TÓM tắt LUẬN án ĐÁNH GIÁ PHỤC hồi CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT và PHÁT âm SAU cắt THANH QUẢN một PHẦN TRONG điều TRỊ UNG THƯ THANH môn GIAI đoạn sớm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ VĂN CƯỜNG ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT VÀ PHÁT ÂM SAU CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH MÔN GIAI ĐOẠN SỚM Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62720149 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: TS VŨ VĂN VŨ PGS.TS NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào lúc…… giờ…… ngày…… tháng……… năm……… Có thể tìm hiểu thêm luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt quản phần (TQMP) đời từ cuối kỷ 19 Kỹ thuật cắt quản phần bảo đảm kiểm soát chỗ bảo tồn chức quản như: thở, nuốt phát âm Trong nước có nhiều nghiên cứu loại phẫu thuật phương pháp đánh giá chức quản Tuy nhiên, chưa có cơng trình đánh giá đầy đủ chức quản sau cắt quản phần Do chúng tơi tiến hành cơng trình nghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu sau: Đánh giá phục hồi chức thở yếu tố liên quan Đánh giá phục hồi chức nuốt yếu tố liên quan Đánh giá phục hồi chức phát âm yếu tố liên quan TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Trong y khoa nói chung, hay ngành ung thư nói riêng, vài thập niên gần có thay đổi cách đánh giá hiệu điều trị, ngồi tỉ lệ sống còn, chức sau điều trị xem hiệu điều trị Do phục hồi đánh giá chức sau phẫu thuật cắt TQMP xu hướng phát triển giới Trong nước có nhiều trung tâm tiến hành loại phẫu thuật nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu đầy đủ phục hồi chức sau mổ Từ khó khăn xác định hiệu quả, lợi ích hồn thiện loại phẫu thuật Nhiều phương pháp đánh giá phục hồi chức quản phát triển áp dụng từ lâu giới Ở Việt Nam, phương pháp chưa áp dụng rộng rãi Vậy nhu cầu nghiên cứu ứng dụng phương pháp đánh giá phục hồi chức quản trở nên cần thiết cho phát triển y khoa nước NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu tìm số liệu phục hồi chức sau cắt quản phần giúp cho công tác tư vấn bệnh nhân, cải thiện phương pháp mổ, hướng dẫn chọn lựa phương pháp điều trị cho bệnh nhân ung thư môn giai đoạn sớm Nghiên cứu đánh giá hiệu quả, hoàn thiện phác đồ phục hồi chức sau cắt quản phần Nghiên cứu xây dựng quy trình áp dụng kỹ thuật đánh giá chức quản mà áp dụng cho nghiên cứu rối loạn giọng nuốt sau BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 112 trang Ngoài phần mở đầu kết luận, luận án có chương gồm: tổng quan 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 14 trang, kết 27 trang, bàn luận 32 trang, có 53 bảng, 16 biểu đồ, 26 hình ảnh, có 192 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt, 177 tiếng Anh) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Ung