THĂM DÒ THÔNG KHÍ PHỔI VÀ CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP pot

2.1- Các chỉ tiêu thông khí phổi: Sơ đồ 1: Các thể tích phổi biểu diễn bằng cột bên trái và phế dung đồ: TLC: dung tích toàn phổi total lung capacity VC: dung tích sống vital capacity RV

THĂM DÒ THÔNG KHÍ PHỔI VÀ CÁC HỘI

CHỨNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP

I ĐẠI CƯƠNG:

Hệ thống hô hấp bao gồm phổi, hệ thống thần kinh trung ương, thành ngực (cơ hoành và các cơ gian sườn) và tuần hoàn phổi Chúng hoạt động đồng thời, phối hợp với nhau để trao đổi khí, suy giảm chức năng 1 thành phần hoặc rối loạn sự phối hợp giữa chúng đều gây rối loạn chức năng hô hấp (CNHH)

Như vậy sẽ có 4 yếu tố gây rối loạn CNHH:

- Rối loạn chức năng thông khí phổi

- Rối loạn hệ thống tuần hoàn phổi

- Rối loạn trao đổi khí

- Rối loạn có liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương

+ Kết quả chức năng hô hấp giống xét nghiệm chức năng gan thận, thuần tuý đánh giá chức năng chứ ít khi có giá trị chỉ ra một bệnh cụ thể, do vậy cần phối hợp với lâm sàng, X-quang để chẩn đoán bệnh

+ Xét nghiệm CNHH còn có giá trị đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh, đánh giá triệu chứng (khó thở) và hiệu quả điều trị

+ Xét nghiệm CNHH có vai trò trong xác định vị trí tổn thương, ví dụ tổn thương

ở đường thở trung tâm hay ngoại vi trong rối loạn thông khí (RLTK) tắc nghẽn, đặc biệt là phát hiện sớm khi bệnh mới ở đường thở nhỏ

II- CÁC CHỈ TIÊU THÔNG KHÍ PHỔI VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

2.1- Các chỉ tiêu thông khí phổi:

Sơ đồ 1: Các thể tích phổi biểu diễn bằng cột (bên trái) và phế dung đồ:

TLC: dung tích toàn phổi (total lung capacity)

VC: dung tích sống (vital capacity)

RV: thể tích cặn (residual volume)

IC: dung tích thở vào (inspiratory capacity)

ERV: thể tích dự trữ thở ra (expiratory reserve volume)

FVC: dung tích cặn chức năng (functional residual capacity)

Vt: thể tích lưu thông (tidal volume)

Đo các thể tích phổi chủ yếu dựa vào máy hô hấp kế, các thể tích và dung tích chia ra: + Các thể tích động là các thể tích chuyển động khi thở

+ Các thể tích tĩnh là các thể tích không chuyển động khi thở

2.1.1- Các thể tích động:

- Khí lưu thông (VT): là thể tích khí thở vào hoặc thở ra bình thường ( thở tĩnh)

- Thể tích dự trữ hít vào (IRV: inspiratory reserve volume) là lượng khí hít vào chậm và cố hết sức sau khi hít vào bình thường

- Thể tích dự trữ thở ra (ERV): là lượng khí thở ra chậm và cố hết sức sau khi thở

ra bình thường, chính là hiệu số giữa dung tích cặn chức năng (FRC) và thể tích cặn (RV)

 Dung tích sống (VC): là một thể tích khí thở ra cố sau một hít vào cố

+ SVC: đo VC bằng phương pháp thở ra chậm và cố hết sức>

FVC: đo VC bằng phương pháp thở ra nhanh và cố hết sức

Bình thường SVC= FVC, khi bn bị RLTK thì FVC < SVC

2.1.2- Các thể tích phổi tĩnh:

- Thể tích khí cặn (RV) là thể tích khí còn lại trong phổi sau khi thở ra chậm và cố hết sức

