Đề tài có nội dung trình bày quy trình thực hiện hủy u gan bằng dòng điện có tần số radio và đánh giá các biến chứng sau thủ thuật qua 35 trường hợp tại bệnh viện Đại Học Y Dược. Nghiên cứu tiến hành trên 35 ca u gan từ 03/01/2006 đến ngày 26/09/2007 được thực hiện RFA dưới hướng dẫn của siêu âm.
HỦY U GAN BẰNG DỊNG ĐIỆN CĨ TẦN SỐ RADIO: KỸ THUẬT THỰC HIỆN QUA DA VÀ CÁC BIẾN CHỨNG Nguyễn Quang Thái Dương* TĨM TẮT Mục tiêu : Trình bày qui trình thực hủy u gan dòng điện có tần số radio đánh giá biến chứng sau thủ thuật qua 35 trường hợp bệnh viện Đại Học Y Dược Phương pháp nghiên cứu: 35 ca u gan từ 03/01/2006 đến ngày 26/09/2007 thực RFA hướng dẫn siêu âm Trong gồm 25 nam, 10 nữ Tuổi từ 16 tới 83, trung bình 53.7 Trong 35 ca, 32 ca thực qua da, 01 ca thực qua phẫu thuật mổ mở, 02 ca thực qua phẫu thuật nội soi Số bệnh nhân thực lần RFA qua da hai thời điểm khác 03 Thời gian nằm viện trung bình khoảng 02 ngày Thiết bị RFA máy Radionic loại Cool-tip (Hãng Valley labs, Hoa Kỳ) máy siêu âm BK (Đan Mạch) có gá hướng dẫn Tất thủ thuật RFA qua da bác sĩ hình ảnh học can thiệp phòng siêu âm can thiệp (thuộc khoa chẩn đốn hình ảnh) thực theo qui trình định sẵn Các biến chứng đánh giá sau thủ thuật (ngay sau thủ thuật, 24 tiếng sau trước xuất viện 01 tháng sau) Kết quả: Kỹ thuật qui trình thực RFA thường khoảng 30 - 45 phút Bệnh nhân xuất viện sau 24 Tai biến xảy trình thủ thuật: 01 chảy máu vỡ khối u, ca gây da vị trí dán miếng dẫn điện vùng tứ đầu đùi Hầu hết bệnh nhân đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ 23 ngày sau thủ thuật Kết luận: Hủy u dòng điện có tần số radio (RFA) chọn lựa điều trị u gan nguyên phát thứ phát Kỹ thuật qui trình thực RFA qua da dễ triển khai; tai biến biến chứng thấp Tuy nhiên, xem xét cẩn trọng định chống định thực RFA yếu tố định giảm tai biến biến chứng; đồng thời kỹ thuật RFA nên thực bệnh viện trung tâm y tế có đơn vị chuyên sâu u gan ABSTRACT RADIO FREQUENCY ABLATION FOR LIVER TUMORS: TECHNIQUES AND COMPLICATIONS Nguyen Quang Thai Duong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No – 2008: 105 - 108 Objective: demonstrating the protocol of radiofrequency ablation technique and complications of 35 cases at HoChiMinh University Medical Center Methods: perspective Ultrasound guided RFA was performed on 35 cases from 03/01/2006 to 26/09/2007 All patients include 25males, 10 females with average age 53.7 Of 35 cases, 32 cases was done percutaneously, 01 case in opened surgery and two cases laparoscopic surgery RFA equipment is Radionic with the cool-tip (Valleylab, USA) and ultrasound unit is BK machine equipped with needle guide (Denmark) All the cases was performed along with the protocol set by one interventional radiologist All complications was observed and managed during and right after the procedure (24hours before discharging the patients and one month later) Result: the time of RFA procedure is about 30-45 minutes per case Two cases had complications during procedure One case with intraperitonei hemorrhage was due to rupture of liver capsule, corresponding with tumor ablation site The other case got the burn at the right thigh with the ground pad of the machine The other complications of RFA procedure showed in litterature was not found in our study Conclusion: RFA is one of the good choices of liver tumor treatment The technique is simple and rate of * Bộ mơn Chẩn đốn Hình ảnh - Đại học Y dược TP HCM complication is low However, considering the indications and contraindications carefully may reduce complications and increase effectivemess of the treatment vòng 24 Tất ca thực RFA MỞ ĐẦU qua da xuất viện vòng 24 sau thủ Ung thư gan ung thư thuật, RFA qua thủ thuật nội soi xuất viện 72 xảy với tần suất cao, đặc biệt ung thư sau thủ thuật gan nguyên phát Phương pháp kinh điển