Các tai biến và biến chứng sau cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày

Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng và các yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng sau cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày. Nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhân được cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tuyến dạ dày, được mô tả giải phẫu bệnh đủ và theo dõi ít nhất 9 tháng sau phẫu thuật.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học  CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SAU CẮT TỒN BỘ DẠ DÀY  TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY  Nguyễn Trọng Hảo*, Trần Thiện Trung**  TĨM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng và các yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng  sau cắt tồn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày.  Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang.  Tiêu chuẩn chọn bệnh: các bệnh nhân được cắt tồn bộ dạ dày do ung thư biểu mơ tuyến dạ dày, được mơ tả  giải phẫu bệnh đủ và theo dõi ít nhất 9 tháng sau phẫu thuật.  Kết quả: 107 bệnh nhân ung thư biểu mơ tuyến dạ dày được chọn vào nhóm nghiên cứu. Có 67,3% bệnh  nhân vào viện vì đau bụng. 90,2% ung thư ở giai đoạn III, IV theo phân loại TNM. Ung thư biểu mơ tuyến biệt  hóa kém chiếm 79,4%. Tái lập lưu thơng tiêu hóa theo Roux‐en Y là 62,6%.  Kết luận: Tỷ lệ tai biến, biến chứng là 17,8%.  Các yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng gồm truyền  máu, đặc biệt là biến chứng về hơ hấp. Bệnh tim mạch kèm theo cũng có liên quan và cũng ảnh hưởng đến biến  chứng về hơ hấp sau phẫu thuật cắt tồn bộ dạ dày do ung thư.  Từ khóa: ung thư dạ dày, cắt dạ dày.  SUMMARY  THE ACCIDENTS AND COMPLICATIONS AFTER TOTAL GASTRECTOMY  IN THE TREATMENT OF GASTRIC CANCER  Nguyen Trong Hao, Tran Thien Trung  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 43 ‐ 50  Purpose:  Determine  the  accident  and  complication  rates  and  the  factors  related  to  them  after  total  gastrectomy in the treatment of gastric cancer.  Methods: cross‐sectional study  Selection criteria: The patients with total gastrectomy because adenocarcinoma gastric cancer, the samples  were described histological sufficiently and at least 9 months follow‐up after operation.  Results:  107  patients  of  adenocarcinoma  gastric  cancer  were  selected  in  this  study.  There  are  67.3%  of  patients hospitalized because of abdominal pain. 90.2% at the of stage III, IV following TNM. Adenocarcinoma  accounted for 79.4% poorly differentiated. The reconstruction of the digestive following Roux‐en Y 62.6%.  Conclusion:  The  rate  of  accidents  and  complications  is  17.8%.  The  factors  related  to  accidents  and  complications  including  blood  transfusion,  especially  respiratory  complications.  The  combination  of  cardiovascular disease is also affects respiratory complications after total gastrectomy due stomach cancer.   Keywords: gastric cancer, gastrectomy.  * Bệnh viện đa khoa Tỉnh Tiền Giang  ** PGS TS BS Bộ mơn Ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Trọng Hảo, ĐT: 0919181863‐ Email: haobs_tg@yahoo.com  44 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  ĐẶT VẤN ĐỀ   Ung  thư  dạ  dày  là  một  trong  những  bệnh  ung thư thường gặp trên tồn thế giới(11,13,15), với  ước  tính  khoảng  934,000  trường  hợp  ung  thư  mới được phát hiện mỗi năm. Tỷ lệ tử vong của  ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai sau ung thư  phổi  với  số  bệnh  nhân  tử  vong  lên  tới  700,000  người  mỗi  năm(15).  Tỷ  lệ  mắc  bệnh  ung  thư  dạ  dày  thay  đổi  tuỳ  theo  vùng,  miền  khác  nhau  trên  thế  giới.  Bệnh  gặp  phổ  biến  ở  các  nước  Đông Á, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 75 đến  100/100,000  dân  như  ở  Nhật  Bản,  Hàn  Quốc,  Trung Quốc, ít hơn ở các nước Nam Mỹ, Đơng  Âu và thấp nhất 5/100,000 dân ở Mỹ và Tây Âu  (15). Ở các nước đang phát triển, bệnh ung thư dạ  dày thường gặp ở nam nhiều hơn nữ(3,19). Ở Việt  Nam,  ung  thư  dạ  dày  là  bệnh  đứng  hàng  đầu  trong các bệnh ung thư đường tiêu  hóa  (15)  và  đứng hàng thứ 3 hoặc thứ 4 trong tất cả các bệnh  ung  thư,  ước  tính  mỗi  năm  có  khoảng  15,000‐ 20,000 người bị ung thư dạ dày(5).   Liên quan đến giải phẫu bệnh, khoảng 90‐ 95% các trường hợp ung thư dạ dày là ung thư  biểu  mô  tuyến(10,13).  Tỷ  lệ  tử  vong  chịu  ảnh  hưởng của một số yếu tố: xuất độ ung thư, giai  đoạn bệnh lúc chẩn đốn, các yếu tố  sinh  học  và đáp ứng cá nhân đối với các phương pháp  điều trị(14).   Về điều trị, phẫu thuật cắt dạ dày có thể có  những biến chứng như chảy máu miệng nối, xì  rò miệng nối, hẹp miệng nối, viêm tụy cấp, tổn  thương  đường  mật…  Tỷ  lệ  biến  chứng  và  tử  vong sau phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung  thư  thay  đổi  theo  thời  gian  nghiên  cứu  và  tùy  theo  từng  tác  giả.  Các  yếu  tố  liên  quan  đến  tai  biến, biến chứng sau cắt tồn bộ dạ dày do ung  thư  có  thể  xảy  ra  ở  những  bệnh  nhân  có  các  bệnh  kèm  theo,  truyền  máu,  và  tuỳ  theo  kỹ  thuật tái lập lưu thơng tiêu hóa…(19).  Qua  theo  dõi  và  phân  tích  107  trường  hợp  phẫu thuật cắt tồn bộ dạ dày điều trị ung thư.  Trong bài viết này, chúng tơi muốn nêu lên các  nhận xét về tỷ lệ tai biến, biến chứng và những  yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến các tai biến biến  Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học chứng, nhằm rút ra các kinh nghiệm trong thực  hành ngoại khoa.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu cắt ngang  Trong  thời  gian  5  năm  từ  01/01/  2007  đến  31/12/2011, tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành  phố  Hồ  Chí  Minh.  Tất  cả  bệnh  nhân  được  cắt  tồn bộ dạ dày được đưa vào nghiên cứu với các  tiêu chuẩn  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Tất cả bệnh nhân được cắt tồn bộ dạ dày có  kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mơ tuyến  dạ dày.  Tiêu chuẩn loại trừ  (1) Được cắt toàn bộ dạ dày ở cơ sở y tế hay  bệnh  viện  khác  rồi  chuyển  đến  Bệnh  viện  Đại  học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.   (2) đã được cắt bán phần dạ dày trước đây,  nay tái phát và có chỉ định cắt lại tồn bộ dạ dày  điều trị ung thư.  