Đề tài nghiên cứu có nội dung nhằm báo cáo 5 trường hợp bụng chướng sau mổ V-P shunt được thay đổi thành chuyển lưu dịch não tủy từ não thất xuống tâm nhĩ phải (V-A shunt) và đã giải quyết tốt vấn đề trên. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học CHUYỂN LƯU DỊCH NÃO TỦY TỪ NÃO THẤT XUỐNG TÂM NHĨ PHẢI: NHÂN TRƯỜNG HỢP Trần Duy Hưng* Phạm Thọ Tuấn Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: Chuyển lưu dịch não tủy từ hệ thống não thất giãn rộng xuống khoang phúc mạc (V-P shunt) để từ hấp thu qua màng bụng phẫu thuật chọn lựa khả hấp thu tốt màng bụng vài trường hợp viêm phúc mạc, dịch có chứa chất tiết từ u não màng bụng khả hấp thu dẫn đến bụng chướng Chúng báo cáo trường hợp bụng chướng sau mổ V-P shunt thay đổi thành chuyển lưu dịch não tủy từ não thất xuống tâm nhĩ phải (V-A shunt) giải tốt vấn đề Đối tượng phương pháp: Có ca mổ V-P shunt gồm ca u sọ hầu mổ u ca đầu nước đơn Nhiều tháng sau mổ V-P shunt xuất bụng chướng lượng dịch không hấp thu màng bụng kèm theo triệu chứng thần kinh, hơ hấp tiêu hóa Phối hợp mổ gồm chuyên khoa: Ngoại thần kinh đặt catheter vào não thất sừng chẩm Ngoại tim hở đặt catheter vào tâm nhĩ phải qua tĩnh mạch cảnh Kết quả: Sau rút bỏ V-P shunt chuyển thành V-A shunt vấn đề giải tốt khơng bụng chướng bệnh nhân trở lại sống sinh hoạt bình thường Kết luận: Chuyển lưu dịch não tủy từ hệ thống não thất dãn rộng xuống khoang phúc mạc (V-P shunt) chọn lựa đầu nước Tuy nhiên vài trường hợp xuất biến chứng bụng chướng không hấp thu dịch màng bụng giải pháp tốt chuyển hướng dòng chảy dịch não tủy vào tâm nhĩ phải chọn lựa tốt Từ khóa: Chuyển lưu dịch não tủy từ não thất xuống tâm nhĩ phải hệ thống não thất tâm nhĩ phải ABSTRACT VENTRICULOATRIAL SHUNT: REPORT OF FIVE CASES Tran Duy Hung Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 307-311 Objective: Ventriculoperitonial shunt is first choice operation for hydrocephalus because the peritoneum was settled as the best resorptive site but in some special cases as: Peritonitis cerebrospinal fluid contained substances from tumor… peritoneal membrane did not absorb fluid then abdomen received much fluid to become ascite We report five cases of ascite which to be operated by ventriculoatrial shunt with good result Patients and methods: We had pediatric craniopharyngiomas subtotal tumor remove with V-P shunt and simple V-P shunt Combined operations: neurosurgery and open-heartsurgegy departments Ventricular catheter is placed into occipital ventricle cardiac catheter put into right atrium from jugular vein Results: After months put ventriculopeitoneal shunt appeared ascite which caused patients feel uncomfortable to have breathing difficulties digestive problems… headach nausea from hydrocephalus After put ventriculoatrial shunt: free ascite patients feel better normal activities Conclusions: Ventriculoperitonial shunt is first choice operation for hydrocephalus Some rarely cases have complication with ascite there followed attempts to find a better absorption site other than the peritonium It is