Nội dung của bài viết trình bày về giải phẫu cấp máu của vạt trước trong đùi và xác định các mẫu mạch xuyên cho vạt và giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong. Kết quả nghiên cứu cho thấy đặc điểm giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong rất thay đổi.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BAN ĐẦU GIẢI PHẪU CẤP MÁU VẠT DA CÂN MẠCH XUN ĐÙI TRƯỚC TRONG Trần Thị Nga*, Nguyễn Anh Tuấn**, Hồ Nguyễn Anh Tuấn***, Nguyễn Mạnh Đơn***, Vũ Hữu Thịnh**, Trần Ngọc Lĩnh** TĨM TẮT Mở đầu: Giải phẫu cấp máu của vạt trước trong đùi hiện nay còn gây tranh cãi. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu xác định các mẫu mạch xun cho vạt và giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả bằng việc phẫu tích trên thi hài được xử lý bằng formalin tại khoa Giải Phẫu Trường ĐH YD TP HCM. Ba mươi đùi được phẫu tích (trên 6 xác nữ và 9 xác nam).Vị trí, đường đi, ngun ủy của các mạch xun được xác định, đồng thời chiều dài, đường kính của chúng được đo đạc. Kết quả: Theo dữ liệu thu thập được trong nghiên cứu này, các nhánh xun cho vạt trước trong đùi chủ yếu tập trung ở 1/3 giữa đùi (47,7%). Phần lớn các mạch xun cơ – da (76,1%), có ngun ủy từ ĐM đùi nơng (80,7%). Chiều dài cuống mạch trung bình 6,82cm, đường kính cuống mạch trung bình 1,81 mm. Kết luận: (1) Đặc điểm giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong rất thay đổi (ngun ủy, đường đi, vị trí nhánh xun). Ngun ủy nhánh xun tách ra từ các ĐM vùng đùi trước: ĐMĐ, ĐM ĐN, ĐM MĐN, vòng nối trên gối. Vị trí NX: mỗi đùi có ít nhất 2 NX cho vùng đùi trước trong, trong đó ít nhất 1 NX ở vùng 1/3 giữa đùi. Các NX nhiều nhất ở vùng 1/3 giữa đùi. Đường đi: xun vách hoặc xun cơ‐ da. Xun vách hay gặp ở vùng 1/3 trên đùi. (2) Khả năng sử dụng trên LS: Ln có ít nhất một mạch xun đủ lớn và đủ dài để thiết kế một vạt tự do. Từ khóa: vạt mạch xun da cân, vạt đùi trước trong, vạt mạch xun đùi trong ABSTRACT FASCIO‐CUTANOUS ANTEROMEDIALTHIGH PERFORATOR FLAP: AN ANATOMICAL STUDY IN FIRST STEP Tran Thi Nga, Nguyen Anh Tuan, Ho Nguyen Anh Tuan, Nguyen Manh Don, Vu Huu Thinh, Tran Ngoc Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 339 ‐ 343 Introduction: The vascular anatomy of the anteromedial thigh flap has not been well defined. The purpose of this study was to determine the perforator patterns and vascular anatomy of the flap. Patients and methods: An anatomic cadaver study was perfomed at the Department of Anatomy, Ho Chi Minh City Medicine and Pharmacy University. Thirty cadaver limbs (6 female and 9 male). We take the measurements of location, course and origin, length and diameter of the perforator. Results: According the data found in our study, these perforators can predominantly be found in the middle third of the anteromedial thigh region (47.7%). Most perforators are musculocutanous (76.1%), supplied by superficial femoral artery (80.7%). The avearage of length pedicle is 6.82 cm,and the average of diameter pedicle is 1.81 mm. Conclusion: (1) Vascular anatomy of the anteromedial thigh flap is variable (regarding origin, course, * Bộ mơn Tạo hình Thẩm mỹ, Đại học Y Dược TP HCM * Khoa – Bộ mơn Tạo hình Thẩm mỹ, Đại học Y Dược TP HCM *** Bộ mơn Giải phẫu, Trường ĐH Y Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Thị Nga ĐT: 0908894568 Email: ngachir@yahoo.com Tạo Hình Thẩm Mỹ 339 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 location of the perforators). • Sources of perforators are from femoral artery, superficial femoral artery, lateral circumflex femoris artery or genicular anastomosis.