Nội dung bài viết thể hiện việc đánh giá kết quả tái tạo mất chất vùng cổ mặt bằng vạt da cơ ngực lớn. Nghiên cứu trên 5 trường hợp ung thư vùng thanh quản, hạ họng tại khoa tai mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1TÁI TẠO MẤT CHẤT VÙNG CỔ MẶT BẰNG VẠT DA CƠ NGỰC LỚN
Nguyễn Thị Mộng Bình*, Trần Phan Chung Thủy*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả tái tạo mất chất vùng cổ mặt bằng vạt da cơ ngực lớn
Đối tượng và Phương pháp: nghiên cứu trên 5 trường hợp ung thư vùng thanh quản, hạ họng tại khoa Tai
Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy: 2 trường hợp ung thư xoang lê, 1 trường hợp ung thư thanh quản xâm lấn da cổ,
2 trường hợp ung thư hạ họng mất chất diện rộng cần tái tạo ống họng
Kết quả: 100% các vạt da đều sống tốt, không ghi nhận trường hợp nào vạt da bị hoại tử một phần hay toàn
phần, không dò họng ra da, bệnh nhân ăn uống được
Kết luận: Vạt cơ ngực lớn rất hữu hiệu cho việc tái tạo ống họng thực quản hay là tái tạo mất chất vùng da
cổ
Từ khóa: tái tạo, vạt da cơ ngực lớn
ABSTRACT
RECONSTRUCTION SURGERY OF FACE AND NECK DEFECTS BY PECTORALIS MAJOR
MYOCUTANEOUS PEDICLE FLAP
Nguyen Thi Mong Binh, Tran Phan Chung Thuy
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 435 - 440
Objective: evaluate the results of face and neck reconstruction surgery by pectoralis major myocutaneous
pedicle flap
Materials and Method: our clinical study was performed on 5 patients of pharyngeal and hypopharyngeal
cancer at the ENT Department, Cho Ray Hospital: 2 cases of lateral anterior pharyngeal wall reconstruction (right piriform sinus cancer, hypopharyngolaryngeal cancer), 1 case of anterior neck skin defect reconstruction (laryngeal cancer invading the anterior neck skin), 2 cases of near total pharynx and anterio-superior mouth of the esophagus reconstruction
Result: 100% well transformed pedicle flap, no cutaneous pharyngeal fistula, well eating and swallowing,
patients' satisfaction
Conclusion: the pectoralis major myocutaneous pedicle flap has initially gained some recognizable
achievements So that, we consider the possibility of utilization of pectoralis major myocutaneous pedicle flap to repair the face and neck defect, especially in large tumor resection with wide material defect
Keywords: reconstruction, pectoralis major myocutaneous pedicle flap
ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1955, Owens đã mô tả ứng dụng đầu
tiên của vạt da cơ có cuống mạch để tái tạo vùng
cổ mặt bằng cách sử dụng vạt cơ lưng rộng Mặc
dù có sự mô tả này, vạt da cơ vẫn không thông
dụng trong suốt 20 năm sau Mãi đến năm 1979,
việc sử dụng vạt da có cuống mạch mới được chấp nhận rộng rãi Một loạt các ca phẫu thuật được thực hiện bới Ariyan(1,2), và sau đó là một loạt ca khác với số lượng lớn hơn được thực hiện bởi Baek(3) đã giới thiệu việc sử dụng vạt da cơ ngực lớn như một phẫu thuật trong tái tạo vùng đầu cổ một cách thường quy
* Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Thị Mộng Bình, ĐT: 0913652248, email: mongbinhdr@yahoo.com
Trang 2Vạt cơ ngực lớn xuất phát từ cơ ngực lớn có
hoặc không có da đi kèm, đôi khi có kèm theo
xương sườn Nó được nuôi bởi mạch máu trục,
chủ yếu là nhánh cùng vai ngực của động mạch
dưới đòn Đây là vạt cơ chủ yếu trong tạo hình
cổ mặt, tái tạo mất chất mô mềm của miệng hầu,
khoang miệng, hạ họng và da vùng cổ mặt(5,8)
Vạt da cơ ngực lớn được sử dụng chủ yếu trong
tái tạo hạ họng sau cắt ung thư thanh quản mất
chất ống họng diện rộng, hoặc trên những bệnh
nhân ung thư thanh quản đã hóa trị và xạ trị thất
bại trước đó Vạt này có thể đi kèm với xương
sườn để tái tạo mất chất xương hàm dưới(6,7)
Từ khi được giới thiệu, vạt da cơ ngực lớn đã
được sử dụng một cách rộng rãi trong việc tái
tạo mất chất khoang miệng, họng miệng, và
vùng mặt (bao gồm cả hốc mắt), cũng như để
chỉnh sửa dò họng miệng Tại Việt Nam, vào
năm 1997 đã có báo cáo của Phó Giáo sư Tiến sĩ
Trần Minh Trường và bác sĩ Phạm Thanh Sơn về
việc dùng vạt da cơ ngực lớn để tái tạo thành
họng và đáy lưỡi sau cắt bỏ ung thư
Giải phẫu có liên quan
Cơ ngực lớn
Thuộc thành trước của nhóm cơ vùng nách
Cơ ngực lớn được chi phối bởi thần kinh ngực
bên được xác định nằm ngay bên dưới xương
đòn và được cung cấp máu chủ yếu bởi nhánh
ngực của động mạch cùng vai ngực thuộc động
mạch dưới đòn
Hình 1: Mạch máu và thần kinh chi phối cơ ngực lớn
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi trình bày 5 trường hợp ung thư hạ
họng thanh quản xâm lấn họng và da cổ được
điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012
Trong 5 trường hợp lâm sàng có 2 trường
hợp tái tạo thành trước ống họng (1 trường hợp ung thư xoang lê, 1 trường hợp ung thư thanh quản hạ họng), một trường hợp tái tạo mất chất
da vùng cổ trước (ung thư thanh quản xâm lấn
ra da), hai trường hợp tái tạo gần toàn bộ ống họng và phần trước trên miệng thực quản
Tái tạo thành trước ống họng
Ung thư xoang lê
Ở đây xin trình bày chi tiết 1 trường hợp và quá trình phẫu thuật, các trường hợp sau chúng tôi xin trình bày tóm tắt
Bệnh nhân Đ V S nam, sinh năm 1957: bệnh nhân bị nuốt khó, nuốt đau, sau đó khàn tiếng Giải phẫu bệnh lý: carcinoma kém biệt hóa Phân loại ung thư T4N3Mx
Kết quả MRI: u thành bên phải thanh quản, liên quan đến dây thanh bên phải, lan qua mép giữa tổn thương một phần dây thanh bên trái, lan vào khoang cảnh bên phải hạch cổ phải # 4,5x3,5x5,5cm
Hình 2: hình ảnh u vùng xoang lê phải xâm lấn ống
họng diện rộng trên MRI
Hình 3: hình ảnh nội soi
Trang 3Chẩn đoán: k xoang lê phải T4N3Mx
Phương pháp phẫu thuật: cắt thanh quản
toàn phần, nạo vét hạch cổ kèm cắt bán phần họng phải tái tạo họng bằng vạt cơ ngực lớn
Hình 4: Khối u ác tính vùng xoang
lê xâm lấn thành bên họng phải diện
