Bảng 13: Biến chứng – tử vong chu phẫu
Biến chứng Số BN % TV%
Sốc mất máu- rối loạn đông máu (CC)
9 15,02 3,3
Suy thận cấp (CC) 8 13,30 0,0
Suy hô hấp cấp (CC) 4 6,6 2 3,3
Nhồi máu cơ tim cấp (CC) 1 1,6 1 1,6 Suy đa tạng (CC) 2 3,3 2 3,3 Nhiễm trùng và suy kiệt (CC) 3 5,0 1 1,6 Hoại tử các tạng trong ổ bụng (KH) 1 1,6 1 1,6 Bung vết mổ 2 3,3 0 0,0 Tổng số 20BN 33,39 15
(30BC)
* 9 BN có 2 hay 3 BC
Trong 9 BN TV chu phẫu có 8 trường hợp mổ cấp cứu do vỡ túi phình, 1 trường hợp TV sau mổ kế hoạch. Trường hợp TV sau mổ kế hoạch là 1 BN nam, 78 tuổi, được mổ vì phình ĐMC bụng dưới thận lớn doạ vỡ và phình ĐM chậu, được mổ bán khẩn ghép thẳng và tạo hình. BN đã ăn uống và đi bộ ở ngày thứ 3. Hậu phẫu ngày 5, BN ói, bụng chướng, mổ lại thấy toàn bộ các tạng trong ổ bụng bị hoại tử (gan, dạ dày tá tràng, toàn bộ ruột non ruột già, phúc mạc). Lưu thông máu ở ĐMC, đoạn ghép, ĐM chậu đến 2 chân, ĐM các tạng đều tốt.
Theo dõi-Kết quả ngắn và trung hạn:
Với 51 BN sống xuất viện, 100% BN được theo dõi, thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng (6-24 tháng), kết quả như sau:
Trong nhóm 46 BN mổ kinh điển còn sống qua thời kỳ chu phẫu, 1 BN bị suy hô hấp kéo dài sau mổ cấp cứu vỡ túi phình, phải thở máy. Cơ địa viêm phổi mãn tính nặng (COPD). Tiếp tục thở máy cho đến ngày thứ 38 thì bị nhiễm trùng huyết và suy đa tạng, suy dinh dưỡng, người nhà xin về trong tình trạng tỉnh táo, suy hô hấp, suy thận, suy dinh dưỡng và nhiễm trùng phổi (không đủ tiền để điều trị tiếp). 45 BN còn lại, các bệnh nền trước mổ
như cao HA, suy thận, suy hô hấp, thiểu năng vành, suy tuần hoàn não, tiểu đường, thiểu năng tuần hoàn hạ chi được tiếp tục điều trị nội, chưa thấy BN nào bị BC, nặng thêm và TV. Các mạch ghép được SA Doppler kiểm tra định kỳ, tất cả đều thông tốt, chưa thấy BC.
Trong nhóm đặt stent-graft, 1 BN phải đặt stent ĐM thận 5 tháng sau mổ vì hẹp do xơ vữa ĐM thận phải và teo thận trái từ trước mổ, gây cao HA và suy thận mạn.
Trong nhóm mổ ghép ĐMC qua nội soi ổ bụng, có 1 BN sau mổ 2 tháng phải nhập viện cấp cứu vì khối u lớn ở bụng, đau nhiều, sốt cao. BN được mổ mở cấp cứu với chẩn đoán sau mổ: ápxe lớn quanh ống ghép do nhiễm trùng (Pseudomonas) khối máu tụ (lỗ rò đầu trên mặt sau) - nạo vét mủ, khâu lỗ rò, tưới rửa bằng dung dịch có kháng sinh, dẫn lưu. BN ổn nhưng bị suy kiệt phải nuôi dưỡng qua tĩnh mạch 2 tuần, với kháng sinh đặc hiệu. Xuất viên ở ngày thứ 20, BN theo dõi hàng tháng. 3 tháng sau, BN tái nhập viện vì NMCT, TV sau khi điều trị ở SSĐB trong 7 ngày.
