Mục tiêu của bài giảng là nêu được các cách phân loại nhiễm acid. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế và các xét nghiệm đánh giá nhiễm acid hơi bệnh lý. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế và các xét nghiệm đánh giá nhiễm acid cố định bệnh lý. Mời các bạn tham khảo!
RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID - BASE Sinh viên : Y3 Giảng viên : TS Nguyễn Thanh Bình Bộ mơn Sinh lý bệnh – Miễn dịch Thời gian : tiết RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE MỤC TIÊU Nêu cách phân loại nhiễm acid Trình bày nguyên nhân, chế xét nghiệm đánh giá nhiễm acid bệnh lý Trình bày nguyên nhân, chế xét nghiệm đánh giá nhiễm acid cố định bệnh lý RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE pH MÁU - pH đại lượng đặc trưng cho tính base, trung tính hay acid dung dịch pH = - lg[H+] - pH tế bào: xu hướng giảm sản phẩm chuyển hóa - Tế bào trì pH: Sử dụng hệ thống đệm nội bào Đào thải sản phẩm acid huyết tương - pH máu (huyết tương): ln có xu hướng biến động nhận sản phẩm chuyển hóa từ tế bào; nhận sản phẩm acid, base từ ngoại môi - Huyết tương trì pH: Sử dụng loạt hệ đệm Đào thải acid bay (CO2) qua phổi Đào thải acid không bay qua thận RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE CÁC CƠ CHẾ ĐIỀU HỊA pH CỦA MÁU 2.1 Vai trò hệ thống đệm * Các hệ thống đệm - Hệ thống đệm = acid yếu (acid cacbonic – H2CO3) muối với base mạnh (NaHCO3) - Dung dịch đệm: ta cho vào acid base mạnh pH dung dịch khơng thay đổi thay đổi so với pH ban đầu - Một số hệ thống đệm + Trong huyết tương: H2CO3/NaHCO3; NaH2PO4/Na2HPO4; H-proteinat/Na-proteinat RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE + Trong tế bào: K2CO3/KHCO3; KH2PO4/K2HPO4; H-proteinat/K-proteinat H-Hb/K-Hb; H-HbO2/K-HbO2 * Hoạt động hệ đệm Khi nhiễm kiềm acid (tử số) tham gia trung hòa Ngược lại muối kiềm (mẫu số) tham gia trung hòa acid chúng xuất Ví dụ nhiễm acid: CH3-CHOH-COOH + NaHCO3 CH3-CHOH-COONa + H2CO3 Như sau phản ứng đệm acid mạnh (có khả phân ly cao) chuyển thành acid yếu (ít phân ly) pH dung dịch khơng thay đổi RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE * Tính chất hệ đệm - Hiệu suất đệm: cao lượng acid (tử số) lượng muối kiềm (mẫu số) hay tỷ lệ 1/1 Thực tế để trì pH huyết tương = 7.4 hệ thống đệm muối kiềm phải nhiều acid (H2CO3/NaHCO3 =1/20; NaH2PO4/Na2HPO4 = 1/4) hiệu suất đệm không lớn - Dung lượng đệm: Lượng tuyệt đối acid muối kiềm hệ thống đệm - Dự trữ kiềm: Tổng số muối kiềm hệ thống đệm nói lên khả trung hòa acid Hệ bicacbonat (H2CO3/NaHCO3): HCO3- 28mEq; hệ phosphat (NaH2PO4/Na2HPO4): huyết tương (2mEq), tế bào (140mEq); hệ proteinat: huyết tương (16mEq), tế bào (65mEq); hệ đệm H-Hb/K- Hb HHbO2/K-HbO2: có dung lượng lớn nên có vai trò quan trọng đào thải CO2 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE 2.2 Vai trò hơ hấp - Lượng acid cacbonic tế bào sinh hàng ngày tới 800 – 900 g, cộng thêm acid cacbonic sinh phản ứng đệm hệ thống đệm Hb hồng cầu làm trung hòa đem thải phổi RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE * Trung tâm hô hấp nhạy cảm với CO2 - Khi thể tích nhiều CO2 làm