• Location of perforators: there always exists at least two perforators in each thigh, at least one perforator of which is located at the middle one‐third of the medial thigh.• Course of perforators: go through musculocutanous or septocutanous. The septocutanous perforator is often in the upper one‐third of the medial thigh. (2) Clinical application capabilities: there always exists at least one perforator which is large and long enough to create a free flap. Keyword: perforator based fasciocutaneous flap, anteromedial thigh flap, medial thigh perforator‐based flaps ĐẶT VẤN ĐỀ Trong vài thập kỷ gần đây, rất nhiều các vạt mạch xuyên được phát hiện và sử dụng thông dụng trong lâm sàng như vạt DIEP, ALT, TAP… Vạt AMT là vạt da‐cân dựa trên mạch xuyên vùng đùi trước trong, được Song và cộng sự mơ tả lần đầu tiên vào năm 1984(8). Tuy nhiên từ đó tới nay, các báo cáo về vạt AMT (vạt đùi trước trong) rất ít và cho kết quả khơng thống nhất về giải phẫu cấp máu. Ban đầu Song mơ tả vạt AMT được cấp máu bởi nhánh xun tách ra từ một nhánh mạch máu khơng tên xuất phát từ các động mạch mũ đùi ngồi(8). Theo Koshima và cs, các mạch xuyên cấp máu cho vạt AMT tách ra từ cácđộng mạchcơ cấp máu cho cơ may và cơ thon, các nhánh cơ này đi ra trực tiếp từ động mạch đùi(3). Ao và cs lại cho rằng nhánh mạch cấp máu cho vạt AMT có thể tách ra từ bất kỳ vị trí nào từ động mạch đùi, động mạch mũ đùi ngoài, nhánh xuống trong hoặc ngồi của mũ đùi ngồi, nhánh khơng tên, hay từ một nhánh động mạchnhỏ đi vào cơ cấp máu cho cơ thẳng đùi(1). Theo nghiên cứu của Shimizu, các nhánh xun da cho vạt AMT khơng hằng định, chỉ xuất hiện ở 46% các trường hợp(6). Ngược lại, Thomas Schoeller lại cho rằng có một cuống mạch hằng định đi vào vạt AMT ngay tại vị trí giao nhau giữa bờ trong cơ thẳng đùi và cơ may(6). Theo báo cáo của Chung‐Ho Feng và cs (2009): mạch xuyên của vạt đùi trong hằng định, xuất phát từ động mạch đùi nông(2). Để làm rõ ràng giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong, chúng tôi thực hiện đề tài “Bước đầu nghiên cứu giải phẫu cấp máu của vạt mạch xuyên da cân đùi trước trong” với mục tiêu: 340 ‐ Mô tả đặc điểm giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong. ‐ Nhận xét khả năng sử dụng trên lâm sàng của vạt đùi trước trong. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Giải phẫu Trường Đại học Y Dược TP HCM trong thời gian từ 1/10/2010 đến 1/12/2012. Mẫu nghiên cứu gồm 30 tiêu bản đùi của 15 xác đã được xử lý formol (6 nữ, 9 nam). Phương pháp Kẻ đường thẳng nối điểm giữa dây chằng bẹn đến điểm giữa xương bánh chè. Đường kẻ này chia vùng đùi trước làm 2 phần: đùi trước ngoài và đùi trước trong. Vùng đùi trong được giới hạn bởi: phía trên bởi nếp lằn bẹn, phía dưới bởi đường ngang cách bờ trên xương bánh chè ba khốt ngón tay, phía ngồi bởi đường kẻ nói trên, phía trong bởi đường nối từ ngành dưới mu đến lồi cầu trong xương đùi. Vạt nhánh xuyên đùi trước trong là vạt dựa trên nhánh xuyên nằm trong vùng đùi trước trong. Như vậy ranh giới của vạt có thể nằm lấn sang vùng đùi trước ngoài nhưng