Đang tải... (xem toàn văn)
Hẹp các nhánh của cung động mạch chủ là một bệnh lý khá hiếm gặp chẩn đoán và xử trí còn nhiều khó khăn. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá đặc điểm của hẹp các nhánh của quai động mạch chủ và các phương pháp chẩn đoán cũng như kết quả điều trị của bệnh lý này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 HẸP CÁC NHÁNH CỦA QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Đỗ Kim Quế TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hẹp nhánh cung động mạch chủ bệnh lý gặp chẩn đoán xử trí nhiều khó khăn Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm hẹp nhánh quai động mạch chủ phương pháp chẩn đoán kết điều trò bệnh lý Đối tượng nghiên cứu: Toàn bệnh nhân bò hẹp nhánh quai động mạch chủ điều trò Bệïnh viện Chợ rẫy bệnh viện Thống thời gian năm từ 1997 – 2002 Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu Đánh giá đặc điểm tuổi, giới tính, biểu lâm sàng Chẩn đoán thương tổn dựa siêu âm Doppler X quang động mạch Chỉ đinh’ điều trò ngoại khoa cho trường hợp có triệu chúng lâm sàng Nong động mạch cho trường hợp hẹp đồng trục cm Phẫu thuật cho trường hợp tắc hoàn toàn hẹp không đồng trục Kết quả: Trong thời gian từ 10 / 97 đến 12 / 2002 điều trò cho 24 trường hợp BN bò hẹp nhánh cung động mạch chủ 13 trường hợp tổn thương động mạch đòn trái, trường hợp tổn thương động mạch đòn phải trường hợp hẹp thân động mạch tay đầu trường hợp hẹp động mạch cảnh trái động mạch đòn trái; trường hợp hẹp động mạch cảnh T, đòn trái thân động mạch tay đầu bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu não, 21 bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu nuôi tay mạn tính trường hợp hẹp Takayashu, 12 trường hợp tổn thương xơ vữa động mạch, trường hợp hẹp xương sườn cổ chèn ép tắc động mạch đòn sau chấn thương BN điều trò phương pháp tạo hình động mạch qua lòng mạch (PTA = Percutaneous Transluminal Angioplasty) 21 trường hợp mổ với phương pháp phẫu thuật: bắc cầu nối cảnh – đòn bên: 8; cầu nối đòn – đòn 2; Bóc lớp động mạch 4; Cầu nối chủ cảnh đòn 4; ghép tónh mạch hiển 1; cắt hạch 1, giải phóng chèn ép Không có trường hợp tử vong, trường hợp nhiễm trùng vết mổ, chảy máu vết mổ Theo dõi từ tháng – 43 tháng chưa có trường hợp hẹp tái phát Kết luận: Tắc / hẹp nhánh cung động mạch chủ tổn thương gặp Điều trò ngoại khoa đem lại kết tốt cho người bệnh SUMMARY stenosis of the branches of the aortic arch: diagnosis and treatment Do Kim Que * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol – Supplement of No - 2003: 101 - 107 Background: The purpose of this study was review our experience with diagnosis and treatment for stenosis of the branches of the aortic arch Methods: Prospective Eveluate the clinical characteristics of stenosis of the branches of the aortic arches Diagnosis was based on Dupplex scanning and angiography PTA was indecated for concentric * Tiến só, Khoa Ngoại– Bệnh viện Thống Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch 101 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học stenosis, surgical intervention was indicated for the others Result: From 10/1997 to 12/2002, twenty - four patients with stenosis of the branches of the aortic arch were treated in Choray hospital and Thong nhat hospital 13 of them involved left