Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả và các ưu khuyết điểm của phương pháp cắt amiđan bằng Coblation. Nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu có can thiệp lâm sàng. 142 bệnh nhân tuổi từ 10 đến 62 có viêm amiđan mạn tính tái đi tái lại nhiều lần hoặc amiđan quá phát được chỉ định cắt amiđan bằng hệ thống Coblator II.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT AMIĐAN BẰNG KỸ THUẬT COBLATION Trần Anh Tuấn*, Nguyễn Văn Đức*, Nguyễn Hữu Khôi TÓN TẮT Giới thiệu : Coblation phương pháp phẫu thuật dùng điện giới đưa vào áp dụng phẫu thuật tai mũi họng từ năm 1998 với nhiều ưu điểm hệ thống cắt đốt lưỡng cực (bipolar) sử dụng đầu đốt lạnh, nhiệt độ cắt đốt thấp nên tổn thương mô lành xung quanh Mục tiêu nghiên cứu : Đánh giá hiệu ưu khuyết điểm phương pháp cắt amiđan Coblation Phương pháp nghiên cứu : nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu có can thiệp lâm sàng 142 bệnh nhân tuổi từ 10 đến 62 có viêm amiđan mạn tính tái tái lại nhiều lần amiđan phát đònh cắt amiđan hệ thống Coblator II Kết : lượng máu mổ : trung bình 7ml (1-60ml); thời gian phẫu thuật : trung bình 18 phút (10-45phút); tỷ lệ chảy máu sớm phải can thiệp : 1,4% (2/142); tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ phải can thiệp : 0,7% (1/142); tình trạng đau sau mổ : dựa vào bảng câu hỏi tự đánh giá bệnh nhân cho kết sau : ngaøy : (1-8); ngaøy : (1-8); ngaøy : 3,5 (0-7); ngaøy : 2,75 (0-6) ngaøy : 2,5 (0-6); ngaøy : (0-6); ngày : 1,8 (0-6); Thời gian ăn uống gần bình thường (cháo, cơm nhão) : 3,12 ngày (1-8) thời gian trở lại ăn cơm bình thường 6,80 ngày (3-17); thời gian trở lại làm việc bình thường : 6,26 (112) Kết luận : cắt amiđan phương pháp coblation an toàn, hiệu với thời gian cắt nhanh, máu mổ, đau sau mổ, thời gian lành thương nhanh chăm sóc hậu phẫu ABSTRACT TO EVALUATE RESULT OF TONSILLECTOMY BY COBLATION Tran Anh Tuan, Nguyen Van Duc, Nguyen Huu Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No - 2007: 157 - 161 Introduction : Coblation, is a new electrosurgical techniques, that has applied to otolaryngological surgery in 1998 in the world This method have many advancements such as bipolar probe systems, cool probes (Plasma Wand), a low temperature molecular disintegration The result is volumetric tissue removal with minimal collateral tissue necrosis Objectives : to assess the morbidity and efficacy of radiofrequency thermal ablation tonsillectomy (Coblation) Study design and setting : Prospective, randomized, controlled clinical study 142 patients aged 10 to 62 years admitted for tonsillectomy by coblator II system with recurrent or chronic tonsillitis, obstructive tonsillar hypertrophy Results : intraoperative blood loss : median 7ml (1-60ml); Operating time : median 18 minute (10-45 minute); rate of primary bleeding need to manage: 1,4% (2/142), Rates of secondary bleeding after the first 24 hours postoperatively need to manage 0.7% (1/142), Median postoper ative pain scores : to rely on questionaire completed by the patient during the next weeks after operate : day : (1-8); day : (18); day : (0-7); day : 2,75 (0-6) day : 2,5 (0-6); day : (0-6); day : 1,8 (0-6), Time of return to a nearly normal diet (soft foods): 3,12 ngaøy (1-8) vaø time of return to a normal diet : 6,80 ngaøy (3-17); the day each patient return to work normaly : 6,26 (1-12) Conclusion : tonsillectomy by Coblation is a safety and effect method with time of surgery is short, * Beänh vieän Đại học Y Dược - Tp Hồ Chí Minh ** Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh 158 Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 decrease in blood lost, less pain after operation, faster healing and reduced