Cắt lách nội soi là một phẫu thuật mới được áp dụng cho những bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn có chỉ định phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu của bài viết là nghiên cứu tiền cứu đánh giá tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả của cắt lách nội soi điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU Nguyễn Hoàng Bắc*, Huỳnh Nghóa**, Lê Quan Anh Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề Cắt lách nội soi phẫu thuật áp dụng cho bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô có đònh phẫu thuật Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu đánh giá tính khả thi, tính an toàn hiệu cắt lách nội soi điều trò xuất huyết giảm tiểu cầu vô Phương pháp nghiên cứu Từ 10/2000 đến tháng 01/2003, thực 18 trường hợp cắt lách nội soi để điều trò xuất huyết giảm tiểu cầu vô Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tuổi trung bình 30 tuổi (13–57 tuổi) Nam chiếm 22,3%, nữ chiếm 77,7% Kết Chúng thực thành công cắt lách nội soi 100% TH Sau 48 giờ, số lượng tiểu cầu tăng 100 G/L 17/18 bệnh nhân Thời gian mổ trung bình 90 phút (50-140 phút) Thời gian nằm viện trung bình ngày Chúng không đặt dẫn lưu hố lách sau mổ 100% trường hợp Không có tai biến biến chứng đáng kể Kết luận Cắt lách nội soi phẫu thuật tương đối đơn giản, an toàn hiệu điều trò xuất huyết giảm tiểu cầu vô Phẫu thuật nên áp dụng cho trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu vô cần cắt lách SUMMARY LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY FOR IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA Nguyen Hoang Bac, Huynh Nghia, Le Quan Anh Tuan* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 56 - 59 Background Laparoscopic splenectomy is a novel approach for the treatment of Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) in patients requiring surgical intervention Objectives The aim of this prospective study is to avaluate the feasibility, safety and efficacy of splenectomy in the treatment of ITP Materials and methods From October 2000 to March 2003, we performed laparoscopic splenectomy in 18 patients with ITP at University Medical Center with the mean age of 30 (ranging from 13 to 57) There are men (22,3%) and 14 women (77,7%) Results Laparoscopic splenectomy was successful in 18 patients (100%) Blood platelet count increased over 100 G/L after 48 hours in 17/18 patients Mean operating time was 90 minutes (ranging from 50 to 140 minutes) The mean hospital stay was days We made no abdominal drainage in all patients There was no significant complication noted Conclusions Laparoscopic splenectomy is safe and not a complicated procedure with a good result in the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura This procedure should be used for patients with ITP who has indication of splenectomy * Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bộ môn Huyết học – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 56 Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt lách phương pháp điều trò xuất huyết giảm tiểu cầu vô công nhận rộng rãi Theo nghiên cứu gần người ta nhận thấy kháng thể kháng tiểu cầu gặp màng tiểu cầu GP IIb/IIa GP IV gây nên phá hủy tiểu cầu máu ngoại vi phá hủy chủ yếu xảy lách Lách nơi sinh kháng thể kháng tiểu cầu Mục đích cắt lách để - Loại bỏ vò trí phá hủy tiểu cầu mẫn cảm với kháng thể KẾT QUẢ Chẩn đoán Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, lệ thuộc Corticoid Thời gian mắc bệnh trung bình năm (1-20 năm) Biến chứng sử dụng Corticoid dài ngày: Hội chứng Cushing 10/18 TH (55%) Triệu chứng lâm sàng triệu chứng lâm sàng Chảy máu chân Bầm máu Chấm xuất huyết Rong kinh Loại bỏ nơi tạo kháng thể Phẫu thuật mổ mở cắt lách bò coi phẫu thuật nặng nề, để lại di chứng sẹo dài thành bụng Bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu đa phần trẻ nhỏ Do lâu cắt lách để điều trò xuất huyết giảm tiểu cầu đề cập Hậu bệnh nhân phải sử dụng corticoid kéo dài, dẫn đến biến chứng nặng nề hội chứng Cushing Từ phẫu thuật nội soi đời, phẫu thuật cắt lách qua nội soi