế Ví dụ điển hình như tại
Ethiopia (một quốc gia chậm phát triển ở châu Phi) tỷ lệ NTBV cao hơn ở các quốc gia
khác từ 5-8%, riêng nhiễm khuẩn vết mơ (NKVM) chiếm tới 49% Đây quả là một con
Trang 12Đặc biệt trên các đối tượng nghiên cứu khác nhau tỷ lệ NTBV khác nhau rất
nhiều Khi xác định địch tễ học các yếu tố nguy cơ và hậu quả của các nhiễm trùng tại khoa điều trị tích cực (ĐTTC) cĩ thở máy ở Bắc Án Độ Agarwal va Cộng sự (CS)
(2006) đưa ra kết quả 67/201 bệnh nhân mắc NTBV (33.3%) Các nhiễm trùng thường
gặp bao gồm viêm phổi chiếm 23%; nhiễm trùng khơng rõ ơ nhiễm trùng 10.5%;
nhiễm trùng huyết là 7.5%; nhiễm trùng đường tiết niệu là 1.5% [24] Nghiên cứu khác
trên bệnh nhân Nhi tại Braxin cho thấy loại nhiễm trùng phố biến nhất là nhiễm trùng
phối (NTP) 31,6%; tiếp theo là nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng vết mơ (NTVM)
cùng chiếm tỷ lệ 17.3% [30] Tại Hàn Quốc tỷ lệ NTBV trung bình là 3,7% Nhiễm trùng đường tiết niệu chiếm 30.3% trong số các NTBV Các nhiễm trùng khác là NTP (17.2%) NTVM (15.5%) và nhiễm trùng máu tiên phát (14.5%) [29] Như vậy nhìn
chung các nghiên cứu đều thống nhất rằng nhĩm các nhiễm trùng phổ biến nhất là
NTP, NTVM, nhiễm trùng máu và nhiễm trùng tiết niệu 1.1.2.2 Tình hình nhiễm trùng bệnh viện ở Việt Nam
Việt Nam là một nước đang phát triển, điều kiện kinh tế xã hội cũng như điều
kiện y tế cịn nhiều hạn chế Thêm vào đĩ điều kiện khí hậu nĩng âm và mưa nhiều nên
rất thuận lợi cho các bệnh nhiễm trùng xuất hiện Theo thống kê của Bộ Y tế (BYT),
đứng đầu trong mơ hình bệnh tật tử vong ở Việt Nam là các bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh trùng [20] Đặc biệt các nhiễm khuẩn gây ra tại bệnh viện đang là một thách thức
khơng nhỏ đối với các nhà hoạt động v tế khi mà tình trạng quá tải 2-3 bệnh nhân chung một giường bệnh cịn khá phơ biến đồng thời các qui trình tiệt khuẩn, trang thiết
bị y tế ở bệnh viện chưa được hiện đại hố hồn tồn
Theo Vụ Điều trị - Bộ Y tế (2002) ty lệ NKBV ở I1 bệnh viện trên tồn quốc là
6,8%; trong đĩ NKVM là 17,6% Các nhiễm khuẩn này thường liên quan đến các thủ
Trang 13tăng chỉ phí điều trị trung bình từ 2-32.3 triệu đồng Trong khi đĩ mỗi năm nước ta cĩ
khoảng 600000 trường hợp NKBV, chưa kế đến số nhân viên y tế bị phơi nhiễm [40]
Một nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Việt Tiệp, Hải Phịng (2005) cho thấy các
loại NTBV hay gặp là nhiễm trùng vét thương, vết mơ đa 46.5%, nhiễm trùng đường
hơ hap 22.7%; nhiễm trùng máu 13,9%: viêm xương tuỷ 13.2% [8] Tại bệnh viện Nhi Đồng I (2005) Hồng Trọng Kim và Nguyễn Hồi Phong cơng bố tỷ lệ NKBV ở khoa
hồi sức tích cực (HSTC) trẻ em là 19.6%, trong đĩ viêm phơi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao
nhất 62.3%; kế đến nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catherter mach mau 18%; nhiém khuan
huyết bệnh viện 16% [18]
Trên những bệnh nhân bỏng các vét thương bỏng đều là vết thương hở nên rất
đễ bị nhiễm trùng từ bên ngồi vào đặc biệt với bệnh nhân bỏng nặng cĩ đặt cafherrer
tĩnh mạch trung tâm thì hầu hết đều bị biến chứng nhiễm trùng tỷ lệ biến chứng càng
cao khi thời gian lưu caíherter càng đài Với thời gian lưu từ 7-9 ngày, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 35,56%: nhưng nếu thời gian lưu lớn hơn hoặc bằng 13 ngày con số này là 90% [23] Như vậy các thống kê ở Việt Nam cho thấy các nhiễm trùng chủ yếu cũng tương tự trên thế giới tuy nhiên tỷ lệ các nhiễm trùng này thường cao hơn đơi chút
NTBV đã và đang gây ra nhiều hậu quả nặng nề khơng chỉ về mặt kinh tế mà
cịn gây hậu quả về con người Trước tình hình NTBV đáng báo động hiện nay, nhiều
quốc gia trên thế giới trong đĩ cĩ cả Việt Nam đã cĩ nhiều biện pháp nhằm hạn chế
NTBV Ở qui mơ từng cơ sở y tế riêng lẻ hầu hết các bệnh viện đều cĩ qui trình chống
nhiễm khuân do BYT ban hành Qui mơ quốc gia là '*Cương trình giảm sát quốc gia
vé tinh khang thuốc của các chủng vi khuẩn gây bệnh” Và mới đây năm 2007 BYT
cịn thành lập dự án tăng cường vệ sinh bệnh viện nhăm tập huấn cho các cán bộ y tế về kiến thức, kỹ năng thực hành vệ sinh bệnh viện đồng thời triển khai lắp đặt thay thế
dần các thiết bị vệ sinh khơng đạt tiêu chuẩn Hàng loạt các biện pháp tích cực như vậy
Trang 141.2 CĂN NGUYÊN GÂY NHIÊM TRÙNG BỆNH VIỆN
Nhiễm trùng bệnh viện cĩ thể được gây ra bởi vi khuẩn virus, vi nam, ki sinh trùng xong căn nguyên chủ yếu là do vi khuẩn