thư quản 1.1.1 Giải phẫu quản Thanh quản gồm môn, môn môn 1.1.2 Diễn tiến tự nhiên 1.1.2.1 Lan tràn chỗ ung thư môn Bướu xâm lấn âm, khoang cạnh môn lan ngồi qua màng nhẫn giáp, bướu lan theo bề mặt dây 1.1.2.2 Sự lan tràn theo đường lymphô: Di hạch cổ thấp 1.1.2.3 Di xa: Hiếm gặp, thường phổi xương 1.1.3 Chẩn đốn 1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng: Khàn tiếng, nuốt khó, nuốt đau, khối u vùng cổ, đau tai khó thở 1.1.3.2 Cận lâm sàng: Soi quản, chụp CT scan hay chụp MRI sinh thiết bướu 1.1.4 Xếp giai đoạn theo TNM (2010) 1.1.4.1 Xếp hạng bướu nguyên phát (T) Tx Bướu nguyên phát xác định T0 Khơng có chứng có bướu ngun phát Tis Carcinôm chỗ T1 Bướu khu trú (T1a) hai dây (T1b), có xâm lấn mép trước sau với cử động dây bình thường T2 Bướu ăn lan đến vùng môn mơn có giới hạn cử động dây T3 Bướu khu trú quản có bất động dây xâm lấn khoảng cạnh mơn và/hoặc xâm lấn sụn giáp (mặt sụn giáp) T4a Bướu xâm lấn sụn giáp và/hoặc xâm lấn khỏi quản (khí quản, mơ mềm vùng cổ kể sâu lưỡi, trước tuyến giáp, tuyến giáp thực quản) T4b Bướu xâm lấn khoảng trước cột sống, bao quanh động mạch cảnh xâm lấn cấu trúc trung thất 1.1.6.2 Xếp hạng hạch lymphô vùng (N) Nx Không thể xác định hạch vùng N0 Không có di hạch vùng N1 Di hạch đơn độc bên có kích thước ≤ 3cm N2 Di hạch đơn độc bên có kích thước > 3cm ≤6 cm hay nhiều hạch bên có kích thước ≤6cm, hay hạch đối bên hay hai bên có kích thước ≤ 6cm N2a Di hạch đơn độc bên có kích thước > 3cm ≤6 cm N2b Di Nhiều hạch bên có kích thước ≤ 6cm N2c Di hạch hai bên hay đối bên có kích thước ≤6cm N3 Di hạch có kích thước > cm 1.1.6.3 Xếp hạng di xa (M) Mx Không thể xác định di xa M0 Không di xa M1 Có di xa 1.1.4.4 Xếp giai đoạn Giai đoạn Tis N0 M0 Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn II T2 N0 M0 Giai đoạn III T3 N0 M0, T1 N1 M0, T2 N1 M0, T3 N1 M0 Giai đoạn IV T4 N0 N1 M0; Bất kỳ T,N2, N3 M0 ; Bất kỳ T,N M1 1.1.5 Điều trị ung thư môn giai đoạn sớm 1.1.5.1 Chỉ định điều trị Điều trị ung thư chỗ: Phẫu thuật nội soi, mở sụn giáp cắt dây xạ trị Điều trị ung thư giai đoạn T1a: Xạ trị cắt quản laser qua nội soi phẫu thuật mở cắt quản phần (TQMP) Điều trị ung thư giai đoạn T1b, T2 có xâm lấn mép trước: Phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở cắt TQMP xạ trị Điều trị ung thư giai đoạn T2: Phẫu thuật laser qua đường miệng, hóa xạ trị đồng thời, phẫu thuật mở cắt TQMP xạ trị 1.1.5.2 Các loại phẫu thuật cắt quản phần Ung thư môn: Cắt quản môn, cắt quản sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn xương móng (TQTSN KH SNXM) Ung thư môn: Cắt dây thanh, cắt TQMP theo chiều dọc (TQMPTCD), cắt quản sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, sụn nắp xương móng (TQTSN KH SNNXM) cắt TQTSN KH SNXM 1.1.5.3 Nguyên tắc phẫu thuật quản phần: nguyên tắc - Tỉ lệ kiểm soát chỗ điều trị phẫu thuật cắt TQMP phải gần với tỉ lệ kiểm soát chỗ điều trị phẫu thuật cắt quản toàn phần - Đánh giá xác mức độ lan rộng ba chiều bướu - Bảo tồn đơn vị sụn phễu chức - Cắt mô lành để đạt kết chức mong đợi Cách tiếp cận tốt cắt TQMP cắt bỏ theo tiêu chuẩn loại phẫu thuật 1.1.5.4 Đánh giá trước phẫu thuật: Đánh giá mức độ lan rộng bướu tình trạng nội khoa 1.1.5.5 Tóm tắt kỹ thuật mổ: Cắt dây thanh, cắt TQMPTCD cắt TQTSN KH SNNXM 1.2 Phục hồi chức sau cắt quản phần 1.2.1 Sinh lý thở bình thường 1.2.2 Sinh lý nuốt bình thường 1.2.2.1 Chuẩn bị miệng: Nghiền nhỏ trộn thức ăn 1.2.2.2 Giai đoạn miệng: Lưỡi quản di chuyển trước lên đẩy thức ăn vào hầu 1.2.2.3 Giai đoạn hầu: Nhận thức ăn đẩy vào thực quản 1.2.2.4 Giai đoạn thực quản: Nhận đẩy thức ăn vào dày 1.2.3 Sinh lý phát âm 1.2.3.1 Dòng khơng khí thở ra: Là nguồn lực cho phát âm 1.2.3.2 Bộ máy rung thanh quản: Dây 1.2.3.3 Rung thanh: Dưới tác động lực đóng từ hai bên, hai dây khép, dòng khơng khí thở bị tắt, áp suất môn tăng, rung bắt đầu áp suất lớn áp suất ngưỡng phát âm Sau mơn mở rộng dần lượng lớn khơng khí tràn lên trên, áp suất mơn giảm hai dây đóng lại 1.2.3.4 Điều chỉnh cao độ: Thông qua hoạt động co nội quản hay thụ động qua co quanh quản 1.2.3.5 Điều chỉnh độ lớn: Hình dáng dây áp suất môn 1.2.4 Phục hồi chức thở sau cắt TQMP 1.2.4.1 Các rối loạn chức năng: Thở qua ống khai khí đạo 1.2.4.2 Phục hồi chức thở: Thay ống khai khí đạo, tập thở, bịt lỗ ống KKĐ thở mũi 1.2.4.3 Các phương pháp đánh giá: Thời gian đặt ống khai khí đạo, đo chức hơ hấp sau mổ 1.2.5 Phục hồi chức nuốt sau cắt quản phần 1.2.5.1 Các rối loạn chức năng: Nuốt không an tồn khơng hiệu phải đặt ống ni ăn 1.2.5.2 Phục hồi chức nuốt Sau cắt dây thanh, bệnh nhân ăn uống lại đường miệng vào ngày thứ hai Ở hai nhóm phẫu thuật lại cần can thiệp Nguyên tắc phục hồi bao gồm: Thay đổi số lượng, kết cấu thức ăn, hướng dẫn bệnh nhân nuốt tư thuận lợi, kích thích cảm giác nuốt áp dụng tập phục hồi 1.2.5.3 Các phương pháp đánh giá: Thời gian đặt ống nuôi ăn, tự đánh giá ảnh hưởng chức nuốt lên chất lượng sống, khám lâm sàng, x quang đánh giá nuốt nội soi đánh giá nuốt 1.2.6 Phục hồi chức phát âm sau cắt quản phần 1.2.6.1 Các rối loạn chức năng: Do bù trừ không thay đổi giải phẫu quan phát âm 1.2.6.2 Phục hồi chức phát âm: Tạo hình luyện 1.2.6.3 Các phương pháp đánh giá: Tự đánh giá ảnh hưởng giọng lên chất lượng sống, phân tích cảm thụ, phân tích âm, phân tích khí động học phân tích hình ảnh rung Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân (BN) ung thư môn giai đoạn sớm (giai đoạn I, II), dự kiến mổ cắt quản phần BV Ung bướu TP HCM từ 1/1/2010 đến 31/7/2013 Tiêu chí chọn bệnh: - Bệnh nhân chưa điều trị đặc hiệu - Giải phẫu