Vì đây là thể tích khí không chuyển động khi thở do vậy không đo được bằng máy

hô hấp kế thông thường

RV=TLC -VC, nếu coi TLC = 100% thì người bình thường RV = 30%

- Dung tích cặn chức năng (FRC) là thể tích còn lại trong phổi sau khi thở ra bình thường

Như vậy FRC = ERV + RV

- Dung tích toàn phổi (TLC) là thể tích khí chứa ở trong phổi sau khi hít vào tối

đa

Việc đo gián tiếp TLC, RV hiện nay bằng 3 phương pháp chính là:

+ Phương pháp thể tích ký thân (body plethysmograph): là phương pháp chính xác nhất

+ Phương pháp pha loang khí dùng khí Heli và Nitơ là chất khí chỉ thị

+ Phương pháp X-quang: đo trên phim thẳng nghiêng từ đó tính ra TLC và RV, ngày nay có thể dùng thêm CT- Scan, nhưng dựa vào X-quang là phương pháp sai

số nhiều hơn cả

2.1.3- Các lưu lượng:

- Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1 : forced expiratory volume in one second):

Là thể tích khí thở ra trong 1 giây đầu tiên khi đo FVC

FEV1 là chỉ tiêu cơ bản chẩn đoán khi có RLTK tắc nghẽn (đặc biệt là chẩn đoán mức độ RLTK tắc nghẽn) chỉ tiêu này ít dao động, dễ đo và hay dùng

- Chỉ số Tiffeneau = FEV1/VC, bình thường ³ 75%, chỉ số này giảm khi RLTK tắc nghẽn và RLTK hỗn hợp

- Chỉ số Gaensler = FEV1/ FVC Hai chỉ số này giảm sớm hơn FEV1 trong RLTK tắc nghẽn, nhưng khi RLTK nặng FEV1 giảm FVC cũng giảm theo làm cho Gaesler có thể bính thừong hoặc tăng

- Lưu lượng thở ra tối đa nửa giữa FVC hoặc còn gọi là lưu lượng thở ra tối đa đoạn từ 25-75% của FVC (forced expiratory flow between 25 and 75% of the FVC), viết tắt FEF25-75% hoặc MMFR ( Maximal midexpiratory flow rate): là tốc độ dòng khí thở ra trung bình khi thở ở đoạn giữa của dung tích sống FEF25-75% giảm rõ rệt khi RLTK tắc nghẽn, chỉ tiêu này có giá trị chẩn đoán khi tắc nghẽn đường thở nhỏ, khi đó FEF25-75%¯ mà FEV1; Gaensler vẫn bình thường

- Các lưu lượng từng thời điểm:

+ Lưu lượng tại vị trí còn lại 75% thể tích của FVC (maximal expiratory flow when 75% of the remains in the lung) Viết tắt MEF 75%

+ Lưu lượng vị trí còn lại 50% thể tích của FVC: viết tắt MEF50%

+ Lưu lượng vị trí còn lại 25% thể tích của FVC: viết tắt MEF25%

Các lưu lượng này giảm rõ trong RLTK tắc nghẽn, cả ở giai đoạn sớm nhưng nhược điểm biến thiên cao giữa các lần đo ( có thể biến thiên đến 30% ở bệnh nhân RLTK tắc nghẽn).Do vậy nhiều tác giả đề nghị các chỉ tiêu này giảm khi số

đo dược dưới 60% số lý thuyết

- Lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow rate viết tắt PEF hoặc PEFR):

Là lưu lượng thở ra tối đa đạt được khi đo FVC PEF giảm trong một số bệnh gây tắc nghẽn đường thở ( hen phế quản, COPD, tắc nghẽn đường thở trên )

Là chỉ tiêu thông dụng hay dùng để chẩn đoán và theo dõi hen vì:

Dụng cụ đo đơn giản, cơ động, rẻ tiền (máy đo lưu lượng đỉnh: peak flowmeters), bệnh nhân có thể tự đo được

2.1.4- Một số chỉ tiêu khác:

* Sức cản đường thở (airway resistance):