nhánh xuyên cho vạt phải nằm trong giới hạn của vùng đùi trước trong. Từ đường rạch da trên đường chuẩn, phẫu tích qua lớp cân sâu. Bóc tách từ ngồi vào trong tìm các mạch xun đi vào da. Lần theo các nhánh xuyên, bộc lộ nhánh xuyên cho đến tận cuống mạch chính, nơi tách ra mạch xun. Ghi nhận các thơng số về: ngun ủy mạch xun, đường kính (ĐK) mạch xuyên tại nguyên ủy, chiều dài cuống mạch, liên quan đường đi của Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học mạch xuyên và của cuống mạch chính. Các số liệu thuthập được được xử lý, tính tốn theo cơng thức như sau: P=K/n*100. Trong đó K là số đạt hiệu quả nghiên cứu. n: tổng số nghiên cứu. Tính số trung bình (X) và độ lệch chuẩn (SD). KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phân bố các nhánh xuyên Kết quả khảo sát của chúng tơi cho thấy có109 nhánh xun cho vạt AMT được tìm thấy trên 30 tiêu bản đùi. 100% các tiêu bản đều có nhánh xun cho vạt AMT. Số nhánh xun cho vạt AMT ở mỗi đùi trung bình là: 3,6±1,2 (nhánh xun). Nhiều nhất là 6 nhánh, thấp nhất là 2 nhánh xuyên. Theo kết quả nghiên cứu về vạt AMT trên xác của tác giả P. Hupkens(3) thực hiện trên 9 xác, số nhánh xuyên trung bình ở vùng trước trong đùi là 11,3±2,9 (nhánh xuyên). Kết quả này cao hơn nhiều so với kết quả của chúng tôi. Tuy nhiên giới hạn vùng đùi trước trong trong nghiên cứu của P.Hupkens là vùng nằm trong đường nối gai chậu trước trên đến điểm giữa xương bánh chè, do vậy vùng nghiên cứu của P.Hupkens rộng hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Theo tác giả Chung‐Ho Feng(2), ln có 1 mạch xun hằng định ở xung quanh điểm C. Điểm C là điểm giao nhau của 2 đường A và B, trong đó A là đường kẻ nối gai chậu trước trên và lồi cầu trong xương đùi, B là đường nối điểm giữa dây chằng bẹn tới điểm giữa xương bánh chè. Tác giả thiết kế vạt đùi trong dựa trên mạch xuyên ở xung quanh điểm C này. Theo tác giả, vạt đùi trong là vạt dựa trên nhánh xuyên vách hoặc xuyên cơ‐da tách ra từ ĐM đùi nông. Tuy nhiên tác giả khơng nói rõ nếu mạch xun nằm ở nửa ngồi đường A và B thì có gọi là vạt đùi trong hay khơng. Tạo Hình Thẩm Mỹ Hình 1: Thiết kế vạt AMT theo tác giả Chung‐Ho Feng(3) Cách chia vùng đùi trong nghiên cứu của chúng tôi gần giống với của tác giả Peirong Yu(9). Tác giả dùng đường rạch nằm trong và song song với đường AP (là đường nối gai chậu trước trên tới bờ trên ngoài xương bánh chè), cách đường này 1‐2 cm. Ở vùng giữa đùi, đường này gần trùng với đường nối điểm giữa dây chằng bẹn và điểm giữa xương bánh chè. Tác giả Peirong Yu khảo sát trên 100 mẫu và báo cáo rằng có 21 trường hợp khơng có mạch xun cho vùng đùi trước trong. Tuy nhiên, đây là khảo sát trên lâm sàng qua đường rạch 1/3 giữa đùi và siêu âm handdoppler nên khó có thể khảo sát được tồn bộ vùng đùi. Bảng 1: Phân bố các nhánh xuyên Vị trí nhánh xuyên 1/3 1/3 1/3 Tần suất (%) Số lượng (Tỷ Max –Min lệ%) 15 (50%) 17 (15,6%) 2–0 30 (100%) 52 (47,7%) 4–1 26 (86,7%) 40 (36,7%) 2–0 Trên mỗi đùi ln có ít nhất một nhánh xuyên. Các nhánh xuyên tập trung ở vùng 1/3 giữa đùi (47,7%). Nhánh xuyên xuất hiện ở 1/3 giữa đùi trong 100% các trường hợp được khảo sát. Theo tác giả P.Hupkens thì trên mỗi phần ba đùi có ít nhất 2 nhánh xun(3).Tuy nhiên 341 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 như trên đã trình bày, giới hạn vùng đùi trước trong trong NC của