1.2.1 Căn nguyên vỉ khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện
Vi khuân gây NTBV cĩ nguồn gốc khác nhau ngoại sinh hoặc nội sinh Vi khuẩn ngoại sinh từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, khơng khí, nước hoặc lây chéo giữa các bệnh nhân Vi khuẩn nội sinh là những vi sinh vật kí sinh trên cơ thê người Chúng
đều là các vi sinh vật gây bệnh cơ hội Khi đa bị bỏng hay bị thương hoặc cơ thể suy
giảm miễn dịch sẽ tạo điều kiện cho vi khuân gây bệnh
Trước những năm 50 cua thé ky XX, nhĩm vi khuẩn Gr(+) mà điển hình là Š.a„reus là nguyên nhân chính gây NTBV [10] [5] Song gần đây các nghiên cứu đều nhận định căn nguyên gây NTBV đã cĩ sự thay đổi cơ bản Mặc du S.aureus van 1a
một trong các tác nhân phố biến gây NTBV nhưng tỷ lệ nhiễm khuan do các vi khuân
Gr(-) đang cĩ xu hướng gia tăng Hiện nay tỷ lệ vi khuẩn Gr(-) gây NKBV lên đến 64.9% gấp 1.85 lần các vi khuẩn Gr(+) [4] [10]
Nghiên cứu của Trương Thị Thu Hiền (2007) trên bệnh nhân bỏng cho thấy căn
nguyên chủ yêu gây NTVB là P.aeruginosa (63.71%%) tiếp theo 1a S.aureus (31.0%) va
K pneumoniae (4,01%) [13] Nguyén Văn Hiểu va CS đưa ra tỷ lệ viêm phổi do thở máy là 86%, trong đĩ căn nguyên do P.aeruginosa chiếm tỷ lệ 57,3%; S.aureus là
10,7%; Enterobacter spp là 7,1% va Acinetobacter spp 1a 6,8% [14] Đối với NTVM,
nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh cho thấy cĩ sự cân bằng hơn giữa tỷ lệ Gr(-) và
Gr(+) gây bệnh, song các vi khuẩn Gr(-) vẫn cao hơn chút: cầu khuẩn Gr(+) chiếm
41.3%; trực khuẩn Gr(-) chiếm 46.0% và nằm men chiếm 12.7% [1]
Kết quả từ cuộc điều tra qui mơ nhất Việt Nam do Lê Đăng Hà và CS thực hiện
trong 3 năm 1999-2001 cũng cho thấy 5 vi khuẩn gây bệnh phơ biến hàng đầu 1a E.coli
Trang 15lên như một căn nguyên vi khuẩn gây NTBV đáng quan tâm Nghiên cứu dịch tễ học các yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhan HSTC Bac An D6 cho thay ty 1é Acinetobacter spp phan lập được đứng hàng đầu với 34.8%; tiếp theo là P.aeruginosa (23.9%) và E.coli (15.2%) [24] Tại Việt Nam, Acinetobacter spp ciing xuat hién trong nhém các
vi khuan gay NTBV nhiéu nhat, véi ty 1é phan lap dugc tir 6,8% dén 18% [14], [22]
Như vậy căn nguyên chủ yếu gây NTBV hiện nay là một số vi khuẩn Gr(-) nhu P aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella spp, E.coli va tu cau Gr(+) S.aureus
1.2.2 Đặc điểm sinh học, độc lực và khả năng gây bệnh của một số vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp
1.2.2.1 Pseudomonas aeruginosa Dac điểm sinh học:
- P.aeruginosa là trực khuân Gr(-), rất ưa khí, khơng sinh nha bào, cĩ khả năng di động
nhờ 1 lơng roi nằm ở một cực của tế bào
- P.aeruginosa chết nhanh chĩng ở 100°C nhưng cĩ sức đề kháng cao với các tác nhân lý hĩa, khơng chịu được sự khơ ráo, đặc biệt ưa thích mơi trường âm ướt Trong mơi
trường âm, thống và cĩ ánh sáng chiếu trực tiếp, vi khuẩn này cĩ thê sống hàng tuần
Trong mơi trường đinh đưỡng tối thiểu ở 5°C, nĩ sơng được hơn 6 tháng [2] Độc lực:
- Các yếu tơ độc lực trong quá trình bám của aerwginosa vào tế bào vật chủ gịm: Pili (tiém mao), Flagella (lơng) và capsule (vỏ nhày) giúp cho vi khuẩn dễ dàng di động tới
và bám chắc vào biểu mơ tế bào vật chủ
- Các yếu tố độc lực trong quá trình xâm nhập và sinh sản của P.aeruginosa gồm độc tố và enzym ngoại bào Đây là yếu tố độc lực chủ yếu quyết định khả năng gây bệnh của P.aeruginosa Ngoại độc tố gồm Exoenzym S và Exotoxin A rất độc, cĩ thé dan đến tử vong do gây ra phản ứng sĩc và quyết định tiên lượng của thê nhiễm trùng Nội độc tố của P.aeruginosa là Lipopolysaccarid, khi xâm nhập vào hệ tuần hồn gây nên
Trang 16niệu Ngồi ra P.zerwginosa cịn cĩ các enzym ngoại bào giúp phá hủy hàng rào cơ
học tạo thuận lợi cho sự xâm nhập và phát triền của vi khuẩn trong té bào vật chủ như:
Protease, Elastase, Heamolysin [13], [2], [17] Kha nang gay bénh:
- Trong bệnh viện, P.aeruginosa cĩ thể được tìm thay một lượng rất ít trong các vịi
nước Đặc biệt nơi nước tù đọng như miếng xốp bọt biển khăn lau nhà xà phịng thơm khăn lau tay, găng vệ sinh là nguồn chính của các vi khuẩn này Ngồi ra cịn cĩ thê phân lập được ở những dung dịch khử khuẩn pha khơng đúng nồng độ hoặc bảo quản kém
- Trên người, hiếm khi phân lập được từ người khỏe mạnh, thường tìm thấy ở những