Sức cản đường thở là tỷ số chênh lệch áp lực giữa phế nang và miệng trên lưu lượng

* Thể tích đóng kín (closing volume):

Là phần thể tích của phổi khi đường thở bắt đầu đóng Đo CV là một phương pháp phát hiện sớm bệnh đường thở nhỏ

* Đường cong lưu lượng - thể tích:

Đường cong lưu lượng - thể tích (flow - volume) là đồ thị biểu diễn mối liên quan giữa lưu lượng và thể tích khí từ dung tích toàn phổi tới thể tích cặn Các máy hô hấp kế thế hệ mới, khi đo thông khí phổi cho bệnh nhân máy tự động vẽ đồ thị đường cong lưu lượng - thể tích

Đường cong lưu lượng - thể tích là một chỉ tiêu quan trọng để chẩn đoán tắc nghẽn đường thở trên và để phân biệt với những trường hợp bị tắc nghẽn đường thở ngoại vi

Đường cong lưu lượng - thể tích có giá trị chẩn đoán sớm tắc nghẽn ở đường thở nhỏ

Dựa vào đường cong lưu lượng - thể tích để sơ bộ phân biệt bệnh nhân bị rối loạn thông khí tắc nghẽn hay tắc nghẽn thông khí hạn chế

2.2- Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị các chỉ tiêu thông khí phổi:

Phân tích kết quả đo thông khí phổi cần phải so sánh với giá trị của người bình thường, có một số yếu tố ảnh hưởng đến giá trị của các chỉ tiêu thông khí phổi:

2.2.1- Sự khác nhau giữa người này và người khác:

- Thể trạng :

+ Chiều cao ảnh hưởng rõ rệt đến giá trị các chỉ tiêu thể tích tĩnh và động Do vậy cần phảI so sánh giá trị đo được với người cùng chiều cao

+ Cân nặng ít ảnh hưởng hơn so với chiều cao trừ khi quá béo bệu: FVC và TLC giảm

- Giới tính: giá trị của các chỉ tiêu thông khí ở nam giới cao hơn nữ

- Chủng tộc: người gốc Châu Âu có VC và TLC cao hơn nhóm người khác từ 10-15% ( người cùng chiều cao, giới ), người Trung Quốc có các giá trị trung bình ở giữa người da trắng và da đen

- Yếu tố môi trường ảnh hưởng giá trị đo thông khí phổi: to, độ ẩm, áp lực khí quyển

- Ảnh hưởng hút thuốc, kể cả những người hút thuốc không có triệu chứng các chỉ tiêu thông khí phổi giảm hơn so với người không hút thuốc (FEV1,VC,FEV1/VC đều giảm)

2.2.2- Sự khác nhau trong một cá thể:

- Tuổi và từng giai đoạn phát triển của cơ thể cũng có các giá trị của các chỉ tiêu thông khí khác nhau:

Trẻ con đến thanh niên giá trị của các thể tích, lưu lượng tăng dần cao nhất từ

18-20 tuổi, sau 25 tuổi giảm dần, tuổi càng cao độ co đàn hồi của phổi càng giảm nhưng TLC ít thay đổi ( do RV tăng theo tuổi)

+ VC và FEV1 và các lưu lượng giảm theo tuổi, tỉ lệ RV/TLC tăng theo tuổi

- Tư thế bệnh nhân cũng ảnh hưởng đặc biệt khi nằm ngửa FRC giảm, VC cũng giảm khoảng 15%

- Tâm lý của bệnh nhân và sự hợp tác của người bệnh cũng ảnh hưởng rõ rệt đến giá trị của các chỉ tiêu thông khí Sự thành thạo của KTV cũng ảnh hửơng tới kết quả đo thông khí phổi