phẫu thuật xem phương pháp điều trị triệt để Tuy nhiên bệnh nhân có định phẫu thuật u gan không 20% nhiều yếu tố số lượng khối u, vị trí u, chức gan bệnh lý khác kèm Có nhiều phương pháp khác triển khai chích cồn 99 độ, hủy u dòng điện có tần số radio, hủy u sóng vi ba, tắc động mạch ni u truyền hố chất trực tiếp qua động mạch gan ghép gan RFA trở nên phương pháp chọn lựa tính ưu việt kỹ thuật triển khai đơn giản, thời gian nằm viện ngắn, tai biến biến chứng thấp Chúng tơi xin trình bày qui trình thực RFA qua da tai biến-biến chứng thủ thuật qua số lượng bệnh nhân thực RFA bệnh viện Đại Học Y Dược Mục tiêu nghiên cứu Qui trình thực RFA qua da: thực phòng siêu âm can thiệp Tư bệnh nhân nằm ngửa nghiêng trái, tùy thuộc vào vị trí HCC đường kim hoạch định Sát trùng betadine trải khăn vô trùng Tiền mê tê chỗ lidocain 2% chích dọc theo đường kim dự tính từ vị trí mặt da tới phúc mạc Rạch da dao 11 Chọn loại kim RFA tùy theo kích thước khối u vị trí khối u Luồn kim RFA hướng dẫn siêu âm thời gian thực Khởi động hệ thống làm lạnh đầu kim điện cực nhiệt độ đầu kim phải 50.000/mm3- Taux de prothombine >50%) Bệnh nhân đánh giá định thực RFA Bác sĩ thực RFA trực tiếp siêu âm để xem xét định dự kiến qui trình kỹ thuật (như chọn lựa loại kim, vị trí luồn kim RFA, phương thức thực qua da, kết hợp với phẫu thuật phương pháp tắc mạch nuôi u) Sau có định RFA, bệnh nhân chuẩn bị đầy đủ xét nghiệm tiền thủ thuật thực RFA Thời gian thực thường khoảng 9-18 phút Có thể thực từ đến lần lần thực RFA Sau thủ thuật bệnh nhân cho nằm tư nghiêng P để hạn chế biến chứng chảy máu Bệnh nhân theo dõi phòng siêu âm can thiệp khoảng 15 phút: siêu âm kiểm tra dịch ổ bụng có hay khơng, kiểm tra mạch huyết áp Nếu bệnh nhân ổn định mạch – huyết áp, khơng có dịch ổ bụng sau thủ thuật, chuyển bệnh nhân trại Thuốc sử dụng để giảm đau chủ yếu paracetamol kháng viêm nonsteroid KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân thực RFA 35 ca Tỉ lệ nam: nữ = 5:2 Tuổi từ 16 tới 83 Trung bình : 53.4 Vị trí khối u: gan phải 33 ca; gan trái 02 ca Phương thức thực Qua da: 35 lần, qua phẫu thuật mổ mở: 01 lần; qua phẫu thuật nội soi: 02 lần Số bệnh nhân thực hai lần RFA hai thời điểm khác 03 lần Số bệnh nhân thực RFA sau thủ thuật tắc động mạch gan 05 Tai biến-biến chứng: 01 ca chảy máu ổ bụng sau thực thủ thuật (bệnh nhân làm thủ thuật tắc động mạch gan trước RFA); 01 ca bị vị trí dán miếng dẫn điện (tại 1/3 đùi phải) Xử lý tai biến ca chảy máu ổ bụng: Chuyển bệnh nhân qua phòng chụp mạch máu DSA, thực angiography để xác định vị trí chảy máu tắc mạch gelfoam Huyết động học bệnh nhân ổ định sau xuất viện 03 ngày sau Các ca RFA qua phẫu thuật nội soi kết hợp phẫu thuật mổ mở: không ghi nhận tai biến-biến chứng THẢO LUẬN RFA phương pháp chọn lựa điều trị u gan (ung thư tế bào gan ung thư di căn) Các phương pháp hủy chỗ với mục đích hủy tồn tế bào ung thư Phương pháp RFA xem phương pháp hủy u có hiệu số trung tâm điều trị ung thư xem RFA phương pháp điều trị triệt để ung thư tế bào gan Các nghiên cứu ứng dụng RFA xem phương pháp an toàn, hiệu kỹ thuật đơn giản(5) Nguyên tắc RFA Bệnh nhân phần dòng điện kín; dòng điện bao gồm thêm máy phát dòng điện có tần số radio RF, kim điện cực dây dẫn có mặt tiếp xúc lớn với vùng da thể (ground pads) Vùng điện thay đổi tạo mô bệnh nhân độ điện trở mô cao so với kim loại tạo giao động ion tế bào mô quanh kim điện cực ions giao động theo hướng dòng điện Sự giao động tạo nhiệt lực ma sát ion quanh kim điện cực Sự khác biệt diện tích tiếp xúc kim điện cực ground pads tạo nhiệt tập trung chủ yếu quanh đầu kim điện cực để hủy mơ, nhiệt độ vùng mơ phải đạt ngưỡng thời gian nóng phải đủ lâu Nhiệt độ mơ đạt 50-60 độ C thời gian kéo dài 4-6 phút dẫn tới hậu hủy mô không hồi phục(5,2) RFA thực qua da, qua phẫu thuật nội soi phối hợp với phẫu