Phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang lách tổn thƣơng phổ biến lách[59], nang lách chiếm tỉ lệ 0,5% đến 2% dân số[80], xuất dƣới hai dạng nang lách ký sinh trùng nang lách không ký sinh trùng[34],[37] Theo báo cáo F.Gary Robbins[5] cộng thuộc Đại học Y khoa miền Nam California ghi nhận nang lách chiếm tỉ lệ 0,07% 42327 trƣờng hợp mổ tử thiết Trên giới, năm 1829, Andral[26] ngƣời mô tả bệnh lý nang lách xảy ngƣời Năm 1867, Pean[36] nhà phẫu thuật ngƣời Pháp thực cắt lách bệnh nhân có bệnh nang lách, việc phẫu thuật cắt lách điều trị cho thấy an toàn hiệu Năm 1953, Fowler[27] báo cáo 265 trƣờng hợp nang lách đƣa phân loại nang lách Năm 1958, Martin[6] đơn giản việc phân loại nang lách, chia nang lách không ký sinh trùng gồm nang lách bẩm sinh nang lách tân sinh Năm 2002, Morgenstern[56] đƣa phân loại nang lách không ký sinh trùng Tác giả phân loại không dựa diện tế bào vách nang, cho khó phân biệt vách tế bào nang Nang lách có triệu chứng lâm sàng thƣờng không đặc hiệu[14] Bệnh nhân thƣờng than phiền đau hạ sƣờn trái, đau thƣợng vị, đau vai trái, có khối hạ sƣờn trái có cảm giác nặng[69] Hoặc triệu chứng từ chèn ép nang lách lên quan lân cận nhƣ khó tiêu, ăn uống không ngon, buồn nôn, nôn ói, đầy hơi, ợ chua (chèn ép dày), thiểu niệu, tăng huyết áp thận (chèn ép thận mạch thận), gây ho, khó thở, đau vai trái (chèn ép hoành), rối loạn nhịp tim (chèn ép tim), táo bón, tiêu lỏng (chèn ép đại tràng)[59] Biến chứng nang lách gây nguy hiểm tính mạng nhiễm trùng nang, xuất huyết nang, vỡ nang, rò vào tạng lân cận, hóa ác tính Nhiễm trùng nang gây áp xe nhiễm trùng huyết Vỡ nang lách tự nhiên hay chấn thƣơng gây xuất huyết nội, sốc máu viêm phúc mạc[7],[9] Chẩn đoán nang lách thƣờng dựa hình ảnh học siêu âm, CT scan bụng[6] Phẫu thuật tiêu chuẩn vàng cho điều trị nang lách Có nhiều loại phẫu thuật khác liên quan đến điều trị nang lách dựa tuổi bệnh nhân, kích thƣớc nang lách, vị trí nang lách, số lƣợng nang lách, chất nang lách Các loại phẫu thuật điều trị nang lách gồm: cắt lách toàn bộ, cắt lách bán phần, cắt chóp nang lách Cắt lách bán phần, cắt chóp nang lách đƣợc biết phẫu thuật điều trị bảo tồn lách, nhƣng nguy tái phát nang, dễ bị chảy máu sau phẫu thuật, phải mổ lại[59],[51],[69] Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách đƣợc thực rộng rãi, cho thấy tính thẩm mỹ, an toàn, khả thi, bệnh nhân đau sau mổ thời gian nằm viện ngắn so với cắt lách mổ mở truyền thống[13],[59] Ở nƣớc ta, phẫu thuật cắt lách điều trị nang lách đƣợc thực số bệnh viện trung tâm lớn, nhƣng báo cáo nang lách điều trị chƣa có Vậy để hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang lách nhƣ nào? Kết phẫu thuật nội soi cắt lách đạt đƣợc gì? Chúng thực nghiên cứu sau: ‛‛Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách’’.Với mục tiêu nghiên cứu nhƣ sau: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giải phẫu bệnh nang lách Xác định kết sớm phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách: tỉ lệ thành công, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tai biến biến chứng - Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA LÁCH 1.1.1 Hình thể liên quan Lách khối lớn mô bạch huyết mạch máu Lách nằm phần tƣ trái bụng hốc đƣợc tạo hoành phía trên, dày trong, thận trái tuyến thƣợng thận trái phía sau, dây chằng hoành kết tràng dƣới thành ngực Lách có mặt tạng dƣới mặt hoành Lách có bờ bờ dƣới, cực cực dƣới Mặt hoành lồi, mềm mại, nhìn phía sau phía sau đến gần bờ dƣới Mặt hoành liên quan với bề mặt bụng vòm hoành trái, ngăn cách với đáy màng phổi, thùy dƣới phổi trái xƣơng sƣờn số đến 11 Mặt tạng nhìn phía dƣới hƣớng vào khoang bụng có ấn không định: ấn kết tràng, ấn thận, ấn dày, ấn tụy[46],[60] Ấn dày nhìn phía trƣớc trong, rộng, lõm nơi mà lách nằm kế bên mặt sau đáy vị Lách ngăn cách với dày ngách phúc mạc mà đƣợc giới hạn dây chằng vị lách Ấn thận lõm, nằm phần dƣới mặt tạng, liên quan với vùng mặt trƣớc thận trái, cực tuyến thƣợng thận trái Ấn kết tràng nằm đầu trƣớc lách, liên quan kết tràng góc lách dây chằng hoành kết tràng Ấn tụy liên quan đuôi tụy nằm dây chằng lách thận Mặt lách có bờ khuyết liên quan có nhiều nhánh động mạch, tiến hành phẫu thuật cắt lách phải thận trọng, thắt thật tỉ mỉ Rốn lách khe hở cho nhánh động mạch lách, tĩnh mạch lách, thần kinh, bạch huyết vào lách, bao bọc dây chằng lách thận, nằm mặt tạng lách, liên quan đuôi tụy (Hình 1.1)[1],[4] Hình 1.1 Giải phẫu hình thể bên liên quan lách Nguồn: Tank PW.,Gest TR (2009), Lippincott Williams & Wilkins atlas of anatomy[72] 1.1.2 Trọng lƣợng kích thƣớc lách Lách bình thƣờng ngƣời trƣởng thành có trọng lƣợng trung bình 150 gram, giới hạn bình thƣờng rộng từ 80 đến 300 gram (< 500 gram) Kích thƣớc bình thƣờng lách dài 12cm, rộng 7cm, dầy 4cm[1],[4] 1.1.3 Dây chằng Dây chằng vị lách phần mạc treo vị sau dày lách Phần dây chằng dày lách chứa động mạch vị ngắn phần dƣới dây chằng chứa mạch máu vị mạc nối trái Mạch máu vị ngắn mạch máu vị mạc nối trái nên đƣợc thắt Dây chằng vị lách nên đƣợc cắt hai clip kẹp mạch máu để tránh gây chảy máu sau cắt dây chằng Dây chằng lách thận phần sau mạc treo vị sau nguyên thủy Dây chằng lách thận bao bọc mạch máu lách đuôi tụy Lớp dây chằng dày lách hình thành nên lớp sau dây chằng lách thận Sự chia cắt bất cẩn dây chằng lách thận làm tổn thƣơng mạch máu vị ngắn Cuống lách hẹp rộng Dây chằng lách thận thân vô mạch, nhƣng bao bọc mạch máu lách đuôi tụy, nên cắt bóc tách để di động lách phải cẩn thận Độ hiệu di động lách không phụ thuộc vào dây chằng lách thận, nhƣng phụ thuộc nhiều vào chiều dầy mạch máu lách sau cắt dây chằng Lê Văn Cƣờng[1] chia đa dạng dây chằng lách thận làm nhóm: − Nhóm 1: dây chằng ngắn bao quanh đuôi tụy − Nhóm 2: dây chằng ngắn, đuôi tụy không cắm vào dây chằng − Nhóm 3: dây chằng dài bao quanh đuôi tụy − Nhóm 4: dây chằng dài, đuôi tụy không cắm vào dây chằng Dây chằng lách hoành quặt ngƣợc mạc treo ruột đến thành sau thân vị mặt dƣới hoành vùng cực dƣới lách gần với dày Dây chằng lách hoành đến rốn lách chứa đuôi tụy mạch máu lách bao gồm nguyên ủy động mạch vị mạc nối trái Dây chằng lách kết tràng vết tích đầu bên trái mạc treo kết tràng ngang Các mạch máu khác thƣờng ngoằn ngoèo lách động mạch vị mạc nối trái đủ gần để làm tổn thƣơng cắt dây chằng cách không cẩn thận gây chảy máu nhiều Dây chằng tụy lách xuất đuôi tụy chƣa chạm tới lách Dây chằng tụy lách thƣờng mỏng Dây chằng hoành kết tràng phát triển từ chỗ nối ruột ruột sau Lách phát triển nên dây chằng bị biến dạng hình thành nên túi nâng đỡ lách Dây chằng hoành kết tràng nối kết tràng góc lách với hoành, đƣợc xem nhƣ sàn lách Trong phẫu thuật cắt lách, dây chằng nhƣ chƣớng ngại vật rãnh cạnh kết tràng góc lách (Hình 1.2) Lách to nằm phía trƣớc thƣờng dính với kết tràng, mạc nối lớn Phẫu thuật viên cắt lách cần cẩn thận phẫu tích chậm nhằm giúp tránh chảy máu từ lách, từ bờ cong lớn dày từ bao thận bên trái Hình 1.2 Các dây chằng lách Nguồn: Poulin EC (2005),“Splenectomy”, ACS surgery principles and practice[63] 1.1.4 Mạch máu lách 1.1.4.1 Động mạch lách Động mạch lách nhánh động mạch thân tạng hầu hết trƣờng hợp, tách động mạch gan chung động mạch vị trái[78] Xuất phát từ động mạch thân tạng động mạch lách sang trái gần với bờ tụy, đƣờng nằm hoàn toàn phía trƣớc phía sau thân tụy, sau phúc mạc, dƣới thành sau túi mạc nối Chiều dài thay đổi từ đến 32cm, đƣờng kính 0,5 đến 1,2cm Động mạch lách chia làm hai nhánh chính, gặp nhánh chính[3] Các nhánh đến rốn lách có số lƣợng thay đổi nhiều từ đến 20 nhánh, trung bình 11 nhánh Một lách có khuyết thƣờng có nhiều nhánh động mạch chạy vào lách, nhƣng lách khuyết có phân bố mạch máu phong phú, nên phải đƣợc ý phẫu thuật cắt lách Tất động mạch vị ngắn xuất phát từ nhánh đến lách động mạch lách Lách đƣợc cung cấp máu mạch máu đến từ động mạch tụy dƣới, động mạch vị ngắn, động mạch vị mạc nối trái Trong nghiên cứu 100 trƣờng hợp mạch máu lách, Michels ghi nhận động mạch lách có hai loại: loại phân nhánh chiếm 70% trƣờng hợp, loại bó chiếm 30% trƣờng hợp Xử trí cắt lách loại bó thực khó khăn loại phân nhánh[24],[33],[62],[63] Theo Michels, nêu kinh nghiệm nhận định hai dạng mạch máu cuống lách, góp phần cô lập, xử lý hiệu mạch máu cuống lách trƣớc cắt lách Đó loại nhánh (hay loại phân nhánh sớm) loại bó (hay loại phân nhánh muộn) nhƣ sau (Hình 1.3): − Loại phân nhánh sớm: động mạch lách phân nhánh nuôi thùy lách xa rốn lách Khi mặt lách có hình cƣa Trƣờng hợp phẫu tích cắt rời nhánh nuôi phân thùy dễ loại phân nhánh muộn hay loại bó − Loại