Mục tiêu nghiên cứu đưa ra nhận xét những đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ của các bệnh nhân nhiễm virus cúm A (H1N1) nhập viện từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DỊCH TỄ HỌC
CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM VIRUS CÚM A (H1N1) TẠI BV CHỢ RẪY
Trần Quang Bính*, Lê Thị Hồng Hạnh**
TĨM TẮT
Mụ c tiêu: Nhận xét những đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ của các bệnh nhân
nhiễm virus cúm A (H1N1) nhập viện từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy
Phương pháp: Nghiên cứu quan sát mơ tả, được thực hiện tại khoa Bệnh Nhiệt Đới, bệnh viện
Chợ Rẫy Tất cả bệnh nhân cĩ triệu chứng lâm sàng của cúm hoặc bệnh sốt giống cúm được chọn vào
nghiên cứu Bệnh phẩm là phết ngốy mũi họng được lấy và gửi đến Viện Pasteur TP HCM để xác
định chẩn đốn bằng phương pháp RT-PCR
Kết quả: cĩ 286 trường hợp nghi ngờ bị cúm được thực hiện RT-PCR 76 trường hợp được xác
định nhiễm virus cúm A (H1N1) với kết quả RT-PCR dương tính Tuổi trung bình của bệnh nhân
trong nghiên cứu là 25,6 Phần lớn bệnh nhân cĩ tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân cúm hoặc sống trong
vùng dịch tễ của cúm Đa số trường hợp cĩ biểu hiện lâm sàng nhẹ, chỉ 12% các trường hợp cĩ triệu
chứng lâm sàng nặng liên quan đến các bệnh nền như suy thận mãn, bệnh tim mạch, tiểu đường, cĩ
thai hoặc nhập viện trễ cần phải điều trị tích cực 92% số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị đặc hiệu
Oseltamivir trong vịng 7 ngày, 7% đáp ứng tốt với liệu trình điều trị 10 ngày và chỉ 1% số ca phải
kéo dài thời gian điều trị đến 14 ngày
Kết luận: đặc điểm về số liệu lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ trong nghiên cứu này cũng
tương tự như những số liệu đã được Tổ Chức Y Tế Thế Giới cơng bố Kết quả của nghiên cứu này cĩ
thể giúp đánh giá chính xác và cĩ biện pháp can thiệp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân
Từ khĩa: Nhiễm virus cúm A (H1N1), RT-PCR (Reverse Transcriptase- Polymerase chain
reaction)
ABSTRACT
CLINICAL, LABORATORY AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH
INFLUENZA A (H1N1) VIRUS INFECTION AT CHO RAY HOSPITAL
Tran Quang Binh, Le Thi Hong Hanh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 591 - 596
Aim: to consider the clinical, laboratory and epidemiological characteristics of confirmed cases
with A (H1N1) influenza virus infection from June to December 2009 at Choray hospital
Methods: an observational-descriptive study is carried out at Dept of tropical diseases, Choray
hospital All patients with clinical symptoms of flu or febrile influenza like illness (ILI) are recruited
into study Naso-pharyngeal samples are collected and sent to Pasteur institute in Ho Chi Minh city to
confirm the diagnosis by RT-PCR