bệnh carcinơm - Chỉ số FEV1/FVC >61% Tiêu chí loại trừ: Đổi định sang cắt quản toàn phần lúc phẫu thuật 11 Bảng 3.4 Tỉ lệ sống năm theo phương pháp Kaplan Meier Tỉ lệ sống khơng Tỉ lệ sống tồn bệnh năm (%) năm (%) Cắt dây 100 100 Cắt TQPMTCD 86 100 76 84 Loại phẫu thuật Cắt TQTSN KH SNNXM 3.2 Phục hồi chức thở 3.2.1 Thời gian đặt ống khai khí đạo Bảng 3.5 Thời gian đặt ống khai khí đạo Cắt dây Cắt Cắt TQTSN TQMPTCD KH SNNXM Trung bình (ngày) 4±2 (2-5) 11±4 (5-19) 13±7 (5-32) Trung vị (ngày) 10 11 Loại phẫu thuật 3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng lên thời gian đặt ống khai khí đạo Bảng 3.6 Tương quan tuổi thời gian đặt ống khai khí đạo nhóm cắt TQTSN KH SNNXM (tương quan Pearson) Thời gian đặt ống KKĐ Tuổi Thời gian đặt ống KKĐ 0,33 Tuổi 0,33 P = 0,04 Tuổi có tương quan yếu đến thời gian phục hồi chức thở 3.2.3 Can thiệp phục hồi chức 12 Bảng 3.8 Số ca can thiệp tập thở sớm sau mổ Thở qua mũi Tập thở Ngày bắt đầu sau mổ (ca) (ca) tập thở Cắt dây Cắt TQMPTCD 13 Cắt TQTSN KH 38 Loại phẫu thuật SNNXM 3.3 Phục hồi chức nuốt 3.3.1 Thời gian đặt ống nuôi ăn Bảng 3.9 Thời gian đặt ống nuôi ăn Loại phẫu thuật Cắt TQMPTCD Cắt TQTSN-CHEP Trung bình (ngày) 11±7 18±7 Trung vị (ngày) 12 18 3.3.2 Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống ni ăn Trong nhóm cắt TQMPTCD: tuổi thời gian đặt ống KKĐ không tương quan đến thời gian đặt ống NA Trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM thời gian đặt ống KKĐ tương quan đến thời gian đặt ống NA, biến chứng, tuổi không tương quan đến thời gian đặt ống NA 3.3.3 Can thiệp phục hồi chức Bảng 3.15 Thời điểm tập ăn Cắt dây Cắt TQMPTCD Cắt TQTSN KH (ca) (ca) SNNXM (ca) Tập ăn ngày thứ Tập ăn sau thời 10 38 13 38 Phẫu thuật gian chăm sóc Tỉ lệ thành cơng 13 Bảng 3.16 Số ca nội soi đánh giá nuốt q trình tập nuốt Khơng áp dụng Loại phẫu thuật NSĐGN tập nuốt (ca) Có áp dụng NSĐGN tập nuốt (ca) Cắt dây Cắt TQMPTCD Cắt TQTSN CHEP 18 19 Bảng 3.17 So sánh trung bình số ngày đặt ống ni ăn hai nhóm cắt TQTSN KH SNNXM có khơng nội soi đánh giá nuốt (Kiểm định Mann Whitney U test) Trung bình số ngày Độ lệch chuẩn đặt ống NA Nhóm khơng NSĐGN 20 Nhóm có NSĐGN 16 P= 0,03 3.3.4 Nội soi đánh giá nuốt Tám ca cắt TQMPTCD có NSĐGN: ca xâm nhập quản phản xạ ho Mười chín ca cắt TQTSN KH SNNXM có NSĐGN: ca xâm nhập phản xạ ho, 13 ca ứ đọng, ca hít sặc có phản xạ ho ca hít sặc thầm lặng 3.3.5 Tự đánh giá ảnh hưởng chức nuốt lên sống Trong nhóm cắt dây thanh: MDADI G = 100, MDADI E = 100, MDADI F =100, MDADI P = 99±3, MDADI Total = 398±3 14 Trong nhóm cắt TQMPTCD: MDADI G = 93±18, MDADI E = 96 ±12, MDADI F =96±9, MDADI P = 95±6, MDADI Total = 356± 92 Trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM: MDADI G = 80 ±31, MDADIE = 90 ±17, MDADI F = 85 ±21, MDADI