21 chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục nhập khoa Hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ 01/06/2011 đến 31/10/2011.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học 21 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG BIẾN CHỨNG NẶNG ĐƯỢC LỌC MÁU LIÊN TỤC Nguyễn Việt Trường*, Nguyễn Minh Tiến*, Lê Thị Uyên Ly* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng lọc máu liên tục nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng thời gian từ 01/06/2011 đến 31/10/2011 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Kết quả: Qua chăm sóc điều dưỡng 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng, xác định PCR phết họng trực tràng EV/EV71 dương tính, lọc máu liên tục phương thức tĩnh mạch – tĩnh mạch, cho thấy điều dưỡng thành thạo kỹ thuật chuẩn bị túi dịch thay cách 100%, lắp hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay vào máy thành công 81,7%, mồi dịch hệ thống dây màng lọc test mồi dịch (priming test) thành công 86,7%, thay túi dịch thay kỹ thuật 83,3%, phát biến chứng sốc (41,7%), hạ thân nhiệt (28,3%), phát báo động máy lọc máu với cố quan trọng (56,1%) áp lực máu âm, áp lực xuyên màng cao tắc catheter (36,7%), đông màng lọc (21,7%), phát khí hệ thống (8,3%) Kết luận: Cơng tác điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng đóng vai trò quan trọng trình điều trị Người điều dưỡng cần nắm vững thành thạo kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân lọc máu liên tục, phát biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục, thông báo hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ trình điều trị xử lý tình để cứu sống nhiều trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng Từ khóa: Bệnh tay chân miệng, biến chứng nặng, lọc máu tĩnh- tĩnh mạch liên tục, chăm sóc điều dưỡng ABSTRACT NURSING CARE OF HAND FOOT MOUTH DISEASE PATIENTS WITH SEVERE COMPLICATION TREATED WITH CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION Nguyen Viet Truong, Nguyen Minh Tien, Le Thi Uyen Ly * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 149 - 156 Objectives: Explore techniques of nursing care of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) on treatment of hand foot mouth disease (HFMD) with severe complication Methods: Prospective descriptive study of cases series Results: On nursing care of 60 cases of HFMD with severe complication confirmed by throat or rectal swab PCR positive for EV/EV71, given CVVH, showed that the nurses were skillful at techniques of nursing care of CVVH such as preparation of replacement fluid 100%, loading filter cassette 81.7%, priming system & priming test 86.7%, changing bags 83.3%, detecting CVVH induced complications such as hypotension 41.7%, hypothermia 28.3%, recognizing vital alarms such as extremely negative access pressure, high transmembrane pressure due to clotted catheter (36.7%) or clotted filter (21.7%), air in system as well * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Việt Trường, ĐT: 0903 335 840, Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Email: vtruong197@yahoo.com 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Conclusions: Nursing care for CVVH in HFMD patients with severe complications plays important role during management Nurses must be graspful and skillful at techniques of nursing care of CVVH, detecting related complications, then informing and assisting physicians in management of conditions in order to save more patients Key words: Hand Foot Mouth Disease, severe complication, continuous veno-venous hemofiltration, nursing