phân nhánh muộn: nhánh mạch máu nuôi phân thùy đƣợc chia chạy sát lách, thƣờng nằm rốn lách phân nhánh vào lách Trong trƣờng hợp phẫu tích dễ gây chảy máu Theo Michels, cần có kinh nghiệm xử lý hai dạng bó mạch Đó tìm động mạch bờ tụy xa rốn lách: nhƣ xử lý hai dạng phân nhánh sớm muộn Sau xử lý động mạch xử lý tĩnh mạch lách xử lý động mạch trƣớc ngăn nguồn cung cấp máu, máu từ lách tuần hoàn theo đƣờng tĩnh mạch, điều giúp làm giảm kích thƣớc lách nguy chảy máu phẫu thuật Hình 1.3 Hai dạng mạch máu cuống lách Nguồn: Poulin EC (2005),“Splenectomy”, ACS surgery principles and practice[63] 1.1.4.2 Tĩnh mạch lách Các tĩnh mạch khỏi rốn lách hợp lại tạo tĩnh mạch lách, ba nhánh rốn lách dạng thƣờng gặp, qua dây chằng lách thận với động mạch lách đuôi tụy Tĩnh mạch lách nối với tĩnh mạch mạc treo tràng tạo thành tĩnh mạch cửa Nhƣ quy luật cho phẫu thuật, nên thắt động mạch thực trƣớc tĩnh mạch 1.1.5 Thần kinh hệ bạch huyết Thần kinh lách xuất phát từ phần trƣớc đám rối tạng Lách chiếm 1/4 bạch huyết thể Hệ bạch huyết lách bắt nguồn từ bao lách bè lách lớn Các tuyến bạch huyết lách tụy nằm dọc theo động mạch lách Đây nhóm lớn hạch bạch huyết lách, hạch bạch huyết dẫn lƣu bạch huyết lách, tụy dày 1.2 SINH LÝ HỌC LÁCH VÀ MÔ HỌC LÁCH 1.2.1 Hai chức sinh lý lách − Thứ nhất: hệ thống lọc máu thành phần hệ thống nội mô Giữ vai trò bắt kháng nguyên vật chất riêng lẻ, lọc, biến đổi cảm nhận tế bào máu, vi trùng, hemoglobin, kim loại để phân hủy từ vòng tuần hoàn Chức lọc đƣợc thực đại thực bào tế bào cấu tạo lƣới lách, chức liên quan đến thành phần tủy đỏ lách[20],[22],[79] − Thứ hai: thành phần hệ thống miễn dịch: tạo trình thực bào vi trùng tạo kháng thể Theo Chadburn cho lách trì toàn vẹn máu đáp ứng kháng thể Vi tuần hoàn lách trung tâm thực chức miễn dịch liên quan thành phần tủy trắng lách[22],[28] 1.2.2 Mô học lách Lách bao gồm 80% tủy đỏ 20% tủy trắng Máu qua mạch máu đổ vào tủy đỏ lách Đại thực bào nằm khoang gian bào tủy đỏ thực bào 10 hồng cầu hƣ hại hạt chất Các tế bào máu qua mao mạch lách vào xoang tĩnh mạch lách Theo Seufert Mitrou[78] , lách nhận 300ml máu phút (chiếm khoảng 6% cung lƣợng tim), tƣơng ứng với 3ml máu phút cho gram lách Lách trì toàn vẹn máu đáp ứng kháng thể, nhƣng bệnh nhân bị bệnh miễn dịch lách tạo kháng thể tiêu hủy tế bào máu 1.2.3 Lách phụ Lách phụ chiếm khoảng 20% số trƣờng hợp đƣợc báo cáo[29] Lách phụ đƣợc tìm thấy rốn lách, dây chằng lách, mạc nối lớn[41],[69], nang lách đƣợc hình thành lách phụ[38],[56] 1.3 LỊCH SỬ BỆNH NANG LÁCH VÀ ĐIỀU TRỊ Năm 1829, Andral ngƣời mô tả nang lách không ký sinh trùng xảy ngƣời[25],[30],[40],[68],[77] Năm 1867, Pean nhà phẫu thuật ngƣời Pháp, thực thành công cắt lách cho bệnh nhân nang lách[19],[29],[36] Năm 1881, Grede thực cắt lách cho bệnh nhân có nang lách giả xuất sau chấn thƣơng bụng Năm 1911, Bệnh