Luận án tiến sĩ y học: Đánh Giá Phục Hồi Chức Năng Thở, Nuốt Và Phát Âm Sau Cắt Thanh Quản Một Phần Trong Điều Trị Ung Thư Thanh Môn Giai Đoạn Sớm​

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu loạt ca về sự phục hồi chức năng thở, nuốt và phát âm của 59 bệnh nhân sau cắt dây thanh, cắt thanh quản một phần theo chiều dọc (cắt TQMPTCD) và cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, nắp và xương móng (cắt TQTSN KH SNNXM) tại bệnh viện ung bướu TP. Hồ Chí Minh từ 01 tháng 01 năm 2010 đến 31 tháng 07 năm 2013. Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên áp dụng phân tích cảm thụ vào đánh giá chất lượng giọng nói, cũng như lần đầu tiên áp dụng nội soi đánh giá nuốt vào chẩn đoán và điều trị rối loạn nuốt. Chúng tôi có những kết quả sau: Phẫu thuật cắt dây thanh : bệnh nhân có thể thở qua đường tự nhiên ngay sau phẫu thuật. Phẫu thuật cắt TQMPTCD và cắt TQTSN KH SNNXM có thời gian phục hồi là 11 ngày và 13 ngày. Tập thở trước khi rút ống khai khí đạo giúp bệnh nhân thở qua đường tự nhiên sớm hơn.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ VĂN CƯỜNG ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT VÀ PHÁT ÂM SAU CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH MÔN GIAI ĐOẠN SỚM Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62720149 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS VŨ VĂN VŨ PGS.TS NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG TP Hồ Chí Minh - Năm 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết ghi luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Lê Văn Cường ii MỤC LỤC Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT viii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH ix DANH MỤC CÁC BẢNG xii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xvi DANH MỤC CÁC HÌNH xvii MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 UNG THƯ THANH QUẢN 1.1.1 Giải phẫu quản 1.1.2 Diễn tiến tự nhiên ung thư môn 1.1.3 Chẩn đoán 1.1.4 Xếp giai đoạn theo TNM (2010) 1.1.5 Điều trị ung thư môn giai đoạn sớm 10 1.2 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN 21 1.2.1 Sinh lý thở bình thường 21 1.2.2 Sinh lý nuốt bình thường 21 1.2.3 Sinh lý phát âm 23 1.2.4 Sự phục hồi chức thở sau cắt quản phần 25 iii 1.2.4.1 Các rối loạn chức 25 1.2.5 Phục hồi chức nuốt sau cắt quản phần 26 1.2.6 Phục hồi chức phát âm sau cắt quản phần 32 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Cỡ mẫu 37 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 37 2.2.4 Phương pháp đánh giá mức độ hồi phục rối loạn chức 46 2.2.5 Phương pháp thống kê 50 Chương 3: KẾT QUẢ 51 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 51 3.1.1 Các đặc điểm chung 51 3.1.2 Các đặc điểm phẫu thuật 54 3.1.3 Kết ung thư học 55 3.2 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ 60 3.2.1 Thời gian đặt ống khai khí đạo 60 3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng lên thời gian đặt ống khai khí đạo 60 3.2.3 Can thiệp phục hồi chức thở 61 3.3 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NUỐT 62 3.3.1 Thời gian đặt ống nuôi ăn 62 3.3.2 Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống nuôi ăn 63 iv 3.3.3 Can thiệp phục hồi chức 65 3.3.4 Nội soi đánh giá nuốt 66 3.3.5 Tự đánh giá ảnh hưởng chức nuốt lên chất lượng sống 68 3.4 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHÁT ÂM 70 3.4.1 Chất lượng cảm thụ 70 3.4.2 Phân tích âm 72 3.4.3 Thời gian phát âm tối đa 74 3.4.4 Tự đánh giá ảnh hưởng giọng lên chất lượng sống 75 3.4.5 Can thiệp phục hồi chức 77 Chương 4: BÀN LUẬN 78 4.