subclavian artery cases had stenosis the right suclavian case stenosis the carotid and the subclavian artery; case have stenosis the branchiocephalic artery and had stenosis all of the branches of the aortic arch 21 cases admission because of chronic upper extremity ischemia.8 cases had TIA Takayashu’s disease affected in cases, atherosclerosis was the cause of 12 patients, cases had cervical rib and due to trauma All of patients were diagnosed by Duplex scan and arteriography cases had 99 percent stenosis, the others had completely occlusion patients underwent PTA 21 cases were operated with methods: ipsilateral carotidosuclavian bypass in cases; subclaviosubclavian bypass in cases, endarterectomy in cases; aorto carotido subclavian bypass in cases; stella ganglion resection in case and decompression case, 1case with saphenous vein grafting Result: No procedure-related mortality was observed There are wound infection, bleeding in the incision among 21 operations No restenosis after –43 months follow up Conclusions: Early diagnosis and treatment will take good result for stenosis of subclavian artery PTA and ipsilateral carotido-subclavian bypass are the simple and effective methods for treatment stenosis of subclavian artery MỞ ĐẦU So với tắc động mạch chi dưới, tắc động mạch mạn tính chi gặp nhiều Mặc dù gây hoại tử chi song bệnh nhân bò tắc động mạch mạn tính chi thường bò hạn chế hoạt động cần sử dụng sức bắp sinh hoạt Ngoài bệnh nhân hẹp nhánh cung động mạch chủ thường có triệu chứng thiếu máu não gây ảnh hưởng không nhỏ tới sinh hoạt Chẩn đoán xác chọn lựa phương pháp điều trò thích hợp trả lại sống bình thường cho bệnh nhân Các nguyên nhân tắc động mạch chi bao gồm xơ vữa động mạch, viêm động mạch không đặc hiệu, bất thường giải phẫu vùng cổ(5, 7) Điều trò ngoại khoa hẹp / tắc nhánh cung động mạch chủ có thay đổi lớn thời gian gần Năm 1957, DeBakey báo cáo trường hợp phục hồi lưu thông động mạch thân tay đầu động mạch đòn qua đường mở ngực Năm 1967 Diethrich 102 lần giới thiệu phương pháp phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh đòn(1,4) Bachman Kim báo cáo trường hợp tạo hình động mạch đòn xuyên lòng mạch qua da (PTA) vào năm 1980, từ tới phương pháp xem phương pháp lý tưởng điều trò hẹp/tắc nhánh cung động mạch chủ(1,2) Trong thời gian năm qua điều trò cho 24 trường hợp tắc nhánh cung động mạch chủ mạn tính Nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán điều trò, kết điều trò bệnh nhân bò hẹp cá nhánh cung động mạch chủ tiến hành nghiên cứu PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Chúng nghiên cứu tiền cứu tất bệnh nhân chẩn đoán hẹp / tắc nhánh cung động mạch chủ điều trò bệnh viện Chợ rẫy bệnh viện Thống TP Hồ Chí Minh thời gian từ 10/1997 – 12/ 2002 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 Chúng loại trừ trường hợp tắc động mạch đòn cấp tính bán cấp huyết khối, trường hợp chấn thương dập đứt động mạch Tất bệnh nhân xác đònh chẩn đoán siêu âm Duplex mạch máu chụp X quang động mạch số hoá xoá (DSA) Chúng tiến hành nong động mạch cho trường hợp hẹp động mạch đồng trục > 90% Tổn thương động mạch đòn đơn thuần: tắc hoàn toàn cm, hẹp không đồng trục đònh phẫu thuật bắc cầu nối động mạch lồng ngực trường hợp 50% trường hợp hẹp động mạch đòn có biểu thiếu máu não