care Hồi sức tích cực - chống độc thời gian từ ĐẶT VẤN ĐỀ 1/6-31/10/2011 nhằm rút số nhận xét, kinh Bệnh tay chân miệng bệnh truyền nhiễm nghiệm chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân lây từ người sang người, dễ gây thành dịch bệnh tay chân miệng biến chứng nặng lọc vi rút đường ruột gây Hai nhóm tác nhân máu liên tục, góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong gây bệnh thường gặp Coxsackie vi rút A16 Mục tiêu nghiên cứu Enterovirus 71 (EV71) Biểu sang Mục tiêu tổng quát thương da niêm dạng bóng nước vị trí đặc biệt miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, Khảo sát kỹ thuật chăm sóc theo dõi bệnh mơng, gối Bệnh gây nhiều biến chứng nhân bệnh tay chân miệng nặng lọc máu liên tục nguy hiểm viêm não, tổn thương tim, suy khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện tuần hồn, suy hơ hấp, phù phổi cấp dẫn đến tử Nhi Đồng thời gian từ tháng 01/06/2011 vong không phát sớm xử trí đến tháng 31/10/2011 kịp thời Điều trị bệnh tay chân miệng Mục tiêu cụ thể nước ta Bộ Y Tế ban hành phác đồ Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng hướng dẫn chẩn đoán xử trí bệnh tay chân biến chứng hơ hấp, tuần hoàn, thần kinh miệng dựa theo phác đồ Tổ Chức Y tế Thế trẻ bệnh tay chân miệng Giới phần lớn trường hợp đáp ứng tốt với Xác định tỉ lệ đặc điểm kỹ thuật điều trị Tuy nhiên, số trường hợp bệnh tay chăm sóc theo dõi bệnh nhân lọc máu liên chân miệng biến chứng nặng suy hô hấp tuần tục hoàn, tổn thương tim, rối loạn thần kinh thực Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ vật đáp ứng với phác đồ điều trị, đưa đến thuật lọc máu: Đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí tử vong nhanh chóng di chứng nặng nề hệ thống, chảy máu, tắc Catheter Các trường hợp bác sĩ định lọc máu liên tục biện pháp điều trị hỗ Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên trợ nhằm mục đích lấy chất cytokine gây tục, thời gian nằm hồi sức viêm khỏi thể trẻ, cải thiện tình trạng bệnh ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong trình lọc máu liên tục, việc chăm sóc theo dõi bệnh nhân hoạt động máy Thiết kế nghiên cứu lọc máu công tác quan trọng điều Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt trường hợp dưỡng góp phần khơng nhỏ vào thành cơng Dân số nghiên cứu chung cứu sống bệnh nhân Người điều dưỡng Dân số mục tiêu phải biết cách chăm sóc bệnh nhân lọc máu liên Tất bệnh nhân chẩn đoán tục, phát sớm báo động đơn giản bệnh tay chân miệng điều trị khoa Hồi sức máy lọc máu, xử trí hay báo bác sĩ xử tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng trí kịp thời báo động phức tạp Đó lý chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu “Chăm Dân số chọn mẫu sóc theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng Tất bệnh nhân bệnh tay chân biến chứng biến chứng nặng lọc máu liên tục” khoa nặng nằm điều trị khoa Hồi sức tích cực - 150 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1, áp dụng lọc máu liên tục Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm nòng số 7F 8F (tùy bệnh nhân) Phương pháp chọn mẫu Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 20 kg, HF 07 cho trẻ  20 kg máy Aquarius, màng lọc M60 cho trẻ < 20 kg M100 cho trẻ  20 kg máy PRISMA flex Theo phương pháp liên tiếp không xác suất từ 01/06/2011-31/10/2011 Tiêu chí chọn bệnh Tất trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng (độ 3, 4) chẩn đoán lâm sàng điều trị theo phác đồ Bộ Y Tế (1) có định lọc máu liên tục xác định xét nghiệm phết họng phết trực tràng làm PCR EV/EV71 dương tính Chỉ định lọc máu liên tục bệnh tay