Hội Chứng rối loạn chức năng đa cơ quan – Phần 1 doc

Hội Chứng rối loạn chức năng đa cơ quan – Phần 1 I.Đại cương 1.Khái niệm chung +Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome: MODS) - Là kết cục không mong muốn của quá trình hồi sức chống sốc không thành công. - Chỉ có những bệnh nhân không tử vong nhanh chóng do nhiễm trùng hoặc xuất huyết, mới sống một thời gian đủ dài để biểu hiện các dấu hiệu của MODS. +Vào đầu những năm 1990, - Các thuật ngữ thường được dùng để mô tả nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng cơ quan theo cách hiểu cũ đã không còn phù hợp nữa. - Một hội nghị đồng thuận được tổ chức tại Hoa Kỳ để thống nhất đưa ra các thuật ngữ mới phù hợp hơn. . Hội chứng lâm sàng trước đây thường gọi là nhiễm trùng huyết - được thay thế bằng hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systemic inflammatory response syndrome: SIRS), và . Thuật ngữ nhiễm trùng huyết (sepsis) mới - chỉ dùng khi nguyên nhân của SIRS được cho là do nhiễm trùng. +Thuật ngữ MODS được sử dụng thay cho - thuật ngữ suy đa cơ quan (Multiple Organ Failure: MOF) - vì nó nhấn mạnh đến cả tiến trình rối loạn chức năng cơ quan - chứ không chỉ nói đến hậu quả cuối cùng của quá trình này là suy cơ quan. 2.Định nghĩa +MODS - định nghĩa như là sự . thay đổi chức năng cơ quan . trong bối cảnh nhiễm trùng huyết, . sốc nhiễm trùng huyết hoặc . hội chứng đáp ứng viêm hệ thống. + MODS là - tình trạng suy giảm chức năng các tạng . ở bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) . mà cần phải can thiệp để duy trì tình trạng cân bằng nội môi. + Các tạng thường bị tổn thương trong MODS . hô hấp (ARDS), tim mạch, thận, . gan, dạ dày ruột, huyết học, . nội tiết và hệ thần kinh trung ương. +Gọi là suy đa tạng khi có hai tạng trở lên bị suy cùng lúc hay lần lượt. +Trong cúm gia cầm, nguyên nhân gây ra SIRS và MODS là do virút cúm A (H5N1). 3.Các khái niệm liên quan MODS +Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): - Khi bệnh nhân có từ 2 dấu hiệu sau đây trở lên: - Nhiệt độ > 380Choặc < 360C - Nhịp tim > 90 ck/phút - Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg - Bạch cầu < 4.000/mm3, hoặc > 12.000/mm3, hoặc bạch cầu trung tính chưa trưởng thành > 10%; +Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): - SIRS + có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm virus nói riêng +Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): - Tình trạng nhiễm khuẩn + bằng chứng suy giảm chức năng của 1 hoặc nhiều tạng - Phổi: . tổn thương phổi cấp PaO2/FiO2 < 300, . ARDS PaO2/FiO2<200 - Tuần hoàn: . huyết áp tâm thu <90mmHg hoặc . huyết áp trung bình <70 mmHg còn đáp ứng với liệu pháp truyền dịch. . Huyết áp trung bình = 1/3 x (huyết áp tâm thu + 2 x huyết áp tâm trương ) - Thận: . thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờmặc dù đã được bù đủ dịch - Máu: . tiểu cầu < 80.000/mm3, hoặc giảm hơn 50%; . so với mức độ tiểu cầu cao nhất trong 3 ngày trước đó - Toan chuyển hoá: pH≤7,30; . hoặc lượng kiềm thiếu hụt > 5 mEq/L và . lactat > 2,5 mmol/L +Sốc nhiềm khuẩn (septic shock): Tình trạng nhiễm khuẩn nặng: - Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm hơn 40 mmHg so với huyết áp nền kéo dài ít 1 giờ mặc dù đã được bù đủ dịch. - Phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg hoặc huyết áp trung bình > 70 mmHg. - Lactate máu > 4mmol/L II. Sinh lý bệnh 1.Các hệ thống phòng vệ của cơ thể bao gồm: - đại thực bào và