Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng

Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ dày triệt căn kèm nạo vét hạch trong điều trị ung thư dạ dày. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, gồm 40 bệnh nhân trong đó có 32 nam và 13 nữ được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn do ung thư từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2020 tại khoa Ngoại 1, Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng.

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU ĐÀ NẴNG NGUYỄN NGỌC SƠN1, CAO XUÂN THẠNH1, NGUYỄN THANH HÙNG2 TÓM TẮT Mục tiêu Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt dày triệt kèm nạo vét hạch điều trị ung thư dày Đối tượng phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, gồm 40 bệnh nhân có 32 nam 13 nữ chẩn đoán điều trị phẫu thuật cắt dày triệt ung thư từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2020 khoa Ngoại 1, Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng Kết quả: Tuổi trung bình 59,8 ± 11,6, giai đoạn I, II III 51,2%, 24,4% 24,4% Có 44 trường hợp cắt dày bán phần chiếm 97,8%, trường hợp cắt toàn dày chiếm 2,2% Thời gian mổ trung bình 201,5 ± 41,0 phút, số hạch lấy 16,7 ± 6,54 hạch.Thời gian hậu phẫu trung bình 8,67 ± 2,84 ngày Có trường hợp có biến chứng sau mổ gồm 04 trường hợp nhiễm trùng vết mổ 01 trường hợp tử vong vonhf 30 ngày sau mổ ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày (UTDD) bệnh ung thư (UT) phổ biến giới Năm 2018, ước tính giới có 1.033.700 tr฀ờng hợp ung thư dày mắc 782.600 trường hợp tử vong Tại Việt Nam theo Globocan 2018, UTDD đứng thứ hai giới sau ung thư gan ung thư phổi với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 11,38/100.000 dân Trong đó, loại ung thư biểu mô tuyến chiếm chủ yếu (90 - 95%)[1] Việc chẩn đốn ung thư dày có nhiều tiến nhờ phát triển phương tiện đại nội soi, CTscan… chuyên ngành giải phẫu bệnh Tiên lượng bệnh ung thư dày cải thiện đáng kể phát điều trị sớm[2] Tại Nhật Bản Từ năm 1971 đến 2007 nghiên cứu Bệnh viện Đại học Kitasato cho thấy tỷ lệ phát UTDD sớm tăng cao áp dụng xét nghiệm sàng lọc, từ chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, tỷ lệ sống ngày cải thiện Theo hiệp hội ung thư dày Nhật Bản năm 2008 tỷ lệ sống Địa liên hệ: Nguyễn Ngọc Sơn Email: sonnguyendr@gmai.com sau năm cắt dày Nhật Bản 83,5%[3] Tại Hàn quốc, sau thực chương trình sàng lọc quốc gia cải thiện chẩn đoán ung thư dày sớm tăng từ 24,8% lên 48,9% Trong đó, phần lớn người bệnh ung thư dày Việt Nam phát giai đoạn tiến triển Theo Nguyễn Quang Thái, khoảng 1/3 bệnh nhân (31%) ung thư khu trú thành dày (giai đoạn T1, T2), số lại giai đoạn tiến xa: di hạch lympho hay di xa Tương tự vậy, theo Nguyễn Minh Hải bệnh nhân ung thư dày phẫu thuật triệt giai đoạn I 22,5% (trong giai đoạn IA chiếm 2,4%), 17,8% giai đoạn II, 46,4% giai đoạn III 13,1% giai đoạn IV Trước đây, mổ mở cắt dày kèm nạo hạch lympho phương pháp điều trị tiêu chuẩn lựa chọn, cải thiện thời gian sống cho người bệnh Phẫu thuật nội soi cắt dày Kitano thực lần đầu vào năm 1994 Nhật Bản Sau đó, nhiều tác giả khác ứng dụng báo cáo kết ban đầu điều trị ung thư dày[3] Ngày nhận bài: 