người bệnh mãn tính, sự tăng sinh vi khuẩn gia tăng theo thời gian nằm viện
- P.aeruginosa thường gây nhiễm khuẩn ở những vị trí như: nhiễm khuẩn da do đĩng
vảy vết thương loét mạch máu, bỏng Viêm phổi do dụng cụ xâm lắn Nhiễm khuẩn
tiết niệu đo đặt ống thơng, nội soi bàng quang Nhiễm khuẩn huyết thứ phát Nhiễm
khuẩn tiêu hĩa ở trẻ nhũ nhi cĩ điều trị kháng sinh kéo đài [3] 12.22 Acinetobacfter spp
Đặc điểm sinh học:
- Acinetobacter spp là các cầu khuân Gr(-) ưa khí, khơng sinh nha bào
- Khơng chịu được sự khơ ráo
Độc lực:
- Acinetobacter spp cĩ khả năng tổng hợp ra các cnzym chất độc hay chính các thành
Trang 1710 Kha nang gay bệnh:
- Nguồn nhiễm Acinetobacter spp trong bénh vién tir cdc méi trudng am ust: nude cat,
bọt biển, bình làm ẩm, vải lau nhà, xà phịng thơm bồn cầu, dung địch sát khuân bảo
quản kém
- Trén nguoi, Acinetobacter spp thuong ky sinh 6 mui, hong, da bàn tay, nêm mạc - Aeietobacter spp lây truyền trực tiếp từ những giọt nước bọt bắn ra từ bệnh nhân khi nĩi, ho khạc, hắt hơi hoặc gián tiếp từ bàn tay, dụng cụ Vi khuẩn này thường gây
nhiễm trùng đường hơ hấp (50%) vết thương và mưng mủ ở phần mềm (20%), đường niệu sinh dục (15%) Các nhiễm khuẩn này thường kết hợp với một tình trạng sĩc nhiễm khuẩn nhiễm độc, thường gặp trong khoa ĐTTC, trên những bệnh nhân cĩ thơng khí hỗ trợ [3]
1.2.2.3 Klebsiella spp
Dac diém sinh hoc va déc luc:
- Klebsiella spp 1a truc khuan Gr(-), tinh chat wa khi va ky khi, khong sinh nha bao
- V6 boc cua Klebsiella spp cé kha nang bao vệ vi khuẩn khỏi sự thực bào cũng như thấm qua của các loại kháng sinh
Kha nang gay bénh:
- Klebsielle spp cĩ thê gây tơn thương ở tất cả mọi vị trí, tuy nhiên thường gặp nhất là
nhiễm khuẩn titiết niệu, hơ hấp và thường là điểm khởi đầu cho nhiễm khuẩn máu, tiếp
theo là tình trạng sốc nhiễm khuẩn [3]
1.2.2.4 Escherichia coli Đặc điểm sinh học:
- E.coli là trực khuẩn Gr(-) Rất ít chủng #.coii cĩ vỏ nhưng hầu hết cĩ lơng hiếu ky khí tùy tiện, khơng sinh nha bào
- Phát triển dễ dàng trên các mơi trường nuơi cấy thơng thường, cĩ thể phát triển ở nhiệt độ 5-40°C, nhiệt độ tối ưu là 379C E.coi¡ chiếm khoảng 80% các vi khuẩn hiếu
Trang 18II
Độc tỗ và khả năng gây bệnh:
- E.coli la vi khuan gay bệnh quan trọng đứng đầu trong các vi khuẩn gây ỉa chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyét E.coli cé thé gay nhiêu bệnh khác như viêm phơi, viêm màng não, nhiềm khuân vết thương
- Độc tố gây bệnh của E.coli khác nhau tùy lồi:
> ETEC (Enterotoxigenic E.coli-E.coli sinh d6c tố ruột): bao gồm độc tố chịu
nhiệt ŠT (Heat stabile toxins) và độc tố khơng chịu nhiệt LT (Heat labile toxins)
Độc tố ETEC cĩ cấu trúc và chức năng liên quan tới độc tố tả (CT), nên cơ chế gây bệnh của ETEC giống bệnh tả
EIEC (Enteroinvasive E.coli-E.coli xam nhập đường ruột): xâm nhập vào niêm mac dai trang, cơ ché gay bénh giống vi khuẩn ly
EAEC (Emteroadherent FE.coli-E.coli bám dính đường ruột): gây bệnh do bám vào niêm mạc làm tơn thương chức năng ruột Cơ chế chưa thật sáng tỏ
EHEC (Emferohaemorrhagie È.coli-E.eoli gầy chảy máu đường ruột): sinh độc
tố Stx1, Stx2 làm tồn thương xuất huyết ở ruột, gây viêm đại tràng chảy máu và
hội chứng ure huyết cao
EPEC (Eeropathogenic E.coli-E.coli gây bệnh đường ruột): cơ chế gây bệnh
chưa được biết rõ [3] [6]
1.2.2.5 Staphylococcus aureus
Đặc điểm sinh học:
- S.qureus 1a cau khuan Gr(+), khong cĩ khả năng di động, khơng sinh nha bào, sống
được trong mơi trường ưa khí và ky khi
- Sơng được trong khơng khí, nước, bê mặt và cĩ khả năng tơn tại trong mơi trường
Trang 1912
Độc tố:
- S.aureus ti&t ra các nội độc tơ như các chất gây độc tế bào (cytotoxique), lam bat dong đưa đến cái chết của các tế bào thực bào Nội độc tố này cĩ khả năng kháng với dich da
dày chịu nhiệt, là nguyên nhân gây nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn, viêm ruột cấp tính - Ÿawreus cũng tiết ra các men cĩ khả năng gây nghẽn mạch, tạo thuận lợi cho sự nhiễm khuẩn huyết
Khả năng gây bệnh:
- S.aureus kí sinh chủ yêu ở vùng mũi họng, chiếm từ 30-50% bệnh nhân, nhân viên y
tế, ở khoa HSTC tỷ lệ này cĩ thể lên tới 80% Vi khuẩn này cĩ cả ở trên da, lơng tĩc
bàn tay Trong đường tiêu hĩa S.aze+s cĩ mặt 20-30% ở người lớn và 80% ở trẻ nhũ nhĩ
- §aureus cĩ khả năng gây các bệnh: nhiễm khuẩn đa và niêm mạc, apxe trung thất,
nhiễm khuân máu, nhiễm khuân tiết niệu, nhiễm khuẩn hơ hấp, tiêu hĩa sốc nhiễm