viện Myo Clinic Mỹ, thực cắt lách nang lách William Myo[19] Năm 1953, Fowler báo cáo 265 trƣờng hợp nang lách đƣa phân loại nang lách Nang lách đƣợc phân loại thành hai loại: nang lách nguyên phát có vách tế bào thƣợng bì nang nang lách thứ phát vách tế thƣợng bì bào nang[21],[39],[52],[59] Năm 1958, Martin đơn giản việc phân chia nang lách từ 23 trƣờng hợp ghi nhận, chia nang lách không ký sinh trùng gồm nang lách bẩm sinh nang lách tân sinh[50],[56],[68] 62 Poulin, E C., Schlachta, C M., Mamazza, J (2004), "Laparoscopic Splenectomy", Operative techniques in general surgery Elsevier Saunders, Philadelphia, 6(1), pp 42-54 63 Poulin, E C., Schlachta, C M., Mamazza, J (2005), "Splenectomy", ACS surgery principles and practice (7th ed.) WebMD Professional, New York, pp 886-903 64 Powers, C A (1906), "Non-Parasitic Cysts of the Spleen" Ann Surg, 43(1), pp 48-60 65 Rasheed, K., Zargar, S., Telwani, A (2013), "Hydatid cyst of spleen: A diagnostic challenge" North American Journal of Medical Sciences, 5(1), pp 10 66 Rege, R V (2005), "Laparoscopic splenectomy", The SAGES manual fundamentals of laparoscopy, and GI endoscopy (2sd ed.) Spinger, New York, pp 411-420 67 Robbins, F G., Yellin, A E., Lingua, R W., Craig, J R., Turrill, F L., Mikkelsen, W P (1978), "Splenic epidermoid cysts" Ann Surg, 187(3), pp 231-235 68 Schlittler, L A., Dallagasperina, V W (2010), "Non-parasitic splenic cysts" Rev Col Bras Cir, 37(6), pp 442-446 69 Shelton, J., Holzman, M D (2012), "The spleen", Sabiston textbook of surgery (19th ed.) Elsevier Sauder, Philadelphia, pp 1548-1562 70 Sinha, P S., Stoker, T A., Aston, N O (1999), "Traumatic pseudocyst of the spleen" J R Soc Med, 92(9), pp 450-452 71 Tagaya, N., Oda, N., Furihata, M., Nemoto, T., Suzuki, N., Kubota, K (2002), "Experience with laparoscopic management of solitary symptomatic splenic cysts" Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 12(4), pp 279-282 72 Tank, P W., Gest, T R (2009), "The abdominal", Lippincott Williams and Wilkins atlas of anatomy (1st ed.) Wolter Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp 212-254 73 Thomas, M., Taiwo, B (1994), "Splenic epidermoid cysts presenting as an acute abdomen" Postgrad Med J, 70(823), pp 376-377 74 Thompson, M R., Coleman, M G (2005), "Neosplams of the spleen", Upper gastrointestinal surgery Spinger, New York, pp 221-230 75 Urrutia, M., Mergo, P J., Ros, L H., Torres, G M., Ros, P R (1996), "Cystic masses of the spleen: radiologic-pathologic correlation" Radiographics, 16(1), pp 107-129 76 Vo, Q D., Monnard, E., Hoogewoud, H M (2013), "Epidermoid cyst of the spleen" BMJ Case Rep, 2013, pp 1-5 77 Weinstein, M., Roberts, M., Reynolds, B., Marshall, P (1958), "Dermoid cysts of the spleen" Ann Surg, 148(5), pp 851-854 78 Whitman, E D., Brunt, M L (2004), "Laparoscopic