Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và xác định giá trị trung bình của Procalcitonin (PCT), C-Reactive Protein (CRP) cùng bạch cầu máu (BC) trong Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (HCĐƯVTT). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 KHẢO SÁT PROCALCITONIN, CRP VÀ BẠCH CẦU MÁU TRONG HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Thò Thanh*, Lê Thò Ngọc Dung**, Phạm Lê An**, Bùi Quốc Thắng** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dòch tễ học, lâm sàng xác đònh giá trò trung bình Procalcitonin (PCT), C-Reactive Protein (CRP) bạch cầu máu (BC) Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (HCĐƯVTT) Phương pháp đối tượng nghiên cứu: Tiền cứu mô tả loạt ca trẻ từ tháng tuổi trở lên có HCĐƯVTT nhập vào bệnh viện Nhi Đồng từ 8/2005-3/2006 Kết quả: 78 trẻ có HCĐƯVTT nhập viện có 77% trẻ có biểu HCNKTT Các dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bật sốt, mạch nhanh, nhòp thở nhanh, phổi có ran, co giật, tiêu chảy, BC máu taêng (88,5%), CRP taêng (87,7%), PCT taêng (74,3%), X quang phổi có hình ảnh tổn thương(48,7%).Giá trò trung bình BC, CRP, PCT 20.917 ± 8.590 / mm3, 61,7 ± 59,9 mg/l, 5,8 ± 10,1 ng/ml Coù khác biệt có ý nghóa thống kê giá trò trung bình CRP PCT nhóm có HCNKTT nhóm Không có chứng nhiễm khuẩn toàn thân Sự khác biệt BC ý nghóa thống kê Kết luận: Trên bệnh nhân có HCĐƯVTT, ta dùng CRP PCT để phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn tình trạng không nhiễm khuẩn CỤM TỪ KHOÁ: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (HCĐƯVTT), Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân (HCNKTT), Bạch cầu máu (BC), Creactive protein (CRP), Procalcitonin (PCT) ABSTRACT: PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN AND WHITE BLOOD CELL COUNT IN THE SYSTEMATIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME AND SEPSIS Nguyen Thi Thanh, Le Thi Ngoc Dung, Pham Le An, Bui Quoc Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No – 2007: 67 – 74 Procalcitonin, C-reactive protein and white blood cell count in the systematic inflammatory response syndrome in the children’hospital N2 Objectives: describe the epidemiological, clinical characteristics, and explore the mean values of procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP) and white blood cell (WBC) count in SIRS Method: a prospective and descriptive study for children in age over months with SIRS admitted to Hospital Nhi Dong from August 2005 to March 2006 Results: Most of them (77%) had manifestations of sepsis Significant clinical, laboratory and imaging findings were fever, accelerated pulse, tachypnea, riles on, auscultation, convulsion, diarrhea There were augmentation of WBC (88.5%), CRP (87.7%) and PCT (74.3%), and abnormal finding on CXR (48.7%.) Mean values (± SD) of WBC, CRP and PCT were 20,917 ± 8,590/mm3, 61.7 ± 59.9 mg/L and 5.8 ± 10.1 ng/mL, respectively There were statistically significant differences in mean values of CRP (p= 0.008) and PCT (p= 0.000) between groups with sepsis and without evidence of sepsis The difference in mean WBC counts are not statistically significant (p= 0.948.) Conclusion: In the patients with SIRS, CRP and PCT can be used to