khuẩn nhiễm độc [3]
1.3 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CÚA MỘT SĨ CHỦNG VI KHUẢN GAY NTBV
1.3.1 Pseudomonas aeruginosa
P.aeruginosa là v1 khuân gây bệnh cơ hội VỊ khuân này chiêm khoảng từ 10- 11% nguyên nhân gây NKBV, chủ yếu là nguén Pseudomonas kháng với j-lactam (Ticareillin, ceftazidim imipenem) hoặc kháng mạnh với nhĩm aminoside quinolon
[3] Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa ngày
một gia tăng, sây khĩ khăn hơn trong điêu trị và tăng tỷ lệ tử vong
Nghiên cứu được thực hiện liên tục trong l2 năm (1990-2001) tại Croatia cho
Trang 2013
P.aeruginosa cĩ khả năng kháng cao với Ceftazidime, Ciprofloxacin va ngay càng tăng [26] Tai Bulgaria, nghién ctru 132 ching P.aeruginosa khang Ceftazidime cho thay vi khuẩn này kháng lại hầu hết các nhĩm kháng sinh khác với tỷ lệ trén 80% Carbapenem, Neltimicin va Piperacillin phối hợp Tazobactam là các kháng sinh cĩ tỷ
lệ bị kháng thập nhất, song cũng từ 52.3% đến 66.6% [35]
Các chủng P.aeruginosa phan lap được ở Việt Nam đều cho thấy khả năng kháng mạnh với các kháng sinh thử nghiệm Theo Bùi Khắc Hậu (2007) tỷ lệ kháng
của P.aeruginosa voi cac Cephalosporins la 42,9-58,9%; voi Aminosides la 44,8-
54.3% và Quinolones là 30.4-31,1%; tỷ lệ bị kháng thấp nhất thuộc về Imipenem
(16.4%) [12] Nghiên cứu khác của Trương Thị Thu Hiền thực hiện tại viện Bỏng
Quốc Gia (2007) cho thay P.aeruginosa đã kháng lại hầu hết các kháng sinh thuộc
nhĩm Aminosides, Quinolones, Cephalosporin từ 74.07-100,00%, duy nhất cĩ
Imipenem co kha nang nhay cam cao (tir 74-100%) [13] Cac chung P.aeruginosa phan lập từ bệnh phẩm của các bệnh nhân khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai (2007) cũng cĩ
tỷ lệ kháng thuốc tương đối cao, trên 40% đối với nhĩm Aminosides, trên 50% với
nhĩm Quinolones va Cephalosporin [15]
Như vậy đa số các nghiên cứu trong và ngồi nước đều khẳng định tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa là rất cao Các chủng P.aeruginosa đã và đang trở thành chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Chỉ cịn vài loại kháng sinh như Imipenem,
Neltimicin, Piperacillin/Tazobactam van nhạy cảm với vi khuẩn này, song mức độ
nhạy cảm cũng ngày một giảm đần [26] [35] [12] [13] [15]
1.3.2 Acinetobacter spp
Acinetobacter spp chiém khoang tir 2-4% vi khuan gay NTBV Song vi khuan
nay co vai tro rat quan trong trong nhiém khuẩn chéo tại một số khoa của bệnh viện,
dac biét la khoa HSTC Acinetobacter spp cĩ tỷ lệ kháng kháng sinh cao đặc biệt một
Trang 2114
Nghiên cứu của Triantafilo và C§ (1997) cho thấy hơn 75% A.baumanii khang Piperacillin, Cefpirome, Cefepime, Gentamicin hoac Amikacin; 40% chủng kháng với Ceftazidime; 27% va 53% chủng phân lập kém nhạy hơn với Meropenem và Piperacrllin/tazobactam [36] Barsic và CS (2004) cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ Acinetobacter khang Amikacin giai doan 1990-1993 là 77% sau đĩ giảm dần ở giai đoạn 1994-1997 (63.4%) và giai đoạn 1998-2001 (58.2%) Tỷ lệ kháng với Imipenem của chủng vi khuẩn này rất thấp, gần như khơng thay đơi suốt 12 năm (0.0-1.5%) [26]
Tai Viét Nam, Acinetobacter spp co ty lé khang khang sinh cao hơn các nghiên
cứu ở nước ngồi Lê Thị Anh Thư và CS (2008) đưa ra tỷ lệ khang cua Acinetobacter spp với Ceftazidime, Ceftriaxone, Cefoperazone, Gentamicin, Tobramycin đều trên
71% Kháng sinh bị kháng ít nhất là [Imipenem cũng cĩ tỷ lệ 16,7% [22] Một nghiên
cứu khác trên các bệnh nhân thơng khí nhân tạo (2007) cũng cho thấy Acinetobacter
spp đã kháng lại các Cephalosporins với tỷ lệ trên 50%, tuy nhiên các Aminosides vẫn
cịn khá nhạy cảm Tỷ lệ bi khang cua Tobramycin, Amikacin chỉ là 11.1% và 12.5%
[21]
1.3.3 Klebsiella spp
Klebsiella spp một thời gian dài được coi như là vi khuẩn cộng sinh, là những
tác nhân vi khuẩn gay nhiễm khuẩn cơ hội trong bệnh viện, chiếm từ 10-30%
Klebsiella spp cĩ một vị trí quan trọng trong nhiễm khuân bệnh viện do khả năng đề kháng chéo của nĩ khi sử dụng kháng sinh quá nhiều [3]
Nghiên cứu trên bệnh nhân khoa ĐTTC Trung Quốc, Chen và CS (2003) cho thay xu hướng kháng kháng sinh của Klebsiella spp tang ro rét tir 1994-2001 Tinh nhạy cảm cia Klebsiella spp v6i Ciprofloxacin giảm từ 90% xuống cịn 75%, với Cefotaxim và Ceftriaxon giảm từ §2% xuống 57% Tuy nhién Klebsiella spp van con nhạy khoảng 98% với [mipenem [27]
| Theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư và cộng sự (2008), Kebsiella spp khang
Trang 2215
57.1% Tuy nhiên nhĩm Carbapenem vẫn nhạy 100% với các chủng này [25] Bùi Thị Mui (2008) citing khang dinh Klebsiella spp dé khang cao voi Cephalosporins (75,25- 96.22%): Gentamycin (85.91%) song ty lé khang voi Ciprofloxacin chi la 20,62% va da xuat hién ching Klebsiella spp khang Imipenem (2,41%) [20]
1.3.4 Escherichia coli
E.coli chiém đến 80% vi khuan hiếu khí trong hệ vi khuân chí đường ruột, song
cũng là vi khuẩn gây bệnh quan trọng với tỷ lệ kháng thuốc cao [6]
Hội nghị thường niên lần thứ 19 của Hiệp hội chăm sĩc sức khỏe nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (2009) cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của E.coii tăng liên tục trong 5 năm (2003- 2008) với tất cả các kháng sinh thử nghiệm Tỷ lệ bị kháng của Ampicillin tăng từ
34.6% đến 48.2%: của Trimethoprim/sulfamethoxazole tăng từ 16,8% đến 27.0%; Ciprofloxacin tir 9,1% đến 25.0%: Levofloxacin từ 9.1% đến 24.3% và Gentamycin
tăng từ 4.0% đến 10.3% [25] Ty 1é E.coli sinh beta lactamase phé réng (ESBL) cao (28%) khiến khả năng kháng thuốc của vi khuân này mạnh hơn Mức độ nhạy cam cua E.coli cĩ ESBL với Piperacillin/Tazobactam la 76% va 65% voi Cefepime; 63% voi Ceftazidime; 56% voi Tobramycin; 24% voi Ciprofloxacin Trong khi E.coli khéng co ESBL thì mức độ nhạy cảm lần lượt là 95%, 92%, 849% va 58% voi Ceftazidime va Tobramycin, Cefepime, Piperacillin/Tazobactam va Ciprofloxacin [38]
Ty lé E.coli khang thuốc theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư và CS thực hiện
tạ bệnh viện Cho Ray (2008) tương đối cao Các kháng sinh Ceftriaxone, Cefoperazone, Gentamycin, Tobramycin, Ciprofloxacin và Levofloxacin đều cĩ tỷ lệ kháng trên 60% Cephalosporin thế hệ 4 (Cefepime) cũng bị kháng tới 44,4% Hai khang sinh bi khang it hon la Piperacillin/Tazobactam (11,1%) va Ticarcillin/acid
Clavulanic (22.2%) Imipenem va Ertapenem nhay 100% voi E.coli [22] Ty lé E.coli
Trang 2316
ESBL E.coli ESBL(-) khang voi Cephalosporin thé hé 3 tir 0-0,6% va E.coli ESBL(+) khang voi nhom khang sinh nay tir 46,9-68,1% [11]
1.3.5 Staphylococcus aureus
Sự kháng kháng sinh cua S.aureus la mot dac diém rat dang luu y Da số tụ cầu
khang lai Penicillin G do sinh men penicillinase, mot số cịn kháng lại được Methicillin, goi la Methicillin resistance S.aureus (MRSA) [6]
Một số nghiên cứu cia cdc tac gia nude ngoai cho thay ty 1é S.aureus khang Methicillin va Oxacillin 1a rat cao Cd 94,75% S.aureus khang Methicillin va 66.3% khang Oxacillin [23], [7] Tai Viét Nam, Truong Thi Thu Hién (2007) dua ra ty 1é S.aureus khang Oxacillin 14 88.09%, Lé Thi Anh Thu và CS (2008) cho thấy tỷ lệ tụ cầu vàng khang Methicillin là 83.3%, kháng Gentamycin là 78.3% Các nhĩm khang
sinh Marcrolid và Cyclin đều bị khang cao trén 50% Da số các tác giả đều nhận định
kháng sinh bị kháng thập nhất là Vaneomycin (0.5-1%), đặc biệt cĩ nghiên cứu cịn
Trang 2417
CHƯƠNG 2: ĐĨI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 NGUYEN VAT LIEU, THIET BI 2.1.1 Thiết bị va dung cu lay mau nghiên cứu
- Bộ hút dịch kiểu DELAMOT, 6ng nghiém chuyén dung cla Mỹ gắn với một nắp van cĩ 2 vịi, máy hút áp lực âm 20-100cm của Phấp
- Các dụng cụ vơ trùng khác
2.1.2 Mơi trường phân lập và định đanh vi khuẩn
- Mơi trường phân lập do hãng Sanofi cung cấp: > BA (Blood Agar) chon loc cau khuan Gr(+)
> CAHI (Chocolat Agar Haemophylus influenzae) chon loc cau truc khuan Gr(-) Haemophylus influenzae
> MC/EMB (MacConkey/ Eosin Methylene Blue) chon lọc trực khuẩn Gr(-) - Sinh phẩm định danh vi khuẩn do hãng Sanofi cung cấp:
> APL20 E và API 20 NE định danh vi khuân Gr(-)
> Staphy latex, Bile Esculin, NaCl 6,5%, khoanh giay Bacitracin, khoanh giay
Optochin dinh danh cau khuan Gr(+)
® Catalase phan biệt tụ cầu với liên cầu, Coagulase phân biệt họ vị khuẩn đường ruột và các trực khuẩn Gr(-) khác
2.1.3 Mơi trường, sinh phẩm làm kháng sinh đồ (do hãng Sanofi cung cấp)
- Mueller- Hinton Agar: ding cho Staphylococci, truc khuan Gr(-) dé moc - Mueller- Hinton Chocolat (MHC): dung cho Streptococci, Pneumococci
Trang 2518
2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu
Chúng tơi thực hiện nghiên cứu trên các bệnh nhân từ khoa Điều trị tích cực
bệnh viện Bạch Mai, viện Bỏng Quốc Ca và bệnh viện Việt Đức