Phân tích BC và TV trong theo dõi ngắn và trung hạn 52 BN còn sống
Bảng 15: BC – TV khi theo dõi ngắn và trung hạn
Phẫu thuật Số BN
Phẫu thuật Số BN BC % TV % PT mở kinh điển 47 1 2,1 1 2,1 PT nội soi 2 1 50,0 1 50,0 PT đặt stent-graft 3 0 0,0 0 0 Tổng số 52 2 3,8 2 3,8
Như vậy, trong theo dõi ngắn và trung hạn, 2 BN bị BC và 2 TV. 1 TV trong mổ mở cấp cứu do nhiễm trùng thở máy ngày thứ 38 vì suy hô hấp trên cơ địa COPD và 1 TV do NMCT 5 tháng sau mổ ghép ĐMC bụng qua nội soi sau khi bị nhiễm trùng (Pseudomonas) khối máu tụ quanh ống ghép 45 ngày phải mổ lại.
Bàn luận về kết quả phẫu thuật
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị những bệnh nền trước mổ, nhiều tiến bộ về gây mê và phẫu thuật, mổ mở ghép nối phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vẫn còn bị nhiều BC nặng, kéo dài ngày nằm viện, có thể bị dư chứng và TV, nhất là những BN mổ cấp cứu. BC nặng và TV trong
mổ cấp cứu do vỡ túi phình cao hơn 10 lần mổ kế hoạch. Có khá nhiều BC không thể chữa khỏi hay chỉ đỡ phần nào. Do vậy, cần biết rõ những nguy cơ trước mổ để tiên liệu kết quả sau mổ.
BC tim
Bệnh mạch vành gây BC và TV chính sau mổ kế hoạch ĐMC bụng. Nhồi máu cơ tim cấp, loạn nhịp tim và suy tim ứ máu đều có thể xẩy ra. Một nghiên cứu ở Canada với 666 BN mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận cho thấy 4,8% TV do bệnh mạch vành, chiếm 62,5% các trường hợp TV(10). Tương tự như trên, với 350 BN mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận ở bệnh viện Cleveland Mỹ, TV do tim là 3,2%(1). Như vậy để giảm những BC nghiêm trọng do tim, cần phải khảo sát cẩn thận tình trạng mạch vành và điều trị hiệu quả trước mổ. Trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi (60 BN mổ), có 2 BN bị NMCT cấp sau mổ dẫn đến TV.
BC phổi
Hút thuốc lá và COPD, hen suyển, nhiễm trùng phổi là những nguyên nhân chính gây suy hô hấp sau mổ. Ngưng hút thuốc 1-2 tuần trước mổ, lượng giá chức năng hô hấp, đo khí trong máu trước mổ cho các đối tượng trên là cần thiết. Nếu chức năng hô hấp chưa đạt thì phải cho lý trị và các điều trị hô hấp khác, chừng nào chức năng hô hấp vượt ngưỡng cho phép mới mổ. Suy hô hấp là nguyên nhân quan trọng gây TV sau mổ phình ĐMC bụng(1).
Trước mổ BN có thở gắng sức với PO2 < 50%, PCO2 tăng, FEV1 < 1,0 là suy hô hấp nặng, chưa nên mổ kế hoạch phình ĐMC bụng(10). Một nghiên cứu đa trung tâm(9) cho thấy suy hô hấp sau mổ phình ĐMC bụng kế hoạch là 8,4%. Suy hô hấp sau mổ kéo dài ngày nằm viện và tốn kém hơn cả bệnh mạch vành(10). Trong nghiên cứu chúng tôi có 2 BN bị COPD trước mổ trong 60 BN mổ, gây suy hô hấp nặng sau mổ. 1 BN phải thở máy lâu và nhiều lần đến ngày thứ 38 thì người nhà xin về do suy dinh dưỡng nặng và nhiễm trùng huyết. 1 BN khác, cũng trong tình trạng trên, phải thở máy và nuôi dưỡng gần 1 tháng ở khoa săn sóc đặc biệt thì qua khỏi. Trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN bị suy hô hấp phải giúp thở kéo dài 48 giờ sau mổ là 5% (3 BN). Qua các nghiên cứu, các tác giả(9) cho thấy gây tê ngoài màng cứng thay vì gây mê ở những BN bị suy hô hấp, sẽ giảm BC hô hấp và tim sau mổ. Các nghiên cứu mới đây(1) cũng cho thấy, ở những BN này, nên mổ đường sau phúc mạc và gây tê ngoài màng cứng hay đặt stent-graft thì hậu phẫu sẽ giảm BC suy hô hấp, phải thở máy lâu.
