Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận (TT)

Đặt vấn đề Phình động mạch chủ bụng là tình trạng giãn lớn khu trú một đoạn động mạch chủ bụng với đường kính được xác định tại vị trí có phình lớn hơn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch chủ bụng bình thường. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi kèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu. Tần suất bệnh khoảng 5% dân số trên 60 tuổi ở Mỹ, 4-8% nam và 1-3% nữ trên 60 tuổi ở Châu Âu. Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Văn Tần bệnh gặp khoảng 0,85% dân số trên 50 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh. Túi phình động mạch chủ bụng có khuynh hướng lớn dần theo thời gian và diễn tiến đến vỡ phình với nguy cơ tử vong rất cao nếu bệnh không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Phẫu thuật kinh điển điều trị phình động mạch chủ bụng với đường mổ qua phúc mạc được thực hiện lần đầu tiên bởi Dubost năm 1951. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, gây mê hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong, biến chứng sau mổ phình động mạch chủ bụng vẫn còn là một thách thức cho ngành phẫu thuật mạch máu, đặc biệt bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp. Cách đây hơn hai thập kỷ, can thiệp đặt ống ghép nội mạch đã được thực hiện để điều trị một số bệnh lý động mạch chủ. Năm 1987, Volodos, phẫu thuật viên người Ucraina, thực hiện thành công lần đầu tiên trên thế giới can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực. Năm 1991, tại Achentina, Parodi tiến hành thành công phẫu thuật tương tự nhưng để điều trị phình động mạch chủ bụng. Năm 1999, cơ quan quản lý thuốc, thực phẩm Mỹ (FDA) chính thức công nhận lưu hành sản phẩm ống ghép nội mạch. Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 35000 trường hợp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng (EVAR), chiếm 80% số lượng bệnh nhân được phẫu thuật. Tại châu Âu, phương pháp này cũng được thực hiện từ nhiều năm nay và nhanh chóng lan rộng khắp nơi, đã có nhiều nghiên cứu lớn về hiệu quả điều trị cũng như kết quả lâu dài của EVAR so với mổ mở như nghiên cứu EVAR1, DREAM, ACE. Với những kết quả ưu việt như hậu phẫu nhẹ nhàng, tỷ lệ tử vong thấp, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, can thiệp đặt ống ghép nội mạch đã bùng nổ khắp nơi trên thế giới. Tại châu Á, có nhiều báo cáo về EVAR đã được công bố với số lượng lớn bệnh nhân từ Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan… Ở Đông Nam Á, các nước Thái Lan, Singapore, Malaysia… phương pháp này cũng được áp dụng từ nhiều năm nay. Ở Việt Nam, EVAR cũng được thực hiện ở một số bệnh viện như: Việt Đức, Bạch Mai, Trung Ương Huế, Đại học Y dược TPHCM, Bình Dân,…với số lượng bệnh nhân còn giới hạn và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng từ tháng 5/2012 và đã thu được những kết quả ban đầu rất khả quan. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là điều trị phình động mạch chủ bụng bằng can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy có tỷ lệ thành công, biến chứng, tử vong ra sao và có mối liên quan nào giữa hình thái giải phẫu cổ túi phình với kết quả điều trị? Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu sau đây: - Đánh giá kết quả sớm và trung hạn kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận. - Xác định mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu cổ túi phình với kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận bằng can thiệp nội mạch Tính cấp thiết của đề tài: Phình động mạch chủ bụng là bệnh lý mạch máu thường gặp, nguy hiểm với khả năng tử vong cao do vỡ phình. Việc điều trị phẫu thuật mở kinh điển vẫn còn nhiều nguy cơ do bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, có nhiều bệnh kết hợp. Theo xu hướng xâm lấn tối thiểu, can thiệp nội mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN QUẢNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƢỚI THẬN Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Phình động mạch chủ bụng tình trạng giãn lớn khu trú đoạn động mạch chủ bụng với đường kính xác định vị trí có phình lớn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch chủ bụng bình thường Bệnh thường gặp người lớn tuổi kèm theo yếu tố nguy tim mạch hút thuốc lá, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu Tần suất bệnh khoảng 5% dân số 60 tuổi Mỹ, 4-8% nam 1-3% nữ 60 tuổi Châu Âu Ở Việt Nam theo nghiên cứu Văn Tần bệnh gặp khoảng 0,85% dân số 50 tuổi thành phố Hồ Chí Minh Túi phình động mạch chủ bụng có khuynh hướng lớn dần theo thời gian diễn tiến đến vỡ phình với nguy tử vong cao bệnh không chẩn đoán điều trị kịp thời Phẫu thuật kinh điển điều trị phình động mạch chủ bụng với đường mổ qua phúc mạc thực lần Dubost năm 1951 Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán, điều trị, gây mê hồi sức tỷ lệ tử vong, biến chứng sau mổ phình động mạch chủ bụng thách thức cho ngành phẫu thuật mạch máu, đặc biệt bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp Cách hai thập kỷ, can thiệp đặt ống ghép nội mạch thực để điều trị số bệnh lý động mạch chủ Năm 1987, Volodos, phẫu thuật viên người Ucraina, thực thành công lần giới can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực Năm 1991, Achentina, Parodi tiến hành thành cơng phẫu thuật tương tự để điều trị phình động mạch chủ bụng Năm 1999, quan quản lý thuốc, thực phẩm Mỹ (FDA) thức cơng nhận lưu hành sản phẩm ống ghép nội mạch Hàng năm, Mỹ có khoảng 35000 trường hợp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng (EVAR), chiếm 80% số lượng bệnh nhân phẫu thuật Tại châu Âu, phương pháp thực từ nhiều năm nhanh chóng lan rộng khắp nơi, có nhiều nghiên cứu lớn hiệu điều trị kết lâu dài EVAR so với mổ mở nghiên cứu EVAR1, DREAM, ACE Với kết ưu việt hậu phẫu nhẹ nhàng, tỷ lệ tử vong thấp, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, can thiệp đặt ống ghép nội mạch bùng nổ khắp nơi giới Tại châu Á, có nhiều báo cáo EVAR công bố với số lượng lớn bệnh nhân từ Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan… Ở Đông Nam Á, nước Thái Lan, Singapore, Malaysia… phương pháp áp dụng từ nhiều năm Ở Việt Nam, EVAR thực số bệnh viện như: Việt Đức, Bạch Mai, Trung Ương Huế, Đại học Y dược TPHCM, Bình Dân,…với số lượng bệnh nhân giới hạn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết phương pháp Tại bệnh viện Chợ Rẫy, tiến hành đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng từ tháng 5/2012 thu kết ban đầu khả quan Câu hỏi nghiên cứu đặt điều trị phình động mạch chủ bụng can thiệp nội mạch khoa Phẫu thuật Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy có tỷ lệ thành cơng, biến chứng, tử vong có mối liên quan hình thái giải phẫu cổ túi phình với kết điều trị? Vì chúng tơi thực đề tài với mục tiêu sau đây: Đánh giá kết sớm trung hạn kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng thận - Xác định mối liên quan đặc điểm giải phẫu cổ túi phình với kết điều trị phình động