Nội dung bài viết thể hiện việc đánh giá kết quả tái tạo mất chất vùng cổ mặt bằng vạt da cơ ngực lớn. Nghiên cứu trên 5 trường hợp ung thư vùng thanh quản, hạ họng tại khoa tai mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học TÁI TẠO MẤT CHẤT VÙNG CỔ MẶT BẰNG VẠT DA CƠ NGỰC LỚN Nguyễn Thị Mộng Bình*, Trần Phan Chung Thủy* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết tái tạo chất vùng cổ mặt vạt da ngực lớn Đối tượng Phương pháp: nghiên cứu trường hợp ung thư vùng quản, hạ họng khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy: trường hợp ung thư xoang lê, trường hợp ung thư quản xâm lấn da cổ, trường hợp ung thư hạ họng chất diện rộng cần tái tạo ống họng Kết quả: 100% vạt da sống tốt, không ghi nhận trường hợp vạt da bị hoại tử phần hay toàn phần, khơng dò họng da, bệnh nhân ăn uống Kết luận: Vạt ngực lớn hữu hiệu cho việc tái tạo ống họng thực quản tái tạo chất vùng da cổ Từ khóa: tái tạo, vạt da ngực lớn ABSTRACT RECONSTRUCTION SURGERY OF FACE AND NECK DEFECTS BY PECTORALIS MAJOR MYOCUTANEOUS PEDICLE FLAP Nguyen Thi Mong Binh, Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 435 - 440 Objective: evaluate the results of face and neck reconstruction surgery by pectoralis major myocutaneous pedicle flap Materials and Method: our clinical study was performed on patients of pharyngeal and hypopharyngeal cancer at the ENT Department, Cho Ray Hospital: cases of lateral anterior pharyngeal wall reconstruction (right piriform sinus cancer, hypopharyngolaryngeal cancer), case of anterior neck skin defect reconstruction (laryngeal cancer invading the anterior neck skin), cases of near total pharynx and anterio-superior mouth of the esophagus reconstruction Result: 100% well transformed pedicle flap, no cutaneous pharyngeal fistula, well eating and swallowing, patients' satisfaction Conclusion: the pectoralis major myocutaneous pedicle flap has initially gained some recognizable achievements So that, we consider the possibility of utilization of pectoralis major myocutaneous pedicle flap to repair the face and neck defect, especially in large tumor resection with wide material defect Keywords: reconstruction, pectoralis major myocutaneous pedicle flap việc sử dụng vạt da có cuống mạch ĐẶT VẤN ĐỀ chấp nhận rộng rãi Một loạt ca phẫu thuật Năm 1955, Owens mô tả ứng dụng đầu thực bới Ariyan(1,2), sau tiên vạt da có cuống mạch để tái tạo vùng loạt ca khác với số lượng lớn thực cổ mặt cách sử dụng vạt lưng rộng Mặc Baek(3) giới thiệu việc sử dụng vạt da dù có mơ tả này, vạt da không thông ngực lớn phẫu thuật tái tạo vùng dụng suốt 20 năm sau Mãi đến năm 1979, đầu cổ cách thường quy * Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Thị Mộng Bình, ĐT: 0913652248, email: mongbinhdr@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 435 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Vạt ngực lớn xuất phát từ ngực lớn có khơng có da kèm, đơi có kèm theo xương sườn Nó nuôi mạch máu trục, chủ yếu nhánh vai ngực động mạch đòn Đây vạt chủ yếu tạo hình cổ mặt, tái tạo chất mô mềm miệng hầu, khoang miệng, hạ họng da vùng cổ mặt(5,8) Vạt da ngực lớn sử dụng chủ yếu tái tạo hạ họng sau cắt ung thư quản chất ống họng diện rộng, bệnh nhân ung thư quản hóa trị xạ trị thất bại trước Vạt kèm với xương sườn để tái tạo chất xương hàm dưới(6,7) Từ giới thiệu, vạt da ngực lớn sử dụng cách rộng rãi việc tái tạo chất khoang miệng, họng miệng, vùng mặt (bao gồm hốc mắt), để chỉnh sửa dò họng miệng Tại Việt Nam, vào năm 1997 có báo cáo Phó Giáo sư Tiến sĩ Trần Minh Trường bác sĩ Phạm Thanh Sơn việc dùng vạt da ngực lớn để tái tạo thành họng đáy lưỡi sau cắt bỏ ung thư hợp tái tạo thành trước ống họng (1 trường hợp ung thư xoang lê, trường hợp ung thư quản hạ họng), trường hợp tái tạo chất da vùng cổ trước (ung thư quản xâm lấn da), hai trường hợp tái tạo gần toàn ống họng phần trước miệng