postoperative care phân tử cấu thành khí nhẹ thay ĐẶT VẤN ĐỀ mô bò cháy Cắt amiđan phẫu thuật thường gặp chuyên khoa tai mũi họng Mỗi năm giới có hàng chục triệu ca cắt amidan Trên giới, từ trước đến đưa nhiều cách cắt amiđan : cắt bóc tách lạnh, cắt sluder, dao điện đơn cực, lưỡng cực, laser, dao siêu âm (ultrasonic scalpel) phương pháp có ưu điểm nhược điểm riêng Một hạn chế thường gặp phải phương pháp vấn đề đau chảy máu sau mổ Tại Việt Nam nay, áp dụng nhiều phương pháp cắt amiđan khác nhau, nơi dùng kiểu Từ năm 1998, giới đưa vào áp dụng phương pháp Hình : nguyên lý hoạt động phẫu thuật gọi phương pháp Coblation Với ưu điểm nhiệt độ cắt đốt thấp ( 40Nhiệt độ cắt phương pháp coblation 70°C) thu hút quan tâm giới thấp bình thường : y học nói chung tai mũi họng nói riêng Dòng điện không trực tiếp qua mô Phương pháp phẫu thuật áp trình phẫu thuật, hầu hết lượng dụng nhiều chuyên khoa khác tai tiêu thụ lớp plasma để ion hóa lớp dòch mũi họng, tim mạch, thần kinh, tiết niệu, da liễu, Sau ion công phá mô nên giảm thẩm mỹ, vv Trong tai mũi họng, người ta có thiểu lượng nhiệt vào mô thể dùng để cắt amiđan, đốt mũi dưới, Sự lưu thông nước điện cực làm điều trò ngủ ngáy, nạo VA vv Về nguyên tắc hạ nhiệt độ điện cực làm lạnh mô xung phẫu thuật Coblation dạng phẫu thuật quanh điện cực, đồng thời nước làm giảm trở điện lưỡng cực nên nguyên lý hoạt động kháng mô (thể tích nước nơi đốt có ảnh giống phương pháp phẫu thuật điện hưởng đến trở kháng mô, trở kháng mô trước đây, hệ thống Coblation có sử khô cao mô ngậm nước) trở kháng mô thấp dụng đầu đốt lạnh (dùng nước lưu thông cho phép tạo lïng cực đại thể điện cực để làm mát làm môi trường đệm tích cắt lớn truyền dẫn nhiệt) nên điện áp nhiệt độ cắt đốt Từ năm 2003 Bệnh viện đại học Y Dược Cơ chúng thấp (40-700C) từ giảm thiểu sở đơn vò nước đưa kỹ tượng tổn thương mô lành xung quanh thuật Coblation vào phẫu thuật tai mũi họng Sau nhiệt điện Cơ chế hoạt động nước thời gian sử dụng nhận thấy điện cực tạo lớp dòch nằm điện phương pháp phẫu thuật an toàn, hiệu cực mô, qua trung gian lớp dòch tác Bệnh nhân máu, đau sau mổ thời gian dụng điện trường Các nguyên tử lớp lành thương nhanh dòch biến đổi thành ion (sự ion hóa) tạo thành lớp plasma Hạt tích điện lớp plasma gia tốc tác dụng điện trường đạt đủ lượng để bẻ gãy cầu nối phân tử tế bào Sản phẩm phụ trình Tai Mũi Họng 159 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 PHƯƠNG PHÁP - VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp lâm sàng Làm bệnh án theo mẫu, bệnh nhân nhòn đói trước mổ tối thiểu giờ, vô cảm gây mê nội khí quản Bệnh nhân nằm ngửa đầu cổ ngửa tối đa Sau mổ cho thuốc kháng sinh, giảm đau chế độ chăm sóc tất bệnh nhân Khi mổ xong yêu cầu bệnh nhân trả lời bảng câu hỏi (theo mẫu) 21 ngày sau mổ Hẹn bệnh nhân tái khám sau tuần, tuần, tháng, tháng năm Sau đònh kỳ đánh giá tình trạng bệnh nhân qua điện thoại Chúng đánh giá thông số sau : Thời gian mổ : tính từ lúc mở miệng bệnh nhân lúc tháo banh miệng Lượng máu mổ : lấy lượng nước máu bình hút có phân vạch, sau mổ trừ lượng dung dòch NaCL 0,9% dùng Bảng thang đau dựa vào bảng trả lời câu hỏi bệnh nhân chia mức độ đau từ không đau đến đau dội thành 10 mức độ, dựa vào bảng đánh giá thông số khác ngày ăn uống trở lại bình thường, ngày sinh hoạt làm việc trở lại, v.v Đánh giá tình trạng hố mổ, giả mạc nội soi họng ống cứng Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu : 142 ca chọn ngẫu nhiên số bệnh nhân đến khám Bệnh viện Đại học Y Dược Cơ sở có đònh cắt amiđan không hạn chế tuổi giới Chỉ đònh cắt amiđan giống đònh phương pháp cắt amiđan khác chủ yếu : amiđan tái tái lại lần năm, viêm amiđan kèm viêm tai giữa, thấp tim Amiđan phát gây nuốt vướng khó thở, ngủ ngáy, viêm