Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng và các yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng sau cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày. Nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhân được cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tuyến dạ dày, được mô tả giải phẫu bệnh đủ và theo dõi ít nhất 9 tháng sau phẫu thuật.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SAU CẮT TỒN BỘ DẠ DÀY TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY Nguyễn Trọng Hảo*, Trần Thiện Trung** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng và các yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng sau cắt tồn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang. Tiêu chuẩn chọn bệnh: các bệnh nhân được cắt tồn bộ dạ dày do ung thư biểu mơ tuyến dạ dày, được mơ tả giải phẫu bệnh đủ và theo dõi ít nhất 9 tháng sau phẫu thuật. Kết quả: 107 bệnh nhân ung thư biểu mơ tuyến dạ dày được chọn vào nhóm nghiên cứu. Có 67,3% bệnh nhân vào viện vì đau bụng. 90,2% ung thư ở giai đoạn III, IV theo phân loại TNM. Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa kém chiếm 79,4%. Tái lập lưu thơng tiêu hóa theo Roux‐en Y là 62,6%. Kết luận: Tỷ lệ tai biến, biến chứng là 17,8%. Các yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng gồm truyền máu, đặc biệt là biến chứng về hơ hấp. Bệnh tim mạch kèm theo cũng có liên quan và cũng ảnh hưởng đến biến chứng về hơ hấp sau phẫu thuật cắt tồn bộ dạ dày do ung thư. Từ khóa: ung thư dạ dày, cắt dạ dày. SUMMARY THE ACCIDENTS AND COMPLICATIONS AFTER TOTAL GASTRECTOMY IN THE TREATMENT OF GASTRIC CANCER Nguyen Trong Hao, Tran Thien Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 43 ‐ 50 Purpose: Determine the accident and complication rates and the factors related to them after total gastrectomy in the treatment of gastric cancer. Methods: cross‐sectional study Selection criteria: The patients with total gastrectomy because adenocarcinoma gastric cancer, the samples were described histological sufficiently and at least 9 months follow‐up after operation. Results: 107 patients of adenocarcinoma gastric cancer were selected in this study. There are 67.3% of patients hospitalized because of abdominal pain. 90.2% at the of stage III, IV following TNM. Adenocarcinoma accounted for 79.4% poorly differentiated. The reconstruction of the digestive following Roux‐en Y 62.6%. Conclusion: The rate of accidents and complications is 17.8%. The factors related to accidents and complications including blood transfusion, especially respiratory complications. The combination of cardiovascular disease is also affects respiratory complications after total gastrectomy due stomach cancer. Keywords: gastric cancer, gastrectomy. * Bệnh viện đa khoa Tỉnh Tiền Giang ** PGS TS BS Bộ mơn Ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Trọng Hảo, ĐT: 0919181863‐ Email: haobs_tg@yahoo.com 44 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày là một trong những bệnh ung thư thường gặp trên tồn thế giới(11,13,15), với ước tính khoảng 934,000 trường hợp ung thư mới được phát hiện mỗi năm. Tỷ lệ tử vong của ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi với số bệnh nhân tử vong lên tới 700,000 người mỗi năm(15). Tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày thay đổi tuỳ theo vùng, miền khác nhau trên thế giới. Bệnh gặp phổ biến ở các nước Đông Á, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 75 đến 100/100,000 dân như ở Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, ít hơn ở các nước Nam Mỹ, Đơng Âu và thấp nhất 5/100,000 dân ở Mỹ và Tây Âu (15). Ở các nước đang phát triển, bệnh ung thư dạ dày thường gặp ở nam nhiều hơn nữ(3,19). Ở Việt Nam, ung thư dạ dày là bệnh đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư đường tiêu hóa (15) và đứng hàng thứ 3 hoặc thứ 4 trong tất cả các bệnh ung