ventriculoatrial shunt the best choice to find solution this problem Key words: Ventriculoatrial shunt Ventricle right atrium * Khoa Ngoại Thần kinh, ** Khoa hồi sức tim hở bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Duy Hưng; ĐT: 0903713447; Email: drduyhung@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 307 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 MỞ ĐẦU Chuyển lưu dịch não tủy từ hệ thống não thất giãn rộng xuống khoang phúc mạc (V-P shunt) để từ hấp thu qua màng bụng bịnh lý gây giãn não thất phẫu thuật chọn lựa khả hấp thu tốt màng bụng, vài trường hợp viêm phúc mạc, dịch có chứa chất tiết từ u não màng bụng khả hấp thu dẫn đến bụng chướng Nhiều tháng sau mổ V-P shunt xuất bụng chướng lượng dịch không hấp thu màng bụng, kèm theo triệu chứng thần kinh, hô hấp tiêu hóa(2,8) Vấn đề khó khăn quan tâm nhiều phẫu thuật thần kinh giới từ trước đến ngày Do tình bắt buộc phải rút bỏ toàn hệ thống dây shunt để tránh lượng dịch ổ bụng ngày tăng lên khơng kiểm sốt bệnh nhân dẫn đến tử vong khơng tránh khỏi Sau rút bỏ tồn dây shunt, tình trạng giãn não thất tồn tại, áp lực nội sọ tăng cao cần thiết bắt buộc phải giải vấn nạn Có nhiều phương pháp cũ dùng thuốc ức chế tiết dịch não tủy hay đốt đám rối mạch mạc khơng phù hợp, nội soi phá sàn não thất III hạn chế áp dụng định, chuyển lưu dòng chảy dịch não tủy từ não thất xuống túi mật, ống tiêu hóa, màng phổi, tâm nhĩ phải, niệu quản, xoang tĩnh mạch…(3,10) thực giới với ưu điểm biến chứng kèm Hiện chuyển lưu dịch não tủy từ não thất xuống tâm nhĩ phải (V-A shunt) phương pháp phù hợp chọn lựa đầu tiên(1,7,5) giải tốt vấn đề trên, khơng bụng chướng bệnh nhân trở lại sống sinh hoạt bình thường PHƯƠNG PHÁP Thực trường hợp chuyển lưu dịch não tủy từ hệ thống não thất xuống tâm nhĩ phải bệnh viện Chợ Rẫy 308 Bệnh nhân ghi nhận triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học giãn não thất bịnh lý kèm, siêu âm bụng kiểm tra lượng dịch phương pháp phẫu thuật, đánh giá kết thời điểm xuất viện theo dõi nhiều tháng sau mổ Phối hợp mổ gồm chuyên khoa: Ngoại thần kinh đặt catheter vào não thất sừng chẩm Ngoại tim hở đặt catheter vào tâm nhĩ phải qua tĩnh mạch cảnh Tiến hành đồng thời phòng mổ: (1) Dẫn lưu dịch báng màng bụng vùng hố chậu phải kim luồn số 20, lưu kim 24 sau rút bỏ lầu trại bụng xẹp khơng báng bụng (2) Rút bỏ tồn hệ thống dây shunt cũ, (3) Mổ đặt dây shunt từ sừng chẩm não thất đến tâm nhĩ phải qua tĩnh mạch cảnh bên KẾT QỦA Đặc điểm dịch tễ - Bệnh nhi nhỏ tuổi, lớn 10 tuổi - trường hợp mổ V-P shunt trước đó, có trường hợp u sọ hầu mổ lấy u bán phần kèm xạ trị hỗ trợ sau mổ Một trường hợp đầu nước đơn - trường hợp mổ kiểm tra V-P shunt trước tắt nghẽn shunt Đặc điểm lâm sàng - Thời gian xuất triệu chứng báng bụng sau mổ V-P shunt ngắn năm dài năm - Khơng có trường hợp có bịnh lý tim mạch hay phổi kèm - Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Triệu chứng Báng bụng Nhức đầu Liệt dây VI Mờ mắt Đái tháo nhạt Khó thở nhẹ Nơn ói Ít vận động Nằm gường Số lượng 5 4 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Triệu