splenectomy", Laparoscopic surgery of the abdomen Spinger, New York, pp 238-253 79 Winslow, E R., Brunt, M L (2004), "Splenectomy", Laparoscopic surgery principles and produres (2sd ed.) Marcel Dekker, New York, pp 359-378 80 Yuan, S M., Lin, J S (2012), "Asymptomatic multiple splenic cysts in a pulmonary neoplasm patient" J Nippon Med Sch, 79(6), pp 468-470 81 Zerem, E., Imamović, G., Jusufović, R (2010), "Is Total Splenectomy Unavoidable in the Treatment of Splenic Benign Cyst" Digestive Surgery, 27(4), pp 336-337 82 Zollinger, R M., Ellison, C E (2011), "Splenectomy, Laparoscopic", Zollinger's atlas of surgical operations (9th ed.) The MacGraw-Hill companies, New York, pp 306-311 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố công trình khác Tác giả luận văn Đào Tuấn Sang MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt thuật ngữ Anh Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA LÁCH 1.1.1 Hình thể liên quan 1.1.2 Trọng lƣợng kích thƣớc lách 1.1.3 Dây chằng 1.1.4 Mạch máu lách 1.1.5 Thần kinh hệ bạch huyết 1.2 SINH LÝ HỌC LÁCH VÀ MÔ HỌC LÁCH 1.2.1 Hai chức sinh lý lách 1.2.2 Mô học lách 1.2.3 Lách phụ 10 1.3 LỊCH SỬ BỆNH NANG LÁCH VÀ ĐIỀU TRỊ 10 1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH 13 1.5 PHÂN LOẠI NANG LÁCH 13 1.5.1 Định nghĩa nang lách 13 1.5.2 Phân loại theo Fowler dựa giải phẫu bệnh 14 1.5.3 Phân loại theo Martin 14 1.5.4 Phân loại theo Morgenstern nang lách không ký sinh trùng 14 1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NANG LÁCH 15 1.7 CẬN LÂM SÀNG 16 1.7.1 Siêu âm bụng 16 1.7.2 CT scan bụng 17 1.7.3 X quang bụng không sửa soạn 19 1.7.4 X quang ngực thẳng 20 1.7.5 Cộng hƣởng từ 20 1.7.6 Giải phẫu bệnh lý nang lách 21 1.7.7 Xét nghiệm huyết học 22 1.7.8 Xét nghiệm ELISA 22 1.7.9 Xét nghiệm huyết gián tiếp (IH test) 23 1.8 BIẾN CHỨNG CỦA NANG LÁCH 23 1.8.1 Vỡ nang 23 1.8.2 Nhiễm trùng 23 1.8.3 Xuất huyết nang 23 1.8.4 Chèn ép tạng lân cận 23 1.8.5 Rò nang lách vào tạng khác 24 1.9 CHẨN ĐOÁN NANG LÁCH 24 1.10 ĐIỀU TRỊ NANG LÁCH 25 1.10.1 Điều trị không phẫu thuật 25 1.10.2 Chỉ định phẫu thuật cắt lách 26 1.10.3 Phẫu thuật nội soi cắt lách có ƣu điểm 26 1.10.4 Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bàn tay 27 1.10.5 Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ 27 1.10.6 Kết phẫu thuật nội soi cắt lách 27 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Phƣơng pháp thu thập số liệu 28 2.2.3 Cỡ mẫu 29 2.2.4 Cách thu thập số liệu 29 2.2.5 Các biến số thu thập nghiên cứu 29 2.2.6 Định nghĩa biến số 30 2.2.7 Phƣơng pháp phẫu thuật 35 2.2.8 Phân tích xử lý số liệu 38 2.2.9 Y đức 39 Chƣơng KẾT QUẢ 40 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 40 3.1.1 Tuổi 40 3.1.2 Giới 41 3.1.3 Nghề nghiệp 42 3.1.4 Địa dƣ 42 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 43 3.2.1 Lý vào viện 43 