thoáng qua Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Đau cách hồi Hoai tử đầu ngón Chóng mặt Mất mạch m thổi Số trường hợp 22 14 24 % 91.6 16.6 58.3 100 16.6 Vò trí mức độ thương tổn: Chúng đánh giá mức độ thương tổn dựa X quang động mạch đối chiếu với đánh giá tổn thương mổ Trường hợp tổn thương nhánh động mạch trở lên bắc cầu nối ngực từ động mạch chủ ngực SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ: Tuổi giới: 15 Nữ 10 Nam cm 24 19.4 77.4 Số trường hợp 4 % 4.1 16.6 16.6 Nghiên cứu Y học Tổn thương phối hợp: Bảng 4: Tổn thương phối hợp Tổn thương phối hợp Hẹp động mạch cột sống Tắc động mạch chi Cao huyết áp Nguyên nhân: Trong 24 trường hợp tắc động mạch đòn gặp có trường hợp xương sườn cổ chèn ép động mạch đòn 12 trường hợp xơ vữa động mạch xác đònh qua giải phẫu bệnh lý Hình 2: Cầu nối động mạch chủ – cảnh – đòn bên bệnh nhân tắc động mạch đòn chấn thương cũ trường hợp lại nghó Takayashu dựa tuổi bệnh nhân, đặc điểm thương tổn động mạch kết giải phẫu bệnh lý có biểu viêm động mạch không đặc hiệu Phương pháp điều trò: Trong trường hợp tắc nhánh cung động mạch chủ nong động mạch hẹp cho trường hợp 21 trường hợp đựơc điều trò phẫu thuật phãu thuật phục hồi lưu thông động mạch áp dụng cho 20 trường hợp Bảng 5: Số trường hợp Phương pháp điều trò Nong động mạch (PTA) Cầu nối động mạch chủ - cảnh T – đòn T Cầu nối động mạch chủ - cảnh – đòn bên Cầu nối động mạch cảnh – đòn Cầu nối động mạch đòn – đòn Ghép tónh mạch tự thân Bóc lớp động mạch Giải phóng chèn ép Cắt hach giao cảm cổ 104 % 12.5 12.5 4.2 33.3 8.3 4.2 16.6 4.2 4.2 Hình 3: Cầu nối động mạch chủ - cảnh - đòn trái Kết điều trò Tất trường hợp hết triệu chứng lâm sàng sau điều trò Không bệnh nhân tử vong, không trường hợp phải đoạn chi Cả bệnh nhân nong động mạch xuất viện sớm sau điều trò ngày Cả bệnh nhân thực thủ thuật qua lòng động mạch phẫu thuật không gặp biến chứng Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 21 trường hợp phẫu thuật, có trường hợp nhiễm trùng vết mổ, trường hợp chảy máu vết mổ Chúng theo dõi bệnh nhân từ - 43 tháng không trường hợp xuất dấu hiệu hẹp / tắc tái phát Có bệnh nhân tử vong thời gian theo dõi, trường hợp bò nghẽn động mạch cảnh sau nong động mạch đòn trái 23 tháng, trường hợp nhồi máu tim sau phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh đòn trái bên 17 tháng BÀN LUẬN So với tắc động mạch mạn tính chi tắc động mạch mạn tính chi gặp nhiều Tại bệnh viện Chợ rẫy thời gian tiến hành nghiên cứu điều trò cho 375 trường hợp tắc động mạch mạn tính chi dưới, nhiều gấp gần 10 lần trường hợp tắc động mạch chi mạn tính Mặc dù gây hoại tử chi có nhiều vòng nối động mạch tắc mạch chi gây ảnh hưởng chất lượng sống cho bệnh nhân Giống nghiên cứu khác triệu chứng thiếu máu nuôi chi thiếu máu não thoáng qua biểu lâm sàng thương gặp Trong nghiên cứu tất trường hợp tới nhập viện có triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu Bergamini (3) 5% trường hợp triệu chứng lâm sàng, triệu chứng lâm sàng thường gặp là: Bảng 6: Triệu chứng Thiếu máu nuôi tay Thiếu máu não (Steal sydrome) Phối hợp Không TCLS Tần suất 24 / 80 28 / 80 24 / 80 04 / 80 Ali F AbuRhama cs.