Nghiên cứu với mục tiêu đánh giá tính ưu việt, an toàn trong phẫu thuật nội soi cắt lách dựa trên những hiệu quả mà phẫu thuật nội soi đã đem đến cho bệnh nhân như: Phẫu thuật ít xâm lấn, giảm đau rất nhiều, giai đoạn nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ... Cũng như những tai biến xảy ra trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt lách.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH Lương Thanh Tùng*, Bùi Mạnh Côn*, Nguyễn Thanh Liêm*, Lê Quang Nghĩa*, Nguyễn Đức Trung* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt lách với ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật hở phẫu thuật xâm lấn đem đến nhiều lợi ích cho bệnh nhân Nên lựa chọn hàng đầu phẫu thuật cắt lách Mục tiêu: Đánh giá tính ưu việt, an tồn PTNS cắt lách dựa hiệu mà PTNS đem đến cho bệnh nhân như: PT xâm lấn, giảm đau nhiều, giai đoạn nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ… tai biến xảy bệnh nhân PTNS cắt lách Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả, tất trường hợp thực khoa gan mật BV Bình Dân Kết quả: Trong năm 4/2009 – 4/2011 phẫu thuật 18 ca cắt lách (13 nam, nữ) ca chuyển mổ hở (22%), độ tuổi trung bình 17 – 61 tuổi Nang lách ca (50%), u lách ca (16,5%), apxe lách ca (11%), vỡ lách ca (11%), lách to cường lách ca (5,5%), xuất huyết giảm tiểu cầu ca (5,5%) Thời gian phẫu thuật trung bình 150 phút (90 phút – 240 phút) Khơng có ca có biến chứng sau mổ, khơng ca có nhiễm trùng sau mổ Kết luận: Đây phẫu thuật an toàn hiệu phẫu thuật viên có kinh nghiệm PTNS Đã đem lại lợi ích lớn cho bệnh nhân, kỹ thuật áp dụng cho nhiều bệnh lý lách Từ khóa: Phẫu thuật nội soi cắt lách ABSTRACT SPLENECTOMY LAPAROSCOPIC SURGERY Bui Manh Con, Luong Thanh Tung, Le Quang Nghia, Nguyen Thanh Liem, Nguyen Duc Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 92 - 94 Background: Splenectomy Laparoscopic Surgery, with more advantages compared to “open-surgery”, and is one of the minimal-invasive surgeries, offers many benefits for patients Nowadays this method is the top choice for surgical splenectomy Aim: Assessing the preeminent, safety in the Splenectomy Laparoscopic Surgery based on the efficiency of the Laparoscopic Surgery to the patients, such as less invasive surgery, less pain, short hospitalization period, aestheticism as well as complications occur in patients with Splenectomy Laparoscopic surgery Research method: Prospective description for all cases conducted in the Department of Hepatic - Biliary at Binh Dan Hospital Result: In years, from 4th-2009 to 4th-2011, we have had 18 cases of splenectomy surgery (with 13 men, women) cases were changed to open-surgery (22%), the average ages were from 17 to 61 years old cases of splenic follicles (50%), cases of splenic tumors (16.5%), cases of splenic abscess (11%), cases of splenic rupture (11%), case of splenomegaly (5.5%), case of thrombocytopenia (5.5%) The average surgical time is 150 minutes (90 minutes to 240 minutes) No cases showed any postoperative complications or inflammations Conclusion: This surgery is safe and effective for surgeons with experiences in Laparoscopic Surgery It has * Khoa Ngoại Gan Mật – BV Bình Dân Tác giả liênKhoa lạc: BSHọc Lương Thanh Tùng ; ĐT: 0949233180 ; Email : binhdanhospital@hcm.vnn.vn Hội nghị Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 brought huge benefits for patients The technique can be applied to many diseases of the spleen Keyword: Splenectomy Laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt lách thực lần vào năm 1949 Naples Adrian Zacarelli chứng to lách gây bệnh sốt rét người phụ nữ 24 tuổi Đến 1991 ca phẫu thuật cơng bố Delaitre(3), Presse Med sau báo cáo Carol(2), Philips Poulin (1992), Emmermann cộng (1995), Flowers(4) cộng (1996), Gigot(5) cộng (1996) Hiện theo trào lưu phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng, nói riêng phẫu thuật nội soi cắt lách bệnh lý lách nghiên cứu áp dụng với nhiều loại bệnh cường lách, xuất huyết giảm tiểu cầu, nang lách v.v… phổ biến rộng rãi với nhiều cơng trình nghiên cứu