Phình động mạch chủ bụng dưới thận chỉ định phẫu thuật - kết quả điều trị ngoại khoa mổ hở

Từ tháng 1-1991 đến 7-2004 tại Bv. Bình Dân và Bv. Nhân Dân Gia Định Tp. HCM. có 559 trường hợp Phình động mạch chủ bụng dưới thận được mổ. Tỉ lệ nữ / nam là 1/3. Tuổi trung bình là 64,5 (nhỏ nhất là 13 tuổi và lớn nhất là 96 tuổi). Chỉ định mổ cấp cứu là 32% và chương trình là 68%. Phình ĐMCB dưới thận đau là 93%. Đường kính túi phình ≥ 50 mm là 96%. Biến chứng mổ cấp cứu là 23,8%, trong khi biến chứng mổ chương trình chỉ có 4,2%. Kết quả tốt ở 77,9%, trung bình 8,8%, xấu 1,1% và tử vong 12,2%.

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT – KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MỔ HỞ Lê Nữ Thò Hoà Hiệp* cs TÓM TẮT Từ tháng 1-1991 đến 7-2004 Bv Bình Dân Bv Nhân Dân Gia Đònh Tp HCM có 559 trường hợp Phình động mạch chủ bụng thận mổ Tỉ lệ nữ / nam 1/3 Tuổi trung bình 64,5 (nhỏ 13 tuổi lớn 96 tuổi) Chỉ đònh mổ cấp cứu 32% chương trình 68% Phình ĐMCB thận đau 93% Đường kính túi phình ≥ 50 mm 96% Biến chứng mổ cấp cứu 23,8%, biến chứng mổ chương trình có 4,2% Kết tốt 77,9%, trung bình 8,8%, xấu 1,1% tử vong 12,2% SUMMARY INFRARENAL AVNEURYSM SURGICAL INDICATION – RESULT OF OPEN REPAIR Le Nu Hoa Hiep and al *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 16 – 18 From January 1991 to July 2004 at Bình Dân and Nhân Dân Gia Đònh Hospital, there were 559 cases of Infrarenal avneurysms Female on male is 1/3 The average age was 64,5: the youngest age was 13 and 96 was the oldest Surgical indication for emergency cases is 32% and for elective was 68% Surgical indication for infrarenal aneuvrysm with abdominal pain was 93%, for the avneurysm’s diameter ≥ 50 mm was 96% Complication: 23,8% for emergency cases and only 4,2% for elective cases Surgical results: good 77,9%, average 8,8%, worst 1,1% and 12,2% of death ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ bụng bệnh lý ngày gặp nhiều nước ta: từ năm 1990-1998 có 432 TH phình ĐMCB ngực bụng mổ Bv Bình Dân tức trung bình 48 TH/năm Đến 1998-1999 có 78 TH/năm mổ(9) Nguyên nhân chiếm 95% nguyên nhân gây PĐMCB người 60 tuổi xơ vữa động mạch(4)- bệnh lý gia tăng nước ta kể từ 1990 đôi với mức sống ngày cao, chế độ dinh dưỡng chưa kiểm soát tốt, rối loạn chuyển hoá lipid ngày nhiều đưa đến hậu xơ vữa động mạch (4) Theo De Bakey : 80% phình ĐMCB nằm thận Với phình ĐMCB thận chẩn đoán xác đònh dễ dàng dù với lâm sàng siêu âm doppler mạch máu Kỹ thuật mổ không khó, không đòi hỏi phương tiện đại, hậu phẫu êm ả trường hợp phình ĐMCB chưa có biến chứng bệnh kèm Tỉ lệ cứu sống bệnh nhân cao mổ chương trình(4,9) Trong chiều hướng nghiên cứu đề tài Phình ĐMCB đònh kết điều trò ngoại khoa MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết điều trò ngoại khoa Phình ĐMCB thận Mục tiêu chuyên biệt Xem xét đònh điều trò ngoại để có kết tốt Đánh giá biến chứng sau mổ phụ thuộc yếu tố nguy * Khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu Bv Nhân Dân Gia Đònh 16 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu, mô tả, cắt dọc KẾT QUẢ Từ 1/1991 đến 7/2004 BV Bình Dân Nhân Dân Gia Đònh có 559 trường hợp Phình ĐMCB thận mổ Tỉ lệ nữ / nam 1/3 Tuổi trung bình 64,5 (nhỏ 13 tuổi, lớn 96 tuổi) Số bệnh nhân 80 tuổi chiếm 18% 50 tuổi 5,5% Cao huyết áp chiếm 60% 49% bệnh nhân có bệnh đa động mạch Về lâm sàng, đau bụng triệu chứng chiếm 93% trường hợp Khối