chân miệng biến chứng nặng: Thở máy + sốc không đáp ứng với biện pháp chống sốc sau Thở máy + sốt cao liên tục không đáp ứng với biện pháp điều trị hạ sốt tích cực Thở máy + tổn thương tim: suy tim, troponin I (+) Thở máy + rối loạn thần kinh thực vật (nhịp tim nhanh > 180 l/p/không sốt, da bông/rối loạn vận mạch dù huyết áp bình thường tăng Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân chẩn đoán bệnh tay chân miệng theo tiêu chuẩn lâm sàng phác đồ Bộ Y Tế xét nghiệm phết họng phết trực tràng làm PCR EV/EV71 âm tính Bệnh nhân chuyển từ tuyến trước đến không ghi rõ kiện cần cho nghiên cứu Có bất thường bệnh lý khác kèm bệnh tim, phổi, thần kinh Các bước tiến hành Sau có định lọc máu, bệnh nhân tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu liên tục khoa hồi sức sau: Máy PRISMA flex máy Aquarius (đã trang bị Khoa Hồi Sức) Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Tốc độ lọc hay tốc độ dịch thay thế: 40 ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 4-6 ml/kg/ph Kháng đông: Fraxiparin liều công 10-20 UI/kg, liều trì 5-10 UI/kg/giờ tùy bệnh nhân Chăm sóc theo dõi bệnh nhân lọc máu liên tục: Chuẩn bị túi dịch thay hemosol: Dung dịch thay Hemosol B0: Gồm túi lít có ngăn: ngăn A gồm: thể tích 250 ml có chứa CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O 2,033 gam lactic acid 5,4 gam; ngăn B gồm: thể tích 4750 ml có chứa NaCl 6,45 gam NaHCO3 1,09 gam Trước sử dụng bẻ đầu nối thông ngăn cho dung dịch từ ngăn A chảy sang ngăn B lắc – 10 phút Sau pha ta dung dịch thay tích 5000 ml với nồng độ ion sau: Na+ 140 mmol/L, Ca2+ 1,75 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 109,5 mmol/L, lactate mmol/L bicarbonate 32 mmol/L Lắp đặt hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay thế, ống tiêm (thường ống tiêm 50 ml) dung dịch chứa thuốc kháng đông (liều theo y lệnh bác sĩ) normal saline vào máy Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc dung dịch heparine đv/ml normal saline đến hết khí hệ thống hồn thành priming test Làm thông catheter tĩnh mạch đùi dung dịch heparine đv/ml normal saline, rút bỏ cục máu đơng có Tiêm Fraxiparine liều công theo y lệnh bác sĩ Pha KCl 10% vào túi dịch thay theo y lệnh bác sĩ Thực xét nghiệm trước lọc máu theo y lệnh bác sĩ Đo M, HA trước lấy máu kết thúc lấy máu ra, sau đầu (thường 151 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ghi nhận qua monitor đa thông số) Theo dõi sinh hiệu: M, HA, NĐ, NT, tri giác, sắc môi, SpO2, lượng xuất nhập đầu, - 24 kế, nhằm phát biến chứng hạ thân nhiệt, sốc, rối loạn nhịp tim Thay túi dịch thay hết Theo dõi phát báo động máy lọc máu: báo động áp lực máu thấp, áp lực máu cao, khí hệ thống Thu nhập số liệu Bệnh nhân tay chân miệng biến chứng nặng thuộc lô nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu trình lọc máu, theo hồ sơ nghiên cứu kèm theo bao gồm: a Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, địa chỉ, ngày xuất sốc, ngày xuất biến chứng thở bất thường b Biểu lâm sàng trước lúc trình lọc máu liên tục thời điểm t0, t1, t2, t3, t4, t5, t6, t7-12, t13-18, t19-24: sốc, rối loạn tri giác (Glasgow), xanh tái, da bơng, toan chuyển hố c Quan sát điều dưỡng thực đặc điểm kỹ thuật chăm sóc theo dõi bệnh nhân lọc máu liên tục Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích số liệu, sử dụng phép kiểm Independent Samples T Test dành cho biến định lượng độc lập, phép kiểm paired-sample t test dành cho biến định lượng cặp đơi, phép kiểm χ2 dành cho biến định tính so sánh tỉ lệ độc lập, phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test dành cho biến định tính so