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân khoa ĐTTC- Bạch Mai
- Bệnh nhân khi nhập viện được khám và theo đõi lâm sàng, xét nghiệm, X- quang
phổi khơng cĩ đấu hiệu nghỉ ngờ nhiễm khuẩn phổi
- Bệnh nhân phải thở máy trên 48h và xuất hiện một trong các dấu hiệu sau: + Nghe phơi cĩ hội chứng đơng đặc, ran âm, ran nơ:
+ Thân nhiệt trên 38°C:
+ Cơng thức bạch cầu tăng hơn 10000 hoặc đưới 5000;
+ Cĩ sự tăng tiết nhiều đờm mủ phé quản;
+ X- quang phơi cĩ đám mờ và tơn tai ít nhất 48h Bệnh nhân Bỏng - viện Bỏng Quốc Gia
- Bệnh nhân Bỏng trong vịng 6h đầu được xử lý vết bỏng tại chỗ
- Sau 4§h nhập viện, vết bỏng cĩ biêu hiện:
+ Vết bỏng tăng tiết nhiều dịch mủ, mùi hơi, hoại tử ướt, tan rữa hĩa mủ và đau
ở vùng vết bỏng tăng lên;
+ Vết bỏng thay đổi màu sắc ở vài vùng hoặc tồn bộ tơn thương:
+ Chuyên hoại tử thứ phát cĩ thể chảy máu dưới hoại tử;
+ Phù nề, viêm tây Ở vùng da lành quanh vết bỏng
Bệnh nhân khoa ngoại Việt Đức
Những biều hiện chung của nhiễm trùng vét mơ là:
+ Vết mỏ cĩ biểu hiện nề đỏ xung quanh;
+ Cĩ mủ hoặc địch ri viêm từ vết mồ:
Trang 2619 2.2.2 Nội dung nghiên cứu Lấy bệnh phẩm ¬ — f › ` ‹ i i
trên bênh nhân dat | Phân lập vi khuân Định danh vi is Fa | cĩ mặt trong bệnh khuân đã phân lập
theo tiêu chuân lựa — baa | — đương chọn bệnh nhân P :
A “ `- Me +
Xác định độ nhạy
Xử lý sơ liệu và - cam cua vi khuan bao cao : đã phân lập được
| với kháng sinh
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu
- Phương pháp nghiên cứu: dịch tễ học mơ tả và dịch tễ học phân tích
- Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu: chọn mẫu cĩ mục đích
- Cỡ mẫu tính theo cơng thức tính cỡ mẫu cho việc ước lượng một tỷ lệ trong quan thé cho một nghiên cứu mơ tả:
n: Cỡ mẫu cân cho nghiên cứu
= Z \- ai P(1-P)/dŸ Z: Hệ số tin cậy, phụ thuộc vào giới hạn tin cậy (1-a)
=] ,96°*0,5(1-0,5)/0,17 mong muốn Chọn giới hạn tin cậy là 0,95 thì Z= 1.96
~ 97 P: Tỷ lệ ước tính Gán cho P=0,5 để cỡ mẫu là tơi đa
d: Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được của mau va tỷ lệ thực của quần thể Chọn d=0, l
Trang 27
20 2.3.2 Các bước tiễn hành
2.3.2.1 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm
Bệnh phẩm ở đường hơ hap dưới
- Dịch phế quản được lây băng xơng hút dịch qua ống nội khí quản hoặc ống canuyn mở khí quản cĩ bảo vệ
- Xơng mềm hút dịch dài 30cm, đặt trong một xơng dạ dày vơ trùng để bảo vệ
- Bộ hút khí quản là một ơng nghiệm chuyên dụng gắn với một nắp trên cĩ hai vịi, | nĩi với ơng xơng hút địch, ¡ nỗi với máy hút chân khơng
- Dịch mủ phế quản phổi được hút vào ơng chuyên dụng, đưa ngay về phịng thí nghiệm
- Nếu hút khĩ thì bơm dung dịch NaCI 0,9% từ 1-3 ml
Bệnh phẩm lấy ở vết mồ và vết bỏng
Trước khi cho bệnh nhân dùng kháng sinh, sử dụng tăm bơng vơ trùng, lấy vết mủ tại vị trí nghi nhiễm trùng, cho ngay vào ống chứa mơi trường giữ chủng rồi đưa về phịng thí nghiệm
2.3.2.2 Kỹ thuật phân lập và dinh danh vi khuẩn
Bước 1: Bệnh phẩm được cấy đồng thời lên các mơi trường chọn lọc sau: BA, CAHI,
MC/EMB, sau đĩ:
- Bệnh phâm cấy trên BA, CAHI để trong bình nén, đặt trong tủ ấm 6 37°C, dé 24h
- Bénh pham cấy trên MC/EMB dat trong ti am 6 37°C, dé 24h
Bước 2: Chọn lọc khuẩn lạc trên mơi trường chọn lọc: - Phân lập sơ bộ bang kỹ thuật nhuộm Gram
- Cây thuần trên mơi trường BA, CAHI, MC/EMB Đẻ tủ âm 35°C trong 24h
Bước 3: Gặt khuẩn lạc trên mơi trường cây vào thạch nghiêng và định danh vi khuẩn:
Trang 2821
- Xác định đặc điểm sinh hĩa của vi khuẩn sử dụng bộ sinh phẩm Staphylatex, API
20E, API 20NE, Khoanh giay Bacitracin, optochin, Bile Esculin, NaCl 6.5% 2.3.2.3, Xée dinh d6 nhay cam cia vi khudn với kháng sinh
- Sử dụng kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy
- Đọc kết quả băng cách đo đường kính vịng vơ khuẩn (dùng thước kẹp banme) so sánh với bảng giới hạn độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được chia thành 3 mức nhạy cảm (S= Sensidve), trung gian (I= intermediate) va dé khang (R=
Resistance) So sánh kết quả với bảng tiêu chuẩn của NCCLS (National Committee for
Clinical Laboratory Standards)
2.3.3 Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý trén phan mém Microsoft office 2007 và SPSS 16.0, sit dung
test théng ké y’
2.3.4 Thời gian nghiên cứu
Đề tài được thực hiện từ tháng 05/2008 — 4/2010 tại viện Vệ Sinh Dịch Tễ
Trang 2922
CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
3.1 KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU
3.1.1 Kết quả phân lập vi khuẩn
Bảng 3 I Tỷ lệ bệnh phẩm phân lập cĩ nhiễm khuẩn Số mẫu bệnh phẩm | — Cĩ nhiễm VSV Khơng nhiễm VSV p Sốmẫu | Tỷlệ% | Số mẫu | Tỷ lệ % NTP | n=118 103 87,3 15 12,7 NTVB | n=126 126 100.0 0 0,0 <0.05 NTVM | n=80 57 71.3 23 87 Téng N =324 286 88.3 38 11,7
Nhận xét: Trong tổng số 324 bệnh pham nghiên cứu cĩ 286 mẫu cĩ nhiễm VSV,
chiếm tỷ lệ 88.3% Trong đĩ tỷ lệ NTVB khi đã cĩ dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng là 100% cho kết quả dương tính Tiếp theo là tỷ lệ NTP cũng cĩ 87.3% là đương tính Tỷ
lệ NTVM thấp hơn NTVB và NTP nhưng cũng chiếm tới 71,3% Sự khác nhau này cĩ
ý nghĩa thống kê với p<0.05
Trang 30a #1 Loại VK m> 2 Loại VK 0 T T = T NTP NTVB NTVM Hình 3.1 Biéu đồ tỷ lệ số chủng vi sinh vật phân lập từ bệnh phẩm
Nhận xét: Theo bảng 3.2 và hình 3.1, trong tơng số 286 bệnh phẩm bị nhiễm
khuẩn cĩ 166 bệnh phẩm phân lập được 1 loại VSV,chiếm tỷ lệ 58,0% và 120 bệnh
phẩm nhiễm từ 2 loại VSV trở lên, chiếm 42,0% Trong đĩ tỷ lệ nhiễm phối hợp ở
bệnh nhân NTP là cao nhất (51,5%) tiếp đến là NTVM (38,6%) và thấp nhất ở bệnh
nhân NTVB (35,7%) Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p<0,05 Bảng 3.3 Tỷ lệ các nhĩm VSV phân lập được Số mẫu bệnh phẩm Kết quả phân lập Tơng số VKGr(-) | VK Gr(+) Nam ching VSV N % N % N % NTP N=103 | 145 | 89,5 | 10 | 6,2 7 | 443 162 NTVB N=l2 | 120 |690 | 54 | 31,0| 0 | 0,0 174 NTVM N=57 64 | 77,1 | 10 | 12,1 | 9 | 10,8 83 Tơng N=28 | 329 | 78,5 | 74 | 17/7 | 16 | 3,8 419
Nhận xét: Trực khuẩn Gr(-) phân lập được chiếm tỷ lệ áp đảo (78,5%), trong khi
Trang 3124
chiếm tỷ lệ 3,8% Các bệnh nhân NTP cĩ tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gr(-) cao nhất (89,5%),
Trang 3229
Nhân xét:
- Theo bảng 3.4 và hình 3.2, tác nhân vi khuẩn gây NTBV chủ yếu là P.aeruginosa
chiếm 32,9%, sau đĩ là Ácinefobacter spp chiếm 16,5%, Sawreus chiếm 11,5%,
Klebsiella spp va E.coli cing chiém ty 1é 8,1% - Cơ cầu vi khuẩn giữa 3 viện cĩ sự khác biệt:
+ P.aeruginosa nằm trong nhĩm 3 vi khuẩn gây NTBV nhiều nhất ở cả 3 viện, trong
đĩ tỷ lệ cao nhát là trên bệnh nhân NTVB (46,0%)
+ Aecinetobacter spp cũng cĩ mặt trong nhĩm 3 vi khuẩn gây bệnh hàng đầu ở viện
Bạch Mai và viện Bỏng Quốc Gia song khơng phải tác nhân chủ yếu gây NTVM cho các bệnh nhân khoa Ngoại Việt Dirc Vai tro cla Acinetobacter spp trong NTP la đáng
lưu ý nhất
+ Các vi khuẩn Gr(+) chiếm tỷ lệ nhiều ở bệnh nhân NTVB, dac biét S.aureus đứng
thứ 2 trong các căn nguyên gây NTBV ở viện Bỏng Quốc Gia (25,3%)
+ Tại bệnh viện Việt Đức, nghiên cứu cho thấy E.coi¡ là căn nguyên hàng đầu gây
NTVM với tỷ lệ 24,1%
Trang 3326 3.1.2 Kết quả xác định độ nhạy cảm với kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập được Bang 3.5 Tinh nhay cam voi khang sinh của các chung P.aeruginosa phan lập được Nhom KS Ten KS Ki hiéu Ty lé nhay cam (%) S I R Penicillin Ticarcillin TC 30.5 0.0 69,5 Piperacillin PIP 45.0 0.0 55,0
B — Lactam Piperacillin/ Tazobactam TZP 70,2 0,8 29,0 Ticarcillin/ acid Clavulanic | TCC 57,6 0,8 41,7 Cephalosporin Cefotaxim CTX 9,3 16,3 74,4 Ceftazidine CAZ 33,6 2,3 64,1 Carbapenem Imipenem IMP 65,7 0.8 33.6 Aminoglycoside Tobramycin TM 28,0 0.0 72,0 Neltimicin NET 58,1 0.8 41.1 Gentamicin GM 231 23 74.6 Amikacin AN 33,3 3,0 63.6 Quinolon Ciprofloxacin CỊP 49,6 3,1 47,3 Norfloxacin NOR | 512 | 3.1 | 45,7 Khác Aztreonam ATM | 36,6 iS 56,1 Nhân xét:
Qua bảng 3.5 chúng tơi nhận thây các chủng P.aeruginosa phan lap được kháng lại hau
hết các kháng sinh tham gia nghiên cứu Trong đĩ Gentamycin bị kháng với tỷ lệ cao
nhất (74.6%), tiếp đĩ là Cefotaxim (74.4%), Tobramicin (72%), Ticarcillin (69,5%),
Ceftazidine (64.1%) Tỷ lệ bị kháng thấp nhất cũng là 29.0%, thuộc về
Trang 3528 90 {—= 80 +“ 70 + 60 + 50 Ý“ 40 +“ 30 + 20 - 10 + = Bong = Bach Mai = Viét Đức
TIC PIP TZP TCC CTX CAZ IMP TM NET GM AN CIP NOR
Hình 3.3 Biểu đơ tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng P.aeruginosa
Nhận xét: Bảng 3.6 và hình 3.3 cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng
P.aeruginosa phân lập từ viện Bỏng và Bạch Mai cao hơn hăn các lồi P.aerwuginosa
phân lập từ Việt Đức Sự khác biệt về tỷ lệ kháng kháng sinh giữa 3 viện là cĩ ý nghĩa
thống kê (p<0.05)