mạch chủ bụng thận can thiệp nội mạch Tính cấp thiết đề tài: Phình động mạch chủ bụng bệnh lý mạch máu thường gặp, nguy hiểm với khả tử vong cao vỡ phình Việc điều trị phẫu thuật mở kinh điển nhiều nguy bệnh thường gặp người lớn tuổi, có nhiều bệnh kết hợp Theo xu hướng xâm lấn tối thiểu, can thiệp nội mạch - đời nhằm khắc phục nhược điểm mổ mở Cho đến nay, can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ thực nhiều nơi giới, nhiên nước ta chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu vấn đề Đây đề tài mới, cần nghuên cứu Những đóng góp luận án Nghiên cứu tìm ưu điểm tử vong biến chứng sớm can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng thận Phân tích mối liên quan đặc điểm giải phẫu cổ túi phình thuận lợi không thuận lợi cho can thiệp nội mạch với kết điều trị Kết ứng dụng can thiệp nội mạch giúp thêm chọn lựa phương pháp điều trị cho bệnh nhân phình động mạch chủ bụng thận, đặc biệt bệnh nhân nguy phẫu thuật cao lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp Bố cục luận án Luận án có 131 trang Ngồi phần đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu (3 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), có chương: tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết 25 trang, bàn luận 45 trang Có 31 bảng, 26 biểu đồ, 22 hình, 147 tài liệu tham khảo (7 tiếng Việt, 140 tiếng Anh) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Điều trị phình động mạch chủ bụng dƣới thận can thiệp nội mạch 1.1.1 Chỉ định - Phình ĐMC bụng có triệu chứng, phình dạng túi, đường kính túi phình ≥ 5cm nam, ≥ 4,5cm nữ, phình động mạch chậu ≥3cm - Điều kiện giải phẫu học túi phình: + Cổ gần túi phình có chiều dài 15mm, đường kính 32mm, gập góc 60 độ, cổ túi phình gập góc 60 độ định cân nhắc dựa chiều dài túi phình, kinh nghiệm phẫu thuật viên, thành ĐMC đoạn cổ túi phình khơng vơi hóa nặng, khơng huyết khối thành dày + Đường kính động mạch chậu ≥ 6mm + Khoảng cách từ ĐM thận thấp đến ngã ba chủ chậu 90 mm 1.1.2 Các số đo đạc quan trọng a: đường kính cổ túi phình b: chiều dài cổ túi phình c: góc cổ túi phình d: đường kính túi phình e: chiều dài túi phình f: đường kính ngã chủ chậu g: đường kính ĐM chậu chung h: chiều dài ĐM chậu chung Hình 1.1: Các kích thước cần đo đạc túi phình động mạch chủ 1.2 Biến chứng can thiệp nội mạch 1.2.1 Rò nội mạch 1.2.1 Định nghĩa rò nội mạch: Rò nội mạch (Endoleak) định nghĩa mơ tả chi tiết lần White vào năm 1997 Rò nội mạch định nghĩa dòng máu chảy vào bên túi phình, ngồi ống ghép sau can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ 1.2.1.2 Phân loại rò nội mạch Hội nghị phẫu thuật mạch máu NewYork, Hoa Kỳ năm 2002 Giáo sư Frank J Veith chủ trì đạt đồng thuận có bổ sung phân loại rò nội mạch tác giả White áp dụng rộng rãi Phân loại dựa nguồn gốc xuất phát dòng máu vào túi phình Theo đó, rò nội mạch phân thành loại sau: Bảng 1.2 Phân loại rò nội mạch Rò nội mạch (loại) I A B C II A B III A B IV V A B C D Mơ tả (nguồn gốc dòng máu quanh ống ghép) Rò từ chỗ bám Đầu gần ống ghép Đầu xa ống ghép Từ chỗ làm tắc động mạch chậu chung Rò từ nhánh mạch máu vào túi phình Đơn giản (Từ nhánh) Phức tạp (Từ hai hay nhiều nhánh) Rò khiếm khuyết ống ghép Chỗ khúc nối ống ghép bị hở kết nối Rò từ chỗ thủng ống ghép (Nhỏ < 2mm, lớn > 2mm) Rò rỉ từ thành ống ghép (trong vòng 30 ngày sau đặt ống ghép) Tăng áp lực túi phình Khơng có rò Rò khỏi Có rò loại I loại III (phát lúc mổ hở) Có rò loại II (phát lúc mổ hở) Nguồn: Veith F.J (2012) 1.1.2 Các biến