thư, ước tính mỗi năm có khoảng 15,000‐ 20,000 người bị ung thư dạ dày(5). Liên quan đến giải phẫu bệnh, khoảng 90‐ 95% các trường hợp ung thư dạ dày là ung thư biểu mô tuyến(10,13). Tỷ lệ tử vong chịu ảnh hưởng của một số yếu tố: xuất độ ung thư, giai đoạn bệnh lúc chẩn đốn, các yếu tố sinh học và đáp ứng cá nhân đối với các phương pháp điều trị(14). Về điều trị, phẫu thuật cắt dạ dày có thể có những biến chứng như chảy máu miệng nối, xì rò miệng nối, hẹp miệng nối, viêm tụy cấp, tổn thương đường mật… Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư thay đổi theo thời gian nghiên cứu và tùy theo từng tác giả. Các yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng sau cắt tồn bộ dạ dày do ung thư có thể xảy ra ở những bệnh nhân có các bệnh kèm theo, truyền máu, và tuỳ theo kỹ thuật tái lập lưu thơng tiêu hóa…(19). Qua theo dõi và phân tích 107 trường hợp phẫu thuật cắt tồn bộ dạ dày điều trị ung thư. Trong bài viết này, chúng tơi muốn nêu lên các nhận xét về tỷ lệ tai biến, biến chứng và những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến các tai biến biến Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học chứng, nhằm rút ra các kinh nghiệm trong thực hành ngoại khoa. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu cắt ngang Trong thời gian 5 năm từ 01/01/ 2007 đến 31/12/2011, tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tất cả bệnh nhân được cắt tồn bộ dạ dày được đưa vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được cắt tồn bộ dạ dày có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mơ tuyến dạ dày. Tiêu chuẩn loại trừ (1) Được cắt toàn bộ dạ dày ở cơ sở y tế hay bệnh viện khác rồi chuyển đến Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. (2) đã được cắt bán phần dạ dày trước đây, nay tái phát và có chỉ định cắt lại tồn bộ dạ dày điều trị ung thư. Các tai biến‐ biến chứng sau phẫu thuật được đánh giá gồm Chảy máu, xì, rò, hẹp, tắc miệng nối, áp xe trong ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ… Các biến chứng khác về nội khoa như hơ hấp, tim mạch, trào ngược thực quản… Phương pháp phân tích thống kê Sử dụng các phép kiểm chi bình phương (χ2) và Fisher exact test, để đánh giá kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê khi p 60 tuổi có 30,8% (33/107), ít nhất là 3 mg/dl, có thể do các bệnh nhân được điều chỉnh trước mổ. Chúng tôi chỉ ghi nhận có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 2 trường hợp có tụ dịch dưới cơ hồnh nghi rò miệng nối được điều trị bảo tồn ổn định. Các trường hợp này khơng liên quan đến lượng protein hoặc albumin trước mổ. 48 Chảy máu Có thể xảy ra trong khi phẫu thuật gây rách lách. Ngồi ra còn do chảy máu từ mạch máu và từ chỗ bóc tách, hoặc chảy máu miệng nối. Hầu hết các trường hợp đều được xử trí ngay trong mổ, một số trường hợp cần phải mổ lại để cầm máu. Khi mổ lại có thể thấy rõ chỗ chảy máu nhưng cũng có thể khơng thấy nơi chảy máu mặc dù trong ổ bụng có máu lỗng lẫn máu cục là do chỗ rỉ máu đã tự cầm. Theo nghiên cứu của các tác giả trong và ngồi nước, tỷ lệ chảy máu trong ổ bụng từ 3,4 đến 4,2%. Chúng tơi chỉ ghi nhận một trường hợp chảy máu, tỷ lệ 0,9% (1/107), do bóc tách khối u to, xâm lấn lách, thân và đi tụy. Tai biến chảy máu trong mổ của chúng tơi thấp hơn các tác giả khác, có thể do cơ sở phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt tồn bộ dạ dày và đây cũng là biến chứng quan trọng có thể gây tử vong cho bệnh nhân nên được phẫu thuật viên rất quan tâm. Tắc ruột Chủ yếu là tắc ruột cơ học, có thể tắc miệng nối nhưng biến chứng này hiếm gặp. Theo Levine(9), biến chứng này là 12% (gồm tắc ruột non và tắc miệng nối). Trong nghiên cứu của chúng tơi có 2,8% (3/107) tắc ruột sau mổ, hai trường hợp là tắc ruột cơ năng (do liệt ruột) xảy ra vào ngày 9 đến ngày 20 sau phẫu thuật, cả 2 trường hợp này đều được điều trị nội khoa ổn định, và 1 trường hợp tắc ruột do ung thư di căn xảy ra sau phẫu thuật 12 tháng. Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng tắc ruột của chúng tơi thấp hơn các tác giả khác có thể do bệnh nhân chúng tơi theo dõi còn thấp chỉ đạt 48,6%. Biến chứng trào ngược thực quản Xảy ra là do khơng còn cơ thắt tại chỗ nối thực quản‐hỗng tràng. Trong một số báo cáo, viêm thực quản được tìm thấy trong 25‐90% ở những bệnh nhân với vòng nối thực quản hỗng tràng đơn giản(9), nhưng chỉ 2‐10% với kiểu nối thực quản‐hỗng tràng theo Roux‐en Y(17). Chúng tơi chỉ có 1,9% (2/107) bệnh nhân trào ngược thực quản, tỷ lệ này cũng phù hợp với các tác giả nêu trên. Tuy nhiên tỷ lệ này có thể sẽ cao Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học hơn do số lượng bệnh nhân được theo dõi còn thấp 48,6% (52/107), mặt khác bệnh nhân trên đã mất nhiều (71,1%) tại thời điểm nghiên cứu nên khơng biết được thơng tin biến chứng này. thấy trong mỗi phân nhóm thời gian sống thêm của bệnh nhân tùy thuộc vào số hạch khảo sát. Chúng tơi khơng tìm thấy mối liên quan giữa nạo hạch và tai biến, biến chứng. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tai biến, biến chứng Hầu hết các phẫu thuật viên thực hiện kiểu nối Roux‐en Y đặt miệng nối hỗng ‐ hỗng tràng xa khoảng 40 cm để ngăn chặn trào ngược dịch mật và dịch tụy vào thực quản(2). Các tác giả cũng đã nhấn mạnh việc lập lại đường tiêu hoá theo Roux‐en‐Y làm giảm nguy cơ viêm thực quản hoặc hẹp nhưng khơng loại bỏ hồn tồn biến chứng này(17). Chúng tơi khơng tìm thấy mối liên quan này. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật được đánh giá nhiều nhất trong y văn là tuổi và giới. Tuổi lớn (65‐70 tuổi) và nam là các yếu tố độc lập ảnh hưởng đến tiên lượng(5). Tuy nhiên, chúng tơi khơng tìm thấy mối liên quan giữa tuổi, giới và tai biến, biến chứng sau cắt toàn bộ dạ dày do ung thư. Tiền sử và bệnh đi kèm là một yếu tố tiên lượng quan trọng(20). Hầu hết y văn ghi nhận tiền sử bệnh hơ hấp có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong. Có nhiều tác giả đề nghị đo lưu lượng khí thở ra tối đa trước mổ ở những bệnh nhân cao tuổi, và Pa O2 trước mổ là quan trọng trong việc phòng ngừa các biến chứng ở phổi sau phẫu thuật(2). Chúng tơi khơng tìm thấy mối liên hệ của tiền sử và bệnh kèm theo với tai biến, biến chứng cắt toàn bộ dạ dày do ung thư. Moriguchi, cho thấy yếu tố liên quan tai biến, biến chứng của đặc điểm khối u như: kích thước, độ xâm lấn, và tình trạng di căn hạch(4). Tuy nhiên chúng tơi khơng tìm thấy mối liên quan này trong nghiên cứu. Cho tới nay, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về việc cắt bỏ kèm theo các tạng lân cận như lách, tụy, đại tràng ngang, gan trái… khi bị ung thư xâm lấn, di căn hoặc khi có nhu cầu nạo vét hạch rộng rãi để đảm bảo tính triệt để của phẫu thuật. Hiện nay y văn khuyến cáo việc cắt bỏ các tạng lân cận trên những bệnh nhân rất chọn lọc(2). Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng tìm thấy mối liên quan giữa cắt tạng kèm theo với tai biến, biến chứng. Về nạo hạch tận gốc, phân loại của Hiệp hội chống ung thư Quốc tế và Hoa Kỳ (IUAC/AJCC) khuyến cáo rằng ít nhất phải khảo sát ít nhất 15 hạch mới đánh giá đúng tình trạng N(6). Theo Smith(19), liên hệ giữa số hạch khảo sát sau cắt dạ dày và thời gian sống thêm của bệnh nhân cho Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Một số nghiên cứu cho rằng mất máu là một yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng đến biến chứng và tiên lượng sau phẫu thuật. Theo Cengizha(4), trong phẫu thuật mở rộng để nạo hạch hoặc cắt các tạng lân cận kèm theo có khả năng mất máu nhiều hơn, do đó nhu cầu truyền máu có thể nhiều hơn và thời gian phẫu thuật lâu hơn. Ngoài ra, tỷ lệ ung thư tái phát cao ở những bệnh nhân được truyền máu đã được tìm thấy trong nhiều báo cáo. Trong nghiên cứu của chúng tơi nhận thấy có mối liên quan giữa truyền máu và tai biến, biến chứng có ý nghĩa với p