các sản phẩm của chúng như TNF, IL-1, IL-6; - bạch cầu trung tính và các sản phẩm của quá trình phóng hạt; - tiểu cầu và các yếu tố đông máu trên bề mặt chúng; - các dẫn xuất của arachidonic acid; - các tế bào lympho T và B cùng với các sản phẩm của chúng - và nhiều chất khác nữa. *MODS đã được xem xét với các thuyết sau 2.Thuyết do nhiễm trùng không kiểm soát được - Đầu tiên, nguyên nhân của MODS được cho là do nhiễm trùng không kiểm soát được. - Điều trị nhiễm trùng huyết, hay sốc nhiễm trùng huyết thường dựa vào việc dùng kháng sinh, và mục đích điều trị là kiểm soát nhiễm trùng. - Tuy nhiên nếu xem nhiễm trùng là nguyên nhân duy nhất của MODS, thì không giải thích được vì sao hội chứng này cũng xảy ra ở các bệnh nhân viêm tụy cấp, bỏng rộng, đại phẫu, tổn thương thiếu máu cục bộ/tái tưới máu và chấn thương. - Hơn nữa, nếu xem MODS là do nhiễm trùng không kiểm soát được, thì cũng không thể giải thích thỏa đáng vì sao rất nhiều bệnh nhân bị MODS mà kết quả cấy máu âm tính. 3.Thuyết do viêm quá mức - Viêm gần đây được xem là một giải thích hợp lý cho quá trình hình thành và phát triển MODS. - Viêm là hiện tượng hoạt hóa các tế bào lưu thông trong máu (bạch cầu), tế bào nội mô, gan và một mạng lưới vô số các chất trung gian. - Nói chung, sau một tác động có hại, sẽ xuất hiện một đáp ứng ban đầu được điều hòa bởi gan, bạch cầu trung tính, đại thực bào và tế bào nội mô. - Các protein viêm như CRP, là những tác nhân có chức năng tạo opsonin với các protein, và acid nucleic giáng hóa, có nguồn gốc từ các tế bào bị tổn thương, và những chất này có thể chuyển hóa thành các chất có độc tính cao hơn. - Đáp ứng của đại thực bào, bao gồm giải phóng một loạt các chất trung gian gây viêm (như TNF, IL-1, IL-6). - Những chất này lại điều hòa tăng cường lên các thụ thể của bạch cầu trung tính (như L-selectin), và tế bào nội mô (P-selectin, E-selectin, ICAM-1 và VCAM-1), và kích hoạt quá trình di chuyển vào tổ chức. - Các phân tử bám dính, có thể coi là những tác nhân hỗ trợ cho sự giữ tế bào bạch cầu trung tính, vì các tế bào này có thể tạm thời bị giữ trong các giường mao mạch chỉ đơn thuần thông qua các chế cơ học này. - Cùng với hiện tượng di chuyển vào tổ chức, các phân tử thực hiện khác (như các gốc tự do ôxy hóa, các endopeptidase), được giải phóng gây nên tổn thương cơ quan, và càng huy động nhiều hơn nữa các bạch cầu trung tính đến chỗ tổn thương. 4.Thuyết mất cân bằng miễn dịch - Một quan niệm mới gần đây được đưa ra: . trong nhiễm trùng huyết, không chỉ có hiện tượng tăng viêm mà còn có hiện tượng kháng viêm. . Đôi khi hiện tượng kháng viêm này còn mạnh hơn cả tình trạng tăng viêm. - Mất cân bằng giữa đáp ứng gây viêm và đáp ứng kháng viêm có thể gây nên . hoặc phản ứng viêm xảy ra mãnh liệt . hoặc phản ứng viêm rất yếu và thay vào đó là một tình trạng ức chế miễn dịch. - Cả hai cực này đều có thể đưa đến MODS và tử vong. . Hội Chứng rối loạn chức năng đa cơ quan – Phần 1 I.Đại cương 1. Khái niệm chung +Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple Organ Dysfunction. ngữ suy đa cơ quan (Multiple Organ Failure: MOF) - vì nó nhấn mạnh đến cả tiến trình rối loạn chức năng cơ quan - chứ không chỉ nói đến hậu quả cuối cùng của quá trình này là suy cơ quan. 2.Định. những năm 19 90, - Các thuật ngữ thường được dùng để mô tả nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng cơ quan theo cách hiểu cũ đã không còn phù hợp nữa. - Một hội nghị đồng thuận được tổ chức tại