P = 82±17, MDADI Total = 341±73 Trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM tuổi liên quan có ý nghĩa thống kê với điểm số tự đánh giá ảnh hưởng nuốt lên chất lượng sống 3.4 Phục hồi chức phát âm 3.4.1 Chất lượng cảm thụ 3.4.1.1 Cắt dây Điểm số theo thang GRBAS: Độ nặng chung: 0,9±0,6; độ thô: 0,3±0,4; độ hơi: 0,9 ±0,5; đô yếu: 0,3 ±0,3; độ căng: 0,4 ±0,5 3.4.1.2 Cắt quản phần theo chiều dọc Điểm số theo thang GRBAS: Độ nặng chung: 2,2±0,7; độ thô: 1,3±0,8; độ hơi: 1,8±0,9; đô yếu: 0,9 ±0,5; độ căng: 1,8±0,8 3.4.1.3 Cắt quản sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, nắp xương móng Điểm số theo thang GRBAS: Độ nặng chung: 2,9±0,3; độ thô: 2,7±0,5; độ hơi: 2,3±0,6; yếu: 1,2±0,5; độ căng: 2,5±0,5 34.2 Phân tích âm 3.4.2.1 Cắt dây 15 Bảng 3.25 Phân tích âm sau cắt dây Đặc điểm Nhóm chứng Nhóm bệnh Số ca 6 Tuổi 61,3±8 60,7±±7 0,6 F0 117±27 162±17 0,015 Chỉ số rung 0,37±0,06 0,5±0,2 0,27 Chỉ số mờ 4,1±1,5 6,9 ±2 0,022 0,02±0,01 0,08 ±0,07 0,13 Tỉ số âm ồn hài âm P 3.4.2.2 Cắt quản phần theo chiều dọc Bảng 3.26 Phân tích âm giọng nói sau cắt TQMPTCD Chỉ số Nhóm chứng Nhóm bệnh Số ca 13 13 Tuổi 51,8±9 51,1±9 0,6 F0 134±38 209±87 0,09 0,44±0,15 1,7±±1,4 3,9±1,4 12,4±6 0,03±0,02 0,32±0,29 Chỉ số rung Chỉ số mờ Tỉ số âm ồn hài âm P 3.4.2.3 Cắt quản sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, nắp xương móng 16 Bảng 3.27 Phân tích âm giọng nói BN sau cắt TQTSN KH SNNXM Chỉ số Nhóm chứng Nhóm bệnh Số ca 37 37 Tuổi 58,9 ±8 58±8 0,6 F0 120±29 146 ±59 0,19 0,45 ±0,2 3,1±1,8 4,8±1,6 17±4,5 0,03±0,03 0,68±0,13 Chỉ số rung Chỉ số mờ Tỉ số âm ồn hài P âm 3.4.3 Thời gian phát âm tối đa Bảng 3.28 Thời gian phát âm tối đa (Kiểm định T-Student) Thời gian phát âm tối đa Nhóm Nhóm Giá trị trung bình (giây) bệnh chứng p Cắt dây (6 ca) 14 ±4 21±4 0,009 Cắt TQMPTCD (13 ca) 13±8 21±5 0,011 Cắt TQMPTSN KH SNNXM 9±4 21,7±3 (37 ca) 3.4.4 Tự đánh giá ảnh hưởng giọng lên chất lượng sống 17 Bảng 3.29 Tự đánh giá ảnh hưởng giọng lên chất lượng sống Loại phẫu thuật Số ca VHI E VHI F VHI P VHI T Cắt dây 0,3 ±0,5 4±5 2,8±2,4 7,3 ±7,1 Cắt TQMPTCD 12 ±1,9 ±5,6 ±3 12 ±9 Cắt TQTSN KH 37 ±2,9 18±8,2 1,9 ±2,1 11 ±5,3 SNNXM 3.4.4.1 Các yếu tố liên quan đến tự đánh giá ảnh hưởng giọng lên chất lượng sống Tuổi độ nặng chung khơng liên quan có ý nghĩa thống kê đến số khuyết tật giọng nói 3.4.5 Can thiệp phục hồi chức Bảng 3.32 Số buổi luyện tháng Cắt dây Cắt Cắt TQTSN TQMPTCD KH SNNXM Tổng số ca 13 38 Số ca tham gia luyện 38 12 33 1,6 ± 2,3 ± 2,3 ± Loại phẫu thuật thời gian hậu phẫu sớm Số ca tham gia luyện thời gian phục hồi Số buối tham gia luyện trung bình 18 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Các đặc điểm mẫu nghiên cứu 4.1.1 Các đặc điểm chung Bệnh thường gặp nam, 50- 60 tuổi, sang thương thường