P.Hupkens rộng hơn của chúng tơi. đùi trước ngồi (vạt ALT)(8). Trong 30 tiêu bản của chúng tơi, chỉ có 4 tiêu bản có đặc điểm giống mơ tả kinh điển này. Ngun ủy, đường đi, liên quan của các nhánh xuyên Bảng 2: Nguyên ủy các nhánh xuyên Nguyên ủy, đường đi của nhánh xuyên Phần lớn các trường hợp, nhánh xuyên có nguồn gốc từĐM ĐN (80,7%), hay gặp nhất là ĐMĐN tách ra các nhánh ni cơ rộng trong, các mạch máu này nối với nhau trong cơ rồi từ đó cho các nhánh xun cơ‐da vùng đùi trước trong. Chỉ có 3 trường hợp mạch xun xuất phát từ ĐMĐ, trong đó có 2 trường hợp các nhánh xuyên phân bố ở vùng 1/3 trên đùi, 1 trường hợp cho nhánh xuyên ở 1/3 giữa đùi. Có 6 trường hợp mạch xuyên tách ra từ ĐM MĐN. Một trường hợp ngay sau khi tách ra từ ĐMĐS, ĐMMĐN cho nhánh xuyên ra vùng đùi trước trong. Một trường hợp nhánh xuống của ĐMMĐN cho nhánh ra vùng đùi trước trong, sau đó mới đi tiếp để cấp máu cho vạt đùi trước ngồi. Bốn trường hợp còn lại nhánh xuống của ĐM MĐN cho nhánh xun cấp máu vạt ALT, sau đó mới xun cân vùng đùi trước trong. Nguyên ủy ĐM ĐMĐ: ĐM ĐN: 88 ĐM ĐS: ĐM MĐN: Khác (vòng nối quanh gối): 12 Tổng số: 109 Tỷ lệ 2,8% 80,7% 0% 5,5% 11,0% 100% Trong nghiên cứu của chúng tơi, chỉ có 4trường hợp trong số 30 tiêu bản đùi (13,3%), nhánh xuống của ĐM MĐN tách ra nhánh xuyên cho vạt ALT, sau đó đi tiếp cấp máu cho vạt AMT. Chiếm 80,7% các trường hợp nhánh xuyên cho vạt AMT tách ra từ ĐM đùi nông. Các nhánh xuyên tách ra từ ĐM gối xuống chiếm tỷ lệ 11,0%. Báo cáo của tác giả Chi‐Cheng Liang(5) sử dụng 17 vạt AMT tự do trên lâm sàng, thấy 8 trường hợp AMT được nuôi bởi nhánh của ĐM ĐN, 4 trường hợp từ ĐM không tên không xác định được nguyên ủy, 3 trường hợp từ ĐMĐ và 2 trường hợp từ ĐM MĐN. Ao và cs(1) cũng cho rằng, các nhánh xuyên da cho vạt AMT có thể tách ra từ bất kỳ mạch máu nào: ĐMĐ, ĐMMĐN, nhánh trong hoặc ngoài của nhánh xuống hay từ ĐM cơ thẳng đùi. Liên quan của nhánh xuyên Các nhánh xuyên cơ‐da chiếm 76,1%, nhánh xun vách chỉ có 23,9%. Vùng 1/3 trên đùi trước trong, nhánh xun vách hay gặp hơn so với xun cơ –da, tuy nhiên ở vùng 1/3 giữa và 1/3 dưới đùi, nhánh xun cơ – da chiếm ưu thế. Hình 2: Mạch xun tách từ ĐMMĐN Kết quả nói trên khá mâu thuẫn với mô tả ban đầu về giải phẫu cấp máu cho vạt AMT. Ban đầu Song mô tả vạt AMT được cấp máu bởi một nhánh không tên tách ra từ nhánh xuống của ĐM MĐN sau khi đã cho nhánh xuyên cho vạt 342 Bảng 3: Phân bố nhánh xuyên cơ‐da và xuyên vách theo từng vùng Nhánh xuyên –da 1/3 trên: 1/3 giữa: 41 1/3 dưới: 36 Tổng số: 83 7,2% 49,4% 43,4% 100% Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Xuyên vách 1/3 trên: 11 1/3 giữa: 11 1/3 dưới: Tổng số: 26 Nghiên cứu Y học trong vùng đùi trước: ĐMĐ, ĐM ĐN, ĐM MĐN, ĐM Gối xuống 42,3% 42,3% 15,4% 100% Chiều dài nhánh xun Các mạch xun có chiều dài từ 2 đến 20 cm, trung bình 6,82± 3,43 (cm). Theo nghiên cứu của P.Hupkens: chiều dài mạch xun trung bình: 10,1±4,4 (cm). Trong nghiên cứu của chúng tơi thì chiều dài mạch xun rất dao động. Những mạch xuyên ngắn thường ở vùng 1/3 trên đùi, tách ra trực tiếp từ ĐM ĐN. Tuy nhiên những mạch xun này lại có đường kính lớn trên 1,5mm. Theo quan điểm của Yu, nhánh xuyên cho vạt ALT có 2 nguồn, từ ĐM xuyên cơ rộng trong(các nhánh này có thể lần tới ĐM MĐN) các nhánh tách ra từ ĐMĐ. Các mạch xuyên có nguồn gốc từ ĐM MĐN dài 7 đến 15cm, có đường