09/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 ThS.BS Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng ThS.BSCKII Phó Giám đốc - Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng 308 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Ở Việt Nam, thời gian gần đây, PTNS phát triển mạnh, ứng dụng cho nhiều loại phẫu thuật Đối với ung thư dày, có nhiều báo cáo tác giả Tuy nhiên nghiên cứu chủ yếu thực bệnh viện lớn tuyến trung ương Câu hỏi đặt là, phương pháp phẫu thuật nội soi kèm nạo vét hạch điều trị ung thư dày có khả thi bệnh viện tuyến tỉnh hay không? Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng thực phẫu thuật thuật triệt điều trị ung thư dày cách thường quy từ ngày đầu thành lập bệnh viện đến tháng năm 2015, triển khai phẫu thuật nội soi cắt dày kèm nạo hạch Tuy nhiên chưa có tổng kết đánh giá kết phương pháp điều trị Vì vậy, thực đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt dày kèm nạo hạch lympho điều trị ung thư dày” ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân ung thư dày phẫu thuật triệt Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng từ tháng năm 2015 đến tháng 06 năm 2020 Tiêu chuẩn lựa chọn Được chẩn đoán ung thư dày qua lâm sàng, cận lâm sàng với giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ung thư Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiền sử cắt dày bán phần, phẫu thuật cắt lại dày ung thư Những trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả có theo dõi dọc Cỡ mẫu Chúng tơi chọn mẫu thuận tiện; đưa vào nghiên cứu tất bệnh nhân có định phẫu thuật nội soi cắt dày triệt kèm nạo hạch lympho từ tháng năm 2015 đến tháng 06 năm 2020 Các quy trình kỹ thuật sử dụng nghiên cứu Chỉ định cắt dày, nạo hạch theo hướng dẫn hội ung thư dày Nhật Bản, phiên 4, năm 2014 phiên năm 2018 Và theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư dày - Bộ Y tế KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi có tổng cộng 45 bệnh nhân Chúng bắt đầu thực phẫu thuật nội soi điều trị UTDD từ tháng 1/2015 Số lượng tăng dần qua năm Có định phẫu thuật nội soi cắt dày kèm nạo vét hạch 16 14 14 12 11 10 8 Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 tháng 2020 Biểu đồ Số lượng bệnh nhân PTNS cắt dày qua năm 309 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Bảng Giai đoạn theo T Tuổi trung bình 59,8 ± 11,6, lớn 79 tuổi nhỏ 33 tuổi T Có 32 nam 13 nữ, tỉ lệ nam/nữ là: 2,5 Tỉ lệ % Nam 32 71,1 Nữ 13 28,9 Tổng 45 100 20,0 T2 19 42,2 T3 17 37,8 Tổng 45 100 Khối u chủ yếu giai đoạn T2 T3 Bảng Phân loại theo N N N0 Bảng Lý nhập viện Triệu chứng N Tỉ lệ % Đau thượng vị 35 77,8 Buồn nôn - nôn 15 33,3 Đi cầu phân đen 20,0 Chướng bụng,khó tiêu 19 42,2 Không triệu chứng 15,6 Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng đau tức thượng vị (chiếm 77,8%), chướng bụng, khó tiêu, chiếm 42,2%, triệu chứng xuất huyết tiêu hóa với biểu cầu phân đen chiếm 15,6% Có 15,6% bệnh nhân khơng có triệu chứng, phát bệnh tình cờ nội soi dày kiểm tra sức khỏe Tỉ lệ % Có bệnh kèm 19 42,2 Khơng có bệnh kèm 26 57,8 45 100 Tổng Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm chiếm 42,2% Các bệnh lý chủ yếu cao huyết áp, tim mạch đái tháo đường Bảng Vị trí khối u N Tỉ lệ % Thân vị 6,7 Hang vị 25 55,6 Môn vị 8,9 Góc bờ cong nhỏ 13 28,9 Tổng 45 100 Khối u vị trí hang vị chiếm phần lớn (55,6%), tiếp đến khối u vị trí góc bờ cong nhỏ (28,9%) 310 N Tỉ lệ % 28 62,2 N1 17,8 N2 15,6 N3a 2,2 N3b 2,2 45 100 Tổng Bảng phân loại giai đoạn cho thấy phần lớn bệnh nhân chưa có di hạch (62,2%), tỉ lệ di hạch khoảng 37,8% Bảng Giai đoạn bệnh theo UICC 7th Giai đoạn N Tỉ lệ % 23 51,2 IA 15,6 IB 16 35,6 11 24,4 8,9 I Bảng Bệnh kèm N Tỉ lệ % T1 Bảng Giới tính N N II IIA IIB 15,6 11 24,4 IIIA 8,9 IIIB 11,1 IIIC 4,4 III Đa số bệnh nhân giai đoạn I, chiếm 51,2% Bảng Giải phẫu bệnh lý Loại tế bào Ung thư biểu mô tuyến N % 43 95,6 Biệt hóa tốt 13,3 Biệt hóa vừa 19 42,3 Biệt hóa 18 40,0 Tế bào nhẫn 4,4 45 100 Tổng Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Ung thư biểu mơ tuyến chiếm đa số (95,6%), loại biệt hóa vừa chiếm tỉ lệ cao (42,3%) Tai biến biến chứng Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có biến chứng xảy sau mổ chảy máu, xì rị mỏm tá tràng miệng nối Kết phẫu thuật Bảng Kết phẫu thuật Đặc điểm N Tỉ lệ % Bán phần xa 44 97,8 Toàn 2,2 D1 18 40,0 D2 25 55,6 D1+ 4,4 R0 45 100 R1 0 R2 0 Mức độ cắt dày Phương pháp nạo hạch Rìa diện cắt Thời gian phẫu thuật (phút) 201,5 ± 41,0 Số lượng hạch nạo (hạch) 16,7 ± 6,54 Thời gian hậu phẫu(ngày) 8,67 ± 2,84 Chúng định phẫu thuật nội trường hợp cắt bán phần xa dày chủ yếu, có trường hợp thực cắt tồn dày Mức độ nạo hạch tuân thủ theo khuyến cáo Hiệp Hội ung thư dày Nhật Bản hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam Tất trường hợp có kết rìa diện cắt âm tính Bảng 10 Tai biến, biến chứng sau mổ Tai biến,biến chứng N % Chảy máu phải truyền máu 0 Viêm phổi 0,0 Nhiễm trùng vết mổ 8,9 Xì rị mỏm tá tràng, miệng nối 0 Tử vong 30 ngày sau mổ 2,2 11,1 Tổng dày hậu phẫu ngày thứ với biểu buồn nôn nôn ói Bệnh nhân đắt ống thông mũi - dày Bệnh nhân chuyển lên tuyến tử vong sau tuần Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp có biến chứng sau mổ Trong có trường hợp nhiễm trùng vết mổ Các trường hợp cấy dịch vết mổ điều trị theo kháng sinh đồ, vết mổ ổn định lành trước xuất viện BÀN LUẬN Về đặc điểm bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi trung bình 59,8 ± 11,6, lớn 79 tuổi nhỏ 33 tuổi Có 32 nam 13 nữ, tỉ lệ nam/nữ là: 2,5 Kết tương tự với số tác giả khác Nghiên cứu tác giả Võ Duy Long (2017), có độ tuổi trung bình 55,3 ± 11.3, lớn tuổi 79 tuổi nhỏ 29 tuổi[4] Nghiên cứu Hồ Chí Thanh cộng (2019) bệnh viện Quân Y 103 cho thấy tuổi trung bình 56,1 ± 11,38, lớn 81 tuổi nhỏ 26 tuổi, tỉ lệ nam/nữ 2,17[5] Nghiên Huawen Wu có tuổi trung bình 62, lớn 76 tuổi nhỏ 38 tuổi, tỉ lệ nam/nữ 2,5[6] Bảng cho thấy triệu chứng thường gặp ung thư dày Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng đau tức thượng vị (chiếm 77,8%), chướng bụng, khó tiêu, chiếm 42,2%, triệu chứng xuất huyết tiêu hóa với biểu cầu phân đen chiếm 15,6% Có 15,6% bệnh nhân khơng có triệu chứng, phát bệnh tình cờ nội soi dày kiểm tra sức khỏe Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Võ Duy Long[4] Bảng cho thấy phần lớn khối u nằm 1/3 dày, khối u vị trí hang vị chiếm (55,6%), tiếp đến khối u vị trí góc bờ cong nhỏ (28,9%) Trong nghiên cứu Hồ Chí Thanh, có 