Results: RT-PCR are done for 286 suspected cases 76 cases with the confirmation of influenza
virus infection by the positive results of RT-PCR The average of age of patients is 25.6 Most of
patients have the history to contact with flu patients or live in the endemic areas The majority of cases
presents with mild clinical manifestation and only 12% of cases has severe symptoms relating with
underlying diseases such as chronic renal failure, cardiovascular diseases, diabetes, pregnancy or
late hospitalization that require intensive therapy 92% of patients respond well with specific therapy
within 7 days, 7% respond with the 10 days treatment course and only 1% of cases need to be
prolonged the treatment course until 14 days
Conclusion: The characteristics of clinical, laboratory and epidemiological data of this study are
* Khoa Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên hệ: BS Trần Quang Bính, ĐT: (8) 38554137 - 441 Email: binhtq@hcm.vnn.vn
Trang 2similar with those announced from WHO The results of this study can help the physician to evaluate
precisely and select the best interventions for taking care the patients
Key words: Influenza A (H1N1) virus infection, RT-PCR (Reverse Transcriptase- Polymerase
chain reaction)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi ca cúm A (H1N1) xuất hiện đầu tiên tháng 3 năm 2009 tại Mexico, sau đĩ là cảnh báo
của Tổ Chức Y Tế Thế Giới tuyên bố khả năng xảy ra đại dịch cúm A (H1N1) 2009 trên tồn cầu
Cho đến nay đã ghi nhận dịch cúm A xảy ra trên 208 quốc gia và cĩ 13554 ca tử vong liên quan đến
cúm A(3)
Ở trong nước ca cúm A đầu tiên được xác nhận vào cuối tháng 5 năm 2009, phần lớn những
trường hợp cúm ở giai đọan này đều từ nước ngồi nhập cảnh vào Việt Nam Trước tình hình
dịch lan rộng khắp thế giới tại tất cả các Châu lục, ở trong nước từ những ca bệnh lẻ tẻ chủ yếu
nhập cảnh từ nước ngồi, đã lây lan thành từng chùm ca bệnh và sau đĩ đã lan ra rộng khắp nhiều
địa phương trong cả nước Theo thơng báo của Bộ Y Tế số 2694/TB-DPMT ngày 29 tháng 12
năm 2009 cả nước đã ghi nhận 11104 ca nhiễm cúm A (H1N1) và cĩ 53 ca tử vong(2)
Tất cả bệnh nhân nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy cĩ triệu chứng lâm sàng của cúm hoặc giống cúm
đều được sàng lọc, cách ly, làm xét nghiệm RT- PCR (Reverse transcriptase -Polymerase chain
reaction) để chẩn đốn xác định Tại bệnh viện Chợ Rẫy 2 trường hợp đầu tiên được ghi nhận vào
tháng 7 năm 2009 là 2 học sinh Việt Kiều Úc về Việt Nam nghỉ hè Trong nghiên cứu này chúng tơi
tổng kết các trường hợp nhiễm virus cúm A (H1N1) nhập viện BVCR trong 6 tháng từ tháng 6 năm
2009 đến tháng 12 năm 2009 nhằm đưa ra những nhận xét về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận
lâm sàng của các trường hợp nhiễm virus cúm A (H1N1) gĩp phần phát hiện sớm, điều trị đặc hiệu và