cơng bố Phẫu nội soi cắt lách với ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật hở phẫu thuật xâm lấn đem đến nhiều lợi ích cho bệnh nhân Nên lựa chọn hành đầu phẫu thuật cắt lách Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính ưu việt, an tồn phẫu thuật nội soi cắt lách dựa hiệu mà phẫu thuật nội soi đem đến cho bệnh nhân như: bệnh nhân giảm đau nhiều, giai đoạn nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ,… tai biến, biến chứng xảy bệnh nhân cắt lách nội soi Đây nghiên cứu tiền cứu mô tả trường hợp cắt lách nội soi thực khoa Gan Mật bệnh viện Bình Dân, theo dõi tái khám sau tháng Nang lách U lách (lành hay ác) Chấn thương lách 92 Cường lách có định cắt lách Dụng cụ Bộ dụng cụ nội soi ổ bụng Các bước tiến hành Khám bệnh chẩn đoán, làm bệnh án mẫu chuẩn xét nghiện tiền phẫu Chọn bệnh chẩn đoán cần cắt lách làm phẫu thuật nội soi Chuẩn bị bệnh nhân: Thụt tháo Đặt sonde dày Kháng sinh dự phòng Dự trù máu Kỹ thuật cắt lách nội soi Sơ lược giải phẫu Lách tuyến lớn tầng mạc treo ruột kết khoan bụng vùng hạ sườn trái, hồnh, ngồi bề cong lớn dày, nhu mơ lách mềm mủn dễ rách Động mạch lách xuất phát từ động mạch tạng ngang sang bên trái theo bờ tụy, mạc nối tụy lách chia làm hai cánh Cuối cánh cuối phát nhiều cánh ngang ngắn quặt ngược phía dày, hai mạc nối dày - lách Có hai mạc nối phụ thuộc vào lách Mạc nối dày lách PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Xuất huyết giảm tiểu cầu có định cắt lách Mạc nối tụy lách Đi từ rốn lách đến đáy hậu cung mạc rốn có chứa mạch máu lách bờ bờ tự do, bờ căng từ rốn lách đến hốc hậu cung mạc nối, coi dây chằng treo lách, chiều dài cuống lách phụ thuộc vào khoảng cách rốn lách đáy hậu cung mạc nối hay vào chiều dài động mạch lách đo từ rốn lách điểm phát mạch máu ngắn Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Kỹ thuật cắt lách Bệnh nhân gây mê toàn thân Nằm ngửa dạng hai chân Phẫu thuật viên đứng hai chân Người phụ đứng bên trái bệnh nhân Trong phẫu thuật cắt lách dù mổ hở hay nội soi cần phải giải phóng lách khỏi phương tiện giữ lách chỗ (bao gồm dây chằng lách đại tràng, dây chằng vị lách, dây chằng lách thân, dây chằng hoành lách) để tiếp cận cuống lách Tuy nhiên phẫu thuật nội soi trình tự giải phóng dây chằng đóng vai trò quan trọng Chúng ta giải phóng lách từ cực lách, cắt dây chằng lách – đại tràng, cắt dây chằng vị lách Lách giữ dây chằng lách hồnh dây chằng lách thân Sau cuống lách phẫu tích rõ ràng thành phần, động mạch – tĩnh mạch, sau kẹp cuống lách lúc dây chằng hồnh lách thân lách cắt Lách bỏ vào bao, lấy qua lỗ rốn, rạch rộng khoảng 4,5cm, dẫn lưu hốc lách hạ sườn trái qua lỗ Trocar 10 Biến chứng Chảy máu sau mổ Thủng đại tràng Thủng dày Thủng hoành Áp xe hồnh trái Dò tụy Huyết khối hệ tĩnh mạch sau mổ Kết phẫu thuật Từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2011, thực 18 trường hợp PTNS cắt lách khoa Gan Mật – BV Bình Dân Lượng máu trung bình lúc mổ #125ml (từ 50-200ml), khơng có ca phải truyền máu Thời gian mổ trung bình 150’ (từ 90-240’) ca chuyển mổ hở (22%) (2 trường hợp chảy máu lúc mổ,1 trường hợp apxe lách, Nghiên cứu Y học trường hợp K lách), độ tuổi trung bình 17 – 61 tuổi Nang lách ca (50%), u lách ca (16,5%), apxe lách ca (11%), vỡ lách ca (11%), lách to cường lách ca (5,5%), xuất huyết giảm tiểu cầu ca (5,5%) Bệnh nhân xuất viện sau hậu phẫu ngày thứ Tái khám sau tháng: tất trường hợp lành tốt, không trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ Kết siêu âm kiểm tra xét nghiệm sinh hóa bình thường BÀN LUẬN Chỉ định cắt lách nội soi nhìn chung đa dạng cho bệnh lý lách: Nang lách U lách (lành hay ác) Chấn thương lách Xuất huyết giảm tiểu cầu có định cắt lách Cường lách có định cắt lách Là tiêu chuẩn lựa chọn hàng đầu Bước đầu nhằm hoàn thiện kỹ thuật cắt lách nội soi nên tính an tồn hiệu cho bệnh nhân đưa lên hàng đầu, phẫu thuật xâm lấn, đau, thời gian hồi phục nhanh Khoa Gan Mật – BV Bình Dân khơng áp dụng PTNS cắt lách cho trường hợp apxe, K lách Apxe lách dính dễ gây chảy máu, dễ tổn thương quan lân cận, gây biến chứng khó kiểm sốt K lách: khơng