ý Nhiều đònh khác cắt lách thực nội soi Trong đònh cắt lách xuất huyết giảm tiểu cầu tỏ hiệu Chúng thực nghiên cứu tiền cứu nhằm đánh gía tính an toàn, hiệu phương pháp Số lượng tiểu cầu Thấp Nhập viện 96.6 169 9 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ 8-2000 đến 1-2003 thực cắt lách nội soi cho 18 bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu Nam 4, nữ 14 Tuổi từ 13 đến 57, trung bình 30 tuổi Bệnh nhân đo kích thước lách siêu âm, đếm số lượng tiểu cầu Khi số lượng tiểu cầu đạt 50 000/mm3 có đònh mổ, bệnh nhân điều trò corticoid tiểu cầu không 50 000/mm3 phải truyền tiểu cầu trước mổ Sau mổ tiểu cầu thử sau kẹp cuống lách, sau giờ, giờ, 12 giờ, 24 v.v Tiểu cầu theo dõi lâu dài, để đánh giá hiệu cắt lách Chuyên đề Ngoại khoa số th 12 12 85 103 89.6 36.4 96.7 31.6 31.4 51 13.9 2.06 2.06 47.3 281 Trước mổ Trước Sau truyền truyền TC TC 25 (6đv) 169 84.5 111 110 108 58.9 96.7 53.3 108 67.5 47 36 75 (2ñv) 22.9 75 (6ñv) 76.4 (6ñv) 188 63.4 260 Ngay 6-8h 12h 24h 48h Taùi sau sau sau sau sau khám mổ 38 96.7 121 110 114 87 51 112 119 197 49 110 137 115 141 58.9 57.7 70 52.3 60.9 100 121 36 240 230 19.3 87.9 110 233 280 270 197 242 115 154 204 381 338 124 228 39 77 295 105 157 74 132 156 62 164 198 195 155 272 283 437 108 120 167 182 185 158 180 41.9 147 412 187 223 132 162 Kích thước lách Siêu âm: Kích thước lách Siêu âm < 10 cm 10 – 20 cm > 20 cm Soá TH 16 57 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Lách phụ/ Siêu âm bụng Không phát hiện, 0/18 TH Lách phụ quan sát mổ: 3/18 TH (2 TH lách phụ, TH lách phụ 0,5x0,5cm) Số lượng Trocar: – trocar: 10 TH – trocar: TH Cách xử lý mạch máu rốn lách Cách xử lý mạch máu rốn lách Clip Cột + Clip Stapler Số TH 11 Thời gian mổ Thời gian mổ Thời gian cắt xong lách Tổng thời gian mổ Trung bình 60 phút (8TH) 90 phút 30 – 90 phút 50 – 140 phút 100% không đặt dẫn lưu Tai biến Tai biến Chảy máu từ mạch máu rốn lách Rách TM lách Từ ĐM lách Chảy máu từ lách Tổng cộng Số TH Xử trí TH Stapler, clip TH Clip, theâm 1trocar 5mm TH TH Lượng máu Lượng máu Các TH không chảy máu Các TH có chảy máu Trung bình 35 ml 200 ml – 100 ml 100 – 400 ml Trọng lượng lách Trung bình 100g (55g – 200g) Dùng Corticoid sau mổ: 18/18 TH Thời gian có gas: trung bình ngày (1 – ngày) Thời gian nằm viện: trung bình ngày (2 – ngày) Siêu âm kiểm tra sau mổ: Không tụ dòch: 15/18 TH Ít dòch vùng hố lách: TH Tụ dòch vùng hố lách 54x29x50 mm BÀN LUẬN Sau phẫu thuật nội soi bệnh lý đường mật, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thoát vò bẹn 58 Nghiên cứu Y học v.v thao tác nhuần nhuyễn, phẫu thuật viên bắt đầu thực loại phẫu thuật phức tạp tạng đặc, lách quan sớm, phẫu thuật viên ủng hộ đònh cho nhiều loại bệnh khác lách, với kích thước khác Sau giai đoạn triển khai rộng rãi, nhiều tác giả khuyên nên thực cắt lách nhỏ 1000gram Trong trường hợp này, phẫu thuật nội soi dễ thực nhiều tỷ lệ thành công cao Goerg chia độ lớn lách làm loại: lách bình thường (20cm) Kích thước lách đo siêu âm hay CT scan Nhiều tác giả khuyên rằng, nên chọn lựa cắt lách nội soi loại đầu Trong bệnh lý lách có đònh ngoại khoa bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, có đặc tính lách có kính thước trung bình, mô lách dai Rất thích hợp với phẫu thuật nội soi Trong nhóm có 16/18 trường hợp lách dùi 10cm đường kính Tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn: giảm tiểu cầu đơn độc máu ngoại vi, lách thường không to, không rối loạn đông máu phát xét nghiệm máu thông thường, tủy đồ bất thường dòng tế bào khác (tiểu cầu có số lượng bình thường tăng mẫu tiểu cầu), bệnh miễn dòch phát trước Chỉ đònh cắt lách thực bệnh nhân điều trò corticoid, truyền máu nhiều đợt mà tái phát Hiệu cắt, bệnh khỏi đạt 80% tùy theo tác giả Cắt lách xuất huyết giảm tiểu cầu phải cắt bỏ hết lách phụ, bỏ sót điều trò thất bại Trường hợp cắt lách nội soi bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu lần đầu thực Delaitre Paris 1991(1), sau Carroll(2) Los Angeles, Poulin(3) Canada báo cáo công trình cắt lách qua nội soi Các báo cáo dùng đường vào phía trước tương tự chúng tôi, sau