điều trị hỗ trợ thích hợp nhằm hạn chế lây lan bệnh và tử vong cho cộng đồng và nhất là cho nhân
viên y tế phục vụ trực tiếp bệnh nhân
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp quan sát mơ tả (observational – descriptive study), lấy mẫu liên tiếp khơng chọn
ngẫu nhiên
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân cĩ triệu chứng cúm hoặc cĩ bệnh giống cúm nhập viện Bệnh viện Chợ Rẫy Tất cả
bệnh nhân được lấy bệnh phẩm là phết ngốy mũi họng gửi đến Viện Pasteur TP HCM để xét
nghiệm RT-PCR Bệnh nhân cĩ kết quả của xét nghiệm RT-PCR (+), được chẩn đốn nhiễm virus
cúm A (H1N1) (+) và được chọn vào nghiên cứu Các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu đều được trị liệu
ngay với Oseltamivir (Tamiflu) và được điều trị hỗ trợ, hồi sức thích hợp tùy theo triệu chứng lâm
sàng của bệnh nhân
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 12 năm 2009 tại khoa Bệnh Nhiệt Đới
Bệnh viện Chợ Rẫy
KẾT QUẢ
Từ tháng 6/2009 đến tháng 12/ 2009 tổng cộng cĩ 286 ca nhập viện với chẩn đốn nghi ngờ
nhiễm cúm A (H1N1), được lấy bệnh phẩm là phết ngốy mũi họng để xét nghiệm Kết quả cĩ 76
trường hợp được chẩn đĩan xác định nhiễm cúm A (H1N1) với kết quả RT-PCR (+), phân bố như
sau:
Về giới tính
Tỉ lệ nam/ nữ là 42/34 Tuổi trung bình ± ĐLC: 25,6 ± 12 , trong đĩ tuổi nhỏ nhất là 6 và cao nhất
là 59 Số ca bệnh phân bố theo nhĩm tuổi: nhĩm tuổi chiếm đa số từ 10-30 tuổi 57 ca (75%), từ 31 -
40 tuổi cĩ 7 ca (9,2%), từ 41 - 50 tuổi 5 ca (6,6%), từ 51 - 60 tuổi 5 ca (6,6%), dưới 10 tuổi cĩ 2
Trang 3trường hợp (2,6%)
Về nghề nghiệp
Học sinh, sinh viên chiếm ña số 37 ca (48,7%), công chức, viên chức 16 ca (21%), buôn bán kinh
doanh 7 (9,2%), làm ruộng, rẫy 3 ca (3,9%), nội trợ 5 ca (6,6%), còn lại là làm nghề khác 2 ca (2,6%)
Về ñặc ñiểm dịch tễ học
Có 42/76 (55,3%) trường hợp có tiếp xúc với người bệnh cúm, 14/76 (18,4%) trường hợp bệnh
nhân sống ở vùng dịch tễ có ghi nhận cúm, 20/76 (26,3%) trường hợp không xác ñịnh ñược yếu tố
dịch tễ học
Đặc ñiểm lâm sàng
Bả ng1
Có 8 trường hợp có bệnh nhân nhiễm virus cúm A (H1N1) có thai với thai kỳ tam
cá nguyệt thứ 2 (14 tuần -24 tuần) : 4 ca, tam
cá nguyệt thứ 3 (32 tuần -39 tuần): 4 ca Có 3 trường hợp có bệnh lý kèm theo: thông liên thất phần màng, hẹp hở van 2 lá, bloc AV ñộ
I
Đặc ñiểm lâm sàng của 8 trường hợp
có thai nhiễm virus cúm A (H1N1)
Bả ng 2
Đặc ñiểm lâm sàng Số ca
Có thai
Con so
Con rạ
5 ca
3 ca Tuổi thai
Tam cá nguyệt thứ 2 (14-24 tuần)
Tam cá nguyệt thứ 3 (32-39 tuần)
4 ca
4 ca Bệnh kèm theo:
Thông liên thất phần màng, suy tim
Hẹp hở van 2 lá
Bloc AV ñộ I
1 ca
1 ca
1 ca Kết quả ñiều trị:
tử vong
thai nhi : xẩy thai lưu
mổ bắt con
2/8 (25%) 1/8 (9,2%) 3/8 (37,5%)
Đặc ñiểm cận lâm sàng lúc vào viện
Bả ng 3
Bệnh kèm theo:
Suy thận mãn
Suy tim/ bệnh van tim/lọan nhịp tim
Có thai + bệnh tim