+ Tại Bạch Mai, đa số các kháng sinh nghiên cứu đều bị kháng với tỷ lệ cao hơn viện
Bỏng Quốc Gia Tuy nhiên, nhĩm Penicillins và các J-lactam phối hợp lại cĩ tỷ lệ bị
kháng thấp hơn, nhưng sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thơng kê (p>0,05) Kháng
sinh bị kháng ít nhất ở Bạch Mai là Piperacillin/Tazobactam (20.9%), tiếp đến là Ticarcillin/acid Clavulanic (34.1%), Piperacillin (50%) va Imipenem (52.3%)
+ Tại viện Bỏng Quốc gia, kháng sinh bi khang it nhat 1d Neltimicin (22.5%) va
Imipenem (27.4%) Tỷ lệ kháng của P.aeruginosa với 2 kháng sinh này thấp hơn hăn ở viện Bạch Mai (p<0.05)
+ Tại Việt Đức, tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa khá thấp, cao nhất là 21.4% với kháng sinh Cefotaxim, Ciprofloxacin va Norfloxacin Dac biét cac chủng
Trang 3629 Bảng 3.7 Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chung Acinetobacter spp phan lập được Nhĩm KS Tên KS Kihiéu | Tỷ lệ nhạy cảm (3%) S I R Penicillin Ticarcillin TIC 8.9 0.0 91,1 Piperacillin PIP 10.9 0.0 89,1
B - Lactam Piperacillin/ Tazobactam TZP 22,0 LF 76,3
Ticarcillin/ acid Clavulanic | TCC 17,2 1,7 61.0 Cephalosporin Cefotaxim CTX 6.8 Lf 91,5 Ceftazidine CAZ 8,5 0,0 91.5 Carbapenem Imipenem IMP 35.6 18.6 45.8 Aminoglycoside Tobramycin TM 16,7 1,7 $1.7 Neltimicin NET 49,2 Ly 49.2 Gentamicin GM 8.3 0.0 91.7 Amikacin AN 8.5 3.4 88,1 Quinolon Ciprofloxacin CIP 10,5 0.0 89.5 Norfloxacin NOR 8.9 1,8 89,3 Khac Aztreonam ATM 21,1 0,0 78.9
Nhân xét: Qua bảng 3.7 ta thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của 4eiefobaefer spp là
rát cao, hầu hết kháng trên 80% Kháng sinh bị kháng cao nhất là Gentamycin (91.7%);
tiếp đến là Cefotaxim và Ceftazidine cùng tỷ lệ 91,5% Duy nhất chỉ cĩ 2 kháng sinh
Trang 3730
Bảng 3.8 So sánh mức độ kháng kháng sinh của cac chung Acinetobacter spp giita 2 viện Bạch Mai và Viện Bong Quốc gia
Trang 3831 = Bong # Bạch Mai
TIC PIP TZP TCC CTX CAZ IMP TM NET GM AN CIP NOR
Hinh 3.5 Biéu do ty lé kháng kháng sinh của các chủng
Acinetobacter spp
Nhdn xét: Ty \é khang khang sinh cua Acinetobacter spp tại bệnh viện Bạch Mai cao hơn tại viện Bỏng Quốc gia Tuy nhiên sự khác biệt chỉ cĩ ý nghĩa thống kê với
cac khang sinh Neltimicin, Ciprofloxacin, Norfloxacin Dac biét, tai Bach Mai 3 khang sinh Gentamycin, Ciprofloxacin va Norfloxacin bi khang lai hoan toan Imipenem 1a
kháng sinh cĩ tỷ lệ bị khang thap nhat nhung ciing lén dén 46,3%
Tại viện Bong Quoc gia, ty 1é Acinetobacter spp khang lai Neltimicin là thấp nhất (25%), thấp hơn hắn so với ở Bạch Mai (62,5%) (p<0,05) Imipenem bị kháng với
Trang 3932 Bang 3.9 Tinh nhạy cảm voi khang sinh cua cac ching Klebsiella spp phân lập được Nhom KS Tén KS Ki Ty lé nhay cam (%) hiệu 5 I R Penicillin Ticarcillin TIC 6.1 0.0 93,9 Piperacillin PIP 9,1 0.0 90.9 B — Lactam Piperacillin/ Tazobactam TZP 78.8 0.0 212 Ticarcillin/ acid Clavulanic | TCC 75,8 0,0 24,2 Cephalosporin | Cefotaxim CTX 12,1 3,0 84.8 Ceftazidine CAZ 21,3 6,1 66,7 Carbapenem [mipenem IMP 87,9 3,0 9] Aminoglycoside | Tobramycin TM 18,2 6,1 75,8 Neltimicin NET | 54,5 0,0 45,5 Gentamicin GM 213 0,0 78,8 Amikacin AN 48.5 3.0 48.5 Quinolon Ciprofloxacin CP |182 [61 | 758 Norfloxacin NOR |21.2 6,1 T27 Khác Aztreonam ATM |22.2 Be 55.6
Nhdn xét: Bang 3.9 cho thay Klebsiella spp đã kháng lại nhiều nhĩm khang sinh với tỷ lệ cao Các Penicillin, Quinolon và một số kháng sinh nhĩm Cephalosporin
Aminoside đều bị kháng trên 70% Chỉ cịn Imipenem và các Penicillin phối hợp với
Trang 4033 Bang 3 I0 Tính nhạy cảm với kháng sinh của cde chung E.coli phan lập được Nhĩm KS Tên KS Kí hiệu | Ty lệ nhạy cảm (%) S I R Penicillin Ticarcillin Le 9] 0.0 00.9 Piperacillin PIP 30.3 0.0 69,7 B-Lacam | Piperacillin/ Tazobactam IZ 100,0 | 0,0 0,0
Ticarcillin/ acid Clavulanic TCE 93,9 0,0 6,1 Cephalosporin Cefotaxim CTX 53.5 | 353 | S353 Ceftazidine CAZ 54,5 | 15,2 | 30,3 Carbapenem Imipenem IMP 97,0 | 0,0 3,0 Aminoglycoside Tobramycin TM 39,4 152 | 45,5 Neltimicin NET 78,8 | 0,0 | 21,2 Gentamicin GM 33,3 3.0 63.6 Amikacin AN 81,8 | 0,0 | 18,2 Quinolon Ciprofloxacin cip | 5135 | 61 | 424 Norfloxacin NOR | 54.5 | 0,0 | 45,5 Khac Aztreonam ATM 60.9 | 34.8 4,3
Nhân xét: Bang 3.10 cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của E.coli tuong déi thap
Ngoại trừ Ticarcillin bị kháng với tỷ lệ 90.9%, Piperacillin (69,7%) và Gentamycin