rộng
Hình 5: Sau khi cắt bỏ khối u, phần
họng và thực quản còn lại không đủ
để đóng họng bằng phương pháp thông thường, mà cần đóng họng bằng vạt cơ ngực lớn
Hình 6: Tái tạo họng bằng vạt cơ
ngực lớn
Hình 7: Kéo vạt da cơ từ ngực lên
cổ
Hình 8: Đóng da với niêm mạc
họng
Hình 9: Thì cuối của phẫu thuật khâu
phục hồi da thành ngực với hệ thống 3 ống dẫn lưu kín
K hạ họng thanh quản
Bệnh nhân N C P, nam, sinh năm 1958
Hình 10: Hình nội soi ống mềm kiểm tra hạ họng
thực quản trên bệnh nhân hậu phẫu 3 tuần cắt thanh
quản, cho thấy vạt da lành tốt, không có hiện tượng xì
dò
Hình 11: Hình ảnh chụp bệnh nhân uống Baryt có
cản quang, cho thấy thuốc cản quang đi qua vùng vạt
da tái tạo giữa da và họng lành tốt, không xì dò, ống họng đủ rộng, không chít hẹp
Trang 4Tạo hình mất chất da cổ
Ung thư thanh quản xâm lấn ra da
Bệnh nhân Nguyễn Văn C., nam, sinh năm
1959
Hình 12: Bệnh nhân được cắt thanh
quản toàn phần, nạo vét hạch cổ hai
bên, cùng với cắt rộng phần da cổ
trước bị di căn, sau đó gửi sinh thiết
tức thì với kết quản biên phẫu thuật
lành tính
Hình 13: Rạch da cổ để lấy phần da
di căn
Hình 14: Lấy vạt da cơ ngực lớn
tạo hình mất chất vùng da cổ đúng kích thước phần da cổ đã cắt bỏ
Hình 15: Thì kéo vạt da từ ngực lên cổ, khâu tái tạo
phần da cổ mất chất
Hình 16: Hậu phẫu 3 tuần, vạt da sống tốt
Tạo hình gần toàn bộ ống họng
2 trường hợp, ở đây chúng tôi xin trình bày 1
trường hợp
Bệnh nhân Nông Văn T., nam, sinh năm
1965 Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân có triệu chứng nuốt đau, ăn uống khó, kèm khàn tiếng Chẩn đoán: ung thư hạ họng thanh quản T4N3Mx
Hình 17: tiến hành cắt thanh quản
toàn phần và cắt bỏ gần toàn bộ hạ
họng
Hình 18: Mô thực quản đoạn cổ
còn lại rất ít sau khi cắt bỏ khối u và gần toàn bộ hạ họng thanh quản
Hình 19: Tiến hành tái tạo gần toàn
bộ ống họng bằng vạt da ngực lớn
Trang 5KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Sau mổ, bệnh nhân được sử dụng kháng
sinh phổ rộng tĩnh mạch trong 2 tuần lễ, nuôi ăn
qua tube levine và bổ sung dinh dưỡng qua
đường truyền tĩnh mạch
Ống dẫn lưu: đặt 3 ống dẫn lưu kín (2 ống ở
2 bên cổ, 1 ống ở ngực) Ống dẫn lưu được rút
sau 3-4 ngày(1,3,5)
Trong 2 trường hợp tái tạo thành trước ống
họng, tube levine được rút trong 3 tuần lễ, ở 2
trường hợp tái tạo ống họng gần hoàn toàn, tube
levine được rút sau 4 tuần Sau rút, 4 bệnh nhân
ăn uống được qua đường tự nhiên, không có
dấu hiệu xi dò họng ra da hay nuốt nghẹn
Ở trường hợp ung thư thanh quản xâm lấn
ra da, vạt da cơ ghép sống tốt, cắt chỉ sau 10
ngày(2,6), màu sắc da ngực phù hợp với da cổ, quá
trình lành sẹo tốt, phù hợp với chức năng thẩm
mỹ (hình 16)
Trong 5 trường hợp trên, các vạt da đều sống
tốt, không ghi nhận trường hợp nào vạt da bị
hoại tử một phần hay toàn phần Vị trí lấy vạt da
ở trước ngực thường là bên phải do thuận lợi, kỹ
thuật lấy không phức tạp, không phải thay đổi