Bệnh khác: tiểu ñường, cao huyết áp
viêm gan, u màng não
5/76 (6,6) 4/76 (5,26) 3/76 (3,9) 5/76 (6,6) Kết quả ñiều trị :
Trang 4Xét nghiệm Kết quả
Bạch cầu >3500/mm3
<3500/mm3
69/76 (90,8%) 7/76 (9,2%) Bạch cầu (TB ± ĐLC)
N
L
M
6690 ± 2350 67,69 ± 13,8 19,3 ± 9,9 9,86 ± 5,5
Ion đồ: (mM/L) (TB ± ĐLC)
Na+
K+
Ca++
Cl-
136,6 ± 3,9 3,27 ± 0,26 2,12 ± 0,31
102 ± 3,4 AST (mM/L) (TB ± ĐLC)
ALT (mM/L)
28,46 ± 21,41 34,39 ± 21,58
Huyết thanh chẩn đốn Dengue
IgG+
IgM+
7/76 (9,2%) 2/76 (2,6%) 5/76 (6,6%) Huyết thanh chẩn đốn viêm phổi
khơng điển hình (+)
2/3 Procalcitonin
>10
Bình thường
6/10 (60%) 4/10 (40%) Cấy máu (thực hiện 11/76 ca)
Cấy đàm (thực hiện 11/76 ca)
11/11 (100% âm tính) 11/11 (100% âm tính) ECG
Bình thường
Bất thường (nhịp nhanh xoang, ngọai
tâm thu thất)
69/76 (90,8) 7/76 (9,2)
X quang tim phổi thẳng
Bình thường
Bất thường (thâm nhiễm lan tỏa, hình
ảnh viêm phổi, phế quản phế viêm)
63/76 (83) 13/76 (17)
Giá trị BUN, creatinin, ion đồ được tính trên 71/76 ca, khơng kể 5 trường hợp suy thận mãn Cĩ 7
trường hợp cĩ tăng men gan trong đĩ 4 ca tử vong, 2 ca nặng được cứu sống, và 1ca khơng cĩ tiền sử
bệnh lý về gan trước đĩ Cĩ 10 trường hợp bệnh nhân nặng được xét nghiệm Procalcitonin để đánh
giá tình trạng đồng nhiễm hoặc bội nhiễm với vi trùng, kết quả cho thấy procalcitonin tăng cao 6/10
trường hợp Cĩ 3 trường hợp bệnh nhân nặng được xét nghiệm huyết thanh chẩn đốn viêm phổi
khơng điển hình, kết quả cĩ 2 trường hợp IgG+ và IgA+ với Chlamydia pneumoniae, cả 2 trường hợp
này đều tử vong
Tất cả 76 bệnh nhân được điều trị đặc hiệu với Oseltamivir với thời gian điều trị trung bình của
Oseltamivir (75mg x2 /ngày) 7,9 ngày (6-17 ngày) Các trường hợp bệnh nhân nặng được điều trị với
Oseltamivir ngay từ khi nhập viện trước khi cĩ kết quả của RT-PCR
Những trường hợp bệnh nặng với biểu hiện lâm sàng khĩ thở, suy hơ hấp hoặc cĩ bất thường trên
phim X quang phổi ngồi điều trị đặc hiệu với Oseltamivir, điều trị hỗ trơ thở máy, thở oxy qua mask,
lọc máu ngồi thận cịn được điều trị với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, quinolone đơn thuần hoặc
phối hợp với vancomycin hoặc Imipenem tùy theo đánh giá lâm sàng
Trang 5Điều trị hỗ trợ: (bảng 4)
Điều trị hỗ trợ số ca (%)
NHẬN X ÉT, BÀN LUẬN
Qua 76 trường hợp nhập viện với triệu chứng cúm hoặc giống cúm được chẩn đốn xác định
bằng xét nghiệm RT-PCR tại khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy, chúng tơi cĩ nhận xét sau:
Tỉ lệ bệnh nhân nam chiếm đa số 55% so với bệnh nhân nữ, tuổi trung bình là 25,56 trong đĩ 75%
bệnh nhân trong nhĩm tuổi 13-30 tuổi, tình trạng bệnh ở nhĩm tuổi này cĩ thể phản ánh tình trạng
chưa cĩ miễn dịch đối với virus cúm ở lưa tuổi này, kết quả này tương tự với những số liệu đã cơng bố
của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG)(1) Đặc điểm về dịch tễ học cho thấy 70% bệnh xuất hiện trong