kính tương đương với nhánh xun của vạt ALT. Còn các mạch xuyên tách ra từ ĐMĐ thường ngắn, 3‐5 cm và có đường kính nhỏ 1 đến 1,5 mm(9). ‐ Vị trí NX: mỗi đùi có ít nhất 2 NX cho vùng đùi trước trong, trong đó ít nhất 1 NX ở vùng 1/3 giữa đùi. Các NX nhiều nhất ở vùng 1/3 giữa đùi. ‐ Đường đi: xuyên vách hoặc xuyên cơ‐ da. Xuyên vách hay gặp ở vùng 1/3 trên đùi. 2 ‐ Khả năng sử dụng trên LS: Ln có ít nhất một mạch xun đủ lớn và đủ dài để thiết kế một vạt tự do. TÀI LIỆU THAM KHẢO Như vậy kết quả của chúng tơi khơng tương đồng với kết quả của tác giả Yu. Tuy tác giả có cỡ mẫu lớn nhưng đây là khảo sát tên lâm sàng nên có thể bỏ qua một số vùng. ĐK mạch xun Đường kính mạch xun phân bố từ 0,8 đến 3,5mm, trung bình 1,81±0,49 (mm). Kết quả gần giống kết quả của P. Hupkens Đường kính trung bình của mạch xun là 1,8±0,9 (mm). (3) KẾT LUẬN 1 ‐ Đặc điểm giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong rất thay đổi (nguyên ủy, đường đi, vị trí nhánh xuyên). ‐ Nguyên ủy nhánh xuyên tách ra từ các ĐM Ao M, Uno K, Maeta M, Nakagawa F, Saito R, Nagase Y (1999). De‐epithelialised anterior (anterolateral and anteromedial) thigh flaps for dead space filling and contour correction in head and neck reconstruction. Br J Plast Surg;52:261267. Feng CH, Yang JY, Chuang SS, Huang CY, Hsiao YC, Lai CY (2010). Free medial thigh perforator flap for reconstruction of the dynamic and static complex burn scar contracture. Burns.36(4):565‐71. Hupkens P, et al (2010). Anteromedial thigh flaps: an anatomical study to localize and classify anteromedial thigh perforators. Microsurgery; 30(1): 43–9. Koshima I, Hosoda M, Inagawa K, Moriguchi T, Orita Y (1996). Free medial thigh perforator‐based flaps: New definition of the pedicle vessels and versatile application. Annals of Plastic surgery, Vol 37, No 5: 507‐515. Liang CC, Jeng SF, Yang JC, Chen YC, Hsieh CH (2013). Use of Anteromedial Thigh Flaps as an Alternative to Anterolateral Thigh Flaps for Reconstruction of Head and Neck Defects in Cancer Patients. Ann Plast Surg. 71(4):375‐9. Schoeller T, et al (2004). Free anteromedial thigh flap: clinical application and review of literature. Microsurgery, 24(1): 43‐8. Shimizu T, Fisher DR, Carmichael SW, Bite U (1997). An anatomic com‐parison of septocutaneous free flaps from the thigh region. Ann Plast Surg, 38(6):604–610. Song YG, Chen GZ, Song YL (1984). The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg, 37(2):149–59. Yu P, Selber J (2011). Perforator patterns of the anteromedial thigh flap. Plast. Reconstr. Surg, 128(3): 151‐157. Ngày nhận bài báo: 14/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 Tạo Hình Thẩm Mỹ 343 ... động mạch đùi nông(2). Để làm rõ ràng giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong, chúng tôi thực hiện đề tài “Bước đầu nghiên cứu giải phẫu cấp máu của vạt mạch xuyên da cân đùi trước trong với mục tiêu: ... xuyên da cân đùi trước trong với mục tiêu: 340 ‐ Mô tả đặc điểm giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong. ‐ Nhận xét khả năng sử dụng trên lâm sàng của vạt đùi trước trong. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... – da chiếm ưu thế. Hình 2: Mạch xun tách từ ĐMMĐN Kết quả nói trên khá mâu thuẫn với mô tả ban đầu về giải phẫu cấp máu cho vạt AMT. Ban đầu Song mô tả vạt AMT được cấp máu bởi một nhánh