PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN pdf

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phình ĐMCB là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi. Diễn tiến tự nhiên của túi phình là lớn dần và vỡ. Vỡ túi phình là biến chứng nặng gây tử vong cao Mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân phình ĐMCB dưới thận. (2) Xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa thích hợp cho từng nhóm đối tượng. (3) Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu cắt dọc các trường hợp AAA được phẫu thuật tại Bv Bình Dân từ 11/2005-6/2007. Kết quả: 60 trường hợp đã được phẫu thuật tại Bv Bình Dân. Dịch tễ - lâm sàng và cận lâm sàng: Nam/nữ: 3,5. Độ tuổi trung bình: 68,6; 18% > 80 tuổi, 3,5% < 50 tuổi. Hút thuốc lá 56%; Không ghi nhận sự khác biệt về dinh dưỡng, tầng lớp xã hội và phân bố địa lý. Hơn 50% có cao huyết áp với các biến chứng tim mạch, thận…100% có khối u bụng đập theo nhịp tim; 20% có các dấu hiệu thiếu máu chi dưới cấp và mạn tính. 56% không triệu chứng; 48% có đau bụng trên túi phình và khoảng 10% nhập viện trong tình trạng sốc mất máu. Đường kính trung bình túi phình 55,7mm. 47% có phình chậu kèm theo. Siêu âm doppler và MSCT cho hình ảnh chính xác về túi phình Giải phẫu bệnh thành túi phình: xơ vữa: 90%, viêm hoại tử: 10%. - Chỉ định phẫu thuật: Phình hình thoi d > 4 cm đối với nữ và 4,5 cm đối với nam, phình túi > 3cm, kích thước tăng nhanh (> 0.5cm/6 tháng). Biến chứng: vỡ hay dọa vỡ, dò, thuyên tắc ngoại biên, nghẹt hay gần nghẹt lòng túi phình… Bệnh kết hợp: hẹp hay phình các nhánh tạng hay ngoại biên của ĐMC (chậu đùi). - Kết quả: 38,3% mổ cấp cứu do dọa vỡ và vỡ (33%) Kỹ thuật mổ Đường mổ nhỏ, ít bóc tách ĐMC và 2 ĐM chậu, dùng ống ghép thẳng: 64% và ống Y 26,6%, cắm lại ĐMMTT dưới 5%. 2 TH mổ nội soi ổ bụng; 3 TH được đặt stent-graft nội mạch. Kết quả phẫu thuật: Biến chứng chung: 33,3%; tử vong tại Bv: 15% (2,5% mổ kế hoạch, 40% mổ cấp cứu do vỡ). Tất cả các biến chứng và tử vong đều liên quan đến sốc mất máu, rối loạn đông máu, suy đa cơ quan… Theo dõi trung bình 1 năm (6 tháng- 2 năm), 1 TH chết vào ngày thứ 38 sau mổ do biến chứng phổi; 1 TH mổ lại do áp xe quanh mảnh ghép sau mổ nội soi ổ bụng và tử vong 6 tháng sau do nhồi máu cơ tim. Kết luận: Tại Việt Nam, 80% phình ĐMC dưới ĐM thận và do nguyên nhân xơ vữa. Phẫu thuật cho kết quả tốt đối với những BN nguy cơ thấp. Những cải tiến kỹ thuật mới đã bước đầu được áp dụng và cho kết quả tốt. ABSTRACT Background: AAA is a vascular disorder of the elders, the natural evolution of aneurysmal sac is bigger and rupture. The deadly risk is rupture of aneurysm sac, especially when the diameter go up to more than 4 cms. Purpose: (1) To find the epidemiologies and the clinical characteristics (risk factors) for a direction of treatment indication. (2) To find the appropriate surgical techniques for reducing the morbidity and mortality. (3) From the results, a recommandation may be proposed. Materials and method: Prespectively, all AAA treated at Binh Dan hospital from 11/2005-6/2007 Results: 60 patients of infrarenal AAA admitted and operated. - Epidemiological and clinical, labo data characteristics: Male / female: 3.5. Mean age: 68.6. 18% of cases > 80 yo, 3.5% < 50 yo. 56% had heavy smoking with no special remarks about nutrition, social classes and geographic distribution. More than a half of AAA have had a high BP with its consequences. 100% of AAA have had an abdominal pulsative mass. 20 % of AAA have had an acute or chronic ischemia of one or two lower limbs. 56% were asymptomatic; 48% had abdominal pain and more 10% were hypovolemic shock. The median diameter was 55.7mm. 47% had iliac aneurysm associated. The dopler US and MSCT shown exactly the charcterisric of aneuvrysmal sac. 2 groups of pathologies are found: atheromatous lesions: 90%, inflammatory and degenerative lesions and non inflammatory, non degenerative lesions: 10%. - Indications of treatment and results: Surgical indications: for the cases: having had a fusiform aneurysm > 4 cms for female and 4,5 cms for male, all sacciliform aneurysm > 3cms. Having had complications due to aneurysm as ruptured or threaten rupture, fistula, distal embolism, obstructed or nearly obstructed of the aneurysm lumen… having had concommittent diseases as stenosis or aneurysm of the visceral or peripheric branches of aorta, especially of the iliac or of the iliofemoral arteries. - Results 38.3% was operated in emergency for aneuvrysmal sac ruptured (33%) and threaten ruptured. Surgical techniques: With minimal dissection to control the aorta and the iliac arteries, a straight tube graft is used in 64% and a Y tube, 26.6%, reimplantation of the IMA in 5%. 1/3 of cases are operated in emergency. 2 cases oprerated with laparoscopic and 3 cases with stent-graft. Surgical results: Global complications: 33.3%; mortality in hospital: 15% (2.5% of elective, 40% of ruptured cases). All the complicated and the death cases in hospital related to hemorrhagic shock, bleeding by coagulation defect, cardiac, respiratory, renal problems and MOF. In the follow-up average 1 years (6 month- 1 year), 1 case died on 38 th day postop for pulmonary complication; 1 case was reoperated for an abcess around the tube graft and died 6 month later for cardiac choc. Conclusion: In Viet Nam, 80% of the AAA are subrenal and related to arteriosclerosis. The surgical treatment of AAA got excellent result for the good risk patients. Some advanced techniques started to apply in our hospital got good results. ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ bụng (ĐMCB) dưới ĐM thận là bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Các nghiên cứu cho thấy tuổi càng cao, phình ĐMCB càng nhiều. Phình ĐMCB có liên hệ với xơ vữa thành mạch. Diễn tiến tự nhiên lớn dần, dẫn đến vỡ túi phình. Vỡ phình là biến chứng trầm trọng gây tử vong cao vì sốc mất máu cấp tính. Những bệnh nhân (BN) này thường không được quản lý, theo dõi và điều trị dự phòng. Tại BV Bình Dân TpHCM, trong thập kỹ 90, từ 1/3 đến ½ số bệnh phình ĐMCB dưới ĐM thận phải mổ cấp cứu vì túi phình đã vỡ hay dọa vỡ. Tử vong do mổ cấp cứu > 50%, chưa kể những BN đã tử vong ở nhà, trên đường đến Bv. Đa số tử vong do sốc mất máu, suy đa cơ quan. Ngược lại, BN mổ chương trình thì tỉ lệ tử vong là < 5%. (21) . Tại Việt nam chưa có một chỉ định điều trị thống nhất được các nhà chuyên khoa tim mạch công nhận và chưa có 1 phương pháp điều trị thích hợp với những đặc thù người bệnh cũng như chưa có một kết quả điều trị đáng tin cậy được công bố. Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân phình ĐMCB dưới thận. - Xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa thích hợp cho từng nhóm đối tượng - Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu cắt dọc các trường hợp bệnh. Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật AAA tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 11/2005 đến tháng 6/2007. KẾT QUẢ -BÀN LUẬN Lý do nhập viện (n=60) Bảng 1: Lý do nhập viện ở các TH phẫu thuật Lý do vào viện Số BN % Đau bụng 22 37,0 Khối u bụng 36 60,0 Đau chi dưới cách hồi hay bệnh khác 2 3,3 Tổng 60 100.0 Hầu hết BN nhập viện có triệu chứng đau bụng hoặc khối u bụng, chỉ có hơn 3% TH phát hiện tình cờ qua SA bụng vì những bệnh khác. Dịch tễ học (n=60) Nữ: 13, nam: 47. Cư ngụ: TP Hồ Chí Minh: 45%, các tỉnh: 55%. Nghề nghiệp chính: lao động chân tay: 68,3%, lao động trí óc: 31,7%, 90% đã nghỉ lao động. Tuổi TB 68,66 (31-87), 76% nằm trong độ tuổi 60-79. Cân nặng trung bình: 52kg (39-68). BMI trung bình: 19 (14-28). Lâm sàng Thời gian phát hiện phình TB: 8 tháng (1 tháng-3 năm). Hơn ½ TH (56,6%) số BN mổ túi phình chưa có triệu chứng, Hơn 1/3 TH (48%) có đau bụng trong đó > 10% bị sốc mất máu. 60% khối u lệch trái, 42% u bụng ấn đau, 10% U vùng bụng và chậu. ĐK trung bình = 55,7mm (4,2-7,6) - Mạch chi dưới Bảng 2: Tình trạng mạch hạ chi ở các TH phẫu thuật Mạch BN % Bình thường 50 83,3 Mạch bẹn (-) 2 3,3 Mạch nhượng-bàn chân + 2 đã đoạn chi (-) 8 13,3 Tổng 60 100,0 SA Doppler và MSCT ĐMC bụng (3-15 ngày trước mổ) Hình ảnh SA và nhất là CT cho thấy rõ tính chất của các túi phình, các ĐM tạng và chậu, cũng cố thêm cho lâm sàng để có định bệnh chính xác, chỉ định phẫu thuật đúng và phương pháp phẫu thuật thích hợp. Tuy nhiên, 1 số hình ảnh SA và CT về túi phình không phù hợp với tổn thương tìm thấy khi mổ. Sự không phù hợp, đặc biệt là doạ vỡ và vỡ nhiều hơn được tìm thấy khi mổ một phần là do hình ảnh chụp (kỹ thuật) và đọc (phân tích hình ảnh), phần khác là do ngày chụp hình thực hiện trước ngày mổ trung bình > 1 tuần lễ. Bệnh kết hợp Bệnh đa động mạch-tim Bảng 3: Tổn thương tim-mạch đi kèm ở các TH phẫu thuật Bệnh lý BN % Phình ĐM chậu 28 47,0 Hẹp ĐM chậu 2 3,3 Thiểu năng tuần hoàn hạ chi 6 10,0 Hẹp ĐM cảnh >50% 1 1,6 Hẹp ĐM thận >50% 3 5,0 Hẹp ĐM vành (TMCT/SA tim) 49 81,2 Bệnh tim khác (van, cơ tim ) 42 70 Ngoài phình ĐM chậu, hẹp hay tắc các ĐM ngoại biên ảnh hưởng rõ đến kết quả phẫu thuật (xin xem ở phần bàn luận). Một số bệnh kết hợp thêm xảy ra sau mổ, đặc biệt là suy thận, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim và nhiễm trùng. Các bệnh kết hợp được hội chẩn và điều trị trước mổ. Riêng các bệnh tim- mạch thì ngoài 2 TH đã đặt stent mạch vành, hầu hết bệnh còn lại chỉ được điều trị nội khoa. Các bệnh kết hợp làm cho phẫu thuật phức tạp hơn và tăng [...]... hay MRA Như vậy, khi 1 BN nghi bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nhập viện, ngoài khám lâm sàng, làm xét nghiệm thường qui, chụp hình phổi, làm ECG, cần SA để xác định có túi phình ĐMC bụng Nếu là TH cấp cứu, khi đã biết là phình ĐMC bụng dưới ĐM thận (De Bakey +) thì khám lâm sàng kỹ là đủ để phẫu thuật, các xét nghiệm sẽ làm sau Khi chưa biết chắc phình ĐMC bụng dưới ĐM thận (De Bakey -) thì cần làm MSCT... đường xẻ vách túi phình, từ các tĩnh mạch quanh cổ túi phình hay quanh các ĐM chậu Cần cầm máu cẩn thận tất cả các vùng trên Rắc rối nhất là chảy máu do chấn thương các tĩnh mạch lớn như các tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thượng thận, nhánh của tĩnh mạch thận trái trong mổ cấp cứu Nếu gặp khó có thể cắt-buộc các tĩnh mạch trên Tĩnh mạch thận trái cũng có thể kẹp-cắt tạm khi phẫu tích cổ túi phình và khâu nối... máu(15,16,21) đồng thuận là, trừ các TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận gây BC hay bị BC, ĐK ngang túi phình ĐMC dưới thận phải mổ phải > 2,5 lần ĐK ngang của ĐMC bụng ngay trên túi phình là hợp lý Các cải tiến trong PT Đường mổ bụng giữa vào phúc mạc vừa và nhỏ được ứng dụng cho 28/37 BN mổ kế hoạch Với BN ốm, thành bụng mỏng, cho ngủ sâu, chỉ cần đường mổ bụng giữa trên dưới rốn khoảng 100mm là đủ để