giới học sinh, sinh viên và cơng chức, điều này cho thấy thời gian đầu của nhiễm virus cúm A (H1N1)
ở nước ta, chủ yếu lây lan trong các trường học và một vài nơi cơng sở Những ca đầu tiên nhập viện
BVCR được ghi nhận nhiễm cúm A (H1N1) ở nước ngồi về Khi bệnh đã lan rộng ở nhiều nơi trong
cả nước, khơng xác định được rõ về yếu tố dịch tễ học với các trường hợp nhập viện từ thời điểm
tháng 10-2009 Về lâm sàng (bảng 1), tất cả bệnh nhân đều cĩ triệu chứng của viêm đường hơ hấp
trên với sốt > 38o5 (100%), ho khan (96%), chẩy nước mũi (68%), một số ít trường hợp bệnh nhân cĩ
đau họng, đau nhức cơ tồn thân Khoảng 15% bệnh nhân cĩ triệu chứng khĩ thở ở các mức độ khác
nhau từ nhẹ đến suy hơ hấp địi hỏi phải giúp thở oxy qua sonde mũi hoặc hơ hấp hỗ trợ Về xét
nghiệm cận lâm sàng (bảng 3) đa số các bệnh nhân cĩ số lượng hồng cầu trung bình trong giới hạn
bình thường, 69/76 bệnh nhân (90%) cĩ lượng bạch cầu >3500/mm3, chỉ 7/76 bệnh nhân (10%) cĩ
lượng bạch cầu < 3500/mm3, điều này khác biệt với những bệnh nhân nhiễm cúm A H5N1 hoặc bệnh
nhân bị sốt xuất huyết thường cĩ lượng bạch cầu thường giảm <3000/mm3 Lượng tiểu cầu trung bình
là 187.000 ± 63500, lượng tiểu cầu ở bệnh nhân nhiễm virus cúm A (H1N1) cũng trong giới hạn bình
thường, khác với những bệnh nhân nhiễm virus dengue thường cĩ tiểu cầu giảm nhiều từ những ngày
đầu và trong quá trình tiến triển của bệnh Các xét nghiệm về men gan, ion đồ, chức năng gan thận
trong giới hạn bình thường Kết quả cấy máu và cấy đàm của 11 trường hợp nặng đều cho kết quả âm
tính Cĩ 7 trường hợp đồng nhiễm với sốt xuất huyết Dengue với kết quả huyết thanh chẩn đốn
Dengue IgG + và IgM + Kết quả chụp X quang tim phổi thẳng trên 76 trường hợp cho thấy 13/76
(17%) cĩ biểu hiện bất thường trên phim x quang như thâm nhiễm lan tỏa ở 2 phế trường, phế quản
phế viêm… , tất cả các trường hợp này được điều trị kháng sinh phối hợp với thuốc đặc hiệu Cĩ 11
trường hợp (bảng 4) cĩ biểu hiện lâm sàng khĩ thở hoặc suy hơ hấp, trong đĩ cĩ 6/76 trường hợp
(8%) được hồi sức tích cực bằng đặt nội khí quản và thở máy hỗ trợ, 5 trường hợp cịn lại được hỗ trợ
thở oxy qua sonde mũi hoặc qua mask Các trường hợp nhiễm cúm A (H1N1) nặng xẩy ra trên những
bệnh nhân cĩ thai (10%) hoặc cĩ bệnh nền kèm theo trong đĩ suy thận mãn (5%), bệnh van tim và tim
bẩm sinh (5%), và các bệnh cao huyết áp, viêm gan, tiểu đường (5%) Tĩm lại đa số bệnh nhân, 88%
(67/76) trường hợp nhập viện trong tình trạng bệnh cảnh nhẹ, chỉ khoảng 12% (9/76) trường hợp bệnh
nhân nhập viện địi hỏi phải trị liệu hồi sức tích cực, điều này cũng phù hợp với số liệu của TCYTTG
đã cơng bố (1)
Tất cả bệnh nhân được điều trị với thuốc đặc hiệu Oseltamivir (Tamiflu) với liều 1 viên x 2/ngày
x 5-7 ngày và cĩ 76% cĩ đáp ứng tốt với kết quả RT-PCR âm tính sau 5 ngày điều trị Tỉ lệ đáp ứng