chứng khác Biến chứng toàn thân, liên quan gay mê hồi sức: nhồi máu tim, viêm phổi, suy đa tạng… Biến chứng chỗ: tụ máu, nhiễm trùng tụ dịch bạch huyết, tổn thương động mạch đường vào: huyết khối, bóc tách, giả phình Bệnh thận thuốc cản quang: suy thận cấp Biến chứng thiếu máu nuôi sau can thiệp: Thiếu máu đại tràng, thiếu máu tủy, thiếu máu thận Tắc ống ghép động mạch chậu, nhiễm trùng ống ghép 1.4 Kết điều trị qua nghiên cứu 1.4.1 Các nghiên cứu giới Hiệu EVAR chứng minh qua nhiều nghiên cứu giới bao gồm nghiên cứu quan sát nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng Các nghiên cứu tập trung so sánh tính hiệu an tồn EVAR phẫu thuật mở kinh điển Nghiên cứu DREAM (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management) Hà Lan đánh giá 351 bệnh nhân từ năm 2000 đến năm 2003 cho thấy tỷ lệ tử vong 30 ngày EVAR 1,2% 4,6% với phẫu thuật mở (p= 0,10) Bên cạnh đó, nhóm bệnh nhân EVAR có thời gian nằm viện ngắn so với nhóm mổ hở (6 ngày so với 13 ngày, p < 0,001) nhóm EVAR có tỷ lệ biến chứng tồn thân trung bình nặng 30 ngày thấp (11,7% so với 26,4%, p < 0,001) Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong kết hợp với biến chứng nhóm EVAR 4,7% so với nhóm phẫu thuật hở 9,8% (p = 0,10) Tuy nhiên, ưu tỷ lệ tử vong EVAR so với mổ hở khơng trì sau năm Sau năm theo dõi, tỷ lệ sống hai nhóm (68,9% 69,9%) Bên cạnh đó, tỷ lệ cần can thiệp lại sau năm theo dõi EVAR cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm phẫu thuật hở (29,6% so với 18,1%, p = 0,03) Nghiên cứu UK EVAR (UK Endovascular Repair 1) thực Anh, đánh giá 1082 bệnh nhân điều trị từ năm 1999 đến 2013, cho thấy EVAR có tỷ lệ tử vong ngắn hạn thấp so với mổ hở (1,7% so với 4,7%, p = 0,009) Tỷ lệ tử vong chu phẫu tỷ lệ tử vong liên quan đến phình động mạch chủ thấp nhóm EVAR sau năm theo dõi (4% so với 7%, p=0,04) Tuy vậy, sau năm theo dõi, tỷ lệ tử vong chung hai nhóm khơng khác có ý nghĩa thống kê (26% so với 29%, p = 0,46) Bên cạnh đó, tỷ lệ tử vong liên quan đến phình động mạch chủ sau năm nhóm EVAR cao so với nhóm mổ mở (2,1% so với 0,4%, p = 0,05) Tỷ lệ tử vong sau năm theo dõi hai nhóm khơng khác biệt Nghiên cứu USA OVER (USA Open Versus Endovascular Repair) so sánh 881 bệnh nhân hai nhóm EVAR phẫu thuật hở từ năm 2002 đến năm 2008 Kết cho thấy lợi ích chu phẫu rõ rệt EVAR với tỷ lệ tử vong thấp (0,5% so với 3%, p = 0,004) thời gian phẫu thuật nhanh (2,9 so với 3,7 giờ, p < 0,001) thời gian nằm viện ngắn (3 ngày so với ngày, p < 0,001) Tuy vậy, tương tự nghiên cứu khác, lợi ích lâu dài EVAR khơng vượt trội so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ tử vong năm hai nhóm 7% so với 9,8% (p = 0,13) 1.4.2 Nghiên cứu nước Tại bệnh viện Bình Dân, năm 2008, thực trường hợp can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực (TEVAR) với đồn Pháp cho kết khả quan Tại bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Trung Ương Huế, Đại học Y dược TP HCM, Viện Tim tâm Đức… kỹ thuật triển khai Tại bệnh viện Chợ Rẫy, can thiệp nội mạch động mạch chủ từ tháng 5/2012, cho kết bước đầu khả quan 1.5 Mối liên quan đặc điểm túi phình với kết điều trị Trong yếu tố tiên lượng kết điều trị, đặc điểm giải phẫu cổ túi phình yếu tố liên quan trực tiếp đến kết điều trị EVAR Theo tác giả Chao cộng (2007), cổ túi phình khó ngun nhân 60% bệnh nhân xác định có giải phẫu khơng phù hợp để áp dụng phương pháp Trong trình can thiệp, hình thái học cổ túi phình ảnh hưởng đến việc đưa hệ thống ống ghép lên, bung ống ghép, loại