Các  tai  biến‐  biến  chứng  sau  phẫu  thuật  được đánh giá gồm  Chảy máu, xì, rò, hẹp, tắc miệng nối, áp xe  trong ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ… Các biến  chứng khác về nội khoa như hơ hấp, tim mạch,  trào ngược thực quản…  Phương pháp phân tích thống kê   Sử  dụng  các  phép  kiểm  chi  bình  phương  (χ2)  và  Fisher  exact  test,  để  đánh  giá  kết  quả  nghiên  cứu  có  ý  nghĩa  thống  kê  khi  p  60 tuổi có 30,8% (33/107), ít nhất là  3  mg/dl,  có  thể  do  các  bệnh  nhân  được  điều  chỉnh  trước  mổ.  Chúng  tôi  chỉ  ghi  nhận  có  1  trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 2 trường hợp  có  tụ  dịch  dưới  cơ  hồnh  nghi  rò  miệng  nối  được điều trị bảo tồn ổn định. Các trường hợp  này  khơng  liên  quan  đến  lượng  protein  hoặc  albumin trước mổ.  48 Chảy máu   Có thể xảy ra trong khi phẫu thuật gây rách  lách. Ngồi ra còn do chảy máu từ mạch máu và  từ chỗ bóc tách, hoặc chảy máu miệng nối. Hầu  hết các trường hợp đều được xử  trí ngay trong  mổ, một số trường hợp cần phải mổ lại để cầm  máu.  Khi  mổ  lại  có  thể  thấy  rõ  chỗ  chảy  máu  nhưng  cũng  có  thể  khơng  thấy  nơi  chảy  máu  mặc dù trong ổ bụng có máu lỗng lẫn máu cục  là do chỗ rỉ máu đã tự cầm. Theo nghiên cứu của  các tác giả trong và ngồi nước, tỷ lệ chảy máu  trong ổ bụng từ 3,4 đến 4,2%. Chúng tơi chỉ ghi  nhận  một  trường  hợp  chảy  máu,  tỷ  lệ  0,9%  (1/107), do bóc tách khối u to, xâm lấn lách, thân  và  đi  tụy.  Tai  biến  chảy  máu  trong  mổ  của  chúng tơi thấp hơn các tác giả khác, có thể do cơ  sở phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm trong phẫu  thuật  cắt  tồn  bộ  dạ  dày  và  đây  cũng  là  biến  chứng quan trọng có thể gây tử vong cho bệnh  nhân nên được phẫu thuật viên rất quan tâm.  Tắc ruột  Chủ yếu là tắc ruột cơ học, có thể tắc miệng  nối  nhưng  biến  chứng  này  hiếm  gặp.  Theo  Levine(9),  biến  chứng  này  là  12%  (gồm  tắc  ruột  non  và  tắc  miệng  nối).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tơi  có  2,8%  (3/107)  tắc  ruột  sau  mổ,  hai  trường hợp là tắc ruột cơ năng (do liệt ruột) xảy  ra vào ngày 9 đến ngày 20 sau phẫu thuật, cả 2  trường  hợp  này  đều  được  điều  trị  nội  khoa  ổn  định, và 1 trường hợp tắc ruột do ung thư di căn  xảy ra sau phẫu thuật 12 tháng. Nhìn chung, tỷ  lệ  biến  chứng  tắc  ruột  của  chúng  tơi  thấp  hơn  các tác giả khác có thể do bệnh nhân chúng tơi  theo dõi còn thấp chỉ đạt 48,6%.  Biến chứng trào ngược thực quản   Xảy  ra  là  do  khơng  còn  cơ  thắt  tại  chỗ  nối  thực  quản‐hỗng  tràng.  Trong  một  số  báo  cáo,  viêm  thực  quản  được  tìm  thấy  trong  25‐90%  ở  những bệnh nhân với vòng nối thực quản hỗng  tràng đơn giản(9), nhưng chỉ 2‐10% với  kiểu  nối  thực quản‐hỗng tràng theo Roux‐en Y(17). Chúng  tơi  chỉ  có  1,9%  (2/107)  bệnh  nhân  trào  ngược  thực  quản,  tỷ  lệ  này  cũng  phù  hợp  với  các  tác  giả  nêu  trên.  Tuy  nhiên  tỷ  lệ  này  có  thể  sẽ  cao  Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học hơn  do  số  lượng  bệnh  nhân  được  theo  dõi  còn  thấp 48,6% (52/107), mặt khác bệnh nhân trên đã  mất nhiều (71,1%) tại thời điểm nghiên cứu nên  khơng biết được thơng tin biến chứng này.  thấy trong mỗi phân nhóm thời gian sống thêm  của bệnh nhân tùy thuộc vào số hạch khảo sát.  