sánh cặp đôi, ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0,05 KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/06/2011 – 31/10/2011, có 71 trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng lọc máu liên tục, có 60 (85,7%) trẻ xác định chẩn đoán phết họng 152 phết trực tràng PCR EV/EV71 dương tính đưa vào lơ nghiên cứu, với đặc điểm sau: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh Bảng Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh Đặc điểm Kết Tuổi (tháng) trung bình 25,4  11,9 (4 tháng – tuổi) ≤ tuổi 52 (86,7%) Cân nặng (kg)≤ 10kg 11,3 ± 2,6 30 (50%) Giới: Nam/nữ 35 (58,3%) / 25 (41,7%) Địa phương: Thành 15 (25%) / 45 (75%) phố/tỉnh Điều trị tuyến trước/tự đến 41 (68,3%) / 19 (31,7%) Độ nặng tay chân miệng 14 (23,3%) / 46 (76,7%) lúc lọc máu liên tục độ 3/4 Hồng ban lòng bàn tay 56 (93,3%) Hồng ban lòng bàn chân 52 (86,7%) Loét miệng 29 (48,3%) Mụn nước tay/chân/mông 22 (36,7%) PCR dịch phết họng/trực tràng EV71 dương tính 33 (55%) EV dương tính 27 (45%) Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng trước lọc máu liên tục Bảng Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng trước lọc máu liên tục Đặc điểm Kết Biến chứng hô hấp Ngưng thở lúc nhập viện (8,3%) Tím tái (8,3%) Phù phổi 16 (26,7%) Thở khơng 10 (16,7%) Thở rít hít vào (10%) Rút lõm ngực 11 (18,3%) Khò khè (6,7%) Thở bụng (1,7%) Ngày bệnh xuất biến chứng hơ 1-6 (1-5: 85%) hấp Biến chứng tuần hồn Sốc 46 (76,7%) Ngày bệnh lúc vào sốc 1-5 (2-4: 80,4%) Cao huyết áp (15%) Nhịp tim nhanh (>180 l/ph)/do sốt 51 (85%)/ 15 (25%) Nhịp nhanh thất/rung thất (10%) Biến chứng thần kinh Hôn mê (Glasgow < 10đ) 25 (41,7%) Run chi/gồng chi (13,3%) Vả mồ hôi lạnh 52 (86,7%) Da bông/rối loạn vận mạch (73,3%) Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Đặc điểm lọc máu đợt đầu Bảng Đặc điểm lọc máu đợt đầu Đặc điểm Kết Phương pháp CVVH 60 Chỉ định lọc máu Thở máy + Sốc không đáp ứng 46 (76,7%) điều trị Thở máy + Sốt cao không đáp (11,7%) ứng hạ sốt Thở máy + Rối loạn thần kin thực (8,3%) vật Thở máy + Tổn thương tim (3,3%) Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày) Median (3-4: 78,3%) Thời gian từ lúc có định - lọc 2,6 ± 1,3 (1-6) máu trung bình (giờ) Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 30,3 ± 8,3 Thể tích dịch thay (ml/kg/giờ) 41,8 ± 5,5 Thể tích dịch lấy (ml/kg/giờ) Dịch thay Hemosol 60 (100%) Tốc độ bơm máu ml/kg/phút 5,4 ± 1,5 Fraxiparin 60 (100%) Tấn cơng (UI/kg) 20,4 ± 1,3 Duy trì (UI/kg/giờ) 13,6 ± 3,4 Catheter nòng 7F/8F 53 (88,3%) / 7(11,7%) Số trường hợp lọc máu liên tục lần (8,3%) CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration Can thiệp điều trị lọc máu liên tục Bảng Kết điều trị Đặc điểm Biện pháp hỗ trợ hô hấp (thở máy) Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn (chống sốc) Thuốc chống loạn nhịp Sốc điện Lidocain Amiodarone Biện pháp hỗ trợ thần kinh Kết 60 (100%) 46 (76,7%) 6 60 (100%) / 20,6 ± 6,7 Chống phù não mannitol 20% số ca (%) (15%) 60 (100%) Sử dụng gamaglobuline TTM Phenobarbital số ca/liều (mg/kg/ngày) Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân (BN) lọc máu liên tục Bảng Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu liên tục Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu Kết liên tục Chuẩn bị túi dịch thay hemosol 60/60 (100%) cách Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu liên tục Lắp đặt hệ thống dây, màng lọc vào máy thành công Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc, priming test thành công Làm thông catheter tĩnh mạch đùi Tiêm Fraxiparine liều công theo y lệnh bác sĩ Pha KCl 10% vào