trừ túi phình đầu gần giữ hệ thống ống ghép vị trí cố định Vì cổ túi phình vị trí bám vào hệ thống ống ghép nên yếu tố then chốt định thành công hay thất bại trình can thiệp Do đó, đặc điểm cổ túi phình, chiều dài cổ, góc cổ đường kính cổ đặc điểm cần tính tốn xác để tiên lượng cho phẫu thuật Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả dọc tiến cứu 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đốn phình động mạch chủ bụng điều trị khoa Phẫu thuật Mạch máu Bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian từ tháng 5/2012 đến tháng 8/2017 thỏa tiêu chí chọn mẫu 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tất bệnh nhân chẩn đốn xác định phình động mạch chủ bụng thận, kèm khơng có phình động mạch chậu có định điều trị can thiệp nội mạch hướng dẫn máy C-arm kỹ thuật số có chức chụp mạch máu xóa (DSA) thoả điều kiện giải phẫu học túi phình - Có đầy đủ hồ sơ, xét nghiệm phục vụ cho nghiên cứu 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân có phình động mạch chủ ngực, phình động mạch tạng kèm theo - Có phẫu thuật động mạch chủ trước - Bệnh nhân có hẹp, tắc động mạch chậu đùi hai bên kèm theo - Có bệnh ác tính, bệnh nội khoa nặng tiên lượng sống tháng 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Số bệnh nhân cần cho nghiên cứu tính dựa vào cơng thức ước lượng cỡ mẫu theo tỷ lệ bệnh dân số khoảng tin cậy 95% Cỡ mẫu tính theo công thức sau: N - Z(12  /2)  p(1  p) d2 = 1.962 p(1 - p) d2 Z: trị số từ phân phối chuẩn α: xác suất sai lầm loại I p: trị số mong muốn tỷ lệ d: độ xác (hay sai số cho phép) Với α =0,05; Z0,975=1,96; p=0,90; d=0,07  N ≥ 71 (p= 0,90 trị số mong muốn tỷ lệ thành công phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng thận, tham khảo nghiên cứu tác giả Jean-Piere Becquemin) 2.2.3 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu: 2.3.2.1 Xác định bệnh nhân đưa vào nghiên cứu - Chẩn đốn xác định phình động mạch chủ bụng thận dựa hình ảnh CLVT - Chọn bệnh nhân có định đặt ống ghép qua can thiệp nội mạch thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu khơng có tiêu chuẩn loại trừ - Xin xác nhận đồng thuận tham gia nghiên cứu từ bệnh nhân 2.3.2.2 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp - Ghi nhận đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước can thiệp: Giới tính, tuổi, lý nhập viện, yếu tố nguy bệnh kết hợp - Ghi nhận đặc điểm giải phẫu học túi phình phim CLVT, sử dụng phần mềm OsiriX MD để tính tốn dự trù ống ghép thích hợp 2.3.2.3 Xác định đặc điểm can thiệp Bệnh nhân tiến hành đặt ống ghép nội mạch phòng mổ có máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa Trong trình can thiệp, ghi nhận đặc điểm: - Phương pháp vô cảm - Phương pháp tiếp cận động mạch đường vào - Phương pháp đặt ống ghép nội mạch - Thời gian can thiệp, lượng thuốc cản quang, lượng máu thời gian nằm viện sau can thiệp 2.3.2.4 Đánh giá kết sớm trung hạn - Các mốc để bệnh nhân khám lại lưu trữ kết tháng, tháng, tháng, 12 tháng hàng năm kết thúc nghiên cứu Trường hợp bệnh nhân sống thời gian theo dõi ngắn 12 tháng - Đánh giá kết can thiệp dựa tiêu chí đánh giá kết theo phân tích gộp nghiên cứu: EVAR1, DREAM, OVER, ACE tác giả Powell cộng (2017) * Đánh giá kết sớm ( vòng 30 ngày) dựa trên: + Thành cơng mặt kỹ thuật + Tỷ lệ biến chứng sớm (biến chứng can thiệp, biến chứng tồn thân), rò nội mạch sớm, tỷ lệ tử vong sớm + Tỷ lệ can thiệp lại, lý can thiệp lại * Đánh giá kết trung hạn (sau 30 ngày): + Tỷ lệ biến chứng muộn, tỷ lệ tử vong chung, tử vong tim mạch, tử vong liên quan phình 11 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 5/2012 đến tháng 8/2017, có 95 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Qua phân tích tiêu nghiên cứu, chúng tơi thu kết sau: 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc can thiệp 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1 Tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng Số lượng bệnh nhân nam gấp lần bệnh nhân nữ với tỷ lệ nam/nữ 2,96/1 Tuổi trung bình nghiên cứu 73,8  17,6 Nhóm tuổi từ 71 – 80 tuổi chiếm tỷ lệ cao (35,8%) Lý nhập viện thường gặp đau bụng, chiếm 62,1%, tình cờ phát 37,9% trường hợp 3.1.1.3 Các yếu tố nguy bệnh kết hợp: Tăng huyết áp yếu tố nguy chiếm tỷ lệ cao với 78 bệnh nhân mắc phải, chiếm 80% Rối loạn lipid máu hút thuốc yếu tố nguy đứng thứ thứ nhóm với tỷ lệ 71,6% 64,2% Bệnh mạch vành kèm có 40 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ tương đối cao lô nghiên cứu (42,1%) Trong 40 trường hợp có bệnh mạch vành kèm, có 25 trường hợp cần đặt stent mạch vành trước can thiệp động mạch chủ, chiếm 26,3% 3.1.2 Đặc điểm hình thái giải phẫu phình động mạch chủ bụng: 3.1.2.1 Đặc điểm cổ túi phình: Bảng 3.3 Đặc điểm cổ túi phình Đặc điểm cổ túi phình Nhỏ Lớn Trung bình Đường kính (mm) 14 30,4 20,9  6.5 Chiều dài (mm) 13 80 26,7  10.9 Gập góc (độ) 19 92 52,3  33,5 3.1.2.2 Đặc điểm túi phình: Đường kính túi phình trung bình lô nghiên cứu 59,9  15,1 mm (khoảng tin cậy 95%) Đường kính túi phình nhỏ đo 50 mm, đường kính túi phình lớn 81 mm 12 Có 92 trường hợp phình động mạch chủ dạng thoi, chiếm 96,8% trường hợp phình động mạch chủ bụng thận dạng túi, chiếm 3,2% Đường kính ngã ba động mạch chủ chậu trung bình chúng tơi 27,2  16,4 mm, đường kính tối đa 64 mm đường kính tối thiểu 14 mm 3.2 Đặc điểm điều trị can thiệp nội mạch 3.2.1 Phƣơng pháp vơ cảm Có phương pháp vô cảm sử dụng cho bệnh nhân nghiên cứu: mê nội khí quản, tê tủy sống, tê chỗ Trong đó, tê chỗ chiếm đa số trường hợp (56,8%) 3.2.2 Phƣơng pháp tiếp cận động mạch đƣờng vào 45,3 % tiếp cận qua bộc lộ động mạch đùi; 54,7% không bộc lộ động mạch đùi, sử dụng dụng cụ khâu mạch máu qua da 3.2.3 Phƣơng pháp đặt ống ghép nội mạch: Tỷ lệ đặt ống ghép động mạch chủ - động mạch chậu hai bên chiếm đa số với 86% trường hợp (82 bệnh nhân), đặt ống ghép động mạch chủ bụng – động mạch chậu bên với 9% trường hợp (8 bệnh nhân) Chỉ có 5% trường hợp đặt ống ghép động mạch chủ bụng đơn (5 bệnh nhân) 3.2.4 Rò nội mạch sau bung ống ghép Đối với trường hợp rò nội mạch sau bung ống ghép, chúng tơi có 32 trường hợp nghiên cứu, chiếm 33,7% bao gồm 10 trường hợp rò nội mạch loại IA, chiếm 10,5%, trường hợp giải tốt nong bóng, trường hợp cần giải cách đặt thêm ống ghép nội mạch cho đoạn cổ gần; trường hợp rò nội mạch loại IB, trường hợp cần đặt thêm ống ghép nội mạch cho đoạn cổ xa trường hợp nong bóng ổn; 13 trường hợp rò nội mạch loại II, trường hợp rò nội mạch loại III, trường hợp giải tốt nong bóng lúc làm can thiệp, chụp kiểm tra khơng rò 3.2.5 Thời gian can thiệp, lƣợng thuốc cản quang, lƣợng máu thời gian nằm viện sau can thiệp Thời gian can thiệp trung bình 177,9 ± 124,4 phút, thời gian can thiệp tối đa 420 phút, tối thiểu 90 phút Lượng máu trung bình 13 phẫu thuật 120,3 ± 84,5 ml Lượng thuốc cản quang sử dụng trung bình cho bệnh nhân 112,1 ± 45,2 ml Thời gian nằm viện sau can thiệp trung bình 5,5 ±2,4 ngày 3.3 Kết sớm 3.3.1 Thành công mặt kỹ thuật Trong 95 trường hợp can thiệp đặt ống