pH giảm kích thích trung tâm hơ hấp tăng thơng khí để đào thải CO2 tỷ lệ H2CO3/NaHCO3 trở giá trị 1/20 Ngược lại, H2CO3 giảm NaHCO3 tăng gây ức chế trung tâm hô hấp, thở chậm để giữ lại CO2 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE 2.3 Vai trò thận - Tế bào ống thận có đặc điểm phù hợp với việc đào thải acid, giải tỏa tận gốc tình trạng nhiễm acid cho thể + Tế bào ống thận có nhiều enzym cacbonic anhydrase (CA) nên dễ dàng tạo H2CO3 phân ly thành HCO3- H+ + Tế bào ống thận chứa nhiều enzym glutaminase, tạo nhóm NH4+ từ glutamin, NH4+ coi chất kiềm hữu có khả trung hòa acid + Tế bào ống thận chịu pH thấp, nhờ thận có khả tái hấp thu dự trữ kiềm cho thể, đào thải muối dạng muối acid chí acid ngun dạng Thận có vai trò chủ yếu đào thải acid phục hồi dự trữ kiềm RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE 2.3 Vai trò thận CA H2CO3 CA Cơ chế hấp thu tái tạo dự trữ kiềm thận đào thải phosphatdiacid thay cho phosphatmonoacid (A); đào thải acid hữu (B); đào thải acid mạnh (C) 10 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID – BASE 3.1 Nhiễm acid (nhiễm toan) * Phân loại nhiễm acid - Theo mức độ: + Nhiễm acid bù: pH huyết tương chưa bị giảm + Nhiễm acid bù: pH huyết tương giảm < 7.35 - Theo nguồn gốc + Nhiễm acid (tức acid cacbonic) + Nhiễm acid cố định (acid chuyển hóa) - Theo chế: + Nhiễm acid sinh lý: gặp trạng thái hoạt động thể + Nhiễm acid bệnh lý: gặp rối loạn bệnh lý 11 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE * Một vài loại nhiễm acid thường gặp - Nhiễm acid hơi: Acid cacbonic bị ứ đọng làm tỷ số 1/20 hệ đệm có xu hướng tăng lên + Nhiễm acid sinh lý (trong giấc ngủ, lao động nặng…) + Nhiễm acid bệnh lý: ++ Trong gây mê, ngộ độc thuốc mê, thuốc ngủ: trung tâm hô hấp bị ức chế nặng nề, khơng nhạy cảm với CO2 lúc tỉnh để kịp thời đào thải ++ Các bệnh lý tuần hoàn vận chuyển máu đến phổi (suy tim toàn bộ, suy tim phải, xơ phổi): dấu hiệu rõ tím tái ++ Các bệnh gây tăng khí cặn phổi, cản trở khuếch tán khí (chướng phế nang, hen, xơ phổi…) 12 ++ Các bệnh đường dẫn khí làm cản trở lưu thơng khí (viêm PQ ) RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE ++ Viêm phổi thùy ++ Phế quản phế viêm trẻ em + Hậu quả: Thận tăng hấp thu dự trữ kiềm, tăng đào thải Cl- Lâm sàng bệnh nhân có tình trạng khó thở, tím tái… - Nhiễm acid cố định: Do nhiễm acid nội sinh ngoại sinh, không đào thải acid nhiều muối kiềm + Nhiễm acid cố định sinh lý (lao động nặng phần glucid chuyển hóa yếm khí, đói huy động mỡ thể cetonic…) 13 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE + Nhiễm acid cố định bệnh lý ++ Các bệnh chuyển hóa yếm khí (các bệnh tim mạch, hơ hấp) thiếu oxy…Đây vừa nhiễm acid hơi, vừa nhiễm acid cố định Các bệnh tăng cường chuyển hóa mà lượng O2 cung cấp không đủ (sốt, viêm lớn, nhiễm khuẩn) ++ Tiểu đường tụy: mỡ bị chuyển hóa mạnh khơng vào vòng Krebs mà biến thành thể cetonic gây nhiễm acid nặng ++ Các bệnh làm kiềm: lỗ dò tụy, lỗ dò mật, suy thượng thận trường diễn, đặc biệt tiêu chảy cấp ++ Tiêu chảy cấp: nhiễm toan nặng phối hợp nhiều chế, bao gồm: rối loạn huyết động gây ứ đọng CO2, thiếu O2 gây chuyển hóa yếm khí, tăng tạo acid lactic, rối loạn hấp thu sinh thể ceton, dịch tiêu hóa mang theo nhiều dịch kiềm, hạ HA làm thận không đào thải acid 14 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE ++ Bệnh thận: viêm cầu thận cấp, viêm ống thận cấp không đào thải acid ++ Do đưa acid từ vào thể: dịch truyền có nhiều acid citric… 15 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE 3.2 Nhiễm base (nhiễm kiềm) * Nhiễm base - Xảy tăng thơng khí tăng thải CO2 (bệnh lên cao, nghiệm pháp thở nhanh, sốt…) Nói chung nhiễm kiềm quan trọng dễ giải cách thể tạm ngừng thở để tích tụ CO2 * Nhiễm base cố định - Là tình trạng nhiều ion H+ nhận nhiều kiềm + Nhiễm base cố định sinh lý (sau bữa ăn) + Nhiễm base cố định bệnh lý (nôn, nhiều Cl- theo nước tiểu dùng thuốc lợi niệu kéo dài, uống truyền nhiều dịch kiềm…) - Hậu quả: Giảm thơng khí để giữ lại CO2, nước tiểu chứa nhiều muối kiềm pH tăng lên 16 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE 3.3 Đánh giá cân acid-base * Các thông số đo huyết tương - H2CO3 huyết tương: Áp lực CO2 máu (pCO2), bình thường 40 mmHg (38.5±2.5) + Tăng: tăng nguyên phát nhiễm acid (thơng khí hạn chế) tăng thứ phát nhiễm kiềm cố định + Giảm: giảm nguyên phát nhiễm kiềm hơi, giảm thứ phát nhiễm acid cố định - NaHCO3: + NaHCO3 thực (AB: Actual Bicacbonat): giá trị thực tế đo bệnh nhân 17 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE + NaHCO3 chuẩn (SB: Standard bicacbonat): sau đưa mẫu máu bệnh nhân điều kiện tiêu chuẩn (pCO2 = 40mmHg; hematocrit 40%; hồng cầu bão hòa O2 100%; nhiệt độ 370C Đây giá trị bệnh nhân phải có khơng bị rối loạn chi phối Bình thường 29.3±1.2 mEq/l - Tổng lượng kiềm + Tổng lượng kiềm (BB: Buffer Base): tổng mẫu số hệ thống đệm huyết tương BB đo điều kiện chuẩn bình thường 46.7±3.11 mEq/l (trong 29.3 hệ bicacbonat, 15.4 hệ khác) + Kiềm dư (EB: Excess Base): lượng kiềm chênh lệch kiềm đệm BB mà ta đo với kiềm đệm bình thường Bình thường 0±1.9 mEq/l 18 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE + pH máu: bình thường 7,4 0,05 + PO2 máu: đánh giá bổ sung tình trạng hơ hấp + Hematocrit: gián tiếp đánh giá khả thải CO2 máu * Các thông số đo nước tiểu - Acid chuẩn độ (TA: titred acids): lượng acid thải nước tiểu 24 đo phương pháp chuẩn độ Bình thường 20-50 mEq/24 - Lượng ion ammon thận thải (NH4+): Bình thường 20-40 mEq/24 giờ, phản ánh mức độ đệm thận - pH nước tiểu: phản ánh pH máu, bình thường 5,1 – 6,9 19 ... 14 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE ++ Bệnh thận: viêm cầu thận cấp, viêm ống thận cấp không đào thải acid ++ Do đưa acid từ vào thể: dịch truyền có nhiều acid citric… 15 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE. .. cho phosphatmonoacid (A); đào thải acid hữu (B); đào thải acid mạnh (C) 10 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID – BASE 3.1 Nhiễm acid (nhiễm toan) * Phân loại nhiễm acid - Theo... Nhiễm acid sinh lý: gặp trạng thái hoạt động thể + Nhiễm acid bệnh lý: gặp rối loạn bệnh lý 11 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID-BASE * Một vài loại nhiễm acid thường gặp - Nhiễm acid hơi: Acid cacbonic