3.2.2 Thời gian phát bệnh 43 3.2.3 Tiền sử 43 3.2.4 Triệu chứng 44 3.2.5 Triệu chứng thực thể 44 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 45 3.3.1 Siêu âm bụng chẩn đoán trƣớc mổ 45 3.3.2 CT scan bụng chậu 46 3.3.3 X quang ngực thẳng bụng không sửa soạn 47 3.3.4 Giải phẫu bệnh lý 49 3.3.5 Xét nghiệm huyết học 49 3.4 CÁC ĐẶC ĐIỂM NANG LÁCH 50 3.4.1 Vị trí nang lách 50 3.4.2 Kích thƣớc nang lách 53 3.4.3 Số lƣợng nang lách 53 3.4.4 Biến chứng nang lách 54 3.5 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT 55 3.5.1 Phƣơng pháp phẫu thuật 55 3.5.2 Xử trí kỹ thuật phát lách phụ 56 3.5.3 Máu mổ truyền máu 57 3.5.4 Thời gian mổ 57 3.5.5 Tỉ lệ tử vong 58 3.5.6 Tai biến mổ biến chứng sau mổ 58 3.5.7 Ống dẫn lƣu bụng thời gian rút dẫn lƣu 58 3.5.8 Thời gian điều trị sau mổ 59 Chƣơng BÀN LUẬN 61 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 61 4.1.1 Tuổi 61 4.1.2 Giới 62 4.1.3 Nghề nghiệp địa dƣ 62 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 63 4.2.1 Tiền sử 63 4.2.2 Thời gian phát bệnh 64 4.2.3 Triệu chứng lâm sàng 64 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 68 4.3.1 Siêu âm bụng 68 4.3.2 CT scan bụng 69 4.3.3 X quang ngực thẳng bụng không sửa soạn 69 4.3.4 Giải phẫu bệnh lý 70 4.3.5 Xét nghiệm huyết học 71 4.4 CÁC ĐẶC ĐIỂM NANG LÁCH 71 4.4.1 Vị trí nang lách 71 4.4.2 Kích thƣớc nang lách 72 4.4.3 Số lƣợng nang lách 73 4.4.4 Biến chứng nang lách 74 4.5 KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU PHUẬT NỘI SOI 75 4.5.1 Thời gian phẫu thuật 75 4.5.2 Tỉ lệ thành công 76 4.5.3 Tỉ lệ chuyển mổ mở 76 4.5.4 Tử vong 77 4.5.5 Tai biến biến chứng 77 4.5.6 Thời gian nằm viện 78 4.6 TÍNH KHẢ THI CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH 79 KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CDC Centers for disease control and prevention (Trung tâm kiểm soát phòng ngừa dịch bệnh) cs Cộng CT scan Computed Tomography scan (cắt lớp điện toán) DC Dây chằng ĐM Động mạch ELISA Enzyme-linked Immunosorbent assay (phản ứng hấp thụ miễn dịch gắn kết enzyme) Hb Hemoglobin IH Indirect Hemagglutination test (xét nghiệm huyết gian tiếp) MRI Magnetic Resonance Imaging (cộng hƣởng từ) PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên TP Thành phố THUẬT NGỮ ANH VIỆT Laparoscopic total splenectomy Cắt lách toàn qua phẫu thuật nội soi Non-parasitic splenic cyst Nang lách không ký sinh trùng Parasitic splenic cyst Nang lách ký sinh trùng Pseudocyst of the spleen Nang lách giả True cyst of the spleen Nang lách thật DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Sự khác biệt tuổi trung bình mắc bệnh theo giới 41 Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 42 Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo địa dƣ 42 Bảng 3.4 Bảng tần suất triệu chứng 44 Bảng 3.5 Mức độ u bụng thăm khám 44 Bảng 3.6 Đặc điểm