ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ ngực (ĐMCN) được định nghĩa khi kích thước ĐMCN tăng hơn 1,5 lần kích thước ĐMCN bình thường [1]. Đa số bệnh nhân (BN) phình ĐMCN không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như X-quang ngực và chụp cắt lớp điện toán. Bệnh lý phình ĐMCN gây ra hậu quả nặng nề và tàn tật cao nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời Tại một số nước phát triển, tỷ lệ tử vong do biến chứng của phình động mạ.ch chủ tăng lên rõ rệt như Đan Mạch là 2,4%, Hungary là 2,1%, Nhật Bản 0,5% và Romani là 1,3%, trong đó độ tuổi tử vong hay gặp từ 75 đến 79 tuổi [2]. Phình động mạch chủ ngực với đường kính lớn (> 60 mm) có nhiều biến chứng như vỡ (3,6%), lóc tách (3,7%) và tử vong (10,8%) [3]. Trước đây, điều trị phình ĐMCN chủ yếu là phẫu thuật thay đoạn phình bằng ống ghép nhân tạo với tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cao, thời gian nằm hồi sức và nằm viện lâu, đặc biệt là các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp. Tác giả Jennifer H. thấy rằng tỉ lệ tử vong sau mổ trong 30 ngày đầu là 9,1% và tỷ lệ đột quỵ hậu phẫu là 5,8% [4]. Năm 1990, Parodi và cộng sự tiến hành thành công trường hợp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng đầu tiên trên thế giới tại Viện tim mạch Buenos Aires, Argentina [5]. Năm 1994, bác sĩ Michael Dake ở trường đại học Stanford, Hòa Kỳ và cộng sự đã báo cáo những trường hợp đầu tiên được điều trị phình ĐMCN đoạn xuống bằng phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch. Kết quả ban đầu của nghiên cứu cho thấy can thiệp đặt ống ghép nội mạch có tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mở kinh điển [6]. Năm 1999, cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa kỳ đã chính thức công nhận lưu hành sản phẩm ống ghép nội mạch, đã tạo thuận lợi cho sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật này. Với những kết quả ưu việt về hậu phẫu, tỷ lệ tử vong thấp, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, từ đó đến nay, can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực là phương pháp điều trị được ưu tiên chọn lựa so với phẫu thuật mổ mở kinh điển tại các nước trên thế giới. Tuy nhiên, phình ĐMCN có liên quan đến các nhánh động mạch (ĐM) nuôi não hoặc nuôi tạng vẫn còn là thách thức do không thể thực hiện được bằng phương pháp can thiệp nội mạch đơn thuần vì sẽ che lấp các ĐM này khi đặt ống ghép. Khuynh hướng hiện nay là kết hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch (Hybrid) nhằm tránh cho bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn với nhiều nguy cơ. Tại Việt Nam, nhiều trung tâm trong nước như Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Trung Ương Huế, Bình Dân, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh… cũng đã thực hiện kỹ thuật này. Mặc dù đến nay đã có một số công trình nghiên cứu được công bố, tuy nhiên số lượng BN còn ít và chưa có nghiên cứu hệ thống đánh giá kết quả can thiệp nội mạch động mạch chủ đoạn ngực trên bệnh nhân Việt Nam. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành đặt ống ghép nội mạch từ tháng 05/2012 và đã thu được một số kết quả ban đầu rất khả quan. Việc đánh giá kết quả điều trị của một kỹ thuật mới là cần thiết để đưa ra một tổng kết đầy đủ, các biến chứng cũng như ưu thế, nhược điểm cúa kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMCN. