Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của vòng căng bao (VCB) ở những mắt có đục lệch thủy tinh thể (TTT) chấn thương dụng dập bằng phương pháp nhũ tương hóa và đặt kính nội nhãn.
NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT NHŨ TƯƠNG HĨA VỚI VỊNG CĂNG BAO TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ BÁN LỆCH DO CHẤN THƯƠNG Trần Thị Phương Thu*, Nguyễn Đỗ Nguyên*, Lê Minh Thơng** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu vòng căng bao (VCB) mắt có đục lệch thủy tinh thể (TTT) chấn thương dụng dập phương pháp nhũ tương hóa đặt kính nội nhãn Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp, loạt ca, không đối chứng bao gồm 46 mắt (46 bệnh nhân) có đục TTT yếu/đứt dây chằng Zinn chấn thương đụng dập (≤ 150o) năm 2005 VCB đặt trước tiến hành nhũ tương hóa đặt kính nội nhãn Các biến chứng mổ, sau mổ, thị lực sau mổ ghi nhận thời điểm ngày, tuần, tháng, tháng, tháng Kết quả: 46 mắt /46 bệnh nhân độ tuổi trung bình 46,04 ± 13,43 phẫu thuật trường hợp tổn thương thêm dây chằng Zinn mổ, phải chuyển sang phương pháp lấy TTT bao, đặt kính nội nhãn cố định củng mạc 45 trường hợp đặt kính nội nhãn an tồn, tâm Tỷ lệ đạt thị lực ≥ 5/10 sau mổ tháng, tháng, tháng là: 82,6%, 89,1% 86,7% Kết luận: Ở trường hợp đục lệch TTT chấn thương đụng dập có đứt dây chằng Zinn, đặt VCB giúp cho phẫu thuật tiến hành an toàn, có tỷ lệ thành cơng cao VCB tỏ hiệu việc ngăn ngừa lệch tâm TTT sau phẫu thuật ABSTRACT MANAGEMENT OF TRAUMATIC ZONULAR DIALYSIS WITH PHACOEMULSIFICATION AND IOL IMPLANTATION USING THE CAPSULAR TENSION RING Tran Thi Phuong Thu, Le Minh Thong, Nguyen Do Nguyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 114 – 118 Purpose: To report our results and to evaluate the effect of capsular tension ring insertion in eyes with traumatic zonular dialysis that underwent phacoemulsification with in-the-bag intraocular lens implantation Methods: This non-comparative interventional study comprised of traumatic zonular dialysis cataract (46 eyes/ 46 patients) of ≤ 150o in the year 2005 After insertion of a capsular tension ring, phacoemulsification with in-the-bag IOL implantation was performed Posterior capsule rupture, vitreous loss, best-corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure in the pre- and postoperative periods and postoperative IOL decentration were recorded Results: 46 eyes/46 patients (mean age 46.04 ± 13.43) underwent phacoemulsification using the capsular tension ring eye with large zonular dialysis (1500) had more damage of zonular apparatus during phacoemulsification which needed intra capsular lens extraction and scleral fixation IOL The visual acuity of this case gained 3/10 after months 45 other cases achieved safety and centration of in-the-bag IOL implantation At month, months, months, the visual acuity was 5/10 or better in 38 (82.6%), 41 (89.1%), 40 (86.7%) eyes respectively Conclusion: In cases of cataract associated with traumatic zonular dialysis, implanting a capsular tension ring before phacoemulsification with an in-the-bag IOL is relatively safe technique with a high success rate The CTR was found to be efficient in preventing IOL decentration in eyes with traumatic zonular deficiency * BV Mắt TP Hồ Chí Minh ** Bộ mơn Mắt, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU Chấn thương đụng dập nhãn cầu nguyên nhân thường gặp đục lệch TTT(8) Tình trạng