Năm 1996 hội nghị tổng kết 25 năm nghiên cứu về thông khí phổi (Nguyễn Đình Hường và cộng sự ) đã xây dựng bộ phương trình tính số lý thuyết của các chỉ tiêu thông khí phổi cho người Việt nam (dựa vào 3 yếu tố chính là tuổi, chiều cao và giới tính) Để đánh giá kết qủa đo thông khí phổi người ta dùng số đo được so với

số tham chiếu, nếu dưới 80% giá trị tham chiếu (lý thuyết) thì coi là giảm Một số tác giả cho rằng PEF, FEF25-75%, MEF25,50,75% thì nên lấy giới hạn dưới 60%

III- CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN THÔNG KHÍ PHỔI:

Khi đo thông khí phổi dựa vào một số chỉ tiêu cơ bản sẽ có 4 loại kết quả như sau:

1 Thông khí phổi bình thường khi: VC ³ 80%

FEV1 ³ 80%

Tifeneau ³ 75%

2 RLTK hạn chế: VC < 80%

FEV1 bình thường hoặc giảm

Tifeneau ³ 75%

3 RLTK tắc nghẽn: VC bình thường

FEV1 giảm

Tifeneau giảm

4 RLTK hỗn hợp: VC giảm

FEV1 giảm

Tifeneau giảm

RLTK tắc nghẽn gặp trong một số bệnh:

Hen phế quản, COPD, giãn phế quản, xơ hoá kén, viêm tiểu phế quản tận

- RLTK hạn chế do tổn thương nhu mô phổi: xơ phổi vô căn, sarcoidose, bệnh phổi kẽ do thuốc và tia xạ, bệnh bụi phổi

- RLTK hạn chế do tổn thương thành ngực: liệt hoành, nhược cơ, Guillain-Baree, chấn thương tuỷ cổ, tổn thương thành ngực:gù,béo bệu

IV KHÍ ĐỘNG MẠCH

Đáng giá bằng 1 số chỉ tiêu sau:

 Áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch ( PaO2): bình thường từ

80 -100 mmHg

tố trong máu động mạch, bình thường từ 90 -95%

 Áp suất riêng phần của cacbonic trong máu động mạch ( PaCO2): bình

thường từ 38 - 43 mmHg PaCO2 phụ thuộc vào hiệu quả của thông khí phế nang: PaCO2 giảm hay nhược thán là do tăng thông khí phế nang, ngược lại PaCO2 tăng hay ưu thán là do giảm thông khí phế nang

 pH máu: bình thường từ 7,36 – 7,43; pH giảm là nhiễm toan, pH tăng là

nhiễm kiềm Tuy nhiên chỉ đánh giá bằng pH không thì ít có giá trị vì khả năng bù trừ của cơ thể rất lớn ( qua phổi và thận), do bù trừ nên vẫn giữ được pH bình thường nhưng thực tế đã có những rối loạn về thăng bằng kiềm toan

 CO2 toàn phần; là giá trị của toàn bộ CO2 trong máu bao gồm cả

bicacbonate và CO2 hoà tan Bình thường từ 24- 26 mmol/l

 HCO3- = CO2 toàn phần - CO2 hoà tan Bình thường 24- 25 mmol/l

 Dự trữ kiềm là CO2 kết hợp với huyết tương

 Kiềm dư: biểu thị lượng kiềm hay lượng axít có thừa trong máu trong

trường hợp toan máu nếu biết giá trị kiềm dư có thể ước tính được lượng chát đệm ( bicacbonat) cần để chống lại sự toan chuyển hoá:

ml Na HCO3 14% = kiềm dư ( mmol) trọng lượng cơ thể (Kg).2

-Chẩn đoán suy hô hấp: lâm sàng có tác dụng gợi ý, chẩn đoán suy hô hấp phải dựa vào kết quả đo khí máu động mạch

+Chẩn đoán suy hô hấp cấp khi:

PaO2< 60 mmHg, SaO2< 80%, PaCO2 > 50 mmHgvà pH< 7,26

+Nếu chỉ giảm oxy đơn thuần gọi là suy hô hấp týp I, kèm theo tăng PaCO2 gọi là suy hô hấp týp II

TS Nguyễn Đình Tiến