86,7% khối u nằm 1/3 dày[5], nghiên cứu Võ Duy Long có 66,1%[4] Đặc điểm mô bệnh học cho thấy, phần lớn khối u dạng ung thư biểu mô tuyến (95,6%), dạng biệt hóa vừa biệt hóa chiếm 42,3% 40% Kết tương tự với tác giả Triệu Triều Dương[7] Hồ Chí Thanh[5] Về giai đoạn bệnh, nghiên cứu cho thấy, u chủ yếu giai đoạn T2, T3 62,2% chưa có di hạch Có 51,2% bệnh nhân giai đoạn I Chúng thường định phẫu thuật nội soi cắt dày cho bệnh nhân có khối u giai đoạn sớm, u nhỏ chưa có dấu hiệu xâm lấn hình ảnh CT trước mổ Có 01 trường hợp bị tử vong sau mổ 30 ngày Trường hợp xuất biến chứng chậm vơi 311 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Về đặc điểm phẫu thuật Phần lớn ung thư dày nằm vị trí 1/3 nên có 44/45 trường hợp chúng tơi định cắt bán phần dày Điều tương tự với nghiên cứu khác Chúng tiến hành nạo hạch D1 18/45 trường hợp, chiếm 40%, nạo hạch D2 25/45 trường hợp chiếm 55,6% nạo hạch D1+ 2/45 trường hợp, chiếm 4,4% Mức độ nạo hạch thực theo hướng dẫn Hiệp hội ung thư dày Nhật Bản Bộ Y tế Việt Nam sau[1],[3]: Theo nguyên tắc chung D1 D1+ định cho khối u cT1N0; D2 cho khối u cT2-4 cN+ Vì khả đánh giá di hạch trước mổ chưa đáng tin cậy nên thực nạo hạch D2 nghi ngờ di hạch Nạo hạch D1: Được định cho khối u T1a không thõa mãn tiêu chuẩn cắt niêm mạc qua nội soi dày(EMR)/ cắt niêm mạc qua nội soi dày(ESD), cho khối u cT1bN0 loại có độ biệt hóa cao mơ học u có đường kính ≤ 1.5cm Nạo hạch D1+: Chỉ định cho khối u cT1N0 khác với mục Nạo hạch D2: Chỉ định cho khối u T2-4 có khả cắt triệt để có cN+ Vai trị cắt lách để nạo toàn hạch số 10 11 tranh cãi Tuy nhiên, với khối u xâm lấn phần bờ cong lớn nên cắt lách để lấy trọn hạch số 10 Số lượng hạch nạo trung bình nghiên cứu chúng tơi 16,7 ± 6,54 hạch Kết tương tự với nghiên cứu Triệu Triều Dương[7] thấp nghiên cứu Hồ Chí Thanh[5], với số hạch nạo trung bình 21,5 ± 6,09 hạch Điều giải thích nghiên cứu chúng tơi lựa bệnh nhân có khối u nhỏ giai đoạn sớm Theo tác giả Triệu Triều Dương, số lượng hạch lấy không phụ thuộc vào kỹ thuật nạo hạch mổ mà cịn phụ thuộc vào người phẫu tích bệnh phẩm để lấy hạch.Người phụ trách lấy hạch kiên trì có kỹ số lượng hạch lấy cao Thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu 201,5 ± 41,0 phút, cao 300 phút thấp 150 phút Trong giai đoạn đầu tiến hành PTNS cắt dày, thời gian phẫu thuật thường dài so với giai đoạn sau này, kỹ thuật ngày triển khai thường quy Thời gian phẫu thuật cao so với tác giả Triệu Triều Dương 162,0 ± 2,8 phút[7] ]và tương đương với nghiên cứu tác giả Hồ Chí Thanh 205,7 ± 51,8 phút[5], 312 Huawen Wu 230 phút[6], tác giả Võ Duy Long 195,7 ± 31,1 phút[4] Về thời gian nằm viện sau mổ, nghiên cứu chúng tơi, trung bình 8,76 ngày Dài 20 ngày ngắn ngày Nghiên cứu Huawen Wu ngày[6] Về tai biến, biến chứng tromng sau mổ Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp có biến chứng sau mổ Trong có trường hợp nhiễm trùng vết mổ Các trường hợp cấy dịch vết mổ điều trị theo kháng sinh đồ, vết mổ ổn định lành trước xuất viện Có 01 trường hợp bị tử vong sau mổ 30 ngày Trường hợp xuất biến chứng chậm với dày hậu phẫu ngày thứ với biểu buồn nơn nơn ói Bệnh nhân đắt ống thông mũi - dày Bệnh nhân chuyển lên tuyến tử vong sau