tổn thương (rách / đứt) dây chằng Zinn làm cho vị trí TTT khơng vững phẫu thuật viên gặp nhiều khó khăn q trình lấy TTT, đặt kính nội nhãn xử lý biến chứng sau mổ khác Năm 1991, Hara cộng lần mô tả việc thiết kế VCB để làm bền vững dây chằng Zinn áp dụng mắt thỏ(5) Sau đó, năm 1993 Witschel Legler tiến hành sử dụng VCB phẫu thuật nhũ tương hóa TTT trường hợp rách/đứt dây chằng Zinn(10) Dây chằng Zinn cấu trúc phức tạp gồm sợi xuất phát từ mặt vòng thể mi đến mặt trước sau bao TTT gần vùng xích đạo Trong phẫu thuật, VCB làm phân tán lực lên toàn vùng xích đạo bao TTT nhờ làm giảm đáng kể khả lệch kính nội nhãn Nhờ vào cải tiến thiết kế VCB, tiến trang thiết bị phẫu thuật, kỹ thuật mổ mà phẫu thuật đục TTT lệch trở nên tương đối an toàn hiệu quả, trường hợp đứt dây chằng Zinn > 1800 (6 cung giờ)(1) Nghiên cứu nhằm đánh giá tính an tồn hiệu phẫu thuật nhũ tương hóa TTT với VCB đặt kính nội nhãn bao mắt bị chấn thương đụng dập gây tổn thương dây chằng Zinn ≤ 1500 (5 cung giờ) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu can thiệp, loạt ca, không đối chứng tiến hành 46 trường hợp (46 mắt – 46 bệnh nhân) đục lệch TTT chấn thương đụng dập với mức độ tổn thương dây chằng Zinn ≤ 1500 khoảng thời gian từ 02 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 năm 2005 bệnh viện Mắt TPHCM Những trường hợp đục/ lệch TTT > 1500 nguyên nhân khác: đục TTT chín, hội chứng Marfan, có kèm theo tổn thương khác rách bao sau chấn thương bị loại khỏi mẫu nghiên cứu Mỗi bệnh nhân khám đánh giá trước phẫu thuật kính sinh hiển vi, đo nhãn áp, soi đáy mắt sau đồng tử làm dãn tốt với thuốc nhỏ tropicamide 1% phenylephrine 5%, cơng suất kính nội nhãn đo cơng thức SRK/T Tất bệnh nhân phẫu thuật viên thực phẫu thuật phaco với máy Legacy 20000 (Alcon) Quy trình phẫu thuật bao gồm: - Tiêm tê cạnh cầu - Tạo đường rạch giác mạc trực tiếp thái dương dao 3.2 mm Nếu vị trí rách / đứt dây chằng Zinn thái dương tiến hành tạo đường rạch giác mạc vị trí thái dương để tránh vị trí dây chằng Zinn bị đứt - Bơm chất nhầy vào tiền phòng Pha lê thể tiền phòng (nếu có) “ép” xuống chất nhầy cắt pha lê thể trước kéo Vanas - Xé bao tròn liên tục kẹp, vùng xé bao bắt đầu phía đối diện vùng dây chằng Zin yếu, đường kính xé bao khoảng - 4,5 mm - Thủy tách nhẹ nhàng - VCB polymethylmethacrylate (PMMA) (Ophtec) đặt bao dụng cụ đặc biệt thời điểm trước tiến hành nhũ tương hóa TTT Hai đầu tận VCB phải phía đối diện vùng bị yếu/đứt Zinn - Tiến hành nhũ tương hóa nhân với áp lực hút thấp, nhân mềm sử dụng kỹ thuật phaco “chip flip” - Rửa hút vỏ nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương thêm dây chằng Zinn - Đặt kính nội nhãn mềm acrylic Acrysof MA, SA (Alcon) với kính nội nhãn vị trí kinh tuyến vùng yếu đứt dây chằng, hạn chế xoay kính nhiều - Tái tạo tiền phòng, tiêm kháng sinh tiền phòng vancomycine Sau mổ bệnh nhân dùng thuốc nhỏ Oflovid 0.3% (Santen) tuần đầu thuốc nhỏ Tobradex (Alcon) tuần đầu sau mổ Bệnh nhân tái khám ngày, tuần, tháng, tháng, tháng sau mổ Các thông số cần thu thập sau mổ lần tái khám ngày tuần gồm thị lực không kính biến chứng sớm; lúc tháng, tháng, tháng gồm: thị lực khơng kính có chỉnh kính, khúc xạ chủ quan, biến chứng muộn (đục bao sau, bong võng mạc…); Chúng dùng phần mềm SPSS for windows 15.0 phân tích thống kê Mức ý nghĩa chọn 0,05 KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Giới (n=46) Nam Nữ Tuổi trung bình Thời gian