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 78 4.1.1 Đặc điểm chung 78 4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật 78 4.1.3 Kết ung thư học 80 4.2 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ 81 4.2.1 Thời gian đặt ống khai khí đạo 81 4.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng lên thời gian đặt ống khai khí đạo 85 4.2.3 Can thiệp phục hồi chức 86 4.3 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NUỐT 86 4.3.1 Thời gian đặt ống nuôi ăn 86 4.3.2 Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống NA 89 4.3.3 Can thiệp phục hồi chức 90 4.3.4 Nội soi đánh giá nuốt 92 v 4.3.5 Tự đánh giá ảnh hưởng chức nuốt lên sống 95 4.4 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHÁT ÂM 96 4.4.1 Chất lượng cảm thụ 96 4.4.2 Phân tích âm 101 4.4.3 Thời gian phát âm tối đa 104 4.4.4 Tự đánh giá ảnh hưởng giọng đến chất lượng sống 106 4.4.5 Can thiệp phục hồi chức 107 KẾT LUẬN 110 KIẾN NGHỊ 112 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANTL Âm ngữ trị liệu (16) bit (16) binary digit BN Bệnh nhân CT scan Computerized tomography scan FEV1/FVC Forced Expired Volume in one second /Forced Volume Capacity (Thang) GRBAS (Thang) General Rough Breathy Aesthenic Strained M Metastasis MDADI MD Anderson Dysphagia Inventory MDADI E MD Anderson Dysphagia Inventory Emotional MDADI F MD Anderson Dysphagia Inventory Functional MDADI G MD Anderson Dysphagia Inventory Global MDADI P MD Anderson Dysphagia Inventory Physical MPT Maximum Phonation Time MRI Magnetic Resonance Imaging N Lymph nodes (Ống) NA (Ống) nuôi ăn Ng.(5) Ngày hậu phẫu (thứ 5) sau mổ NHR Noise-to-Harmonic Ratio NSĐGN Nội soi đánh giá nuốt PET Positron emission tomography vii T Tumour TGPATĐ Thời gian phát âm tối đa TP Hồ Chí Minh Thành phố Hồ Chí Minh (Cắt) TQMPTCD (Cắt) quản phần theo chiều dọc (Cắt) TQTSN KH (Cắt) quản sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, SNNXM nắp xương móng (Cắt) TQTSN KH (Cắt) quản sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn SNXM xương móng VHI10 Voice Handicap Index – 10 VHI E Voice Handicap Index Emotional VHI F Voice Handicap Index Functional VHI P Voice Handicap Index Physical VHI T Voice Handicap Index total viii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT (dành cho chữ viết tắt) Maximum Phonation Time Thời gain phát âm tối đa MD Anderson Dysphagia Inventory Bảng kê rối loạn nuốt viện M.D Anderson MD Anderson Dysphagia Inventory Bảng kê rối loạn nuốt viện Emotional M.D Anderson phần cảm xúc MD Anderson Dysphagia Inventory Bảng kê rối loạn nuốt viện Functional M.D Anderson phần chức MD Anderson Dysphagia Inventory Bảng kê rối loạn nuốt viện Global M.D Anderson phần tổng quát MD Anderson