u bụng đập theo nhòp tim có 95% bệnh nhân Bệnh nhân nhập viện vỡ phình ĐMCB kèm sốc máu 3% Triệu chứng thiểu tuần hoàn hạ chi phát 20% bệnh nhân Siêu âm bụng qua khám bệnh tổng quát tình cờ phát khối u bụng 7% Về tiền sữ thói quen có 58% bệnh nhân hút thuốc 10 điếu / ngày 20 năm Bệnh mạch vành tim có 68% bệnh nhân, nhồi máu tim cũ 7%, rối loạn chuyển hoá lipid 55% bệnh nhân, urée máu cao 0,5 g/l 12% có 9% bệnh nhân có đường huyết 1,5 g/l, VDRL (+) 2,5% Về chẩn đoán hình ảnh có 100% bệnh nhân làm siêu âm doppler mạch máu, chụp điện toán cắt lớp 23% bệnh nhân 42% làm X quang mạch máu cản quang Kết chẩn đoán hình ảnh cho thấy: 96% Phình ĐMCB thận có đường kính ≥ 50 mm, Phình động mạch chậu kèm 22% bệnh nhân, hẹp động mạch chậu 17% Hẹp < 50% động mạch cảnh 4% Các mạch nhánh bất thường có 4% bệnh nhân Hẹp động mạch thận 0,75% phát qua DSA Trong 559 trường hợp Phình ĐMCB có đònh mổ ghi nhận sau: mổ cấp cứu bán khẩn 32% chương trình 68% Phình ĐMCB thận đau: 93% Đường kính túi phình ≥ 50 mm 96% Phình ĐMCB thận có biến chứng 32% Phình ĐMCB có d < 50 mm phình động mạch chậu 30 mm 7% phình ĐMCB thận dạng túi 3% Chống đònh áp dụng cho bệnh nhân > 80 tuổi có nhiều bệnh kết hợp cho phình ĐMCB ≥ 50 mm mà bệnh nhân có bệnh kinh niên tiên liệu không sống năm Phương pháp phẫu thuật gồm: ghép ống Dacron thẳng ĐMCB – ĐMCB chiếm 50% trường hợp Ghép ống nhánh Υ 21% trường hợp Ghép ống thẳng có tạo hình thành mạch 29% Có cắm lại động mạch mạc treo tràng 5% Trong lúc mổ, tổn thương đại thể tìm thấy xơ vữa động mạch 97% Đường kính trung bình 55 mm phình ĐMCB Phình dạng thoi 97% túi 3% Phình vỡ sau phúc mạc nứt 6% Tổn thương đại thể nghi nhiễm trùng 3,5% Biến chứng tử vong liên hệ phẫu thuật ghi nhận gồm: biến chứng chung 9,4%, tử vong chung 12,43% tử vong mổ cấp cứu cao 23,8%, tử vong mổ chương trình có 4,2% Biến chứng hô hấp cao 14,5% làm kéo dài ngày nằm viện, biến chứng tim mạch 11,6% thứ ba suy thận cấp 6% Các biến chứng khác gồm: thiếu máu đại tràng trái 0,4%, tắc mạch chi huyết khối 1,6% (chủ yếu vào năm 1/1991-1992), sau 1992 dùng Héparin toàn thân mổ biến chứng không Kết phẫu thuật ghi nhận: Tốt 436 TH chiếm 77,9%, trung bình 48 TH chiếm 8,8%, xấu TH chiếm 1,1% tử vong 69 TH chiếm 12,2% Thời gian nằm viện trung bình 19 ngày BÀN LUẬN Về dòch tể học ta thấy: Phình ĐMCB ngày tăng tuổi thọ cao, việc chẩn đoán bệnh giai đoạn chưa có biến chứng làm tốt số trung tâm chẩn đoán Medic 254 Hoà Hảo, nơi gởi bệnh đến Bv Bình Dân Nên tăng cường khâu tầm soát Echo doppler bệnh nhân có tổn thương đoạn động mạch động mạch để có chiến lược phát bệnh sớm điều trò chương trình Về nguyên nhân sinh bệnh(2,4,6,9) Tác giả Valderde X Baral Văn Tần Cormier J.M Naussaum Xơ vữa 90-95% 90% 93,5% > 90% 90% Nguyên nhân Nhiễm trùng 6% 3-5% 4% hiếm Thoái sản 2,5% - 17 Vò trí hình dạng phình(4,6,9) Tác giả Crawfort Debakey Naussaum Văn Tần Vò trí Phình ĐMCB thận 80% 90% 93,5% Hình dạng Túi Thoi 5% 3% 95% 97% Chỉ đònh phẫu thuật Chỉ đònh Phẫu thuật Có triệu chứng Nứt, vỡ sau phúc mạc Vỡ ổ bụng Tử vong LNHH 93% 23% 9% CT: 4,2% C/C: 23,8% MASSACHUSETTE 75% 18,8% 5,7% CT: 2-9% C/C: 26-43% Biến chứng Biancari F - Phần Lan (2003): xếp điểm Glasgow phình ĐMCB để qua đánh giá tiên lượng bệnh, Ông cho thấy: điểm G.A.S (Glasgow Aneurysm Score) có giá trò tiên lượng mổ hở Phình ĐMCB Điểm giúp ta đònh mổ tốt hơn(1) Sasaki S, Takigami K (2004): phình ĐMCB người già kết luận: mổ AAA người già tỉ lệ tử vong biến chứng cao Cần rút ngắn thời gian mổ giảm bớt lượng máu truyền cải thiện kết điều trò ngoại khoa(8) Lô nghiên cứu bệnh nhân tử vong sốc không phục hồi rối loạn đông máu truyền máu nhiều biến chứng khác như: Biến chứng Lnhh Mạch Đại tràng Tim Hô hấp Thận 1,6% 0,4% 11,6% 14,5% 6% Groupe archiv (383 th) 5% 1,04% 4,4% 9,9% 7% KẾT QUẢ + Cormier (1999-Paris)(3): S.D.M.V.: thiếu máu đại tràng trái: 4,6% phải mổ lại 1,5% gian kẹp động mạch, dùng thuốc vận mạch, cột MI, ILINT, thuyên tắc mở hay huyết khối mảnh ghép KẾT LUẬN Phình ĐMCB thận ngày tăng nước ta Chẩn đoán Phình ĐMCB thận không khó nhờ dựa vào lâm sàng Echo X quang động mạch cản quang Chỉ đònh phẫu thuật cho Phình ĐMCB thận có d ≥ 50 mm, có biến chứng Trừ trường hợp > 80 tuổi có nhiều bệnh kết hợp hay có bệnh mãn tính sống < năm Kết phẫu thuật chung tốt 77,69%, tử vong chung 12,43% (trong tử vong mổ chương trình 4,2%, cấp cứu 23,8%) Nếu khâu Nội tim mạch, Chẩn đoán hình ảnh, Ngoại tim mạch, Gây mê hồi sức phát bệnh sớm tỉ lệ tử vong giảm kết điều trò tốt TÀI LIỆU THAM KHAÛO + Ernst: nội soi đại trực tràng sau phẫu thuật động mạch chủ: thiếu máu đại tràng trái 4,3-7,4% + Welch M (1998): Nội soi sinh thiết cho thấy 30% thiếu máu đại tràng Nguyên nhân thiếu máu đại tràng trái do: thời 18 Biancari F, Leo E, Finl and (2003): Value of Glasgow Aneurysm score in predicting the immediate and longterm out-come after elective open repair of infra-renal abdominal aortic aneurysm BR.J Surg 2003 Jul, 90(7): 838-44 Cormier J.M (1998): Pathologie vasculaire du sujet âgé lectures dans les 7ème journeùes d’eùchanges vasculaires 8-9 Mai 1998 Organiseùes par l’Advase et la Faculteù de Meùdecine de HCM ville Cormier J.M (1999): Syndrome de défaillance multiviscérale après chirurgie aortique Techniques et Stratégies en chirurgie vasculaire - 1999 - p.75-93 Haimovici H (1998): Abdominal aortic aneurysm vascular surgery Chapter 42, p 685-737 1998 Kieffer E (1994): Faut-il opeùrer les aneùvrysmes de l’aorte abdominale des malades de plus de 80 ans? Octogeùnaires et pathologie cardio vasculaire conférence l’Atria de Nimes, 15 Octobre, 1994 Naussaume O (1992): Les aneùvrismes infectieux de l’aorte abdominal Les aneùvrismes infectieux p 31-36 Nesi F., Leo E (2004): Preoperative risk stratification in patients undergoing elective infrarenal aortic aneurysm surgery: evaluations of five risks scoring methods Euro.J.Vasc Endovascular Surg 2004 Jul, 28(1): 52-8 Sasaki S, Takigami K (1999),: Abdominal aortic aneurysms in aged patients: Analysis of risk factors in non-ruptured cases J Cardiovasc Surg 1999 Feb, 40 (1): 1-5 Vaên Tần, Hồ Nam, Lê nữ Hoà Hiệp (2002): Đặc điểm phình ĐMC bụng người Việt Nam: đònh điều trò phẫu thuật kết Y học Tp HCM., phụ tập – số – 2002, trang 103-116  ... hẹp động mạch chậu 17% Hẹp < 50% động mạch cảnh 4% Các mạch nhánh bất thường có 4% bệnh nhân Hẹp động mạch thận 0,75% phát qua DSA Trong 559 trường hợp Phình ĐMCB có đònh mổ ghi nhận sau: mổ cấp... chương trình 68% Phình ĐMCB thận đau: 93% Đường kính túi phình ≥ 50 mm 96% Phình ĐMCB thận có biến chứng 32% Phình ĐMCB có d < 50 mm phình động mạch chậu 30 mm 7% phình ĐMCB thận dạng túi 3%... X quang động mạch cản quang Chỉ đònh phẫu thuật cho Phình ĐMCB thận có d ≥ 50 mm, có biến chứng Trừ trường hợp > 80 tuổi có nhiều bệnh kết hợp hay có bệnh mãn tính sống < năm Kết phẫu thuật chung