từ nửa trước dây phù hợp y văn 4.1.2 Các đặc điểm phẫu thuật 4.1.2.1 Tỉ lệ bờ diện cắt dương tính Tỉ lệ bờ diện cắt dương tính loạt nghiên cứu chúng tơi thấp tác giả khác chúng tơi có tiến hành cắt lạnh bờ diện cắt 4.1.2.2 Biến chứng Tỉ lệ biến chứng khác loạt nghiên cứu tương đồng với tác giả khác 4.1.2.3 Kết ung thư học Tỉ lệ sống năm loại phẫu thuật nghiên cứu nằm giới hạn cho phép Nói cách khác loạt nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ kiểm sốt chỗ vùng với y văn, điều kiện kỹ thuật mổ bảo tồn 4.2 Phục hồi chức thở 4.2.1 Thời gian đặt ống khai khí đạo Ống khai khí đạo làm giảm phản xạ ho bảo vệ đường thở, nên can rút sớm Sau 24 chúng tơi soi quản đánh giá sớm để rút ông KKĐ 19 4.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng lên thời gian đặt ống khai khí đạo Tuổi, biến chứng, cắt sụn phễu yếu tố ghi nhận có liên quan đến thời gian đặt ống KKĐ phẫu thuật cắt TQTSN KH SNNXM Chúng tơi ghi nhận biến chứng có liên quan thời gian đặt ống KKĐ 4.2.3 Can thiệp phục hồi chức Tập thở làm giảm phù nề môn rút ngắn thời gian phục hồi chức thở 4.3 Phục hồi chức nuốt 4.3.1 Thời gian đặt ống nuôi ăn Cắt dây thanh: Bệnh nhân mang ống KKĐ khó khăn giao tiếp lời, ống làm giảm phản xạ ho, lưu ống làm phù nề môn gây chậm rút ống, rút ống sớm nguy hết Cắt TQMPTCD: Trong loạt nghiên cứu thời gian phục hồi chức nuốt tương đối nhanh tác giả khác hiệu phát đồ can thiệp phục hồi Cắt TQTSN KH SNNXM: Theo y văn cắt TQTSN KH SNNXM có tỉ lệ rút 86-100%, 12-90 ngày Chúng tơi thuộc nhóm chậm rút cần tiếp tục cải thiện phát đồ can thiệp phục hồi tương lai 4.3.2 Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống NA Theo y văn, yếu tố có ảnh hưởng đến thời gian đặt ống NA sau cắt TQTSN KH SNNXM bao gồm tuổi, biến chứng, cắt sụn phễu thời gian đặt ống KKĐ Tuy nhiên ghi nhận thời gian đặt ống KKĐ liên quan có ý nghĩa thống kê đến thời gian đặt ống NA 20 4.3.3 Can thiệp phục hồi chức Sau cắt dây thanh, BN tập ăn ngày thứ sau mổ Các ca khác tập nuốt theo qui trình 4.3.4 Nội soi đánh giá nuốt Cắt TQMPTCD: Có / ca diện thức ăn xâm nhập vào quản NSĐGN Cắt TQTSN KH SNNXM : Có ca xâm nhập, ca hít sặc 11 ca ứ đọng nội soi đánh giá nuốt 4.4.5 Tự đánh giá ảnh hưởng chức nuốt lên sống Tương tự tác giả khác sau cắt dây TQMPTCD, chức nuốt phục hồi tốt, bệnh nhân có than phiền ảnh hưởng chức nuốt lên chất lượng sống, tất câu trả lời bảng MDADI từ 94%- 100% Trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM, bệnh nhân ghi nhận chức nuốt sau mổ có ảnh hưởng lên chất lượng sống họ Do nhóm bệnh phải can thiệp tích cực để cải thiện chất lượng sống 4.4 Phục hồi chức phát âm 4.4.1 Chất lượng cảm thụ 4.4.1.1 Phẫu thuật cắt dây Tất ca cắt dây lành sẹo tự nhiên, không tái tạo cắt xuyên môn khép tốt, chất lượng giọng tốt Luyện