túi dịch thay theo y lệnh bác sĩ Thực xét nghiệm trước lọc máu theo y lệnh bác sĩ Đo M, HA trước lấy máu kết thúc lấy máu Theo dõi sinh hiệu lượng xuất nhập Thay túi dịch thay hết kỹ thuật Theo dõi báo động máy lọc máu phát cố Kết 49/60 (81,7%) 52/60 (86,7%) 60/60 (100%) 60/60 (100%) 60/60 (100%) 60/60 (100%) 56/60 (93,3%) 60/60 (100%) 53/60 (88,3%) 31/60 (51,6%) Theo dõi phát biến chứng lọc máu liên tục kết qủa điều trị Bảng Biến chứng kết lọc máu liên tục Đặc điểm Kết Biến chứng can thiệp điều tri lọc máu liên tục Đông màng lọc 13 (21,7%) Tắc catheter 22 (36,7%) Khí hệ thống (8,3%) Sốc 25 (41,7%) Hạ thân nhiệt 17 (28,3%) Hạ kali máu 26 (43,3%) Kết điều trị Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày) 10,2 ± 1,6 Sống 44 (73,3%) Di chứng lệ thuộc máy (6,7%) Tử vong 12 (20%) BÀN LUẬN Trong thời gian từ 01/06/2011 – 31/10/2011, 8348 trẻ bệnh tay chân miệng nhập bệnh viện Nhi Đồng 1, có 231 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng nhập khoa Hồi sức Trong số có 71 trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng lọc máu liên tục, có 60 trẻ xác định chẩn đoán phết họng phết trực tràng PCR EV/EV71 dương tính đưa vào lơ nghiên cứu EV71 chiếm tỉ lệ 55%, với đặc điểm dịch tễ sau: Bệnh tay chân miệng độ (23,3%), độ (76,7%) Tuổi mắc bệnh trung bình 25,4 tháng, đa số 153 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tuổi (86,7%) Đa số trẻ ngụ tỉnh (75%) chuyển viện từ tuyến trước (68,3%) Biểu suy hô hấp nặng (bảng 2) cần đặt nội khí quản giúp thở gồm dấu hiệu nặng ngưng thở, tím tái, phù phổi, dấu hiệu báo động suy hô hấp nặng thở khơng đều, thở rít hít vào, rút lõm ngực, khò khè, thở bụng, cần đặt nội khí quản giúp thở sớm, giảm nguy rơi vào trạng suy sụp hơ hấp tuần hồn (cardiopulmonary collapse), đưa đến tử vong cao(6),(7),(12) Người điều dưỡng cần chủ động phát sớm dấu hiệu suy hô hấp bệnh tay chân miệng, báo bác sĩ để xử trí kịp thời Biến chứng tuần hoàn bao gồm sốc (76,7%) xảy vào ngày 1-5 bệnh, đa số từ ngày - (80,4%), cao huyết áp gặp trẻ chiếm tỉ lệ 15%, nhịp tim nhanh > 180 lần/phút gặp 51 trẻ (85%) sốt 25% (bảng 2) Qua chế độ theo dõi điều dưỡng tích cực, chúng tơi ghi nhận có trường hợp (10%) rơi vào nhịp nhanh thất, rung thất Biến chứng thần kinh bao gồm 25 (41,7%) trẻ hôn mê Glasgow < 10 điểm giảm khả bảo vệ đường thở, (13,3%) trẻ có biểu run chi hay gồng chi Biểu rối loạn thần kinh thực vật vả mồ hôi lạnh (86,7%), da bông, rối loạn vận mạch (73,3%) cho thấy bệnh diễn tiến nặng(7) Về điều trị, tất trường hợp (100%) đặt nội khí quản giúp thở tình trạng sốc, tím tái, phù phổi, thở bất thường Người điều dưỡng biết chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản, dụng cụ hút đàm nhớt, thuốc an thần theo y lệnh, sẵn sàng hỗ trợ tích cực nhanh chóng cho bác sĩ hồi sức hô hấp(6),(7),(12) Biện pháp hỗ trợ tuần hồn bệnh nhân có sốc, xử trí theo lưu đồ hướng dẫn chống sốc hướng dẫn đo áp lực tĩnh mạch trung tâm huyết áp động mạch xâm lấn, với nhiều cách tiếp cận động mạch khác động mạch quay, mu bàn chân, động mạch nách, động mạch chày sau mà điều dưỡng tua trực thành thạo Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có trường hợp bệnh 154 nhân rơi vào nhịp nhanh thất, rung thất cấp cứu hồi sức tim phổi, sốc điện dùng thuốc chống loạn nhịp tim lidocain, amiodarone, đưa nhịp xoang trường hợp phục hồi sức khỏe sau đó, lại trường hợp tử vong(3) Theo kinh nghiệm chúng tôi, gặp biến chứng đòi hỏi người điều dưỡng kiên nhẫn hồi sức tim phổi, khơng gián đoạn hay trì hỗn ấn tim - thơng khí phối hợp sốc điện, thuốc chống loạn nhịp thất nhanh chóng đo điện tâm đồ để ghi nhận