tốt sau 7 ngày điều trị (RT-PCR âm tính) là 92% Khoảng 7 % bệnh nhân cĩ kết quả RT-PCR âm tính
sau 10 ngày điều trị và chỉ khoảng 1% đến ngày thứ 14 mới cĩ kết quả RT-PCR âm tính
Cĩ 4/76 (5%) bệnh nhân nhiễm virus cúm A (H1N1) nhập viện tử vong, 2 trường hợp nhập viên
khá trễ ngày thứ 10 trong đĩ cĩ một trường hợp cĩ thai Hai trường hợp tử vong cịn lại nhập viện vào
ngày thứ 4 cĩ bệnh lý nền là suy thận mãn đang chạy thận nhân tạo định kỳ; trường hợp cịn lại nhập
Trang 6viện ngày thứ 5 của bệnh, thai con so 39 tuần mổ bắt con trên người mẹ trẻ (15 tuổi) Hai trường hợp
nặng khác nhập viện trể vào ngày thứ 10 và ngày 7, phải thở máy và thở Oxy ngay từ thời ñiểm nhập
viện c ủa bệnh ñược ñiều trị khỏi Thời gian nhập viện trung bình của các trường hợp còn lại, kể từ khi
có sốt là 2,86 ngày ± 1,21 sau khi sốt Điều này cũng phù hợp với y văn ñã công bố những trường hợp
bệnh nhân nặng thường nhập viện trễ khi bệnh ñã tiến triển hoặc liên quan ñến bệnh nền như có tiền
sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, bệnh tim mạch, bệnh thận hoặc cơ ñịa phụ nữ có thai,
tiểu ñường, béo phì …(1)
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 76 trường hợp nhiễm virus cúm A (H1N1) nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy trong thời
gian từ tháng 6 ñến tháng 12 năm 2009, kết quả cho thấy bệnh xẩy ra chủ yếu ở nhóm tuổi 10-30 tuổi
(75%), phần lớn các bệnh nhân (74%) các trường hợp mắc bệnh có tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân
cúm hoặc sống trong vùng dịch tễ ghi nhận có bệnh cúm Đa số các trường hợp (88%) có biểu hiện
lâm sàng nhẹ, khoảng 12% có triệu chứng lâm sàng nặng, liên quan ñến bệnh nền như suy thận mãn,
tiểu ñường, bệnh tim mạch (hẹp hở van tim)… Các trường hợp có biểu hiện lâm sàng nặng và có bất
thường trên phim X quang phổi nên ñược ñiều trị sớm bằng kháng sinh thích hợp và ñiều trị tích cực
các bệnh lý nền kèm theo Kết quả ñiều trị có 4/76 (5%) trường hợp tử vong, các trường hợp tử vong
xẩy ra trên cơ ñịa phụ nữ có thai và bệnh lý mãn tính như suy thận mãn và nhập viện trễ (4-10 ngày)
khi bệnh ñã tiến triển nặng, không ñáp ứng với trị liệu Hơn 90% bệnh nhân có ñáp ứng tốt sau 7 ngày
ñiều trị ñặc hiệu với Oseltamivir, khoàng 7% bệnh nhân cần phải ñiều trị ñến 10 ngày và chỉ 1% bệnh
nhân cần ñiều trị ñến 14 ngày Kết quả của nghiên cứu này có thể giúp các thầy thuốc ñánh giá chính
xác bệnh nhân và có biện pháp can thiệp ñiều trị tốt nhất cho bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance WHO November 2009 Website
http://www.who.int/csr//disease/swineflu/guidance surveillance/
2 Thông báo của Bộ Y Tế số 2694/TB-DPMT ngày 29 tháng 12 năm 2009 Website http://www/moh.gov.vn/homebyt/vn
3 WHO/ Pandemic (H1N1) (2009) - Update 83 Website http://www.who.int/csr/don/2010_01_15/en/index.html