không tuân thủ đầy đủ tất bệnh nhân Chúng tơi khơng tạo hình hay bơm mỡ mơn sau mổ cắt dây 4.4.1.2 Phẫu thuật cắt TQMPTCD 21 Chúng tơi tạo hình sụn nắp ca ca lại sang thương nhỏ khơng cần tạo hình Kết cho thấy loạt nghiên cứu chúng tơi có chất lượng giọng tương đối tốt 4.4.1.3 Phẫu thuật cắt TQTSN KH SNNXM Trong loạt nghiên cứu cho bệnh nhân tập vận động sụn phễu từ ngày thứ nhằm tránh cứng khớp nhẫn phễu, tạo tiếng thé với nguyên âm tập nhằm tạo thuận lợi cho tập run sụn phễu sau vết mổ lành 4.4.2 Phân tích âm 4.4.2.1 Phẫu thuật cắt dây Theo Schindler Jotic Milovanovic tần số bản, số rung số mờ tăng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu diễn biến theo chiều hướng tương tự 4.4.2.2 Phẫu thuật cắt TQMPTCD Một số tác giả ghi nhận sau cắt TQMPTCD có tăng tần số bản, số rung, số mờ tỉ số âm ồn hài âm sau 12 tháng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu ghi nhận tương tự, điều phù hợp với kết phân tích cảm thụ giọng chúng tơi có 4.4.2.3 Phẫu thuật cắt TQTSN KH SNNXM Khơng có thống nhận định biến thiên số phân tích âm sau phẫu thuật Các tác giả thống có tăng số rung số mờ sau phẫu thuật, số khác có nhận định khác cơng trình nghiên cứu Chúng ghi nhận tham số số rung số mờ biến thiên tương tự 4.4.3 Thời gian phát âm tối đa 22 Thời gian phát âm tối đa giảm tất loại phẫu thuật, ghi nhận nhiều tác giả 4.4.4 Tự đánh giá ảnh hưởng giọng đến chất lượng sống Trong nhóm cắt dây có kết giới hạn bình thường, phù hợp với kết đánh giá giọng phương pháp khác Trong nhóm cắt TQMPTCD cắt TQTSN KH SNNXM kết cao thời điểm sau 12 tháng chứng tỏ số bệnh nhân chưa hài lòng chức phát âm có Một số tác giả giới có ghi nhận tương tự Những phân tích cho thấy khơng hài lòng bệnh nhân liên quan đến độ nặng chung phân tích cảm thụ Để giải vấn đề cần cải thiện kỹ thuật mổ công tác luyện 4.4.5 Can thiệp phục hồi chức Tỉ lệ can thiệp thời hậu phẫu 100% Tỉ lệ tham gia luyện sau mổ thấp KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu tiến cứu lọat ca 59 bệnh nhân cắt TQMP bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 01/01/2010 đến 31/07/2013, chúng tơi rút nhận xét sau : Sự phục hồi chức thở: - Phẫu thuật cắt dây thanh: hầu hết bệnh nhân (5/8) thở qua đường tự nhiên sau phẫu thuật, có đặt ống khai khí đạo nên rút sớm sau 24 23 - Phẫu thuật cắt TQMPTCD cắt TQTSN KH SNNXM: có thời gian phục hồi 11 ngày 13 ngày, rút ống khai khí đạo sớm sau tập thở cho bệnh nhân cách tốt cho bệnh nhân phục hồi thở qua đường tự nhiên sau phẫu thuật Can thiệp phục hồi chức thở tập thở trước rút ống khai khí đạo giúp bệnh nhân thở qua đường mũi miệng sớm Sự phục hồi chức nuốt: - Bệnh nhân sau cắt dây không cần đặt ống nuôi ăn, chức nuốt không bị ảnh hưởng sau phẫu thuật - Bệnh nhân sau cắt TQMPTCD (3/8 ca có thức ăn xâm nhập