chứng rối loạn nhịp thất Bốn trường hợp sống sót thời gian hồi sức để tim trở nhịp xoang 30 đến 45 phút Biện pháp hỗ trợ thần kinh an thần phenobarbital truyền tĩnh mạch tất trường hợp với liều trung bình 20,6 ± 6,7 mg/kg/ngày(7),(12) Một số trường hợp trẻ (13,3%) run chi, co gồng sử dụng thêm diazepam tiêm mạch Các biện pháp hỗ trợ khác gamaglobuline truyền tĩnh mạch cho tất trường hợp xem thuốc có hiệu điều hòa miễn dịch, ức chế phản ứng viêm bão cytokine ức chế sản xuất cytokine(10),(12), điều chỉnh toan chuyển hóa (66,7%), điều chỉnh hạ đường huyết (11,6%), hạ sốt tích cực (81,7%) Người điều dưỡng cần lưu ý cặp nhiệt độ hậu môn trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng để phát xác sốt cao để xử trí kịp thời cặp nhiệt độ nách trẻ khơng xác trẻ tình trạng sốc, rối loạn vận mạch giảm tưới máu da rối loạn thần kinh thực vật(12) Mặc dù điều trị tích cực với tất biện pháp can thiệp bệnh nhân lô nghiên cứu không đáp ứng với điều trị nên tiến hành lọc máu liên tục chiếm tỉ lệ 25,9% (60/231) tổng số trường hợp nặng nằm khoa Hồi sức Đây “bước đi” lọc máu liên tục bệnh tay chân miệng nặng mà giới chưa nơi thực Tất trường hợp lọc máu theo phương thức tĩnh mạch tĩnh mạch liên Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tục, với định mà phần lớn sốc không đáp ứng với điều trị 76,7% (bảng 3) Đa số trường hợp lọc máu liên tục vào ngày thứ 3,4 bệnh (78,3%) Khảo sát kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân tay chân miệng lọc máu liên tục điều dưỡng (bảng 5), ghi nhận điều dưỡng trưởng tua, huấn luyện tốt thực chuẩn bị túi dịch thay cách 100%, lắp hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay vào máy thành công 49 trường hợp, chiếm tỉ lệ 81,7% Các trường hợp lại cần hỗ trợ bác sĩ Để cải thiện kỹ thành thạo lắp đặt hệ thống dây màng lọc vào máy thành công nữa, người điều dưỡng cần học tập thêm từ ngữ tiếng Anh chuyên môn để thao tác theo hướng dẫn máy cách dễ dàng Mồi dịch hệ thống dây màng lọc test mồi dịch (priming test) thành công 86,7% trường hợp Người điều dưỡng lưu ý thay chai dịch mồi heparine/normal saline gần hết, tránh khí vào hệ thống Các trường hợp thất bại thường báo lỗi từ phần phát máu dịch thải (blood leakage) Để khắc phục lỗi dùng dây dịch truyền mồi dung dịch normal saline gắn vào phận phát blood leakage thay cho dây dịch thải, thực lại priming test, cho kết thành công “passed” bước quan trọng bắt buộc để chuẩn bị gắn bệnh nhân vào máy sau bác sĩ cài đặt thông số lọc máu Trước gắn bệnh nhân vào máy, điều dưỡng làm thông catheter tĩnh mạch đùi, lấy bỏ cục máu đơng có, tiêm thuốc chống đơng Fraxiparine theo y lệnh bác sĩ, pha KCl 10% 15 ml vào túi dịch thay hemosol lít để tránh hạ kali máu, thực xét nghiệm theo y lệnh bác sĩ Có 93,3% trường hợp đo M, HA lúc bắt đầu kết thúc lấy máu nhằm phát tình trạng tụt huyết áp giai đoạn Thay túi dịch thay kỹ thuật chiếm tỉ lệ 88,3%, phần lại lỗi thay túi dịch mà khơng mở đóng cân hay mở đóng cân khơng chặt, khắc phục cách mở đóng cân treo dịch thay cách Tất bệnh nhân lọc máu liên tục điều Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Nghiên cứu Y học dưỡng theo dõi sát sinh hiệu: M, HA, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác, sắc môi, SpO2, nên phát biến chứng sốc (41,7%), hạ thân nhiệt (28,3%), phát báo động máy lọc máu với cố quan trọng (56,1%) áp lực máu âm, áp lực xuyên màng cao tắc catheter (36,7%), đông màng lọc (21,7%), phát khí hệ thống (8,3%) Các cố thông báo đến bác sĩ khắc phục xử lý kịp thời Thời gian điều trị trung bình khoa Hồi sức 10,2 ngày, cứu sống 44 trẻ (73,3%), trẻ di chứng lệ thuộc máy, 