Trong TH mổ cấp cứu phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ, BC hô hấp rất cao. Một báo cáo ở bệnh viên Mayo trong thời gian 1980-1989 cho thấy BC hô hấp dẫn đầu các BC sau mổ. Suy hô hấp là 48% và 14% phải mở khí quản ra da. Nhờ chăm sóc tốt ở phòng săn sóc đặc biệt, đa số BN ra khỏi BC nhưng thời gian nằm viện kéo dài và chi phí điều trị tăng cao.
Suy thận
Có thể xảy ra 6% ở các TH mổ kế hoạch và 75% các TH phình ĐMC bụng vỡ mổ cấp cứu(5). Hoại tử ống thận cấp là hậu quả của hạ HA kéo dài, của thuyên tắc ĐM thận do mảng xơ vữa tróc ra từ những đoạn ĐM gần ĐM thận trong quá trình kẹp ĐMC. Có thể tránh BC này bằng cách kẹp ĐMC đầu trên ở đoạn không bị xơ vữa nặng. Trong 60 BN nghiên cứu chúng tôi, đa số các TH suy thận trước mổ đều bị suy thận nặng thêm, ngoài ra ít nhất có thêm 5 BN mới xuất hiện suy thận sau mổ phình vỡ, đa số là do HA hạ kéo dài phải dùng thuốc vận mạch và ít nhất 1 TH đã là nguyên nhân chính gây TV trong bệnh cảnh suy đa tạng.
Chảy máu(9,10)
Chảy máu trong lúc mổ phình ĐMC bụng thường do lỗi kỹ thuật và vì truyền nhiều máu dẫn đến rối loạn đông máu. Ngoài ra, thời gian kẹp ĐMC lâu sẽ làm tăng rối loạn đông máu. Chảy máu trong mổ hay sau khi mổ thường là ở các lỗ của ĐM mạc treo tràng dưới hay ĐM sống lưng chưa khâu kỹ, từ đường khâu nối, từ đường xẻ vách túi phình, từ các tĩnh mạch quanh cổ túi phình hay quanh các ĐM chậu. Cần cầm máu cẩn thận tất cả các vùng trên.
Rắc rối nhất là chảy máu do chấn thương các tĩnh mạch lớn như các tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thượng thận, nhánh của tĩnh mạch thận trái trong mổ
cấp cứu. Nếu gặp khó có thể cắt-buộc các tĩnh mạch trên. Tĩnh mạch thận trái cũng có thể kẹp-cắt tạm khi phẫu tích cổ túi phình và khâu nối lại sau khi ghép. Không nên phẫu tích các ĐM chậu phía sau để luồn dây hay kẹp nếu ĐM và tĩnh mạch dính với nhau quá chặt sẽ gây tổn thương tĩnh mạch. Trong trường hợp này nên luồn foley vào động mạch chậu qua đường mở túi phình, bơm bóng để chận máu chảy ngược. Tỷ lệ bất thường giải phẫu của tĩnh mạch thận trái là từ 2 đến 7% như tĩnh mạch đi sau ĐMC, đi vòng cả trước lẫn sau ĐMC. Những bất thường này làm cho tĩnh mạch dễ bị tổn thương khi phẫu tích cổ túi phình. CT scan trước mổ có thể phát hiện những bất thường tĩnh mạch giúp phẫu tích và kẹp cổ túi phình an toàn hơn. Chảy máu trong ổ bụng sau mổ thì phải mổ lại để cầm máu sớm nhưng cần chuẩn bị đầy đủ máu, các yếu tố đông máu và khảo sát chức năng đông máu trước. Khi mổ lại, nếu máu chảy khắp nơi