chứng Ăn uống Phù chân Không sốt Suy giảm tri giác Số lượng 5 Đặc điểm hình ảnh học siêu âm bụng, siêu âm tim - Tất trường hợp chụp CT Scan sọ não: giãn não thất rõ rệt trường hợp sót u sọ hầu - Tất trường hợp siêu âm bụng, kết lượng dịch ổ bụng nhiều - Siêu âm tim trước mổ bình thường - Ngoài xét nghiệm tiền phẫu trước mổ giới hạn bình thường Kết điều trị Khơng có trường hợp bệnh nhân tử vong sau mổ Xuất viện tình trạng tỉnh táo hồn tồn, bụng xẹp khơng báng bụng, sinh hoạt bình thường, ăn uống tốt, khơng khó thở, khơng nhiễm trùng, vết mổ lành tốt Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ báng bụng gây khơng Theo dõi lâu dài chưa ghi nhận biến chứng hoạt động V-A shunt tim mạch ổn định Có trường hợp nhập viện năm sau mổ V-A shunt phẫu thuật vi phẫu lấy khối u sọ hầu tái phát tử vong sau hậu phẩu ngày BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ - Tỉ lệ bệnh nhân mắc phải bịnh lý màng bụng khơng hấp thu dịch não tủy ít, khơng ghi nhận khác biệt giới tính tuổi tác(2,3,10,8) - Nguyên nhân gây giãn não thất xác định rõ có khối u chèn ép gây tắc đường lưu thơng bình thường dịch não tủy, có đơn đầu nước vơ khó xác định Giải ngun nhân tái lập trở lại lưu thơng bình thường dịch não tủy cách tốt nhất, số trường hợp cần phải chuyển lưu Nghiên cứu Y học dịch não tủy đến vị trí quan khác thể để hấp thu, V-P shunt chọn lựa - trường hợp báng bụng nêu khối u sọ hầu kính thước lớn kèm dù phẫu thuật lấy phầu u trước đặt V-P shunt Ngồi theo tác giả ghi nhận trường hợp tương tự: bệnh nhân xin xuất viện không can thiệp ngoại khoa trường hợp định mổ lấy khối u sọ hầu tái phát lớn nhằm mục đích giải phóng tắc nghẽn dòng lưu thơng dịch não tủy, hy vọng khơng giãn não thất sau rút bỏ shunt gây báng bụng, kết tử vong sau mổ tổn thương trục hạ đồi - tuyến yên số lượng khối u cắt bỏ lớn Như có ghi nhận dù tạm thời đáng ý dịch tiết u sọ hầu có liên quan đến phản ứng hấp thu màng bụng hay không? Các loại u não khác chưa ghi nhận Đặc điểm triệu chứng lâm sàng - Ngoài triệu chứng lâm sàng thân khối u não gây ra, vị trí, kích thước khối u, xâm lấn cấu trúc bên cạnh rối loạn nội tiết u sọ hầu Triệu chứng lâm sàng không hấp thu dịch não tủy màng bụng tăng áp lực nội sọ tình trạng báng bụng(2,8) - Tăng áp lực nội sọ: hình ảnh dãn não thất rõ, nhức đầu kéo dài sáng sớm, suy giảm tri giác, nơn ói, hoạt động Mặc dù dịch não tủy chảy xuống ổ bụng bụng lớn dần lên để chứa đựng khối lượng dịch hàng ngày không hấp thu, áp lực dội ngược lại luôn có làm tăng áp lực nội sọ, chứng rõ rệt hình ành CT Scan lúc mổ quan sát thấy tĩnh mạch cảnh có đường kính giãn lớn so với bình thường, thủ thuật đặt dây shunt vào thuận lợi dễ dàng - Tình trạng bụng lớn dần lượng dịch tích tụ ngày nhiều, bệnh nhân khó chịu với bụng báng, ăn uống không tiêu, chán ăn, giảm trọng lượng, nơn ói, trước chưa thực V-A shunt ghi nhận tình trạng suy kiệt bệnh nhân báng bụng, khó thở đa số tình trạng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 309 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 nhẹ thích nghi dần với