quản nội soi) TQTSN KH SNNXM (7/21 ca có thức ăn xâm nhập quản, 4/21 ca hít sặc nội soi) thường có rối loạn nuốt sau phẫu thuật, nên phải đặt ống nuôi ăn luyện tập trước sau rút ống nuôi ăn Nội soi đánh giá nuốt biện pháp đánh giá cần thiết để theo dõi điều chỉnh tập nuốt cho bệnh nhân - Quy trình tập nuốt bao gồm rút ống KKĐ sớm có thể, bệnh nhân tập nuốt khan hay nước bọt tư cằm ngực để quen động tác nuốt Đầu tiên tập nuốt thức ăn sệt với số lượng lần nuốt, sau chuyển sang đặc loãng với số lượng lần nuốt nhiều Nội soi đánh giá nuốt giúp xác định nguyên nhân chậm phục hồi, đưa hướng xử lý thích hợp rút ngắn thời gian phục hồi từ 20 16 ngày (P=0,03) Về phục hồi chức phát âm: Bệnh nhân sau cắt dây có phục hồi chức phát âm tốt (điểm số GRBAS< 1, MPT=14, biến đổi phân tích âm ít), khơng ảnh hưởng đến sống (VHI T= 7) 24 Bệnh nhân sau cắt TQMPTCD có rối loạn giọng trung bình (điểm số GRBAS= 0,9- 2,1; MPT=13; phân tích âm biến đổi trung bình), khơng ảnh hưởng đến sống (VHI T= 11) Bệnh nhân sau cắt TQTSN KH SNNXM có rối loạn giọng sau phẫu thuật nặng (điểm số GRBAS= 1,2- 2,9; MPT=9, phân tích âm biến đổi nặng) có ảnh hưởng đến sống (VHI total=18) Nhóm cần tập luyện giọng sau phẫu thuật với tập vận động sụn phễu, xuất viện tập tập thuận lợi cho rung sụn phễu để có tiếng nói rõ lớn KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu này, tơi có kiến nghị sau đây: Nghiên cứu cho thấy can thiệp phục hồi chức có hiệu cải thiện phục hồi bệnh nhân cắt TQMP Do cần nghiên cứu với số ca nhiều hơn, theo dõi sát để đưa phác đồ phục hồi chức sau cắt quản phần mà áp dụng rộng rãi cho nhiều sở y tế nước DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Lê Văn Cường, Phạm Thúy, Trần Thị Anh Tường, Trần Thanh Phương (2014), “Phân tích cảm thụ chất lượng giọng nói sau cắt phần quản” Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 5, tr 31-36 Lê Văn Cường, Đỗ Tường Huân, Phạm Duy Hoàng, Trần Thị Anh Tường, Trương Cơng Tuấn Anh, Huỳnh Bích Thào, Nguyễn Đức Hương, Trần Thanh Phương, (2016), “Chỉ số khuyết tật giọng nói bệnh nhân sau cắt quản bảo tồn” Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 3, tr 59-64 ... điều trị Điều trị ung thư chỗ: Phẫu thuật nội soi, mở sụn giáp cắt dây xạ trị Điều trị ung thư giai đoạn T1a: Xạ trị cắt quản laser qua nội soi phẫu thuật mở cắt quản phần (TQMP) Điều trị ung thư. .. pháp điều trị cho bệnh nhân ung thư môn giai đoạn sớm Nghiên cứu đánh giá hiệu quả, hoàn thiện phác đồ phục hồi chức sau cắt quản phần Nghiên cứu xây dựng quy trình áp dụng kỹ thuật đánh giá chức. .. giá đầy đủ chức quản sau cắt quản phần Do chúng tơi tiến hành cơng trình nghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu sau: Đánh giá phục hồi chức thở yếu tố liên quan Đánh giá phục hồi chức nuốt yếu tố