ở phẫu trường thì thường là do hạ nhiệt độ, rối loạn đông máu, truyền nhầm nhóm máu hay dị ứng heparine. Tổn thương tĩnh mạch thận trái thường xảy ra khi mổ cấp cứu phình ĐMC bụng vỡ, vì vậy cần kẹp tạm ĐMC trên ĐM thân tạng, phẫu tích cẩn thận cổ túi phình rồi chuyển kẹp xuống. Trong TH rối loạn đông máu do truyền nhiều máu thì cần truyền bổ sung các yếu tố đông máu thiếu, ủ ấm BN. Đông máu nội mạch rãi rác (DIC) thường do truyền nhầm nhóm máu hoặc do do kẹp ĐMC lâu, nhất là kẹp ĐMC cao trên ĐM thận tạng. Điều trị gồm ngưng
truyền máu, xét nghiệm lại nhóm máu, nếu nhóm máu truyền là đúng thì điều trị DIC theo kết quả phòng xét nghiệm. Lưu ý là có thể lầm lẫn với hội chứng tiêu sợi huyết (fibrinolyse). Trong nghiên cứu chúng tôi, chảy máu trong lúc mổ và sau mổ gây hạ HA kéo dài, phải dùng thuốc vận mạch là nguyên nhân chính dẫn đến suy đa tạng. Có 2 BN phải mổ lại nhưng do rối loạn đông máu nặng và nhiễm trùng nên máu tiếp tục chảy dẫn đến TV.
Chi dưới bị thiếu máu và thuyên tắc mạch(18)
Nếu trước mổ, ở mỗi chân, 4 mạch đều sờ thấy rõ, sau mổ chân bị thiếu máu, lạnh, tím, tê đau, liệt, mạch không sờ được là do kỹ thuật ghép nối. Các nguyên nhân có thể là: 1- đầu nối trên nằm dưới chỗ hẹp ĐMC; 2- ống ghép bị xoắn, hay bị chèn ép; 3- nghẹt ĐM sau chỗ nối do xơ vữa; 4- nghẹt ĐM ngay chỗ nối hay dưới chỗ nối do mảng xơ vữa bong ra vì khâu hay kẹp; 5- nghẹt xa các ĐM lớn hay ĐM nhánh do máu cục trôi xuống hay hình thành tại chỗ tổn thương nội mạc; 6 cho thuốc kháng đông chưa đủ. Ngoài các nguyên nhân trên, rất hiếm khi BN bị dị ứng heparine hay bệnh lý tăng đông do protein S, C, antithrombin III hay hiện diện kháng thể anticardiolipin. Phẫu tích ĐMC và các nhánh phải cẩn thận, tránh làm tróc các mảng xơ vữa. Cho heparine trước khi kẹp ĐMC. Kẹp ĐMC và ĐM chậu ở chỗ không bị xơ cứng. Kẹp ĐM chậu trước khi kẹp ĐMC. Sau khi kẹp ĐMC, xẻ túi phình, nạo vét sạch các mảng xơ vữa và máu cục, đặc biệt ở gần miệng nối. Mũi
kim khâu đi từ trong lòng ĐM ra ngoài để tránh làm tách mảng xơ vữa. Khâu nối xong, mở kẹp đầu dưới trước cho máu hồi lưu rồi dùng tay ép 2 ĐM chậu, nhả kẹp đầu trên cho máu phụt mạnh ra chỗ nối chưa siết chỉ để cho các mảng xơ vữa và máu cục nhỏ trôi hết ra ngoài rồi siết chỉ và ngưng ép ĐM chậu. Trong nghiên cứu chúng tôi, có 2 BN phải cưa chi mà 1 TV sau đó do xuất huyết nảo sau khi chạy thận nhân tạo. Cả 2 BN nhân này đều bị thiếu máu chi dưới trước mổ. Sau mổ thiếu máu nặng thêm, mặc dù đã thông Fogarty ĐM đùi và 1 BN phải làm cầu nối đùi-đùi.