tư thế bệnh nhân trong khi mổ Quá trình kiểm
tra cuống mạch nuôi vạt da có thể xác định rõ
ràng khi ta kéo vạt Ta cũng có thể đo và chọn
lựa diện tích vạt da cho phù hợp với diện tích
mất chất Chiều dài cuống mạch đủ để kéo đến
vị trí của vùng mất chất cần được tái tạo
Bệnh nhân được rút tube Levine nuôi ăn sau
mổ trung bình 3- 5 tuần lễ, so với thời gian 4
tuần trong nghiên cứu của Kroll SS và cộng
sự(3,7), bệnh nhân có thể nuốt bình thường, ăn
uống được Sau rút tube levine, bệnh nhân được
chụp thực quản có bơm cản quang, trong 4
trường hợp tái tạo ống họng, kết quả chụp thực
quản cho thấy thuốc cản quang đi qua ống họng
tốt, không hẹp ống họng sau tái tạo (hình 11)
Nội soi thực quản ống mềm kiểm tra với sự lưu
lại hình ảnh động bằng video clip đánh giá được
kích cỡ của thực quản và phản xạ nuốt, cho thấy
vạt da cơ ngực lớn đảm bảo được chức năng
nuốt và không có hiện tượng hẹp thực quản trong 4 trưng hợp tái tạo (hình 10)
Nếu tái tạo da cổ thì vết thương lành sau
10-14 ngày
Đây là phẫu thuật để lại sẹo lớn vùng vú và ngực bên phải nên không phù hợp với bệnh nhân nữ Đối với nữ giới, ta nên tái tạo bằng vạt
cơ delta hoặc vạt cơ lưng rộng Nếu có điều kiện nên sử dụng máy siêu âm Doppler để dò tìm mạch máu cuống mạch trong quá trình mổ(4,5), lúc đó thao tác sẽ thuận lợi hơn và cuống cơ mang mạch máu sẽ được cắt lọc nhỏ hơn, bệnh nhân sau mổ sẽ không có một cuống da cơ lớn vùng dưới đòn
KẾT LUẬN
Vạt da cơ ngực lớn có thể áp dụng để sửa chữa những khiếm khuyết mô vùng cổ mặt, đặc biệt là sau phẫu thuật mổ ung thư hạ họng thanh quản cắt bỏ ung thư triệt để làm mất chất ống họng diện rộng Vạt cơ ngực lớn rất hữu hiệu cho việc tái tạo ống họng thực quản hay là tái tạo mất chất vùng da cổ Bên cạnh đó, vạt cơ ngực lớn còn có thể được kết hợp với sụn sườn 4-5 để tái tạo mất chất vùng xương hàm dưới và những mất chất vùng cổ mặt sau chấn thương hay bệnh
lý khác
TÀI LIỆU THAM KHẢO
myocutaneous flap for the immediate repair of defects from
excisions of head and neck cancers Plast Reconstr Surg
64:605-612
versatile flap for reconstruction in the head and neck Plast Reconstr Surg 63:73-81
musculocutaneous flap in head and neck cancer reconstruction
World J Surg 26:67-71
myocutaneous flap in head and neck reconstruction J Egypt Natl Canc Inst 18:41-50
flap in head and neck reconstruction: indications and
outcomes J Otolaryngol Head Neck Surg 38:632-641
GJ, Meeuwis CA, Knegt PP (1996) Is the pectoralis
reconstruction outdated? Am J Surg 172:259-262
Schusterman M (1990) Analysis of complications in 168
Trang 6pectoralis major myocutaneous flaps used for head and neck
reconstruction Ann Plast Surg 25:93-97
myocutaneous pedicled flap in head and neck reconstruction:
retrospective review of indications and results in 244
consecutive cases at the Toronto General Hospital J Otolaryngol 30:34-40