ghép, 94 trường hợp thành công mặt kỹ thuật Các ống ghép bung vị trí, khơng lấp động mạch thận Có trường hợp (1,1%) ống ghép bung sai vị trí gây lấp bán phần động mạch thận phải 3.3.2 Biến chứng rò nội mạch sớm Sau tháng theo dõi, có trường hợp rò nội mạch loại II tự giới hạn trường hợp rò nội mạch loại II tồn tại, kích thước túi phình khơng diễn tiến tăng thêm bệnh nhân 3.2.3 Các biến chứng sớm tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày Bảng 3.10 Các biến chứng sớm tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày Biến chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Nhồi máu tim 1,1 Viêm phổi 0 Suy thận cấp 1,1 Lấp động mạch thận 1,1 Suy đa quan 1,1 Tụ máu vết mổ 11 11,6 Di lệch ống ghép 0 Tử vong vòng 30 ngày 1,1 3.3 Kết trung hạn Thời gian theo dõi trung bình 33 ± 19 tháng Thời gian theo dõi ngắn tháng thời gian theo dõi dài 74 tháng 3.3.1 Rò nội mạch muộn Trong thời gian theo dõi, có trường hợp rò nội mạch, chiếm 6,3% bệnh nhân can thiệp động mạch chủ bụng 14 Bảng 3.11 Rò nội mạch muộn Stt BN Thời điểm Loại rò Phƣơng pháp can thiệp STT 36 tháng IB Từ chối can thiệp lại STT 24 tháng IB Từ chối can thiệp lại STT 39 36 tháng IA Chuyển mổ hở Đặt ống ghép nối thêm cổ túi STT 57 15 tháng IA phình STT 60 13 tháng IB Đặt ống ghép nối thêm ĐMC Thả coil làm tắc ĐM thắt lưng STT 61 16 tháng II chậu 3.3.2 Can thiệp lại Có trường hợp (6,3%) cần can thiệp lại thời gian theo dõi Bảng 3.12 Can thiệp lại thời gian theo dõi Stt BN Thời điểm can thiệp STT 65 tháng STT 83 tháng STT 60 13 tháng STT 57 15 tháng STT 61 16 tháng STT 39 36 tháng Lý Phƣơng pháp can thiệp Tắc ống ghép ĐMC (P) Tắc ống ghép ĐMC (P) Rò nội mạch loại IB Tái thơng bóng, đặt ống ghép thường động mạch chậu Tái thơng bóng, đặt ống ghép thường động mạch chậu Đặt thêm ống ghép nội mạch động mạch chậu nối dài Đặt thêm ống ghép nội mạch động mạch chủ nối dài Thả coils làm tắc động mạch thắt lưng chậu Chuyển mổ hở Rò nội mạch loại IA Rò nội mạch loại II Rò nội mạch loại IA 3.3.3 Tử vong: Trong thời gian theo dõi, có 20 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 21,1%, Trong 19% tử vong khơng liên quan đến túi phình (Biểu đồ 2.10) Có trường hợp tử vong liên quan túi phình, trường hợp rò ống ghép vào tá tràng trường hợp nhiễm trùng ống ghép Tỷ lệ tử vong liên quan phình 2,1% 15 Biểu đồ 3.10 Nguyên nhân tử vong Biểu đồ 3.13 Biểu đồ Kaplan – Meier tử vong liên quan phình 3.5 Xác định mối liên quan đặc điểm giải phẫu cổ túi phình kết điều trị Dựa đặc điểm giải phẫu học cổ túi phình, 95 BN chia làm hai nhóm: 54 trường hợp có cổ thuận lợi (CTL) 41 trường hợp cổ khơng thuận lợi (CKTL) Trong nhóm CKTL, có trường hợp cổ ngắn 16 đơn thuần, 30 trường hợp cổ gập góc đơn trường hợp cổ ngắn kèm gập góc Các đặc điểm tuổi, giới, yếu tố nguy bệnh kèm hai nhóm CTL CKTL tương đương 3.5.3 Đặc điểm can thiệp hai nhóm cổ túi phình Can thiệp thực hai nhóm có tỷ lệ thành công mặt kỹ thuật cao (CTL: 98,1% CKTL:100%) Trong thời gian can thiệp, lượng thuốc cản quang sử dụng, lượng máu hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, thời gian nằm viện nhóm CKTL dài nhóm CTL (5,9 ± 2,2 ngày so với 5,1 ± 2,6 ngày), khác biệt có ý nghĩa thống kê 3.5.4 Kết sớm trung hạn hai nhóm bệnh nhân Kết sớm ghi nhận tỷ lệ cao biến chứng rò nội mạch sau bung ống ghép Tỷ lệ rò nội mạch liên quan đến cổ túi phình (IA) nhóm CTL 7,4% nhóm CKTL 14,6%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,3198) Kết trung hạn ghi nhận hai trường hợp rò loại IA