BC vết mổ và đường mổ
Sau mổ bụng ghép phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, các tác giả đều nhận thấy thoát vị đường mổ cao hơn nhiều so với mổ bụng điều trị hẹp ĐM chủ- chậu. Nhiều báo cáo cho thấy thoát vị đường mổ ở PT phình là 37% trong lúc PT hẹp chỉ là 10%(6). Vì không rõ nguyên nhân, các tác giả cho rằng BN phình ĐMC bụng dưới ĐM thận có những bất thường về cấu trúc mô liên kết. So với đường mổ bụng giữa, đường mổ bụng-hông trái vào sau phúc mạc gây đau nhiều và sổ bụng (11%). Tuy nhiên, đường mổ sau phúc mạc giúp giảm ngày nằm viện và giảm liệt ruột. Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết được mổ đường giữa trên-dưới rốn. Nhờ cải tiến đường mổ nhỏ và nhờ khâu tăng cường bằng chỉ prolene, chúng tôi chưa bị bung thành bụng trong hậu phẫu hay thoát vị đường mổ trong theo dõi ngắn và trung hạn cả 58 BN.
Nhiễm trùng vết mổ khoảng 2% (nông 1,5% và sâu 0,5%)(20). Đáng ngại nhất là nhiễm trùng mạch ghép, thường xảy ra ở chỗ nối đầu dưới ngay ở đùi hay chậu ngoài và nữ bị nhiều hơn nam. Trong nghiên cứu chúng tôi, có 1 TH nhiễm trùng vết mổ nông và 1 TH nhiễm trùng mạch ghép (TH này phải mổ bụng lại và đã qua khỏi).
Thiếu máu tủy sống(9,10)
Liệt sau mổ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận hiếm gặp, thường do ĐM chậu trong bị khâu hay tắc. Liệt thường kèm theo thiếu máu đại tràng và hoại tử da vùng mông. Mặc dù BC này không thể phòng ngừa nhưng có thể làm giảm bằng cách tránh gây thuyên tắc ĐM chậu trong và phải bảo đảm ít nhất một ĐM chậu trong hoạt động tốt, trong đó có các nhánh ĐM chậu lưng và thiêng bên. Trong TH cả hai ĐM chậu trong đều bị tắc thì phải cắm lại ĐM mạc treo tràng dưới. Trong nghiên cứu chúng tôi, chưa có TH nào bị liệt.
Rò dưỡng trấp trong ổ bụng gây báng bụng(9,10)
Là BC ít xảy ra. Triệu chứng gồm chướng bụng sau mổ, siêu âm thấy có nhiều dịch, chọc dò rút được dịch trắng như sữa. BC này thường do phẫu tích cổ túi phình làm rách bể Pecquet hay làm đứt các nhánh lớn của mạch bạch huyết. Điều trị gồm chọc hút và nuôi dưỡng bằng dung dịch nghèo mỡ nhưng giàu triglycerides chuỗi trung bình. Nếu không giảm thì thử nuôi dưỡng qua tĩnh mạch toàn phần. Mô bụng, khâu chỗ rò khi các biện pháp
trên không hiệu quả. Vết mổ ở bẹn có thể bị rò dưỡng chấp khoảng 4% làm cho BN phải nằm viện lâu. lỗ tìm khâu hay chích xơ các chỗ nghi rò, nếu không hết, mổ dẫn lưu vùng dò ra xa dưới đùi sẽ hết. Trong nghiên cứu chúng tôi, chưa có TH nào bị dò dưỡng chấp ổ bụng hay vùng bẹn sau mổ.
Biến chứng tiêu hóa(13)
Thiếu máu đại tràng Sigma trong PT cắt-ghép túi phình ĐM bụng, có thể gặp 1-6%. Khi có các biểu hiện lâm sàng như tiêu ra máu, chướng bụng, bạch cầu tăng hay dấu hiệu viêm phúc mạc sau mổ thì cần soi đại tràng sigma ngay. Đa số TH, tổn thương chỉ giới hạn ở niêm mạc. Khi tổn thương