thực quản Tái tạo thành trước ống họng Ung thư xoang lê Ở xin trình bày chi tiết trường hợp trình phẫu thuật, trường hợp sau chúng tơi xin trình bày tóm tắt Bệnh nhân Đ V S nam, sinh năm 1957: bệnh nhân bị nuốt khó, nuốt đau, sau khàn tiếng Giải phẫu bệnh lý: carcinoma biệt hóa Phân loại ung thư T4N3Mx Kết MRI: u thành bên phải quản, liên quan đến dây bên phải, lan qua mép tổn thương phần dây bên trái, lan vào khoang cảnh bên phải hạch cổ phải # 4,5x3,5x5,5cm Giải phẫu có liên quan Cơ ngực lớn Thuộc thành trước nhóm vùng nách Cơ ngực lớn chi phối thần kinh ngực bên xác định nằm bên xương đòn cung cấp máu chủ yếu nhánh ngực động mạch vai ngực thuộc động mạch đòn Hình 2: hình ảnh u vùng xoang lê phải xâm lấn ống họng diện rộng MRI Hình 1: Mạch máu thần kinh chi phối ngực lớn ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Chúng tơi trình bày trường hợp ung thư hạ họng quản xâm lấn họng da cổ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 Trong trường hợp lâm sàng có trường 436 Hình 3: hình ảnh nội soi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Chẩn đoán: k xoang lê phải T4N3Mx Phương pháp phẫu thuật: cắt quản toàn phần, nạo vét hạch cổ kèm cắt bán phần họng phải tái tạo họng vạt ngực lớn Hình 4: Khối u ác tính vùng xoang Hình 5: Sau cắt bỏ khối u, phần lê xâm lấn thành bên họng phải diện họng thực quản lại khơng đủ rộng để đóng họng phương pháp thơng thường, mà cần đóng họng vạt ngực lớn Hình 7: Kéo vạt da từ ngực lên cổ Nghiên cứu Y học Hình 8: Đóng da với niêm mạc họng Hình 6: Tái tạo họng vạt ngực lớn Hình 9: Thì cuối phẫu thuật khâu phục hồi da thành ngực với hệ thống ống dẫn lưu kín K hạ họng quản Bệnh nhân N C P, nam, sinh năm 1958 Hình 10: Hình nội soi ống mềm kiểm tra hạ họng thực quản bệnh nhân hậu phẫu tuần cắt quản, cho thấy vạt da lành tốt, tượng xì dò Hình 11: Hình ảnh chụp bệnh nhân uống Baryt có cản quang, cho thấy thuốc cản quang qua vùng vạt da tái tạo da họng lành tốt, khơng xì dò, ống họng đủ rộng, khơng chít hẹp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 437 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Tạo hình chất da cổ Ung thư quản xâm lấn da Bệnh nhân Nguyễn Văn C., nam, sinh năm 1959 Hình 12: Bệnh nhân cắt Hình 13: Rạch da cổ để lấy phần da quản toàn phần, nạo vét hạch cổ hai di bên, với cắt rộng phần da cổ trước bị di căn, sau gửi sinh thiết tức với kết quản biên phẫu thuật lành tính Hình 15: Thì kéo vạt da từ ngực lên cổ, khâu tái tạo phần da cổ chất Tạo hình gần tồn ống họng trường hợp, chúng tơi xin trình bày trường hợp Bệnh nhân Nông Văn T., nam, sinh năm Hình 17: tiến hành cắt quản tồn phần cắt bỏ gần tồn hạ họng 438 Hình 14: Lấy vạt da ngực lớn tạo hình chất vùng da cổ kích thước phần da cổ cắt bỏ Hình 16: Hậu phẫu tuần, vạt da sống tốt 1965 Cách nhập viện tháng, bệnh nhân có triệu chứng nuốt đau, ăn uống khó, kèm khàn tiếng Chẩn đoán: ung thư hạ họng quản T4N3Mx Hình 18: Mơ thực quản đoạn cổ lại sau cắt bỏ khối u gần tồn hạ họng quản Hình 19: Tiến hành tái tạo gần toàn ống họng vạt da ngực lớn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Sau mổ, bệnh nhân sử dụng kháng sinh phổ rộng tĩnh mạch tuần lễ, nuôi ăn qua tube levine bổ sung dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch Ống dẫn lưu: đặt ống dẫn lưu kín (2 ống bên cổ, ống ngực) Ống dẫn lưu rút sau 3-4 ngày(1,3,5) Trong trường hợp tái tạo thành trước ống họng, tube levine rút tuần lễ, trường hợp tái tạo ống họng gần hoàn toàn, tube levine rút sau tuần Sau rút, bệnh nhân ăn uống qua đường tự nhiên, khơng có dấu hiệu xi dò họng da hay nuốt nghẹn Ở trường hợp ung thư quản xâm lấn da, vạt da ghép sống tốt, cắt sau 10 ngày(2,6), màu sắc da ngực phù hợp với da cổ, trình lành sẹo tốt, phù hợp với chức thẩm mỹ (hình 16) Trong trường hợp trên, vạt da sống tốt, không ghi nhận trường hợp vạt da bị hoại tử phần hay tồn phần Vị trí lấy vạt da trước ngực thường