khuyến cáo, q trình phẫu tích cầm nắm lách phát tán tế bào K ổ bụng Về mặt kỹ thuật, chọn tư phẫu thuật: bệnh nhân nằm ngửa, dạng chân Ở tư phẫu trường rộng thoáng so với tư nằm nghiêng phải Lúc dây chằng lách – đại tràng dây chằng vị - lách nằm mặt phẳng ngang, giải phóng lách khỏi dây chằng mạc nối tụy – lách cấu trúc rốn lách bộc lộ rõ, giúp ta có nhiều Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 giải pháp để kiểm soát cuống lách an tồn Bước tiếp theo, có trường hợp sau: 1/ Khi chúng tơi phẫu tích sát rốn lách – nơi động mạch tĩnh mạch lách chia nhiều nhánh – việc cầm nắm lách trở nên khó khăn nguy chảy máu cao 2/ Trong trường hợp chúng tơi phẫu tích vùng bờ tụy việc cầm nắm lách kiểm sốt động – tĩnh mạch lách dễ dàng hơn, nguy dò tụy cao dễ gây tổn thương mơ tụy phẫu tích Về kích thước lách, lách lớn gây khó khăn cho phẫu thuật, PTNS Terrosu(8) đa số tác giả khác cho trường hợp lách nặng từ 2000gr trở lên hầu hết phải chuyển mổ mở định mổ mở từ đầu Tuy nhiên, khó biết xác trọng lượng lách trước mổ, vậy, thống với Alfons Pomp(1) đánh giá dựa vào đo kích thước lách nhận thấy với lách to 20 cm lâm sàng sờ thấy lách rốn xét mổ nội soi Với trường hợp lách to, 20 cm sờ thấy từ rốn trở xuống, nhiều tác giả đề nghị sử dụng phương pháp “bàn tay hỗ trợ”, cho phép bộc lộ rõ trường mổ, nhanh chóng kiểm sốt cuống lách (thường nhỏ, khơng to lên theo lách) đơn giản hóa việc lấy bệnh phẩm Trong nghiên cứu chúng tơi, kích thước lách trường hợp 20 cm nên chưa phải sử dụng đến biện pháp Kích thước lách yếu tố quan trọng dẫn đến định phải chuyển mổ mở khơng có đủ không gian để thao tác với dụng cụ nội soi, sau biến chứng chảy máu 94 mổ Lách to 2500g tỷ lệ chuyển mổ mở 15,8% theo Targarona(7), kích thước lách 23cm tỷ lệ 21% theo Schlachta(6) KẾT LUẬN Cắt lách nội soi phẫu thuật an toàn, hiệu định rộng rãi nhiều trường hợp bệnh lý lành tính, với chấn thương bệnh lý ác tính cần nghiên cứu thêm Về kỹ thuật theo trình tự phẫu tích dây chằng xử lý rốn lách tùy theo kinh nghiệm phẫu thuật viên Tất trường hợp PTNS cắt lách nghiên cứu chúng tơi khơng có biến chứng sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Alfons P et al (2005) Laparoscopic Splenectomy: A Selected Retrospestive Review Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 15(3): 139 – 143 Carroll BJ, Phillips EH, Semel CJ, et al (1992) Laparoscopic Splenectomy SurgEndos, 6: 183 – 185 Delaitre B, Champault G, Barrat C, Gosot D, Bresler L, Meyer C et al (2000) Slénectomie laparoscopique pour maladies hématologiques: Etude de 275 cas, Ann Chir, 125: 522 -529 Flowers JL, Lefor AT, Steers J, Heyman M, Graham SM, Imbembo AL (1996) Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic diseaes Ann Surg 224: 19 – 28 Gigot JF, Jamar F, Ferrant A, et al (1998) Inadequate dectection of accessory spleens and splenosis with laparoscopic splenectomy: a shortcoming of the laparospic approach in hematological diseases Surg Endosc,12: 101- 106 Schlachta CM, Poulin EC, Mamazza J (1999) Laparoscopic splenectomy for hemmatologic malignancies Surg Endosc, 13: 865 –868 Targarona EM, Espert JJ, Bombuy E, et al (2000) Complications of laparoscopic splenectomy Arch Surg, 135: 1137 – 1140 Terrosu G, Baccarani U, Bresadola V, et al (2001) The impact of splenic weight on laparoscopic splenectomy for splenomegaly Surg Endosc, 16: 103 – 107 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 ... lưu phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng, nói riêng phẫu thuật nội soi cắt lách bệnh lý lách nghiên cứu áp dụng với nhiều loại bệnh cường lách, xuất huyết giảm tiểu cầu, nang lách v.v… phổ biến... nghiên cứu cơng bố Phẫu nội soi cắt lách với ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật hở phẫu thuật xâm lấn đem đến nhiều lợi ích cho bệnh nhân Nên lựa chọn hành đầu phẫu thuật cắt lách Mục tiêu nghiên... tồn phẫu thuật nội soi cắt lách dựa hiệu mà phẫu thuật nội soi đem đến cho bệnh nhân như: bệnh nhân giảm đau nhiều, giai đoạn nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ,… tai biến, biến chứng xảy bệnh nhân cắt