Bài giảng các hội chứng rối loạn thăng bằng toan kiềm ths BS bùi nghĩa thịnh

CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM ThS BS Bùi Nghĩa Thịnh ĐẠI CƯƯƯƠNG pH dịch tế bào đưược trì chặt chẽ: 7,35-7,45 • pH máu < 7,35 → toan máu • pH máu > 7,45 → kiềm máu Cơ thể sản xuất axit, gồm hai loại: • Axit bay hơi: H2CO3, thải qua đưường hô hấp (CO2) • Axit cố định: phosphoric, sulfuric, cetonic, lactic - thải qua đường thận ĐẠI CƯƯƯƠNG pH máu đưược trì: Các hệ thống đệm: (phản ứng sau vài giây) • Hệ đệm bicarbonat (ngoại bào) H+ + HCO3-  H2CO3  H2O + CO2 • Hệ đệm protein (trong tế bào) • Hb hồng cầu, H2PO4 CO3 xưương ĐẠI CƯƯƯƠNG Các hệ thống đệm:  Vai trò phổi (phản ứng nhanh vài phút): thải trừ CO2  Vai trò thận (phản ứng chậm sau vài đến vài ngày): tái hấp thu HCO3, đào thải axit ĐẠI CƯƯƯƠNG Khoảng trống anion (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)  Bình thưường: 16  mmol/l  Khoảng trống anion: acid không định lượng  ↑ khoảng trống anion: ↑ acid không định lượng đưược máu TOAN CHUYỂN HOÁ Nguyên nhân:  Mất HCO3 ứ đọng axit:    Nội sinh Ngoại sinh Pha loãng dịch ngoại bào dung dịch HCO3 TOAN CHUYỂN HOÁ Phản ứng thể:  Phổi: tăng thải CO2 (sớm, nhanh) → bù trừ kiềm hô hấp  Thận: tăng thải axit, tăng tái hấp thu HCO3 (muộn) TOAN CHUYỂN HOÁ Chẩn đoán:  Lâm sàng:       Thở nhanh sâu (Kussmaul) TC lâm sàng thưường lẫn với TC bệnh nguyên Nguy cơ: tụt HA (ức chế co bóp tim, giãn mạch ngoại biên) RL nhịp thất, phù phổi cấp, thiếu oxy tổ chức Khí máu: Chú ý K máu (toan CH: K máu ↑ 0,6 mmol pH  0,1) TOAN CHUYỂN HOÁ PHÂN LOẠI  Toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion  Tăng sản xuất axít    Toan lactic:  Thiếu oxy tổ chức  Suy tế bào gan Toan xêtôn:  Đái tháo đưường  Do rưượu, đói Tiêu vân nặng TOAN CHUYỂN HOÁ PHÂN LOẠI  Toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion  Ngộ độc    Salicylat Methanol Giảm thải acid   Suy thận cấp Suy thận mạn (giai đoạn cuối) 10 KIỀM CHUYỂN HOÁ Cơ chế:  Mất nưước tế bào (dịch có nồng độ Cl cao bicarbonat thấp dịch ngoại bào)  Giảm tiết bicarbonat qua thận:  Giảm lọc cầu thận  Tăng tái hấp thu bicarbonat (giảm K máu, Cl, giảm thể tích hiệu quả) 24 KIỀM CHUYỂN HOÁ Đáp ứng thể nồng độ bicarbonat tăng  Hệ đệm: HCO3- + H+ → CO2 + H2O  Đáp ứng hô hấp: Giảm thông khí, dẫn đến tăng CO2 PaCO2 (có giới hạn giảm thông khí giảm PaO2)  Thận: Tăng thải trừ HCO3- (trừ có yếu tố ngăn cản thận thải HCO3-) 25 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán xác định  Lâm sàng: đặc hiệu, cần nghĩ đến  Lẫn lộn, u ám, hôn mê, co giật  Nôn, dẫn lưưu dịch dày, dùng lợi tiểu  Yếu co (chuột rút, máy cơ), tetanie, tăng FXGX  Kiềm CH nặng (pH > 7,6) gây rối loạn nhịp tim nặng  Xét nghiệm khí máu 26 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán nguyên nhân  Kiềm chuyển hoá đáp ứng với Clo (NaCl) Cl- niệu < 10 mmol/L  RL dày-ruột  Nôn, hút dịch dày  Villous adenoma đại tràng  Giảm thể tớch  Điều trị thuốc lợi tiểu  Giai đoạn điều chỉnh tăng CO2 27 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán nguyên nhân  Kiềm chuyển hoá không đáp ứng với Clo (NaCl) Cl- niệu > 20 mmol/L  Tăng hoạt tính mineralocorticoid  Cưường aldosterone  Hội chứng Cushing  Hội chứng Batter  Dùng nhiều cam thảo  Mất K (hạ K máu) nặng 28 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán nguyên nhân  Không xếp loại (cung cấp thừa HCO3 )       Dùng nhiều chất kiềm Giai đoạn phục hồi toan chuyển hoá Dùng chất kháng toan dày nhựa trao đổi cation bệnh nhân suy thận Truyền nhiều máu huyết tưương (> 10 đơn vị) Ăn lại đưường sau thời gian bị đói ăn Dùng liều cao carbenicillin penicillin 29 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Xử trí   Điều trị nguyên nhân: chủ yếu Điều trị triệu chứng: dùng Cl dung dịch axit  Kiềm chuyển hoá đáp ứng với Cl: NaCl KCl (uống truyền tĩnh mạch) 30 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Xử trí  Điều trị triệu chứng:  Kiềm chuyển hoá không đáp ứng với Cl: kiềm máu nặng, chưưa giải đưược nguyên nhân    Acetazolamide (tăng niệu HCO3 - K) Dung dịch axit (HCl loãng, arginin chlorhydrat ammonium chlorhydrat) Lọc máu 31 KIỀM HÔ HẤP Đại cưương  Giảm CO2 (do tăng thông khí)  Hệ thống đệm: phản ứng sau vài phút, tình trạng cân đưược trì khoảng  Thận: giảm tiết axit (giảm tái hấp thu HCO3, giảm tân tạo HCO3-), cần 24-48 H để đạt đưược đáp ứng tối đa 32 KIỀM HÔ HẤP Đại cưương  Kiềm hô hấp cấp H+ sản xuất từ hệ thống đệm kết hợp với HCO3- dẫn đến giảm nồng độ HCO3- (2/10 mmHg PaCO2)  Kiềm hô hấp mạn tính Thận tham gia ( giảm thải H+) HCO3- giảm 4-5/10 mmHg PaCO2 33 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn đoán xác định   Lâm sàng  Thở nhanh  Triệu chứng kích thích thần kinh cơ: dị cảm đầu chi, co rút cơ, ù tai- tăng phản xạ gân xưưương, tetani, co giật  Kiềm máu nặng: rối loạn nhịp tim trơ, thay đổi điện tim kiểu thiếu máu cục bộ, tổn thưương não (do co mạch não) Khí máu 34 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán chủ yếu lâm sàng  Tăng thông khí kích thích hô hấp trung ưưương  Lo lắng, đau  Rối loạn phân ly  Tổn thưưương thần kinh trung ưưương: chấn thưương sọ não, u não, TBMMN, viêm não 35 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn đoán nguyên nhân  Tăng thông khí kích thích hô hấp ngoại biên  Thiếu oxy máu: ARDS  Bệnh phổi: nhồi máu phổi, viêm phổi, bệnh phổi kẽ  Suy tim ứ huyết  Thiếu máu nặng  Lên cao 36 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn đoán nguyên nhân  Không chắn  Suy tế bào gan (cơ chế chưưưa rõ)  Nhiễm trùng VK Gr (-)  Thông khí nhân tạo với thông số không phù hợp 37 KIỀM HÔ HẤP  Xử trí Điều trị nguyên nhân: loại bỏ yếu tố làm tăng thông khí, điều trị thiếu oxy máu 38 [...]... tremor, hôn mê Da: tím, vã mồ hôI Khí máu 16 TOAN HÔ HẤP  Chẩn đoán xác định  Toan hô hấp cấp:    Lâm sàng thưường có đầy đủ các triệu chứng HCO3 thưường chỉ tăng nhẹ (< 30 mmol/L) Toan hô hấp mạn tính  Lâm sàng: thưường không có triệu chứng hoặc kín đáo Bệnh cảnh nổi bật các triệu chứng bệnh phổi mạn tính  Khí máu: pH giảm nhẹ (>7,25), HCO3 tăng cao  17 TOAN HÔ HẤP  Chẩn đoán nguyên nhân  Giảm... CO2 27 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán nguyên nhân  Kiềm chuyển hoá không đáp ứng với Clo (NaCl) Cl- niệu > 20 mmol/L  Tăng hoạt tính mineralocorticoid  Cưường aldosterone  Hội chứng Cushing  Hội chứng Batter  Dùng quá nhiều cam thảo  Mất K (hạ K máu) nặng 28 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán nguyên nhân  Không xếp loại (cung cấp thừa HCO3 )       Dùng nhiều chất kiềm Giai đoạn phục hồi của toan. .. 