tuần Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có biến chứng xảy sau mổ chảy máu, xì rị mỏm tá tràng miệng nối Chúng sử dụng Stapler để cắt ngang tá tràng mơn vị 1cm, có khơng khâu vùi mỏm tá tràng Chúng thường kiểm tra thấy mỏm cắt khơng chảy máu khơng cần khâu, có chảy máu khâu tăng cường vị trí chảy máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế, 2020, "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư dày" Mickael Chevally e al, 2019 "Laparoscopic surgery for Gastric cancer: The European Point of view," Journal of oncology "Japanese gastric cancer treatment guideline 2018," Gastric cancer Võ Duy Long, 2017 "Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày theo giai đoạn I,II,III," Luận án Tiến Sĩ Y học, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Hồ Chí Thanh cộng sự,2019 "Kết xa phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt dày vét hạch D2 điều trị ung thư dày Bệnh Viện Quân Y 103," Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 4, pp 124-129 Huawan Wu,2016 "Outcome of laparoscopic total gastrectomy for gastric carcinoma," JBUON , vol 21, no 3, p 604 Triệu Triều Dương cộng sự, 2013,"Kết điều trị nội soi cắt đoạn dày vét hạch D2 điều trị ung thư 1/3 dày, " Hội nghị Khoa học Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol phẫu thuật nội soi-nội soi Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, vol 1, pp 2-25, Pavlidis et al,2012 "The role of laparoscopic surgery in gastric cancer", Journal of Minimal Access Surgery , vol 8, no 2, pp 35-42 313 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ABSTRACT Outcome of the laparoscopy gastrectomy for gastric cancer at Danang Oncology Hospital Objectives: To evaluate the outcome of curative laparoscopy gastrectomy with lymphadenectomy for gastric cancer Subjects and method: A prospective study, from 01/2015 to 06/2020, we performed curative laparoscopy gastrectomy with lymphadenectomy for 45 gastric cancer patients (32 male and 13 female) at the Department Surgery, Da Nang Oncology Hospital Results: Mean age was 59,8 ± 11,6, stage I, II, III was 51,2%, 24,4% and 24,4% respectively distal gastrectomy performed in 44 cases (97,8%) and total gastrectomy were 01 cases (2,2%) The mean operating time was 201,5 ± 41,0 minutes The mean number of dissected lymph nodes were 16,7 ± 6,54 The mean hospital stay was 8,67 ± 2,84 Five cases with postoperative complication were recognized Conclusion: Laparoscopic Gastrectomy with lymphadenectomy is safe and unsignificant complications 314 ... thi bệnh viện tuyến tỉnh hay không? Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng thực phẫu thuật thuật triệt điều trị ung thư dày cách thư? ??ng quy từ ngày đầu thành lập bệnh viện đến tháng năm 2015, triển khai phẫu. .. phẫu thuật nội soi cắt dày kèm nạo hạch Tuy nhiên chưa có tổng kết đánh giá kết phương pháp điều trị Vì vậy, chúng tơi thực đề tài ? ?Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt dày kèm nạo hạch lympho điều. .. "Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày theo giai đoạn I,II,III," Luận án Tiến Sĩ Y học, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Hồ Chí Thanh cộng sự,2019 "Kết xa phẫu thuật nội soi