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Đánh giá kết quả can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÂM TRIỀU PHÁT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2022 MỤC LỤC Trang TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT Tiếng Anh BMI Tiếng Việt Body mass Index Chỉ số khối thể BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính DSA Digital Subtraction angiography Chụp động mạch số hóa xóa ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ESC The European Society of Cardiology FDA Food and Drug Administration HR Hazard ratio Tỉ số rủi ro MSCT Multislice Computer Tomography Chụp cắt lớp đa dãy MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ MPR Multiplanar Reconstruction Dựng hình đa mặt phẳng STS Society of Thoracic Surgoens TAAs Thoracic aortic aneurysm TEVAR Thoracic Repair Endovascular Hiệp hội Tim mạch Châu Âu Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ Phình động mạch chủ ngực Aneurysm Can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 4.4 Sự thay đổi kích thước túi phình theo thời gian sau can thiệp……… 129 Bảng 4.5 Thay đổi kích thước túi phình sau đặt ống ghép nội mạch…………….130 DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ ngực (ĐMCN) định nghĩa kích thước ĐMCN tăng 1,5 lần kích thước ĐMCN bình thường [1] Đa số bệnh nhân (BN) phình ĐMCN khơng có triệu chứng, phát tình cờ qua phương tiện chẩn đốn hình ảnh X-quang ngực chụp cắt lớp điện tốn Bệnh lý phình ĐMCN gây hậu nặng nề tàn tật cao không phát điều trị kịp thời Tại số nước phát triển, tỷ lệ tử vong biến chứng phình động mạ.ch chủ tăng lên rõ rệt Đan Mạch 2,4%, Hungary 2,1%, Nhật Bản 0,5% Romani 1,3%, độ tuổi tử vong hay gặp từ 75 đến 79 tuổi [2] Phình động mạch chủ ngực với đường kính lớn (> 60 mm) có nhiều biến chứng vỡ (3,6%), lóc tách (3,7%) tử vong (10,8%) [3] Trước đây, điều trị phình ĐMCN chủ yếu phẫu thuật thay đoạn phình ống ghép nhân tạo với tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ cao, thời gian nằm hồi sức nằm viện lâu, đặc biệt bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp Tác giả Jennifer H thấy tỉ lệ tử vong sau mổ 30 ngày đầu 9,1% tỷ lệ đột quỵ hậu phẫu 5,8% [4] Năm 1990, Parodi cộng tiến hành thành công trường hợp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng giới Viện tim mạch Buenos Aires, Argentina [5] Năm 1994, bác sĩ Michael Dake trường đại học Stanford, Hòa Kỳ cộng báo cáo trường hợp điều trị phình ĐMCN đoạn xuống phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch Kết ban đầu nghiên cứu cho thấy can thiệp đặt ống ghép nội mạch có tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp thời gian nằm viện ngắn so với mổ mở kinh điển [6] Năm 1999, cục quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa kỳ thức cơng nhận lưu hành sản phẩm ống ghép nội mạch, tạo thuận lợi cho phát triển mạnh mẽ kỹ thuật Với kết ưu việt hậu phẫu, tỷ lệ tử vong thấp, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, từ đến nay, can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực phương pháp điều trị ưu tiên chọn lựa so với phẫu thuật mổ mở kinh điển nước giới Tuy nhiên, phình ĐMCN có liên quan đến nhánh động mạch (ĐM) ni não ni tạng cịn thách thức thực phương pháp can thiệp nội mạch đơn che lấp ĐM đặt ống ghép Khuynh hướng kết hợp phẫu thuật can thiệp nội mạch (Hybrid) nhằm tránh cho bệnh nhân phải chịu phẫu thuật lớn với nhiều nguy Tại Việt Nam, nhiều trung tâm nước Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Trung Ương Huế, Bình Dân, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh… thực kỹ thuật Mặc dù đến có số cơng trình nghiên cứu cơng bố, nhiên số lượng BN cịn chưa có nghiên cứu hệ thống đánh giá kết can thiệp nội mạch động mạch chủ đoạn ngực bệnh nhân Việt Nam Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, tiến hành đặt ống ghép nội mạch từ tháng 05/2012 thu số kết ban đầu khả quan Việc đánh giá kết điều trị kỹ thuật cần thiết để đưa tổng kết đầy đủ, biến chứng ưu thế, nhược điểm cúa kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMCN Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực Bệnh viện Chợ Rẫy Đánh giá kết can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực Bệnh viện Chợ Rẫy CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu ứng dụng điều trị bệnh phình động mạch chủ ngực Động mạch chủ ngực động mạch hệ tuần hồn mạch máu lớn thể Xuất phát từ tâm thất trái, ĐMCN