Dysphagia Inventory Bảng kê rối loạn nuốt viện Physical M.D Anderson phần thể chất Noise-to-Harmonic Ratio Tỉ số hài âm ồn hài âm Voice Handicap Index – 10 Chỉ số khuyết tật giọng nói bảng 10 câu hỏi Voice Handicap Index Emotional Chỉ số khuyết tật giọng nói phần cảm xúc Voice Handicap Index Functional Chỉ số khuyết tật giọng nói phần chức Voice Handicap Index Physical Chỉ số khuyết tật giọng nói phần thể chất Voice Handicap Index Total Chỉ số khuyết tật giọng nói điểm tổng ix BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Ảnh phổ Spectrogram Ánh sáng môn đồ Photoglottography Áp suất ngưỡng phát âm Phonation Threshold Pressure Áp suất nuốt huỳnh quang đồ Manofluorography Bài tập nuốt gắng sức The Effortful Swallow Exercise Bảng kê rối loạn nuốt viện M.D The M.D Anderson Dysphagia Anderson Inventory Cắt niêm mạc dây Vocal Cord Stripping Cắt quản bảo tồn Conservative laryngectomy Cắt quản laser qua nội soi Endoscopic laser microsurgery for laryngeal cancer Cắt quản phần theo chiều Vertical partial laryngectomy dọc Cắt quản phần theo chiều Frontal lateral vertical partial dọc kiểu trán bên laryngectomy Cắt quản phần theo chiều Anterior frontal vertical partial dọc kiểu trán trước laryngectomy Cắt quản phần theo chiều Standard Hemilaryngectomy dọc tiêu chuẩn Cắt quản sụn nhẫn kết hợp Supracricoid laryngectomy with sụn nhẫn, nắp xương móng cricohyoidoepiglottopexy Cắt quản sụn nhẫn kết hợp Supracricoid laryngectomy with sụn nhẫn xương móng cricohyoidopexy    Ngày rút ống KKĐ : Ngày rút ống nuôi ăn: Biến chứng : ÿ Chãy máu : ,sau mổ ,sau mổ Nhiễm trùng: ÿ ÿ Khác:  Xuất viện ngày:  Soi FEES:  Lần 1: Ngày Đặc điểm sau mổ ngày Rơi thức ăn vào hầu trước nuốt (sữa/ nước) Thức ăn xâm nhập quản (sữa/ nước) Hít sặc thức ăn (sữa/ nước) Ho (sữa/ nước) Đọng vũng sau nuốt (sữa/ nước)  Lần 2: Ngày Đặc điểm Rơi thức ăn vào hầu trước nuốt (sữa/ nước) Thức ăn xâm nhập quản (sữa/ nước) Hít sặc thức ăn (sữa/ nước) Ho (sữa/ nước) Đọng vũng sau nuốt (sữa/ nước)  VHI : Ngày: VHI E  VHI F VHI P VHI T M.D.A.D.I Ngày : MDADI G MDADI E MDADI F MDADI P MDADI Total V ĐO LƯỜNG CHỨC NĂNG  Chức cảm thụ giọng theo thang GRBAS Đặc điểm G R B A S Ngày sau mổ  Phân tích âm khí động học : Ngày , MPT= giây  Phân tích âm (Sustained /a/): ngày … Tham số F0 Jitter VI NGÀY CĨ THƠNG TIN CUỐI:  Sống tái phát  Ngày ÿ Shimmer N/H R  Vị trí  Xét nghiệm  Điều trị:  Sống không tái phát ÿ  Chết ÿ  Ngày  Nguyên nhân Phụ lục số : Đoạn văn “Gió bắc mặt trời” Cơn gió lạnh mặt trời cãi để xem mạnh Cả hai bên thỏa thuận với buộc cho người đường phải cởi áo bên chiến thắng Cơn gió bắt đầu thổi mạnh, điều lại làm cho người khép chặt quần áo vào Gió thổi dội người quần áo chặt Cuối gió mệt mỏi nhường người cho mặt trời Lúc đầu mặt trời sưởi ấm người bắt đầu cởi áo khốc ngồi Mặt trời tiếp tục tăng dần độ nóng lên Người vã mồ sau khơng chịu nóng nữa, người phải cởi hết quần áo chạy tới sơng gần để nhảy xuống tắm cho đỡ nóng Phụ lục số : Thang chất lượng giọng cảm thụ GRBAS Thang GRBAS khởi xướng Minoru Hirano (Đại học Tokyo, năm 1981) dùng rộng rãi Thang GRBAS thiết kế tốt định nghĩa rõ ràng gồm có bốn đặc tính: G (General), R (Rough), B (Breathy), A (Aesthenic), S (Strain) Trong G độ nặng chung; B tiếng xáo trộn khơng khí qua quản, tiếng ồn tần số cao; R ấn tượng nghe rung không đều, tiếng ồn tần số thấp; A ấn tượng giọng nói yếu, giảm chức năng; S ấn tượng giọng nói căng phát âm Mỗi tham số có mức đánh giá gồm: Bình thường: điểm, nhẹ: điểm, trung bình: điểm, nặng: điểm Phụ lục số 4: Phiên tiếng Việt bảng số khuyết tật giọng nói (VHI10) Bảng câu hỏi VHI10 Đây câu mà nhiều người sử dụng để mơ tả giọng nói họ ảnh hưởng giọng nói sống Hãy khoanh tròn đáp án để chứng tỏ bạn có thường xun trải qua vấn đề tương tự hay không a Phần chức (F = functional) Câu hỏi Nội dung Giọng nói tơi làm cho người ta khó nghe Khi phòng có nhiều tiếng ồn người khác khó nghe tơi nói Việc phát âm khó khăn gây hạn chế sống cá nhân giao tiếp xã hội Tơi có cảm giác bị gạt khỏi nói chuyện giọng nói có vấn đề Vấn đề giọng nói tơi làm cho tơi giảm thu nhập b Phần thể chất (P = physical) Câu hỏi Nội dung 4 Người ta hay hỏi: “Giọng nói bạn bị vậy” Tơi cảm thấy thể phải ráng để nói tiếng Tơi khơng thể đốn trước giọng nói tơi trẻo rõ ràng e Phần cảm xúc (E= emotional) Câu hỏi Nội dung Vấn đề giọng nói tơi làm tơi buồn chán 10 Giọng nói làm thân tơi thấy khơng bình thường 0: Khơng 1: Gần không 2: Đôi 3: Gần lúc 4: Luôn Phụ lục số 5: Nội soi đánh giá nuốt Nội soi đánh giá nuốt thực phòng khám khám ngoại trú hay cạnh giường bệnh nhân bệnh viện Một ống nội soi mềm đặt từ mũi bệnh nhân vào hầu Hình ảnh bệnh nhân nuốt thức ăn có độ đặc khác ghi hình Khơng có thuốc hay xạ sử dụng Thủ thuật thực suốt bữa ăn cần thiết Các kỹ thuật viên ANTL quan sát thay đổi giải phẫu sau mổ, sau xạ trị, ứ đọng nước bọt trước nuốt, lượng giá xâm nhập, hít sặc, đáp ứng bảo vệ đường thở, ho, thời điểm khởi phát nuốt số lần nuốt để làm ứ đọng thức ăn hầu Các kỹ thuật viên ANTL thử chiến lược nuốt khác nhau, đánh giá có cải thiện chức nuốt khơng bệnh nhân ứng viên cho điều trị để cải thiện chức nuốt hay không Tuy nhiên nội soi đánh giá nuốt có hạn chế khơng quan sát lúc bệnh nhân vừa thực động tác nuốt khơng có đánh giá giai đoạn nuốt miệng Hệ thống điểm Mark A Zacharek : Điểm 1: Bình thường, điểm 2: Rối loạn nhẹ, điểm 3: Rối loạn trung bình, điểm 4: Rối loạn năng, điểm 5: Rối loạn nặng  Xâm nhập tượng thức ăn xâm nhập vào tiền đình quản chưa xuống dây  Hít sặc : thức ăn vào quản xuống dây  Đổ thức ăn sớm thức ăn vượt khỏi miệng chãy vào hầu mà chưa có phản xạ nuốt  Ứ đọng thức ăn: thức ăn thung lũng , xoang lê miệng thực quản sau nuốt Phụ lục số : Bảng kê rối loạn nuốt viện M.D Anderson Bảng câu hỏi hỏi quan điểm Anh (Chị) khả nuốt Anh (Chị) Thông tin giúp hiểu Anh (Chị) cảm thấy nuốt Các ý kiến bên đặt số người có vấn đề nuốt, số ý kiến trùng với ý kiến Anh (Chị) Vui lòng đọc ý kiến khoanh tròn câu trả lời kèm phù hợp với trải nghiệm Anh (Chị) tuần qua G Khả nuốt hạn chế hoạt động ngày Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến E2 Tôi lúng túng thói quen ăn uống tơi Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Khơng ý kiến F1 Có khó khăn chế biến thức ăn cho Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến P2 Nuốt khó vào