thuật mở cắt gan RFA thực hướng dẫn siêu âm, máy điện toán cắt lớp máy cộng hưởng từ, nhiên thủ thuật RFA thường thực hướng dẫn siêu âm tính ưu việt quan sát kim điện cực thời gian thực, chi phí thấp, kỹ thuật đơn giản(*) Qui trình thực RFA bệnh viện Đại Học Y Dược đơn giản Thời gian thực thủ thuật trung bình 30-45 phút Thời gian nằm viện ngắn (thường xuất viện 24 sau thủ thuật) triệu chứng sau thủ thuật đau hạ sườn phải, sốt nhẹ: thường xảy vài ngày Đối với RFA qua phẫu thuật nội soi phối hợp với cắt gan, công đoạn thực RFA với thời gian khoảng 30 phút Trong nhiều cơng trình báo cáo biến chứng RFA, biến chứng chia vào ba nhóm chính: nhóm mạch máu, nhóm đường mật, nhóm khác Nhóm mạch máu bao gồm tụ máu bao gan, chảy máu ổ bụng thuyên tắc tĩnh mạch cửa; Nhóm đường mật: tụ dịch mật, hẹp đường mật, chảy máu đường mật; nhóm ngồi gan tràn dịch – tràn khí màng phổi, tổn thương tạng lân cận ruột, túi mật, hoành Các biến chứng xảy với tỉ lệ thấp(1,2,5) TÀI LIỆU THAM KHẢO Theo Hyunxhul Rhim CS với nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu 1139 bệnh nhân, biến chứng xảy áp xe gan, chảy máu ổ bụng, tụ dịch mật, vị trí ground pad, tràn khí màng phổi với tỉ lệ tương ứng 0.66%, 0.46%, 0.20%, 0.20% 0.20% Một trường hợp tử vong lô nghiên cứu xuất huyết ổ bụng(5) Các tai biến-biến chứng 38 lần thực gồm 02 ca Ca chảy máu ổ bụng thực RFA sau thủ thuật TOCE 03 lần trước Vị trí khối u nằm sát mặt gan (HPT V) thực TOCE lần Chụp CT ghi nhận tái phát nằm sát u cách bao gan khoảng 2,5cm Kim RFA đâm xuyên qua vị trí u TOCE để thực RFA Nguyên nhân chảy máu u hoại tử sau TOCE nên dễ dàng vỡ thực RFA vị trí sát khối u Ngay sau thủ thuật, siêu âm phát dịch bụng, mạch huyết áp giao động Bệnh nhân chuyển sang phòng chụp mạch máu để chụp chẩn đốn xác định thực thành công tắc mạch 01 ca bị da lớp mô da vị trí dán miếng dẫn điện tiếp xúc miếng dán da không tốt Các tai biến khác tác giả khác nêu không ghi nhận lô nghiên cứu KẾT LUẬN RFA phương pháp chọn lựa điều trị u gan Kỹ thuật thực RFA đơn giản, thời gian nằm viện thấp, tai biến biến chứng thấp Để thực RFA thành công, xem xét định chống định cách thận trọng để chọn phương pháp thực RFA giảm tai biến-biến chứng thủ thuật Hiệu RFA điều trị u gan mở rộng nghiên cứu thời gian Akahane M, Koga H, Kato N, et al Complications of Percutaneous radiofrequency ablation for Hepato-cellular Carcinoma: Imaging Spectrum and Management RadioGraphics 2005;25:S57-S68 Choi H, Loyer EM, DuBrow RA, et al Radio-frequency ablation of liver tumors: assessment of therapeutic response and complications RadioGraphics 2001;21(spec no):S41–S54 Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al Hepatocellular carcinoma: radio-frequency ablation of medium and large lesions Radiology 2000; 214:761-768 Rhim H, Dodd GD 3rd, Chintapalli KN, et al radiofrequency thermal ablation of abdominal tumors: lessons learned from complications RadioGraphics 2004;24:41–52 Rhim H, Yoon KH, Lee JM et al Major Complications after Radio-frequency Thermal ablation of Hepatic Tumors: Spectrum of Imaging Findings Solbiati L, Goldberg SN, Ierace T, et al Hepatic metastases: percutaneous radio-frequency ablation with cooled-tip electrodes Radiology 1997; 205:367-373 ... qui trình thực RFA qua da tai biến- biến chứng thủ thuật qua số lượng bệnh nhân thực RFA bệnh viện Đại Học Y Dược Mục ti u nghiên c u Qui trình thực RFA qua da: thực phòng si u âm can thiệp Tư... xuất viện 72 xảy với tần suất cao, đặc biệt ung thư sau thủ thuật gan nguyên phát Phương pháp kinh điển ph u thuật xem phương pháp đi u trị triệt để Tuy nhiên bệnh nhân có định ph u thuật u gan. .. RFA thực qua da, qua ph u thuật nội soi phối hợp với ph u thuật mở cắt gan RFA thực hướng dẫn si u âm, máy điện toán cắt lớp máy cộng hưởng từ, nhiên thủ thuật RFA thường thực hướng dẫn si u âm