differentiate sepsis and non-sepsis * Bệnh viện Nhi Đồng TP Hồ Chí Minh ** Bộ môn Nhi Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Nhi Khoa 67 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Key words: systematic inflammatory response syndrome; sepsis; C-reactive protein; procalcitonin, white blood cell Khi nhiễm trùng nặng nồng độ PCT tăng ĐẶT VẤN ĐỀ đến 100ng/ml Beat Hector U nghiên cứu Nhiễm trùng huyết gây tỉ lệ tử vong cao, triệu nhiễm trùng huyết khoa Săn sóc tăng cường chứng lâm sàng đa dạng, không điển hình, thấy có mối tương quan tăng PCT cao tỉ lệ đặc biệt trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Chẩn đoán xác tử vong(7) Nghiên cứu nhằm mô tả đònh dựa vào cấy máu, kết cấy máu HCĐƯVTT, HCNKTT giá trò trung chậm lúc dương tính, bình BC máu, CRP PCT hội nghiên cứu gần cho thấy 17%- 27% chứng bệnh nhân có HCNKTT có cấy máu dương tính Mục tiêu bệnh diễn tiến nhanh gây sốc 1.Xác đònh tỉ lệ đặc điểm dòch tễ học, nhiễm trùng, suy đa quan tử vong Tuy vậy, lâ m sàng hội chứng đáp ứng viêm toàn thân có số trường hợp nhiễm trùng có biểu HCĐƯVTT chấn thương, phỏng, xuất huyết, hạ thân nhiệt, viêm tụy, bệnh nhân phẫu thuật bệnh nhân hôn mê Do cần phải dựa triệu chứng lâm sàng để nhận diện chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết Vấn đề đặt cần có cách tiếp cận phương tiện chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết, giúp bác só lâm sàng phân biệt nhiễm trùng không nhiễm trùng, từ có thái độ điều trò kòp thời Cách tiếp cận phân loại HCĐƯVTT, HCNKTT giúp gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn nặng Bên cạnh có nhiều tố để chẩn đoán phân biệt hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân hội chứng đáp ứng viêm nguyên nhân khác, tố Procalcitonin (PCT) Ở nhiễm trùng nặng có đáp ứng viêm toàn thân, PCT tăng cao, sớm so với xét nghiệm khác có ý nghóa tiên lượng sốc nhiễm trùng Nhiều công trình nghiên cứu giới cho thấy lợi ích PCT chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết(6,8,9,11,13), so sánh với tố viêm khác CRP, PCT có giá trò chẩn đoán sớm đặc hiệu hơn(12) Procalcitonin, bình thường sản xuất tế bào C tuyến giáp, tiền chất calcitonin Khi thể bò nhiễm trùng, PCT sản xuất từ bạch cầu đơn nhân gan PCT chất diện giai đoạn đáp ứng cấp, bình thường nồng độ PCT thấp ( 380C < 360C, nhòp tim nhanh so với tuổi, nhòp thở nhanh so với tuổi, bạch cầu: > 12.000/mm3 < 4.000/mm3 > 10% bạch cầu non - Cha mẹ đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chí loại trừ Trẻ có suy quan mãn, trẻ mắc bệnh suy giảm miễn dòch, test HIV dương tính, trẻ sử dụng corticoit kéo dài, Cha mẹ không đồng ý thử PCT Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 Các tiêu chuẩn áp dung lô nghiên cứu Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + có chứng có ổ nhiễm khuẩn rõ phát trình theo dõi điều trò: - Cấy máu dương tính - Nhiễm trùng tiểu, cấy nước tiểu với > 105 khuẩn lạc/ml có thay đổi hình ảnh học có triệu chứng lâm sàng bạch cầu / nước tiểu > 104/ml(17) - Viêm phổi: hình ảnh viêm phổi thùy trường hợp viêm phổi lan tỏa chẩn đoán bác só X quang - Viêm màng não vi trùng với kết cấy dương tính dòch não tuỷ đục với thành phần tế bào đa nhân trung tính cao dòch não tủy - Ap