(1) tổng kết kinh nghiệm 20 năm Đại học Y West Virginia với 109 bệnh nhân bò hẹp / tắc động mạch đòn 67% trường hợp có biểu thiếu máu nuôi tay, 53% trường hợp có biểu thiểu nang tuần Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch hoàn hệ động mạch cột sống thân 9% trường hợp có hội chứng “ lấy cắp máu” Động mạch đòn trái thường bò thương tổn nhất, nghiên cứu 72.2% trường hợp tổn thương bên trái Nghiên cứu AbuRhama củng có tỉ lệ tương tự: 86% tổn thương bên trái 14% tổn thương bên phải Nguyên nhân tắc động mạch mạn tính chi thường gặp XVĐM, nguyên nhân khác gặp viêm động mạch Takayashu, viêm sợi động mạch, viêm nút động mạch, bất thường gải phẫu, chấn thương(Thoracic outlet syndrome)(5, 8, 9) 50% trường hợp tắc nhánh cung động mạch chủ nghiên cứu xơ vữa động mạch, 33.3% trường hợp bệnh Takayashu Chẩn đoán tắc nhánh cung động mạch chủ chủ yếu dựa siêu âm Duplex mạch máu, CT scan, MRI X quang động mạch phương pháp lý tưởng giúp xác đònh xác vò trí, mức độ hệ thống tuần hoàn bàng hệ tắc động mạch mạn tính chi chi Ngoài ngày với phát triển thủ thuật nội mạch người ta xử trí tốt trường hợp tắc động mạch mạn tính chụp động mạch chẩn đoán Về điều trò tắc nhánh cung động mạch chủ: Chỉ đònh can thiệp phẫu thuật cho trường hợp có triệu chứng lâm sàng, hoăïc hẹp 80% kính động mạch, hẹp động mạch > 50% kính có mảng loét nội mạc động mạch(2, 4) Tạo hình động mạch xuyên qua lòng động mạch qua da (PTA) ngày đãù trở thành phương pháp lựa chọn cho trường hợp hẹp động mạch đòn(4) Ưu điểm phương pháp tỉ lệ thành công cao, bệnh nhân đau, vận động sớm, thời gian nằm viện ngắn, tốn kém, không làm tổn thương vòng tuần hoàn bàng hệ 105 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Tỉ lệ tử vong biến chứng thủ thuật thấp Tỉ lệ hẹp tái phát khoảng 12% sau năm, trường hợp áp dụng nong động mạch lần 2(4, 6) Mặc dù PTA phương pháp lý tưởng để điều trò tắc động mạch chi mạn tính, nhiên trường hợp tắc hoàn toàn cm, hẹp cm, trường hợp tắc túi phương pháp áp dụng Phẫu thuật đònh cho trường hợp không thực PTA Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch phương pháp chọn lựa cho trướng hợp tắc nh ánh cung động mạch chủ Có loại cầu nối động mạch: Trong ngực ngực Cầu nối động mạch ngực có ưu điểm phục hồi lưu thông động mạch theo giải phẫu, thám sát vò trí động mạch bò thương tổn, lưu lượng máu qua cầu nối cao, nhiên tỉ lệ tử vong biến chứng cao Cầu nối ngực có tỉ lệ biến chứng tử vong thấp, kết trước mắt lâu dài tương đương cầu nối ngực Các cầu nối ngực gồm: cầu nối cảnh đòn bên, cảnh đòn đối bên đòn - đòn nách - nách Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật tùy thuộc tình trạng bệnh nhân tổn thương hay nhiều nhánh cung động mạch chủ Trường hợp động mạch cảnh bên không bò tổn thương phẫu thuật bắc cầu nối động mạch từ động mạch cảnh tới đòn phương pháp lựa chọn(2,3,4) Cầu nối động mạch cảnh – đòn bên có ưu điểm: phẫu thuật đơn giản, tỉ lệ biến chứng tử vong thấp Theo nghiên cứu AbuRahma cs tỉ lệ tử vong phẫu thuật 0%, 6% có biến chứng sớm sau mổ, thời gian nằm viện trung bình có 2,1 ngày Trong nghiên cứu tử vong, có trường hợp (9.5%) có biến chứng nhẹ Nghiên cứu Y học đòn bên đối diện tới động mạch cảnh động mạch đòn, bắc cầu nối từ động mạch chủ tới sau chỗ động mạch hẹp Trường hợp tổn thương nhiều nhánh cung động mạch chủ cần bắc cầu nối từ động mạch chủ tới phần xa nhánh động mạch bò tắc Trong nghiên cứu có trường hợp bắc cầu nối động mạch chủ cảnh đòn Chẻ dọc xương ức toàn bô trường hợp, chẻ dọc nửa xương ức trường hợp Một vấn đề cần nghiên cứu phẫu thuật cầu nối động mạch việc chọn lựa ống ghép làm cầu nối trường hợp phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch đòn sử dụng ống PTFE thay mạch máu, trường hợp lại dùng tónh mạch hiển tự thân Theo AbuRahma cs (1) PTFE cho kết lâu dài tốt so với ống Dacron tónh mạch tự thân làm cầu nối động mạch cảnh đòn Tỉ lệ ống ghép thông sau năm 95.2% cho ống PTFE, 83.9% cho ống Dacron, 64.8% cho tónh mạch tự thân Kết lâu dài cầu nối động mạch cảnh – đòn trái bên khả quan, tỉ lệ bệnh nhân không triệu chứng lâm sàng sau 1, 3, 5, 10 năm là: 100%, 96%, 82%, 47% KẾT LUẬN: Mặc dù tần suất gặp tắc động mạch đòn gây ảnh hưởng không nhỏ tới sinh hoạt bệnh nhân Nếu tầm soát tốt phát sớm tổn thương nhánh cung động mạch chủ để điều trò đem lại kết tốt nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Tạo hình động mạch xuyên lòng mạch qua da (PTA), phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh đòn bên cầu nối động mạch chủ – cảnh – đòn phương pháp điều trò triệt để hiệu quả, biến chứng Trường hợp động mạch cảnh bên bò tổn thương bắc cầu nối từ động mạch 106 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO: Ali F AbuRahma, Patrick A Robinson, Tucker G Jenning,: Carotid – subclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion J Vasc Surg.2000; 3:411-418 G.J van Andel: Percutaneous Transluminal Angioplasty- Dotter’ Procedure Exerpta Media Amsterdam, 1976 T.M Bergamini: Surgical management of chronic upper extremities ischemia In Vascular Diseases, D.E Strandness, A Breda, Churchill Livingstone Inc 1994 p524-538 J Bonn, M C Soulen: Thrombolysis and Angioplasty in Upper Extremities Arteries Diseases In Vascular Diseases, D.E Strandness, A Breda, Churchill Livingstone Inc 1994 Chuyeân đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 I Linsay, M.E DeBakey, A.C Beall: Diagnosis and treatment of Diseases of the Aorta In Hurst’s The Heart, 8th Ed., 1994, p 2163-2166 Malek-AK; Rowinski-O; Ostrowski-T; Hilgertner-L; Januszewicz-M; Szostek-M: Transcutaneous balloon angioplasty in the treatment of subclavian steal syndrome Characteristics of vertebral basal flow with transcranial Doppler technique Pol-Tyg-Lek 1995 Oct; 50(40-44): 19-22 RB Peyton, OW Isom: Occlusive diseases of branches of the aorta In Surgery of the Chest, 6th Ed DC Sabiston and FC Spencer, WB Saunder Company 1995 p.1358-1365 D.C Sabiston: Takayashu’s disease In Sabiston Textbook of Surgery, 15th Ed 1997, p.1679-1682 HC Urschel, MA Razzuk: Thoracic Outlet Syndrome In Surgery of the Chest, 6th Ed DC Sabiston and FC Spencer, WB Saunder Company 1995 p.613-633 107 ... tới động mạch cảnh động mạch đòn, bắc cầu nối từ động mạch chủ tới sau chỗ động mạch hẹp Trường hợp tổn thương nhiều nhánh cung động mạch chủ cần bắc cầu nối từ động mạch chủ tới phần xa nhánh động. .. tắc động mạch mạn tính chi chi Ngoài ngày với phát triển thủ thuật nội mạch người ta xử trí tốt trường hợp tắc động mạch mạn tính chụp động mạch chẩn đoán Về điều trò tắc nhánh cung động mạch chủ:. .. bệnh nhân Các nguyên nhân tắc động mạch chi bao gồm xơ vữa động mạch, viêm động mạch không đặc hiệu, bất thường giải phẫu vùng cổ(5, 7) Điều trò ngoại khoa hẹp / tắc nhánh cung động mạch chủ có