kết siêu âm bụng trƣớc mổ 45 Bảng 3.7 Đặc điểm kết chụp CT scan bụng chậu 46 Bảng 3.8 Mối liên quan đau bụng với dấu hiệu chèn ép nang 47 Bảng 3.9 Đặc điểm kết X quang ngực thẳng/bụng không sửa soạn 47 Bảng 3.10 Mối liên quan dấu hiệu vòm hoành cao với nang lách to 48 Bảng 3.11 Kết phân loại nang lách theo giải phẫu bệnh 49 Bảng 3.12 Kết xét nghiệm huyết học 49 Bảng 3.13 Vị trí nang lách 50 Bảng 3.14 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng vị trí nang lách 52 Bảng 3.15 Số lƣợng nang lách 53 Bảng 3.16 So sánh kích thƣớc trung bình nang đơn độc đa nang 54 Bảng 3.17 Tỉ lệ biến chứng nang lách 54 Bảng 3.18 Kết phƣơng pháp phẫu thuật 55 Bảng 3.19 Thời gian PTNS hai nhóm biến chứng nang lách 57 Bảng 3.20 Thời gian điều trị sau mổ 59 Bảng 3.21 So sánh thời gian hậu phẫu hai nhóm phẫu thuật 59 Bảng 4.1 Tuổi trung bình 61 Bảng 4.2 Phân bố theo giới 62 Bảng 4.3 So sánh triệu chứng lâm sàng với tác giả khác 65 Bảng 4.4 Vị trí nang lách 72 Bảng 4.5 Kích thƣớc trung bình nang lách 73 Bảng 4.6 So sánh tỉ lệ thành công, tỉ lệ chuyển mổ mở với tác giả khác 76 Bảng 4.7 So sánh thời gian nằm viện với tác giả khác 78 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 40 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ bệnh phân bố theo giới tính 41 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ tần suất theo phân nhóm kích thƣớc nang lách 53 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Giải phẫu hình thể bên liên quan lách Hình 1.2 Các dây chằng lách Hình 1.3 Hai dạng mạch máu cuống lách Hình 1.4 Nang lách siêu âm bụng 17 Hình 1.5 Hình ảnh nang lách CT scan bụng lát cắt ngang 18 Hình 1.6 Hình ảnh nang lách CT scan bụng lát cắt dọc 19 Hình 1.7 Nang lách phim X quang bụng không sửa soạn 19 Hình 1.8 Hình ảnh nang lách phim X quang ngực thẳng 20 Hình 1.9 Nang lách MRI thời gian T1 T2 20 Hình 2.1 Tƣ bệnh nhân 35 Hình 2.2 Vị trí đặt trocar 36 Hình 2.3 Bộc lộ động mạch lách, tĩnh mạch lách 37 Hình 2.4 Nang lách qua mổ nội soi 38 Hình 2.5 Bệnh phẩm nang lách 38 Hình 3.1 Vòm hoành trái nâng cao X quang ngực (mũi tên) 48 Hình 3.2 Nang lách cực 50 Hình 3.3 Nang lách cực dƣới 50 Hình 3.4 Nang lách trung tâm 51 Hình 3.5 Nang lách trung tâm 51 Hình 3.6 Nang lách rốn lách 51 Hình 3.7 Lách phụ CT scan bụng đối chiếu với kết mổ 56 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  ĐÀO TUẤN SANG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH TRONG ĐIỀU TRỊ NANG LÁCH Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60.72.01.23 LUẬN VĂN THẠC Ĩ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PG T VƢƠNG THỪA ĐỨC Thành phố Hồ Chí Minh-2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  ĐÀO TUẤN SANG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH TRONG ĐIỀU TRỊ NANG LÁCH LUẬN VĂN THẠC Ĩ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh-2014