xe phần mềm, nông chẩn đoán lâm sàng áp xe sâu chẩn đoán siêu âm, CT Scan hay xác đònh phẫu thuật - Tiêu chảy nhiễm trùng: tiêu đàm máu có nhiều bạch cầu phân cấy phân dương tính Không có chứng nhiễm khuẩn toàn thân Là trường hợp không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán HCNKTT KẾT QUẢ Đặc điểm dòch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng HCĐƯVTT Trong HCĐƯVTT có 77% có HCNKTT, 23% chứng nhiễm khuẩn toàn thân; tỉ lệ trẻ từ 12 – 36 tháng chiếm đa số (45%); giới nam nhiều nữ (nam: 59% ), đa số trẻ TP HCM (73,1%), lý vào viện thường gặp sốt 97%; co giật 24,4%; ho khó thở 16,6%; đỏ da, nhọt 14,1%; tiêu chảy 7,7% Đa số trẻ Nhi Khoa điều trò trước phòng khám tuyến trước (73%), 68% trẻ có tình trạng dinh dưỡng bình thường, 24% dư cân, 8% suy dinh dưỡng Không có khác biệt có ý nghóa thống kê nhóm có chứng nhiễm khuẩn toàn thân nhóm chứng nhiễm khuẩn toàn thân đặc điểm dòch tễ học Các dấu hiệu lâm sàng bật HCĐƯVTT: sốt 97,4%, mạch nhanh 48,7%, nhòp thở nhanh 46,2%, phổi có ran 38,4%, co giật 24,35%, tiêu chảy 15,4% Có khác biệt có ý nghóa thống kê nhóm có chứng nhiễm khuẩn toàn thân nhóm chứng nhiễm khuẩn toàn thân triệu chứng lâm sàng phổi Các thay đổi cận lâm sàng bật HCĐƯVTT: bạch cầu tăng 88,5%, CRP > 10 mg/l 87,7%, PCT > 0,5 ng/ml 74,3%, X quang lồng ngực có hình ảnh tổn thương phổi 48,7% Sự thay đổi CRP, PCT, X quang phổi dấu chứng cận lâm sàng có khác biệt có ý nghóa thống kê nhóm có chứng nhiễm khuẩn toàn thân nhóm chứng nhiễm khuẩn toàn thân Bảng Tỉ lệ thay đổi cận lâm sàng lô nghiên cứu Cận lâm sàng thay đổi HCNKTT Không Tổng Giá trò BCNKTT P n n % n % BC > 12.000/mm3 53 88,3% 16 TC 10 mg/l 56 93,3 12 66,6 68 0,008* PCT > 0.5 ng/ml 52 86,6 33,3 58 0,000* X quang phổi tổn thương 33 55 27,7 38 0,000* 69 0,948 0,676 Dấu * chứng tỏ khác biệt nhóm có ý nghóa (÷2, Fisher exact test P < 0.05) 69 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Trẻ từ tháng tuổi nhập vào Khoa CC, HS, CC nhiễm khoa tổng hợp (- ) HCĐƯVTT (SIRS ) (+ ) Khám lâm sàng cận lâm sàng Loại PCT, CRP, Công thức máu Có ổ nhiễm trùng (+ ) (- ) HCNKTT (Sepsis ) Không có HCNKTT (Non Sepsis ) Cấy máu bệnh phẩm (- ) HCNKTT cấy (- ) (+ ) HCNKTT cấy (+ ) Sơ đồ bước tiến hành chọn bệnh 70 Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 Giá trò trung bình CRP, Procalcitonin bạch cầu máu Qua nghiên cứu có 60 trẻ HCNKTT, 18 trẻ Không BCNKTT Trong 60 trẻ HCNKTT có trẻ có kết cấy vi trùng dương tính 53 trẻ có kết cấy vi trùng âm tính Bảng2 Giá trò trung bình BC, CRP, PCT lô nghiên cứu Giá trò trung HCĐƯVTT HCNKTT Không Kruskalbình BCNKTT Wallis test BC /mm3 20.917 ± 21.871±9.1 17.738±5735 P 0,5ng/ml) Tỉ lệ PCT dương tính nhóm HCNKTT 86,6% (52/60), nhóm Không BCNKTT tỉ lệ 33,3% Sự khác biệt tỉ lệ thay đổi PCT nhóm HCNKTT nhóm Không HCNKTT có ý nghóa thống kê với p=0,000 Các nghiên cứu giới cho thấy độ nhạy PCT thay đổi từ 83% đến 100%, CRP từ 73% đến 88% độ đặc hiệu PCT từ 70% đến 100%, CRP từ 50% đến 89%(7) Trường hợp sau chấn thương, sau phẫu thuật lớn, phẫu tim, PCT tăng, điều nghóa mức PCT tăng trường hợp không nghó đến nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu có trường hợp nhập viện sau đa chấn thương < 10 giờ, PCT > 10 ng/ml Tuy nhiên