nhóm CKTL, khơng có bệnh nhân thuộc nhóm CTL Số lượng bệnh nhân tăng kích thước túi phình theo dõi phải can thiệp lại cao nhóm CKTL, nhiên, khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ tử vong nguyên nhân nhóm CTL 25,9% nhóm CKTL 17,1%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 Đánh giá kết sớm (trong vòng 30 ngày) 4.1.1 Tử vong sớm Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá mức độ an toàn giai đoạn hậu phẫu sớm can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng so với phẫu thuật hở, điều trị chương trình can thiệp cấp cứu Stather cộng thực nghiên cứu gộp vào năm 2013 để so sánh phẫu thuật can thiệp nội mạch Có 11 nghiên cứu đưa vào để đánh giá, có hai nghiên cứu gộp, nghiên cứu lâm sàng có đối 17 chứng, nghiên cứu lại có số lượng bệnh nhân lớn tác giả đánh giá đáng tin cậy Về tỷ lệ tử vong, bệnh nhân can thiệp động mạch chủ bụng có tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày thấp nhóm phẫu thuật có ý nghĩa thống kê: 1,3% so với 4,7% (tỷ số số chênh 0,36, p < 0,001) Qua thấy gần tất nghiên cứu đánh giá Stather nghiêng hướng can thiệp nội mạch xét đến tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày Tương tự nghiên cứu nghiên cứu gộp Stather, Behrendt cho thấy tỷ lệ tử vong bệnh viện nhóm bệnh nhân can thiệp nội mạch thấp nhóm bệnh nhân phẫu thuật mở có ý nghĩa thống kê, phình động mạch chủ bụng chưa vỡ (1,2% so với 5,4%, p0,05) - Thời gian can thiệp, lượng cản quang sử dụng, lượng máu cao nhóm cổ khơng thuận lợi, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) - Kết ngắn hạn trung hạn hai nhóm tương đương hai nhóm - Trong nhóm cổ khơng thuận lợi nhóm cổ ngắn có nguy rò nội mạch loại IA tỷ can thiệp lại cao so với nhóm cổ thuận lợi (RR=7,1, KTC (2,47-24,13) KIẾN NGHỊ Qua thực nghiên cứu nhận thấy nên xem xét triển khai can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng thận lý sau: - Về nhân lực: bác sĩ chuyên khoa mạch máu, can thiệp nội mạch đào tạo chuyên sâu thời gian từ tháng đến năm để can thiệp động mạch chủ - Về trang thiết bị: cần có máy C-arm có chức chụp mạch máu xố nền, loại ống ghép có thị trường liên tục cải tiến cho phù hợp với hình thái giải phẫu khơng thuận lợi túi phình DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Nguyễn Văn Quảng, Phạm Minh Ánh, Trần Quyết Tiến (2017), “Kết điều trị 52 trường hợp phình động mạch chủ bụng thận can thiệp nội mạch bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TP Hồ Chí Minh, 21(2), tr 187-194 Nguyễn Văn Quảng, Trần Quyết Tiến (2018), “Xử trí rò nội mạch sau điều trị phình động mạch chủ bụng thận can thiệp nội mạch”, Tạp chí Y học Việt Nam, 466(2), tr 145-149 Nguyễn Văn Quảng, Trần Quyết Tiến (2019), “Nghiên cứu mối liên quan đặc điểm giải phẫu cổ túi phình kết điều trị phình động mạch chủ bụng thận can thiệp nội mạch”, Tạp chí Y học Việt Nam, 483(2) ... hành đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng từ tháng 5/2012 thu kết ban đầu khả quan Câu hỏi nghiên cứu đặt điều trị phình động mạch chủ bụng can thiệp nội mạch khoa Phẫu thuật Mạch. .. mạch điều trị phình động mạch chủ bụng thận - Xác định mối liên quan đặc điểm giải phẫu cổ túi phình với kết điều trị phình động mạch chủ bụng thận can thiệp nội mạch Tính cấp thiết đề tài: Phình. .. trung hạn nhóm bệnh nhân can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng tương đối cao Qua nghiên cứu kết chúng tơi, nhận thấy điều trị can thiệp nội mạch bệnh phình động mạch chủ bụng thận đem lại lợi ích