lượng dịch ổ bụng tăng từ từ, phù chân ứ đọng tuần hoàn máu vùng chậu ghi nhận trường hợp Hầu hết thích nằm chỗ hoạt động bụng lớn Đặc điểm hình ảnh học siêu âm - Ngồi hình ảnh khối u ghi nhận, tùy theo vị trí, tính chất, kích thước khối u đánh giá xem xét khả phẫu thuật lấy u Như trường hợp u sọ hầu tái phát đề nghị mổ lấy u vi phẫu sau năm - Dịch não tủy tích tụ não thất khoang màng bụng có tồn dây shunt hai đầu luôn thấy chụp CT Scan siêu âm bụng Siêu âm tim kiểm tra trước mổ thực không cần thiết theo ý kiến chuyên khoa tim mạch trừ trường hợp nghi ngờ bịnh lý trước tương tự phẫu thuật khác - Chống định phẫu thuật V-A shunt bệnh nhân có bịnh lý tim bẩm sinh, hay bịnh lý bất thường tim-phổi nặng(2,6) Đặc điểm phẫu thuật - Chuẩn bị tư bệnh nhân quan trọng phối hợp nhiều thao tác kỹ thuật: Dẫn lưu dịch màng bụng vùng hố chậu phải, rút bỏ toàn hệ thống dây shunt cũ, bộc lộ vùng tam giác cổ để thấy rõ tĩnh mạch cảnh đưa lên, đặt hệ thống dây shunt từ sừng chẩm não thất đến tâm nhĩ phải qua tĩnh mạch cảnh, nhiều y văn số phẫu thuật viên có khuynh hướng đưa dây shunt vào tĩnh mạch mặt có đường kính nhỏ đổ tĩnh mạch cảnh, số khác đưa trực tiếp vào tĩnh mạch cảnh, khác biệt khơng có ý nghĩa(2,7) - Luôn rút bớt khối lượng dịch báng bụng qua dẫn lưu hố chậu phải đầu tiên, lý rõ ràng sau rút dây shunt cũ dịch ổ bụng theo đường hầm cũ shunt trào ngược lên toàn phẫu trường vùng cổ, cản trở lớn phải chờ đợi phẫu trường khô trở lại Chúng thử nhiều lần rút dịch màng bụng từ dây shunt cũ sẵn có khơng thành cơng, có lẽ cấu tạo đầu dây shunt thích hợp chiều chảy Ngày hôm sau mổ 310 bệnh nhân tỉnh táo thoải mái hoàn toàn bụng xẹp triệu chứng gây khó chịu từ báng bụng biến mất, rút bỏ kim dẫn lưu - Đầu shunt nằm buồng tâm nhĩ phải phẫu thuật viên tim mạch có kinh nghiệm xác định dễ dàng phim XQ phổi cách đo trước khoảng cách từ điểm mở tĩnh mạch cảnh đến khoang liên sườn Để xác tuyệt đối phải dùng siêu âm tim phòng mổ, nhiên nhiều tác giả khơng cho cần thiết Dây shunt đầu phải loại xẻ khe để tránh máu vào, thực tế y văn không ghi nhận máu ngược từ tim vào não thất cấu trúc valve chiều (trừ valve bị hư) áp lực nội sọ luôn cao áp lực tâm nhĩ phải(2,10,6) - Nguyên tắc vô trùng ý cẩn thận mổ V-P shunt, khả nhiễm trùng huyết xảy y văn báo cáo Các biến chứng sau phẫu thuật V-A shunt tương tự V-P shunt Ngồi y văn ghi nhận xảy biến chứng thuyên tắc tĩnh mạch, huyết khối động mạch phổi, thủng tĩnh mạch, dây shunt đứt tụt vào tim hay động mạch phổi(4,10,6,9) - Khâu tĩnh mạch cảnh nơi shunt đặt prolent 6.0 Cầm máu tuyệt đối phẫu trường vùng cổ, nguy tử vong cao chảy máu tạo khối máu tụ gây chèn ép trực tiếp khí quản KẾT LUẬN Vấn đề báng bụng, khoang ổ bụng lớn dần khơng hấp thu dịch não tủy chiếm tỉ lệ thấp màng bụng thể có khả tốt thẩm thấu dịch Tuy nhiên vài trường hợp ngoại lệ xảy tình trạng báng bụng gây phức tạp khó khăn cho bệnh nhân lẫn thày thuốc đối mặt với vấn đề đặt biệt Cần phải tìm cách giải Dẫn lưu dịch não tủy từ hệ thống não thất giãn rộng xuống khoang phúc mạc (V-P shunt) chọn lựa đa số giãn não thất Tuy