cuối ngày Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến E7* Tôi không tự giác ăn Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến E4 Tôi lo lắng vấn đề nuốt Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến P6 Tôi cố gắng nuốt Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến E5 Tôi không chơi vấn đề nuốt Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Khơng ý kiến F5 Khó nuốt làm tơi thu nhập Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến P7 Vấn đề nuốt làm bữa ăn lâu Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến P3 Có người nói với tơi: Tại anh không ăn vầy? Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến E3 Người khác phát cáo vấn đề nuốt tơi Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến P8 Tôi ho cố gắng nuốt dịch Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến F3 Vấn đề nuốt làm hạn chế hoạt động xã hội đời sống cá nhân Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến F2* Tôi cảm thấy thoải mái ăn với bạn bè, láng giềng người thân Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến P5 Tôi hạn chê loại thức ăn vấn đề nuốt Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến P1 Tôi giữ cân nặng vấn đề nuốt Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến E6 Tôi tự ti vấn đề nuốt Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến P4 Tôi cảm thấy ăn khối lượng thức ăn lớn Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến F4 Tôi cảm thấy bị rơi thói quen ăn uống tơi Rất đồng ý Đồng ý Không đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến Cám ơn Anh (Chị) hoàn thành bảng câu hỏi này! Phụ lục số : Các tập phục hồi a  Bài tập Mendelsohn Mục đích : - Kéo dài thời gian đạt đỉnh di chuyển trước lên xương móng quản nuốt - Kéo dài thời gian mở vòng thực quản  Chỉ định: - Các trường hợp có quản xương móng di chuyển không tốt nuốt - Các trường hợp ứ đọng hầu mở vòng thực quản không tốt b Nuốt môn Nuốt môn Jerilyn Logemann viết lần 1982 Khi nuốt thể mở đóng nhiều van, phải đóng van quan trọng dây sụn nắp (sụn nắp ngã vào sụn phễu) Thủ thuật cho phép đóng dây cấu trúc môn thật chặc nuốt Đưa thức ăn vào miệng Hít sâu giữ lại, miệng đóng Nuốt thức ăn (vẫn giữ hơi) Ho sau nuốt c Nuốt siêu môn Nuốt siêu môn giống nuốt mơn khác điểm giữ thở bệnh nhân phải co bụng mang nặng Đưa thức ăn vào miệng Hít sâu giữ lại chặc co thành bụng Nuốt thức ăn (vẫn giữ chặc co thành bụng) Ho sau nuốt Phụ lục số : Danh sách bệnh nhân Phụ lục số : Giấy thông qua Hội đồng Y đức ... lý phát âm 23 1.2.4 Sự phục hồi chức thở sau cắt quản phần 25 iii 1.2.4.1 Các rối loạn chức 25 1.2.5 Phục hồi chức nuốt sau cắt quản phần 26 1.2.6 Phục hồi chức phát âm sau. .. chức thở y u tố liên quan Đánh giá phục hồi chức nuốt y u tố liên quan Đánh giá phục hồi chức phát âm y u tố liên quan 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 UNG THƯ THANH QUẢN 1.1.1 Giải phẫu quản 1.1.1.1... sau cắt quản phần có tập luyện thêm để phục hồi chức Để trả lời câu hỏi n y, thực nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá chức quản sau cắt TQMP với mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá phục hồi chức