không đưa vào lô nghiên cứu để tránh yếu tố gây nhiễu Giá trò trung bình bạch cầu máu, CRP Procalcitonin Bảng Giá trò trung bình bạch cầu nhiễm khuẩn Bạch cầu ± SD /mm3 Reny Jean Luc N.T Thanh Nhiễm khuẩn 15.300 ± 7.500 21.871 ± 9.100 Không chứng nhiễm khuẩn 11.400 ± 5.300 17.738 ± 5.735 Bảng Giá trò trung bình CRP nhiễm khuẩn Giá trò trung bình CRP ± SD Reny Jean Luc (ng/ml) N,T, Thanh Nhiễm khuẩn 191 ± 123 71,3 ± 63,7 Không chứng nhiễm khuẩn 83 ± 91 29,8 ± 24,4 Nhi Khoa So sánh với nghiên cứu Reny Jean Luc trò số cao hơn, cách chọn mẫu khác Bảng Giá trò trung bình PCT nghiên cứu PCT (ng/ml) Brunkhorst FM N,T, Thanh Không BCNKTT 0,4 ± 3,0 1,4 ± 2,99 HCNKTT 0,5 ± 2,9 6,8 ± 11,1 HCNKTT cấy + HCNKTT nặng 16,2 ± 23,9 6,9 ± 3,9 Theo nhóm nghiên cứu Đức cuả Brunkhorst FM (8) cộng sự, nồng độ PCT trung bình HCĐƯVTT 0,4 ± ng/ml, nồng độ PCT trung bình HCNKTT 0.5± 2.9 ng/ml, nồng độ PCT trung bình HCNKTT nặng 6,9 ± 3,9 ng/ml So sánh với nghiên cứu Brunkhorst FM trò số cao hơn, cách chọn mẫu khác Theo nghiên cứu J.L Vincent(18), CRP nhạy bạch cầu chẩn đoán nhiễm khuẩn, kết hợp với PCT có giá trò chẩn đoán nhiễm khuẩn Điều đương nhiên làm giá thành xét nghiệm tăng cao, tác giả đề nghò sử dụng phối hợp CRP PCT chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn bệnh nhân có viêm tụy cấp, dùng chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn với tình trạng thải bỏ mảnh ghép ghép tạng Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ trung bình PCT HCĐỨVTT 5,58 ± 10,07 ng/ml Nồng độ trung bình PCT nhóm HCNKTT cấy (+) 16,2 ng/ml nhóm cấy (-) 6,8 ± 11,1 ng/ml nhóm Không HCNKTT 1,4 ± 2,9 ng/ml Áp dụng phương pháp phân tích thống kê cho thấy khác biệt trò số trung bình nhóm có ý nghóa, trò số PCT tăng theo khuynh hướng nhiễm khuẩn toàn thân Tỉ lệ PCT dương tính nhóm HCNKTT 86,6% (52/60), nhóm Không BCNKTT tỉ lệ 33,3% Sự khác biệt tỉ lệ thay đổi PCT 73 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 nhóm HCNKTT nhóm Không HCNKTT có ý nghóa thống kê với p=0,000 Trong nhóm nghiên cứu ghi nhận giá trò trung bình PCT CRP cao nhóm nhiễm khuẩn cấy dương, nhóm nhiễm khuẩn cấy âm, thấp nhóm không nhiễm khuẩn Với phép kiểm Kruskal –Wallis P < 0,001 cho thấy có khác biệt có ý nghóa thống kê nhóm Chúng nhận thấy khác biệt nhóm giá trò trung bình bạch cầu máu KẾT LUẬN 10 Qua khảo sát 78 trẻ có HCĐƯVTT nhập viện, có 77% trẻ có biểu HCNKTT Có khác biệt có ý nghóa thống kê giá trò trung bình CRP PCT nhóm có HCNKTT nhóm Không có chứng nhiễm khuẩn toàn thân Sự khác biệt BC ý nghóa thống kê Trên bệnh nhân có HCĐƯVTT, ta dùng CRP PCT để phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn tình trạng không nhiễm khuẩn 11 12 13 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 Al NawasB, Frammer I, Shah PM (1996).” Procalcitonin in diagnosis of severe infection”, Eur J Med Res: 1:331-333 Amevan Rossum, R.W.Wulsan (2004) “Procalcitonin as an early marker of infection in neonates and children” The Lancet infectious diseases Vol october 2004: 520-629 Brunkhorst FM, Wegscheider K (2001)”Procalcitonin for early diagnosis and didderentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock” Intensive care Med, 26:148-152 Enguix A, Rey C, Concho A(2001)” Comparison