nhiên vài trường hợp xuất Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 biến chứng bụng chướng không hấp thu dịch màng bụng, giải pháp tốt chuyển hướng dòng chảy dịch não tủy vào tâm nhĩ phải chọn lựa tốt theo nhiều tác giả y văn(1,7,5) Trong trường hợp báo cáo này, khơng có tử vong sau mổ chưa ghi nhận biến chứng liên quan đến kỹ thuật mổ V-A shunt Sau mổ bệnh nhân cải thiện lâm sàng tốt, đời sống sinh hoạt bình thường Tuy nhiên số lượng bệnh nhân (5 trường hợp) theo dõi, nên chưa đưa kết luận xác phẫu thuật V-A shunt TÀI LIỆU THAM KHẢO Borgbjer B Gjerris F Albeck M Hauerberg J & Borgesen S (1998) A Comparison between vetriculo-peritoneal and ventriculo-atrial cerebrospinal fluid shunts in relation to rate of revision and durability Acta Neurochirurgica 140(5) 45964 Britz G.W Avellino A.M Schaller R & Loeser J.D (1998) Percutaneous placement of ventriculoatrial shunts in the pediatric population Pediatric Neurosurgery 29(3) 161-3 El-shafei I & El-shafei H (2010) The retrograde ventriculovenous shunts: The El-shafei retrograde 10 Nghiên cứu Y học ventriculojugular and ventricolosinus shunts Pediatric Neurosurgery 46 (3) 160-71 James C.A McFarland D.R Wormuth C.J & Teo C.M (1997) Snare retrieval of migrated ventriculoatrial shunt Pediatric Radiology 27(4) 330-2 Kariyattil R, Steinbok P, Singhal A, Cochrane DD (2007) Ascites and abdominal pseudocysts following ventriculoperitonial shunt surgery: variations of the same theme J Neurosurg (5 suppl Pediatrics) 106: 350-353 Keucher TR , Mealey J Jr.(1979) Long-term results after ventriculoatrial and ventriculoperitoneal shunting for infantile hydrocephalus J neurosurg 50:179-186 Martin J.E Keating R.F Cogen P.H & Midgley F.M (2003) Long-term follow up of direct heart shunts in the management of hydrocephalus Pediatric Neurosurgery 38 (2) 94-7 Salomao J.F & Leibinger R.D (1999) Abdoment pseudocysts complicating CSF in infants and childrent Pediatric Neurosurgery 31(5) 274-8 Tomita T & McLone D.G (1998) Abdoment cerebrospinal fluid Pseudocyst: A complication of ventriculoperitoneal shunt in childrent Pediatric Neurosurgery 29(5) 267 - 73 Wilkinson N, Sood S, Ham SD, Gilmer-Hill H, Fleming P, Rajpurkar M (2008) Thrombosis associated with ventriculoatrial shunts J Neurosurg Pediatrics 2:286-291 Ngày nhận bài: 08/04/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 25/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 311 ... PHƯƠNG PHÁP Thực trường hợp chuyển lưu dịch não tủy từ hệ thống não thất xuống tâm nhĩ phải bệnh viện Chợ Rẫy 308 Bệnh nhân ghi nhận triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học giãn não thất bịnh lý kèm,... biến chứng kèm Hiện chuyển lưu dịch não tủy từ não thất xuống tâm nhĩ phải (V-A shunt) phương pháp phù hợp chọn lựa đầu tiên(1,7 ,5) giải tốt vấn đề trên, không bụng chướng bệnh nhân trở lại sống... mạc khơng phù hợp, nội soi phá sàn não thất III hạn chế áp dụng định, chuyển lưu dòng chảy dịch não tủy từ não thất xuống túi mật, ống tiêu hóa, màng phổi, tâm nhĩ phải, niệu quản, xoang tĩnh mạch…(3,10)