Chúng  tơi  khơng  tìm  thấy  mối  liên  quan  giữa  nạo hạch và tai biến, biến chứng.  Liên  quan  giữa  các  yếu  tố  nguy  cơ  và  tai  biến, biến chứng   Hầu hết các phẫu thuật viên thực hiện kiểu  nối Roux‐en Y đặt miệng nối hỗng ‐ hỗng tràng  xa khoảng 40 cm để ngăn chặn trào ngược dịch  mật  và  dịch  tụy  vào  thực  quản(2).  Các  tác  giả  cũng đã nhấn mạnh việc lập lại đường tiêu hoá  theo  Roux‐en‐Y  làm  giảm  nguy  cơ  viêm  thực  quản hoặc hẹp nhưng khơng loại bỏ  hồn  tồn  biến  chứng  này(17).  Chúng  tơi  khơng  tìm  thấy  mối liên quan này.    Các  yếu  tố  nguy  cơ  ảnh  hưởng  đến  các  tai  biến  và  biến  chứng  sau  phẫu  thuật  được  đánh  giá nhiều nhất trong y văn là tuổi và giới. Tuổi  lớn (65‐70 tuổi) và nam là các yếu tố độc lập ảnh  hưởng  đến  tiên  lượng(5).  Tuy  nhiên,  chúng  tơi  khơng tìm thấy mối liên quan giữa tuổi, giới và  tai  biến,  biến  chứng  sau  cắt  toàn  bộ  dạ  dày  do  ung thư.  Tiền  sử  và  bệnh  đi  kèm  là  một  yếu  tố  tiên  lượng quan trọng(20). Hầu hết y văn ghi nhận tiền  sử bệnh hơ hấp có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong.  Có nhiều tác giả đề nghị đo lưu lượng khí thở ra  tối đa trước mổ ở những bệnh nhân cao tuổi, và  Pa O2 trước mổ là quan trọng trong việc phòng  ngừa  các  biến  chứng  ở  phổi  sau  phẫu  thuật(2).  Chúng  tơi  khơng  tìm  thấy  mối  liên  hệ  của  tiền  sử và bệnh kèm theo với tai biến, biến chứng cắt  toàn bộ dạ dày do ung thư. Moriguchi, cho thấy  yếu  tố  liên  quan  tai  biến,  biến  chứng  của  đặc  điểm khối u như: kích thước, độ xâm lấn, và tình  trạng di căn hạch(4). Tuy nhiên chúng tơi khơng  tìm thấy mối liên quan này trong nghiên cứu.   Cho tới nay, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau  về  việc  cắt  bỏ  kèm  theo  các  tạng  lân  cận  như  lách, tụy, đại tràng ngang, gan trái… khi bị ung  thư xâm lấn, di căn hoặc khi có nhu cầu nạo vét  hạch rộng rãi để đảm bảo tính triệt để của phẫu  thuật. Hiện nay y văn khuyến cáo việc cắt bỏ các  tạng  lân  cận  trên  những  bệnh  nhân  rất  chọn  lọc(2). Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng tìm  thấy  mối  liên  quan  giữa  cắt  tạng  kèm  theo  với  tai biến, biến chứng.  Về nạo hạch tận gốc, phân loại của Hiệp hội  chống ung thư Quốc tế và Hoa Kỳ (IUAC/AJCC)  khuyến cáo rằng ít nhất phải khảo sát ít nhất 15  hạch  mới  đánh  giá  đúng  tình  trạng  N(6).  Theo  Smith(19), liên hệ giữa số hạch khảo sát sau cắt dạ  dày và thời gian sống thêm của bệnh nhân cho  Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Một số nghiên cứu cho rằng mất máu là một  yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng đến biến  chứng  và  tiên  lượng  sau  phẫu  thuật.  Theo  Cengizha(4),  trong  phẫu  thuật  mở  rộng  để  nạo  hạch hoặc cắt các tạng lân cận kèm theo có khả  năng mất máu nhiều hơn, do đó nhu cầu truyền  máu  có  thể  nhiều  hơn  và  thời  gian  phẫu  thuật  lâu  hơn.  Ngoài  ra,  tỷ  lệ  ung  thư  tái  phát  cao  ở  những bệnh nhân được truyền máu đã được tìm  thấy trong nhiều báo cáo. Trong nghiên cứu của  chúng  tơi  nhận  thấy  có  mối  liên  quan  giữa  truyền  máu  và  tai  biến,  biến  chứng  có  ý  nghĩa  với  p