chấn thương trung bình (năm) Thị lực trước mổ ≤ 1/10 > 1/10 Hình thái đục TTT Nhân Vỏ Bao Toàn Độ cứng nhân Độ Độ Pha lê thể tiền phòng Các tổn thương kèm Đục pha lê thể Mức độ tổn thương dây chằng Zinn trung bình (độ) N 33 13 46,04 ± 13,43 4,17 ± 4,96 44 40 21 25 % 71,7 28,3 Từ 1798 tuổi 11 23.9 23 50.0 95,7 4,3 86,9 2,3 4,3 6,5 45,7 54,3 94.57 ± 15.98 Từ 02 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 năm 2005 có 46 mắt (46 bệnh nhân) khảo sát, có 33 nam, 13 nữ độ tuổi trung bình 46,04 ± 13,43 (Bảng 1) Thời gian theo dõi trung bình tháng Đa số thị lực trước mổ ≤ 1/10 (95,7%) Kết thị lực Tỷ lệ thị lực ≥ 5/10 thời điểm khám tháng, tháng, tháng là: 82,6%, 89,1% 86,7% Biến chứng Biến chứng mổ: trường hợp (2,2%) đục TTT lệch với tình trạng đứt dây chằng Zinn cung (1500) kèm theo pha lê thể tiền phòng, dây chằng Zinn bị tổn thương thêm nhũ tương hóa TTT Phẫu thuật viên định chuyển sang phương pháp lấy TTT bao, cắt pha lê thể trước đặt kính nội nhãn cố định củng mạc Thị lực sau mổ tháng đạt: 3/10 Các trường hợp lại đặt IOL bao an toàn Biến chứng sau mổ - mắt (6,52%) có phù giác mạc độ I, chủ yếu gần đường rạch giác mạc trở lại tuần mắt (8,70%) bị tăng nhãn áp thoáng qua, ghi nhận ngày tái khám đáp ứng tốt với điều trị nội khoa - mắt (4.35%) có viêm pha lê thể với mức độ đục nhẹ (+ +) đáp ứng với điều trị thuốc nhỏ corticosteroid (Predfort 1%) vòng tháng điều trị Khơng có trường hợp xảy biến chứng muộn làm đe dọa thị lực bong võng mạc, viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm, xuất huyết hoàng điểm, đục bao sau, lệch kính nội nhãn BÀN LUẬN Yếu đứt dây chằng Zinn nhiều nguyên nhân Các bệnh lý chỗ tồn thân làm yếu dây chằng Zinn đặc biệt tình trạng tiến triển nặng theo thời gian Các nguyên nhân ghi nhận y văn hội chứng WeilMarchesani, hội chứng Marfan, hội chứng giả tróc bao, sức ép dầu silicone khoang pha lê thể, chấn thương VCB chất liệu PMMA tỏ an toàn, hiệu trường hợp đục lệch TTT chấn thương đụng dập Nhờ tác dụng phân bố lực tác động dây chằng Zinn lên tồn vùng xích đạo bao TTT mà cấu trúc giải phẫu dây chằng Zinn – bao TTT phục hồi đáng kể, ngăn ngừa giảm thiểu tình trạng pha lê thể tiền phòng Hơn nữa, vùng xích đạo bao TTT căng ra, tạo lực đối kháng tránh làm tổn thương thêm dây chằng Zinn thao tác phẫu thuật VCB đặt nhiều thời điểm phẫu thuật để trì tái tạo cấu trúc bao TTT VCB định trường hợp yếu dây chằng Zinn toàn mức độ nhẹ (do hội chứng giả tróc bao) đứt dây chằng Zinn khu trú (ít 3-4 cung giờ)(4) Đối với trường hợp yếu Zinn toàn mức độ nặng, đứt Zinn nhiều > cung giờ, VCB thông thường khơng đủ tác dụng hỗ trợ làm tâm bao TTT mà cần phải có VCB cố định củng mạc gọi VCB cải tiến(4) Những nghiên cứu thực nghiệm cho thấy VCB giúp ngăn ngừa lệch kính nội nhãn mắt thỏ(7), nghiên cứu theo dõi kết sớm phẫu thuật có đặt VCB (2-11 tháng) cho thấy kết tâm IOL tốt(3,6) Trong nghiên cứu chúng tôi, 46 trường hợp đứt dây chằng Zinn ≤ 150 độ, theo dõi tháng, 45 trường hợp (97,8%) đặt VCB IOL bao an toàn, so với kết Jacob cộng (6) đặt VCB 87,5% trường hợp lệch TTT với mức độ yếu / đứt dây chằng Zinn từ 90-1500 Sự khác biệt cách chọn mẫu khác Ở nghiên cứu dây chằng Zinn lại thường tốt so với chất lượng dây chằng Zinn trường hợp hội chứng Marfan, đục TTT chín, hội chứng giả tróc bao Các biến chứng sớm sau mổ (phù giác mạc, tăng nhãn áp thoáng qua) đáp ứng tốt với điều trị nội khoa Nhờ tỷ lệ mắt đạt thị lực ≥ 5/10 sau