amiđan gây hôi miệng không đáp ứng với điều trò nội khoa, v.v Nghiên cứu Y học Phương tiện nghiên cứu Hệ thống coblator II hãng ArthroCare Mỹ, đầu đốt Evac T&A, hệ thống hút máy gây mê nội khí quản KẾT QUẢ Nghiên cứu đánh giá 142 bệnh nhân cắt amiđan thời gian nghiên cứu phương pháp coblation có 48 nam 94 nữ Tuổi trung bình bệnh nhân 29,30 (nhỏ 10 cao 62 độ lệch chuẩn 11,7) Kỹ thuật cắt amiđan coblator Tương tự phẫu thuật cắt amiđan khác, bệnh nhân nằm ngửa đầu ngửa tối đa (tùy theo chiều cao phẫu thuật viên, thói quen thao tác mà đầu ngửa hay nhiều cho phẫu thuật viên nhìn rõ phẫu trường dễ dàng thao tác nhất, thoải mái để tránh mỏi tay ảnh hưởng đến khéo léo phẫu thuật viên) Phẫu thuật viên ngồi đầu bệnh nhân, mở miệng banh David’s dùng allis kẹp khối amidan kéo nhẹ vào cho bộc lộ ranh giới a trụ trước rõ nhất, dùng đầu cắt coblator áp vào vò trí muốn cắt để cắt (set máy coblator chế độ cắt đốt 3) Do đầu đốt coblator lớn (đường kính khoảng 3mm) nên để bảo vệ không làm tổn thương trụ trước trụ sau vết cắt rộng đảo ngược đầu cắt để đầu nhọn điện cực tiếp xúc với mô tạo đường cắt sắc, mảnh dao thông thường Có thể cắt amiđan từ lên xuống tùy theo đặc điểm amiđan nằm hố : amiđan có cực không nằm nấp sâu qua hố amiđan có cuống cắt từ xuống đa phần cắt từ lên Những amiđan Khi có đònh cắt amiđan bệnh nhân cho làm xét nghiệm tiền phẫu, xquang phổi, đo điện tim cho kết bình thường, bệnh nhân nữ dự đoán kinh trước sau cắt tuần 160 Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 nằm núp sâu trụ trước dùng vén trụ vén nhẹ nhàng để bộc lộ đường cắt tốt Nói chung cắt coblator người phụ hỗ trợ phẫu thuật viên việc chuẩn bò dụng cụ Lượng máu mổ Trung bình 7ml (1-60ml) Thời gian phẫu thuật Trung bình 18 phút (10-45 phút) Tỷ lệ chảy máu sớm phải can thiệp 1,4% (2/142) Tỷ lệ bệnh nhân chảy máu muộn cần phải trở vào bệnh viện can thiệp 0,7% (1/142) Tình trạng đau sau mổ Dựa vào bảng câu hỏi tự đánh giá bệnh nhân cho kết sau: ngaøy 1: (1-8); ngaøy 2: (1-8); ngaøy 3: (0-7); ngaøy 4: 2,75 (0-6) ngaøy 5: 2,5 (0-6); ngày 6: (0-6); ngày 7: 1,8 (0-6) Thời gian ăn uống gần bình thường (cháo, cơm nhão): 3,12 ngày (1-8) thời gian trở lại ăn cơm bình thường 6,80 ngày (3-17) Thời gian trở lại làm việc: 3,23 ngày (1-12ngày) thời gian làm việc bình thường 6,26 (1-12) BÀN LUẬN Tính an toàn thuận tiện phương pháp phẫu thuật Coblation phương pháp phẫu thuật dùng điện lưỡng cực tần số radio (500KHz) nên an toàn: dòng điện chạy qua người nên hạn chế tác hại dòng điện toàn thân, dùng bệnh nhân đặt máy tạo nhòp máy phá rung (máy đốt đơn cực không dùng được) tần số dòng điện cao nên so với giới hạn an toàn mà dòng điện gây hại cho thần kinh 100KHz phương pháp thực an toàn cho bệnh nhân e kíp phẫu thuật Hệ thống Coblator II dùng dao cắt cực, dao cắt, hệ thống hút tưới nước nằm tay phẫu thuật viên nên phẫu thuật phẫu thuật viên vừa cắt vừa đốt hút phẫu trường nên rút ngắn thời gian phẫu thuật cần không cần người phụ Tai Mũi Họng Thời gian phẫu thuật 18 phút tương tự phẫu thuật dùng dao điện đơn cực làm thành thạo có kinh nghiệm thời gian rút ngắn hệ thống vừa cắt đốt vừa hút nên không cần hợp tác nhòp nhàng người phụ hút Máy làm việc tốt môi trường nước môi trường thường gặp phẫu thuật phương pháp dao điện đơn cực phải hút khô hoạt động có hiệu Cũng vừa cắt vừa hút nên phương pháp nhanh phương pháp cắt bóc tách phương pháp có hai riêng biệt : cắt bỏ amiđan xong cầm máu Lượng máu mổ 7ml tương tự phương pháp cắt dao điện đơn cực nhiều so với phương pháp cắt bóc tách (30-80ml tùy tác giả) hệ thống coblator vừa cắt vừa đốt nên gần không chảy máu, theo kết lượng máu giảm dần theo trình độ quen với việc sử dụng đầu đốt to hệ thống coblator Càng sau tỷ lệ ca có số lượng máu