bên phải thuận lợi, kỹ thuật lấy không phức tạp, thay đổi tư bệnh nhân mổ Quá trình kiểm tra cuống mạch ni vạt da xác định rõ ràng ta kéo vạt Ta đo chọn lựa diện tích vạt da cho phù hợp với diện tích chất Chiều dài cuống mạch đủ để kéo đến vị trí vùng chất cần tái tạo Bệnh nhân rút tube Levine ni ăn sau mổ trung bình 3- tuần lễ, so với thời gian tuần nghiên cứu Kroll SS cộng sự(3,7), bệnh nhân nuốt bình thường, ăn uống Sau rút tube levine, bệnh nhân chụp thực quản có bơm cản quang, trường hợp tái tạo ống họng, kết chụp thực quản cho thấy thuốc cản quang qua ống họng tốt, không hẹp ống họng sau tái tạo (hình 11) Nội soi thực quản ống mềm kiểm tra với lưu lại hình ảnh động video clip đánh giá kích cỡ thực quản phản xạ nuốt, cho thấy vạt da ngực lớn đảm bảo chức Nghiên cứu Y học nuốt khơng có tượng hẹp thực quản trưng hợp tái tạo (hình 10) Nếu tái tạo da cổ vết thương lành sau 1014 ngày Đây phẫu thuật để lại sẹo lớn vùng vú ngực bên phải nên không phù hợp với bệnh nhân nữ Đối với nữ giới, ta nên tái tạo vạt delta vạt lưng rộng Nếu có điều kiện nên sử dụng máy siêu âm Doppler để dò tìm mạch máu cuống mạch trình mổ(4,5), lúc thao tác thuận lợi cuống mang mạch máu cắt lọc nhỏ hơn, bệnh nhân sau mổ khơng có cuống da lớn vùng đòn KẾT LUẬN Vạt da ngực lớn áp dụng để sửa chữa khiếm khuyết mô vùng cổ mặt, đặc biệt sau phẫu thuật mổ ung thư hạ họng quản cắt bỏ ung thư triệt để làm chất ống họng diện rộng Vạt ngực lớn hữu hiệu cho việc tái tạo ống họng thực quản tái tạo chất vùng da cổ Bên cạnh đó, vạt ngực lớn kết hợp với sụn sườn 4-5 để tái tạo chất vùng xương hàm chất vùng cổ mặt sau chấn thương hay bệnh lý khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Ariyan S (1979) Further experiences with the pectoralis major myocutaneous flap for the immediate repair of defects from excisions of head and neck cancers Plast Reconstr Surg 64:605612 Ariyan S (1979) The pectoralis major myocutaneous flap A versatile flap for reconstruction in the head and neck Plast Reconstr Surg 63:73-81 Dedivitis RA, Guimaraes AV (2002) Pectoralis major musculocutaneous flap in head and neck cancer reconstruction World J Surg 26:67-71 El-Marakby HH (2006) The reliability of pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction J Egypt Natl Canc Inst 18:41-50 Ethier JL, Trites J, Taylor SM (2009) Pectoralis major myofascial flap in head and neck reconstruction: indications and outcomes J Otolaryngol Head Neck Surg 38:632-641 IJsselstein CB, Hovius SE, ten Have BL, Wijthoff SJ, Sonneveld GJ, Meeuwis CA, Knegt PP (1996) Is the pectoralis myocutaneous flap in intraoral and oropharyngeal reconstruction outdated? Am J Surg 172:259-262 Kroll SS, Goepfert H, Jones M, Guillamondegui O, Schusterman M (1990) Analysis of complications in 168 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 439 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 pectoralis major myocutaneous flaps used for head and neck reconstruction Ann Plast Surg 25:93-97 Liu R, Gullane P, Brown D, Irish J (2001) Pectoralis major myocutaneous pedicled flap in head and neck reconstruction: 440 retrospective review of indications and results in 244 consecutive cases at the Toronto General Hospital J Otolaryngol 30:34-40 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 ... rộng Vạt ngực lớn hữu hiệu cho việc tái tạo ống họng thực quản tái tạo chất vùng da cổ Bên cạnh đó, vạt ngực lớn kết hợp với sụn sườn 4-5 để tái tạo chất vùng xương hàm chất vùng cổ mặt sau chấn... họng vạt ngực lớn Hình 7: Kéo vạt da từ ngực lên cổ Nghiên cứu Y học Hình 8: Đóng da với niêm mạc họng Hình 6: Tái tạo họng vạt ngực lớn Hình 9: Thì cuối phẫu thuật khâu phục hồi da thành ngực. .. 2013 Vạt ngực lớn xuất phát từ ngực lớn có khơng có da kèm, đơi có kèm theo xương sườn Nó ni mạch máu trục, chủ yếu nhánh vai ngực động mạch đòn Đây vạt chủ yếu tạo hình cổ mặt, tái tạo chất