tháng đạt 86,7%, khác với kết nghiên cứu khác cho kết sau mổ thấp trước mổ chấn thương gây đứt dây chằng Zinn thường kèm theo tổn thương bệnh lý phần trước, phần sau nhãn cầu cần phải can thiệp mổ phức tạp hơn(3) Sự khác biệt nghiên cứu chúng tôi, thị lực trước mổ thấp, đa số ≤ 1/10 (95,7%), 100% có đục TTT nhiều mức độ, khơng có trường hợp lấy TTT (clear lens extraction) Ngoài chúng tơi khơng phát trường hợp có biến chứng lệch tâm bao TTT sớm trễ sau phẫu thuật Kính nội nhãn nằm tâm tất ca Kết tương ứng với kết nghiên cứu ngắn hạn (< 12 tháng) tác giả khác(2,3,6,7) KẾT LUẬN VCB hỗ trợ phẫu thuật nhũ tương hóa TTT đặt kính nội nhãn bao trường hợp tổn thương dây chằng Zinn ≤ 1500 chấn thương đụng dập Tỷ lệ thành công nghiên cứu chúng tơi 97,83% Ngồi VCB có tác dụng ngăn ngừa lệch tâm kính nội nhãn, tổn thương dây chằng khơng phải bệnh lý tiến triển, hệ thống dây chằng Zinn lại đủ căng để thực thao tác phẫu thuật để giữ bao TTT tâm thời gian dài TÀI LIỆU THAM KHẢO Cionni R.J., Osher R.H (1998) Management of profound zonular dialysis or weakness with a new endocapsular ring designed for scleral fixation J Cataract Refract Surg; 24: 1299 - 1306 Georgopoulos G.T.H., Papaconstantinou D., Georgalas I., Koutsandrea C.N (2007) Management of large traumatic zonular dialysis with phacoemulsification and IOL implantation using the capsular tension ring Acta Ophthalmol Scand, Mar 22 Gimbel H.V., Sun R., Heston J.P (1997) Management of zonular dialysis in phacoemulsification and IOL implantation using the capsular tension ring Ophthalmic Surg Lasers; 28: 273 - 281 Hasanee K., Butler M., Ahmed I.I (2006) Capsular tension rings and related devices: current concepts Curr Opin Ophthalmol; 17: 31 - 41 Hara T., Yamada Y (1991) Equator ring for maintenance of the completely circular countour of the capsular bag equator after cataract removal Ophthalmic Surg; 22: 358 – 359 6 10 Jacob S., Argawal A., Argawal A., Argawal S., Patel N (2003) Efficacy of a capsular tension ring for phacoemulsification in eyes with zonular dialysis J Cataract Refract Surg; 29: 315 - 321 Lee D.H., Lee H.Y., Lee K.H., Chung K.H., Joo C.K (2001) Effect of a capsular tension ring on the shape of the capsular bag and opening and the intraocular lens J Cataract Refract Surg; 27: 452 - 456 Por Y.M., Lavin M.J (2005) Techniques of intraocular lens suspension in the absence of Capsular/ Zonular support Surv Ophthalmol; 50: 429 - 462 Price F.W Jun, Mackool R.J., Miller K.M (2005) Interim results of the United States investigational device study of the Ophtec capsular tension ring Ophthalmology; 112: 460 465 Witschel B., Legler U (1993) The capsular tension ring In: Lim E.S., Castenada V.E New approaches to zonular case (video tape) Audiovisual J Cataract Implant Surg (4) Cincinnati Eye Institute, Cincinnati ... khám đáp ứng tốt với điều trị nội khoa - mắt (4.35%) có viêm pha lê thể với mức độ đục nhẹ (+ +) đáp ứng với điều trị thuốc nhỏ corticosteroid (Predfort 1%) vòng tháng điều trị Khơng có trường... > 1800 (6 cung giờ)(1) Nghiên cứu chúng tơi nhằm đánh giá tính an tồn hiệu phẫu thuật nhũ tương hóa TTT với VCB đặt kính nội nhãn bao mắt bị chấn thương đụng dập gây tổn thương dây chằng Zinn... chứng lệch tâm bao TTT sớm trễ sau phẫu thuật Kính nội nhãn nằm tâm tất ca Kết tương ứng với kết nghiên cứu ngắn hạn (< 12 tháng) tác giả khác(2,3,6,7) KẾT LUẬN VCB hỗ trợ phẫu thuật nhũ tương hóa