12 trẻ tử vong (20%), bệnh cảnh sốc kéo dài, suy hơ hấp, mê KẾT LUẬN Qua chăm sóc điều dưỡng cho 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng lọc máu liên tục, cho thấy biện pháp điều trị hỗ trợ cuối mà biện pháp khác trở nên không hiệu thơng khí học sớm, chống sốc theo lưu đồ hướng dẫn, áp dụng tiến hồi sức sốc đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương, đo theo dõi huyết áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương, thuốc an thần, vận mạch gamaglobuline Công tác điều dưỡng lọc máu liên tục góp phần không nhỏ thành công chung cứu sống bệnh nhân tay chân miệng biến chứng nặng Người điều dưỡng cần nắm vững thành thạo kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân lọc máu liên tục, phát biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục, thông báo hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ trình điều trị xử lý tình để cứu sống nhiều trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh tay chân miệng, (19/07/2011), trang 1-3 Kellum JA, Bellomo R, Ronco C, (2010) Continuous Renal Replacement Therapy, Oxford University Press, Inc, p.22-25, p.139-149 Makonkawkeyoon K, Sudjaritruk T, Sirisanthana V, Fulminant enterovirus 71 infection: case report, Annals of Tropical Paediatrics (2010) 30, 245–248 155 Nghiên cứu Y học 156 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Lin TY, Chang LY, Huang YC, Hsu KH,Chiu CH, Yang KD (2002) Different proinflammatory reactions in fatal and nonfatal enterovirus 71 infections: implications for early recognition and therapy Acta Paediatr 91, 632–635 Lin TY, Hsia SH, Huang YC, Wu CT, Chang LY (2003) Proinflammatory cytokine reactions in enterovirus 71 infections of the central nervous system Clin Infect Dis.36, 269–274 Ooi MH, Wong SC, Lewthwaite P, Cardosa MJ, Solomon T (2010) Clinical features, diagnosis, and management of enterovirus 71, The Lancet, Vol November 1097-1102 Wang SM, Liu CC (2009) Enterovirus 71: epidemiology, pathogenesis and management, Expert Rev Anti-infect Ther 7(6), 735–742 Wang SM, Lei HY, Huang KJ (2003) Pathogenesis of enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients: the 10 11 12 roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema J Infect Dis 188, 564–570 Wang SM, Lei HY, Huang MC (2005) Therapeutic efficacy of milrinone in the management of enterovirus 71-induced pulmonary edema Pediatr Pulmonol 39, 219–223 Wang SM, Lei HY, Huang MC (2006) Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis J Clin Virol 37, 47–52 Wang SM, Lei HY, Yu CK (2008) Acute chemokine response in the blood and cerebrospinal fluid of children with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis J Infect Dis 198, 1002– 1006 WHO (2009), REDI, Epidemiolology, A guide to clinical management and public health response for hand foot mouth disease, 3-9 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa ... trẻ bệnh tay chân miệng nhập bệnh viện Nhi Đồng 1, có 231 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng nhập khoa Hồi sức Trong số có 71 trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng lọc máu liên tục, ... nước vị trí đặc biệt miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, Khảo sát kỹ thuật chăm sóc theo dõi bệnh mơng, gối Bệnh gây nhiều biến chứng nhân bệnh tay chân miệng nặng lọc máu liên tục nguy hiểm viêm... (mg/kg/ngày) Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân (BN) lọc máu liên tục Bảng Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu liên tục Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu Kết liên tục Chuẩn bị túi dịch thay