chạy lên ngang mức đốt sống ngực số vịng sang trái quặt xuống dưới, dọc theo cột sống ngực, qua hoành xuống ổ bụng đổi tên thành động mạch chủ bụng ĐMCN chia thành đoạn: gốc động mạch chủ (ĐMC), động mạch chủ lên, quai động mạch chủ động mạch chủ ngực xuống Mỗi đoạn có liên quan, phân nhánh bệnh lý đặc trưng khác Thành động mạch chủ dày, đàn hồi nuôi dưỡng mạch nuôi mạch (vaso vasorum) Kích thước ĐMC người Việt Nam qua phẫu tích tử thi có liên quan trực tiếp với chiều cao cân nặng, với đường kính trung bình từ 1,2 cm tới cm, gốc ĐMC có kích thước lớn nhỏ ĐMC bụng [7] 1.1.1 Động mạch chủ lên quai động mạch chủ - Động mạch chủ lên: xuất phát từ khớp nối xoang ống lên hướng sang phải đến động mạch thân cánh tay đầu (tương ứng đốt sống ngực V) Động mạch chủ lên nằm trung thất màng tim bao bọc với thân động mạch phổi Ở người Việt Nam phim chụp cắt lóp vi tính (CLVT), động mạch chủ lên đường kính trung bình 28 mm phần nằm trước ĐMC [8] Phần đầu động mạch chủ lên nằm sau thân động mạch phổi, phía trước tiểu nhĩ trái Phần cuối nằm trước động mạch phổi phế quản phải Động mạch chủ lên không phân nhánh - Quai động mạch chủ: nối tiếp với ĐMCN lên, quai ĐMC chạy sang trái hướng sau tạo thành cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản trái Quai ĐMC nằm ngang mức đốt sống ngực phần ngắn ĐMC Ở người Việt Nam, quai ĐMC có đường kính trung bình 24 mm [8] Mặt trước có dây thần kinh hoành trái, thần kinh lang thang trái 10 nhánh tim thần kinh lang thang trái Phía sau khối khí quản thực quản Phía liên quan với chỗ phân chia thân động mạch phổi, có dây chằng động mạch di tích ống động mạch, phế quản trái thần kinh quặt ngược quản trái Phía nhánh bên quai ĐMC trước nhánh bên tĩnh mạch tay đầu trái + Thông thường có nhánh bên lớn xuất phát từ quai ĐMC thân ĐM cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái động mạch đòn trái Các nhánh bên nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ chi [9], [10] Hình 1.1 Động mạch chủ lên quai động mạch chủ * Nguồn: theo Kelley J.D (2020) [10] + Các bất thường giải phẫu quai ĐMC: có biến thể mặt giải phẫu, tăng lên giảm xuống số lượng nhánh xuất phát từ quai ĐMC Theo tác giả Bahman J.K., Julia D cộng sự, biến thể quai ĐMC chia thành loại sau [11], [12]: 156 Hình Hình chụp CLVT rò nội mạch loại IA * Nguồn: Bệnh nhân V.T.V (STT 23) 3/ Bệnh nhân nam, 60 tuổi, nhập viện đau ngực, tiền tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, chụp cắt lớp vi tính phát phình động mạch chủ ngực dạng hình thoi, kích thước túi phình lớn 76mm, đầu gần túi phình ngắn, bệnh nhân phẫu thuật chuyển vị 02 nhánh động mạch nuôi não kết hợp với đặt ống ghép nội mạch sau ĐM thân tay đầu Kết chụp cắt lớp vi tính kiểm tra sau năm ống ghép hoạt động tốt, khơng rị nội mạch, khơng dị lệch, kích thước túi phình giảm mm 157 Hình Hình CLVT cắt dọc cắt ngang phình ĐMC ngực trước can thiệp Hình Hình CLVT căt ngang ĐMC ngực sau can thiệp năm năm * Nguồn: Bệnh nhân N.C.C (ST 11) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÂM TRIỀU PHÁT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán hướng dẫn khoa học PGS.TS Trần Quyết Tiến GS.TS Nguyễn Trường Giang Hà Nội - 2022 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố Nếu có sai, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Lâm Triều Phát ... kết can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực Bệnh viện Chợ Rẫy 9 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu ứng dụng điều trị bệnh phình động mạch chủ ngực Động mạch chủ. .. bệnh nhân phình quai động mạch chủ có định điều trị phình động mạch chủ lân cận (động mạch chủ lên, xuống) Động mạch chủ ngực xuống TEVAR nên ưu tiên phẫu thuật giải phẫu động IIaC mạch chủ phù... máu tủy cải thiện kết phẫu thuật động mạch chủ ngực - bụng can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực (TEVAR) + Trong nghiên cứu gộp biến thể động mạch Adamkiewicz, Dominik