thực... (n=23): Số BN % Phình ĐMC lớn doạ vỡ và vỡ 14 23,3 Phình chậu lớn dọa vỡ và vỡ + Phình ĐMC nhỏ 3 5,0 Phình giả ĐMC + tắc ruột + nhiễm trùng huyết 1 1,7 Phình ĐMC nhỏ viêm, đau, dọa vỡ 3 0,5 Dò ĐMC vào tá tràng sau mổ phình ĐMC lớn 1 1,7 Phình ĐMC nhỏ + tắc ĐM chậu 1 1,7 Tổng số 23 38,3 Lý do chỉ định PT kế hoạch (n=37) Số BN % Phình ĐMC lớn đơn thuần 16 26,7 Phình ĐMC lớn + phình ĐM chậu 17 28,3 Phình ĐMC... BN % Vỡ 2 thì 8 13,3 Vỡ sau phúc mạc 12 20 Vỡ khu trú (phình giả) 1 1,6 Phình ĐMC bụng lớn 36 60 Phình ĐMC bụng nhỏ + 2 3,3 phình chậu lớn vỡ Phình ĐMC bụng nhỏ + 1 1,6 hẹp ĐM chậu chung nặng Tổng số 60 100 Như vậy có 23 BN phải mổ cấp cứu nhưng trong mổ chỉ có 20 túi phình đang vỡ hay đã vỡ, những BN còn lại gồm 1 tắc ĐM chậu cấp tính và 2 do túi phình viêm, bóc tách: Lý do chỉ định mổ cấp cứu Bảng... kẹp nếu ĐM và tĩnh mạch dính với nhau quá chặt sẽ gây tổn thương tĩnh mạch Trong trường hợp này nên luồn foley vào động mạch chậu qua đường mở túi phình, bơm bóng để chận máu chảy ngược Tỷ lệ bất thường giải phẫu của tĩnh mạch thận trái là từ 2 đến 7% như tĩnh mạch đi sau ĐMC, đi vòng cả trước lẫn sau ĐMC Những bất thường này làm cho tĩnh mạch dễ bị tổn thương khi phẫu tích cổ túi phình CT scan trước... nảo sau khi chạy thận nhân tạo Cả 2 BN nhân này đều bị thiếu máu chi dưới trước mổ Sau mổ thiếu máu nặng thêm, mặc dù đã thông Fogarty ĐM đùi và 1 BN phải làm cầu nối đùi-đùi BC vết mổ và đường mổ Sau mổ bụng ghép phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, các tác giả đều nhận thấy thoát vị đường mổ cao hơn nhiều so với mổ bụng điều trị hẹp ĐM chủchậu Nhiều báo cáo cho thấy thoát vị đường mổ ở PT phình là 37% trong... thực hiện phẫu thuật bóc tách, xẻ, cắt, nối ghép phình ĐMC bụng dưới thận( 21) Nếu người bệnh hơi mập thì có thể dùng banh bụng móc lên trước và thêm 1 camera, với dụng cụ phẫu thuật dài là có thể thực hiện được phẫu thuật trọn vẹn, ngay cả với đường mổ < 100mm(17,19) Xẻ phúc mạc nhỏ, vừa đủ, ngay dưới tĩnh mạch thận để phẫu tích và kiểm soát đầu trên; ở đầu dưới, xẻ phúc mạc giữa 30-50mm từ chỗ chia ĐMCchậu,... hoạch cho các BN có túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, ĐK > 45mm ở nam và > 40mm ở nữ do đường kính ĐMC bụng người Việt Nam nhỏ hơn đường kính ĐMC người phương Tây Với các túi phình ĐMC dưới ĐM thận có ĐK nhỏ hơn các ĐK trên, sau khi nhập viện làm đủ bệnh án, chúng tôi cho xuất viện, điều trị nội và theo dõi Thời gian theo dõi trung bình 13,6 tháng (3-24 tháng) Trong nhóm túi phình nhỏ theo dõi có 2... túi phình cao hơn 10 lần mổ kế hoạch Có khá nhiều BC không thể chữa khỏi hay chỉ đỡ phần nào Do vậy, cần biết rõ những nguy cơ trước mổ để tiên liệu kết quả sau mổ BC tim Bệnh mạch vành gây BC và TV chính sau mổ kế hoạch ĐMC bụng Nhồi máu cơ tim cấp, loạn nhịp tim và suy tim ứ máu đều có thể xẩy ra Một nghiên cứu ở Canada với 666 BN mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận cho thấy 4,8% TV do bệnh mạch . PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phình ĐMCB là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi. Diễn tiến tự nhiên của túi phình là lớn dần và vỡ. Vỡ túi phình là biến. ĐỀ Phình động mạch chủ bụng (ĐMCB) dưới ĐM thận là bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Các nghiên cứu cho thấy tuổi càng cao, phình ĐMCB càng nhiều. Phình ĐMCB có liên hệ với xơ vữa thành mạch. . phẫu thuật mạch máu (15,16,21) đồng thuận là, trừ các TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận gây BC hay bị BC, ĐK ngang túi phình ĐMC dưới thận phải mổ phải > 2,5 lần ĐK ngang của ĐMC bụng ngay