of PCT with CRP and serum amyloid for the early diagnosis of bacterial sepsis in critically ill neonates” Intensive Care Med; 27:21115 15 16 17 18 Nghiên cứu Y học Greg S M and col (2003), “The epidemiology of sepsis in th United States from 1979 through 2000”, The New England Journal of Medicine, vol 348, p 1546-1554 Han Y Y, Doughty LA(2003) “ Procalcitonin is persistently increased among children with poor outcome from bacteria sepsis”.Pediatr Crit Care Med:4:21-25 Hatherill M, Tibby SM, TurnerC(1999) “ Diagnostic markers of infection: comparison of PCT with CRP and leucocyte count” Arch Dis Child; 81: 417-21 Hà Mạnh Tuấn (1992), Góp phần nghiên cứu nhiễm trùng huyết, Luận văn tốt nghiệp bác só nội trú, Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Dược TP.HCM Jean Carlet MD (1999) “Bacterial sepsis and septic shockRapid diagnostic methods in the detection of sepsis” Infectious diseases clinics of North America Vol.13, N2, June Lâm Thò Mỹ (1994), Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, Luận án phó tiến só khoa học Y Dược, trường Đại học Y Dược TP HCM Mirjam C.C., Beat Muller (2005), “ Procalcitonin in bacterial infections: hype, hope, more or less ?” Swiss Med Wkly: 135: 451 – 460 MullerB, Becker KL, Schachinger H, Rickenbacher PR, Huber PR, Zimmerli W, Ritz R (2000) “ Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit” Crit Care Med, 28: 977 – 983 Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2003), Đặc điểm nhiễm trùng huyết Bệnh viện Nhi Đồng 2, Luận văn tốt nghiệp bác só nội trú Reny J.L., MD, Albert Vuagnat, MD, Catherine Ract, MD, Marie-Odile Benoit, PharmD, Michel Safar, MD, Jean-Yves Fagon, MD, (2002) “ Diagnosis and follow-up of infections in intensive care patients: Value of C-reactive protein compared with other clinical and biological variables” Critical Care Medicine, Volume 30, Number March Shapiro N.I, Zimmer G.D, Barkin A.Z (2005), “Sepsis syndromes”, Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, pp 1958-1969 Trương Thò Hòa (2004), Những yếu tố tiên lượng nặng nhiễm trùng huyết khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng năm 2002 – 2004, Luận văn tốt nghiệp Bác só CK Vincent J.L (2000), “Procalcitonin: THE marker of sepsis ?”, Critical Care Medicine, Vol 28 No4 April, pp.5 Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Nguyễn Thò Hạnh Lê (2003) “Đặc điểm nhiễm trùng huyết Bệnh viện Nhi Đồng 2”,Kỷ yếu hội nghò chuyên đề hồi sức cấp cứu chống độc toàn quốc lần thứ t Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em ... Bên cạnh có nhi u tố để chẩn đoán phân biệt hội chứng nhi m khuẩn toàn thân hội chứng đáp ứng viêm nguyên nhân khác, tố Procalcitonin (PCT) Ở nhi m trùng nặng có đáp ứng viêm toàn thân, PCT tăng... trở lên có Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nhập vào khoa Cấp cứu, Hồi sức, Cấp cứu nhi m khoa Nội tổng hợp bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 8 /20 05 đến 3 /20 06 Tiêu chí chọn mẫu - Bệnh nhi từ tháng... nhi từ tháng tuổi trở lên có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân chẩn đoán có tiêu chuẩn sau, tiêu chuẩn bắt buộc phải có tiêu chuẩn thân nhi t tiêu chuẩn bạch cầu: Thân nhi t: > 380C < 360C, nhòp