12 mmol Na 12 TOAN CHUYỂN HOÁ  Nên dùng dung dịch kiềm khi pH < 7,10 Mục tiêu: trong 4-6 giờ đưạt đưược pH >7,20;  Cần XN lại khí máu thưường xuyên để theo dõi diễn biến và đáp ứng điều trị 13 TOAN CHUYỂN HOÁ  Lọc máu ngoài thận:  IHD - CRRT Lưưu ý:    HCO3 khuếch tán chậm vào dịch não tủy  DNT còn toan trong khi máu đã hết toan -> Kiềm HH Toan trong tế bào Nguy cơ: hạ K máu, kiềm chuyển hoá,... tetani, co giật  Kiềm máu nặng: có thể rối loạn nhịp tim trơ, thay đổi điện tim kiểu thiếu máu cục bộ, tổn thưương não (do co mạch não) Khí máu 34 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng  Tăng thông khí do kích thích hô hấp trung ưưương  Lo lắng, đau  Rối loạn phân ly  Tổn thưưương thần kinh trung ưưương: chấn thưương sọ não, u não, TBMMN, viêm não 35 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn... triệu chứng:  Kiềm chuyển hoá không đáp ứng với Cl: kiềm máu nặng, chưưa giải quyết ngay đưược nguyên nhân    Acetazolamide (tăng bài niệu HCO3 - và K) Dung dịch axit (HCl loãng, arginin chlorhydrat hoặc ammonium chlorhydrat) Lọc máu 31 KIỀM HÔ HẤP Đại cưương  Giảm CO2 (do tăng thông khí)  Hệ thống đệm: phản ứng ngay sau vài phút, tình trạng cân bằng đưược duy trì khoảng 2 giờ  Thận: giảm bài. .. ngăn cản thận thải HCO3-) 25 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán xác định  Lâm sàng: ít đặc hiệu, cần nghĩ đến khi  Lẫn lộn, u ám, hôn mê, co giật  Nôn, dẫn lưưu dịch dạ dày, dùng lợi tiểu  Yếu cơ hoặc co cơ (chuột rút, máy cơ), cơn tetanie, tăng FXGX  Kiềm CH nặng (pH > 7,6) có thể gây rối loạn nhịp tim nặng  Xét nghiệm khí máu 26 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán nguyên nhân  Kiềm chuyển hoá đáp ứng với.. .TOAN CHUYỂN HOÁ PHÂN LOẠI  Toan chuyển hoá không tăng khoảng trống anion   Mất HCO3 qua tiêu hoá:  Tiêu chảy  Dò mật, dò tuỵ, dò ruột Mất HCO3 qua thận:  Toan ống thận  Cưường cận giáp  Hypoaldosteronism 11 TOAN CHUYỂN HOÁ  Xử trí   Xử trí nguyên nhân là chủ yếu Toan CH nặng do mất HCO3-: bù kiềm NaHCO3 1,4% (168 mmol/L) 6 ml = 1mmol NaHCO3... chất kháng toan dạ dày và nhựa trao đổi cation ở bệnh nhân suy thận Truyền nhiều máu hoặc huyết tưương (> 10 đơn vị) Ăn lại đưường sau một thời gian bị đói ăn Dùng liều cao carbenicillin hoặc penicillin 29 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Xử trí   Điều trị nguyên nhân: là chủ yếu Điều trị triệu chứng: dùng Cl hoặc dung dịch axit  Kiềm chuyển hoá đáp ứng với Cl: NaCl hoặc KCl (uống hoặc truyền tĩnh mạch) 30 KIỀM CHUYỂN... tăng gánh thể tích  theo dõi tốt 14 TOAN HÔ HẤP Đại cưương:   Tăng CO2 (rối loạn tiên phát) dẫn đến giảm pH máu Giảm thông khí phế nang:    Cấp: hệ thống đệm phản ứng  tạo ra HCO3 (1 mmol/10 mmHg PCO2), thận không tham gia (12-24 giờ đầu) Mạn tính: thận H+ và tân tạo HCO3 (3,5 mmol/10 mmHg PCO2 (sau vài ngày) Sửa chữa toan hô hấp: phục hồi thông khí phế nang 15 TOAN HÔ HẤP  Chẩn đoán xác định ... tân tạo HCO3-), cần 24-48 H để đạt đưược đáp ứng tối đa 32 KIỀM HÔ HẤP Đại cưương  Kiềm hô hấp cấp H+ sản xuất ra từ hệ thống đệm sẽ kết hợp với HCO3- dẫn đến giảm nồng độ HCO3- (2/10 mmHg PaCO2)  Kiềm hô hấp mạn tính Thận tham gia ( giảm thải H+) HCO3- giảm 4-5/10 mmHg PaCO2 33 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn đoán xác định   Lâm sàng  Thở nhanh  Triệu chứng kích thích thần kinh cơ: dị cảm đầu chi, co rút cơ,