có tác giả dùng đường vào phía bên(4,5) Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Một đặc điểm cắt lách để điều trò xuất huyết giảm tiểu cầu phải cắt hết lách phụ Bỏ sót lách phụ nguyên nhân thất bại điều trò ngoại khoa điều trò xuất huyết giảm tiểu cầu, tỉ lệ lách phụ theo nhiều tác giả từ 15-30% Nếu dựa vào siêu âm bụng để tìm lách phụ không chích xác, 18 trường hợp làm siêu âm ý tìm lách phụ, trường hợp ghi nhận có lách Khi quan sát bằêng nội soi, phát 3/18 bệnh nhân (16%) Nhiều tác giả chủ trương thực siêu âm nội soi hay xạ hình đánh dấu tiểu cầu trước mổ để tìm kiếm lách phụ Xử lý cuống lách khó cắt lách nội soi, vùng nới mách máu vào từ lách Khi lách không lớn mạch máu không lớn, để rách mạch máu vùng máu chảy dội, có cần chuyển mở bụng để cầm máu Phẫu tích tỉ mỉ cẩn thật tránh nguyên nhân cháy máu Chúng gặp trường hợp chảy máu nhiều cầm máu dụng cụ nội soi thông thường, hay nhiều cầm máu chậm trễ Hai stapler sử dụng cho trường hợp Sau đặt stapler, máu ngưng chảy Stapler tỏ có giá trò xử lý cuống lách, làm giảm đáng kể thời gian cắt lách, giá thành cao, không phù hợp điều kiện bệnh nhân Việt Nam Sau cắt lách mổ hở, dẫn lưu thường đặt vào hố lách, tỉ lệ chảy máu sau mổ cao cầm máu cuống lách, đuôi tụy, mạc nối xung quanh lách khó khăn không chắn, khó khăn, vùng hố lách sâu tối Trong phẫu thuật nội soi, phẫu tích tỉ mỷ, cầm máu điểm, nhánh mạch máu, quan sát kiểm tra máu chảy dễ dàng nên mạnh dặn không đặt dẫn lưu Không đặt dẫn lưu, tránh phiền toái, bệnh nhân vận động sớm hơn, sẹo mổ nhỏ Tất bệnh nhân siêu âm kiểm tra tụ dòch sau mổ, 15/18 Chuyên đề Ngoại khoa bệnh nhân hoàn toàn không tụ dòch Hai bệnh nhân có lớp dòch mỏng vùng hố lách, hai triệu chứng bất thường nào, không cần điều trò đặc biệt Một bệnh nhân bò tụ dòch vùng hố lách 54x29x50 mm, bệnh nhân có sốt 38o, điều trò kháng sinh ổn đònh KẾT LUẬN Trong báo cáo này, cắt lách qua nội soi chứng tỏ phẫu thuật an toàn khả thi có khả thay cho cắt lách qua đường mở bụng Sự giảm thiểu khó chòu sau mổ, nhu động ruột hồi phục sớm thời gian nằm viện sau mổ ngắn tương phản với cắt lách mở bụng kinh điển Thẩm mỹ cao Khi kinh nghiệm mổ tích lũy, số trường hợp phải chuyển thành mở bụng giảm rõ rệt TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Delaitre B., Maignien B (1991) Laparoscopic splenectomy One case Presse Med 44:2263 Carolle BJ., Phillips EH., Semel CJ., Fallas M., Morgenstern L (1992) Laparoscopic splenectomy Surg Endosc 6-4:183-186 Thibault C., Mamazza J., Letourneau R., Poulin E (1992) Laparoscopic splenectomy: operative technique and preliminary report Surg Endosc 2:248-353 Adrian Park, Hamilton, Michel Gagner, Alphons Pomp The lateral approach to laparoscopic splenectomy Am J Surg 1997; 173:126-130 Delaitre B Laparoscopic splenectomy: the “hanged spleen” technique Surg Endosc (1995) 9:528-529 Poulin E , Thibault C., Mamazza J Laparoscopic splenectomy Surg Endosc (1995) 9:172-177 Phillips EH (1993) In: Hunter JG, Sackier (eds) Minimally invasive surgery McGraw-Hill, New York, pp 309-313 K E W Ballaux, J M Hippens, G Leman, M R P Van den Bossche Hand-assisted laparoscopic splenectomy for hydatid cyst Surg Endosc (1997) 11:942-943 Delaitre B Laparoscopic splenectomy The “hanged spleen” technique Surg Endosc (1995) 9:528-529 John L Flowers, Alan T Lefor, John Steers, Meyer Heyman, Scott M Graham, Anthony L Imbembo Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic diseases Ann Surg Vol 224, No 1, 19-28 59 ... Một đặc điểm cắt lách để điều trò xuất huyết giảm tiểu cầu phải cắt hết lách phụ Bỏ sót lách phụ nguyên nhân thất bại điều trò ngoại khoa điều trò xuất huyết giảm tiểu cầu, tỉ lệ lách phụ theo... lâu cắt lách để điều trò xuất huyết giảm tiểu cầu đề cập Hậu bệnh nhân phải sử dụng corticoid kéo dài, dẫn đến biến chứng nặng nề hội chứng Cushing Từ phẫu thuật nội soi đời, phẫu thuật cắt lách. .. theo tác giả Cắt lách xuất huyết giảm tiểu cầu phải cắt bỏ hết lách phụ, bỏ sót điều trò thất bại Trường hợp cắt lách nội soi bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu lần đầu thực Delaitre Paris 1991(1),