Kết quả điều trị nhồi máu não cấp sử dụng alteplase đường tĩnh mạch liều thấp tại Bệnh viện Quân y 103

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) cấp sử dụng alteplase đường tĩnh mạch liều thấp. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 83 bệnh nhân (BN) ĐQNMN cấp điều trị alteplase đường tĩnh mạch.

Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 KT QU IU TR NHI MU NO CẤP SỬ DỤNG ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH LIỀU THẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đặng Phúc Đức*; Phạm Đình Đài* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu điều trị đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) cấp sử dụng alteplase đường tĩnh mạch liều thấp Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 83 bệnh nhân (BN) ĐQNMN cấp điều trị alteplase đường tĩnh mạch, BN chọn ngẫu nhiên vào nhóm: nhóm I dùng liều thấp 0,6 mg/kg; nhóm II dùng liều chuẩn 0,9 mg/kg Kết kết luận: tỷ lệ hồi phục tốt sau 90 ngày với điểm Rankin sửa đổi ≤ nhóm I 40,5%; nhóm II 43,2%, khơng có khác biệt tỷ lệ biến chứng chảy máu não: nhóm I: 6,4%, nhóm II: 6,3% * Từ khóa: Đột quỵ nhồi máu não cấp; Tiêu sợi huyết; Alteplase; Liều tĩnh mạch thấp Results of Low Dose Intravenous Alteplase in Treatment of Acute Ischemic Stroke at 103 Hospital Summary Objectives: To evaluate the efficacy of intravenous alteplase with dose of 0.6 mg per kilogram of body weight in acute ischemic stroke Subjects and methods: We randomly assigned 83 patients who were eligible for thrombolytic therapy to group I treated with dose of 0.6 mg alteplase per kilogram of body weight or group II treated with dose of 0.9 mg per kilogram of body weight Results and conclusion: The good outcome at 90 days with modified Rankin Score ≤ There was no significantly difference between two groups: group I 40.5%; group II 43.2% (p > 0.05) Major symptomatic intra-cerebral hemorrhage occurred for 6.4% in the participants group I and 6.3% of group II * Key words: Acute ischemic stroke; Thrombolytic; Alteplase; Low intravenous dose ĐẶT VẤN ĐỀ Alteplase thuốc tiêu sợi huyết chấp thuận điều trị cho BN ĐQNMN cấp tính AHA/ASA 2013 khuyến cáo sử dụng alteplase đường tĩnh mạch với liều 0,9 mg/kg (tổng liều < 90 mg) cho BN ĐQNMN cấp vòng đầu kể từ khởi phát kéo dài thời gian cửa sổ điều trị lên tới 4,5 [5] Trên giới Việt Nam, có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị alteplase vòng 4,5 kể từ khởi phát cho kết khả quan Tuy nhiên, có tỷ lệ định BN xuất biến chứng trình điều trị, đặc biệt biến chứng liên quan đến chảy máu nội sọ * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Phúc Đức (dangphucduc103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/09/2016 Ngày báo đăng: 06/10/2016 81 T¹p chÝ y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 Do lo ngại nguy chảy máu cao nhóm người châu Á gánh nặng chi phí điều trị, Nhật Bản [6] áp dụng liều alteplase 0,6 mg/kg điều trị cho BN Trên sở đó, tiến hành nghiên cứu đánh giá: Kết điều trị ĐQNMN cấp sử dụng alteplase đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg Bệnh viện Quân y 103 điều kiện điều trị thuốc tiêu huyết khối, chia ngẫu nhiên thành nhóm: - Nhóm I (nhóm nghiên cứu): điều trị alteplase liều thấp 0,6 mg/kg, bolus 15% tổng liều, 85% tổng liều truyền tĩnh mạch - Nhóm II (nhóm đối chứng): điều trị alteplase liều chuẩn 0,9 mg/kg, bolus 10% tổng liều, 90% tổng liều truyền tĩnh mạch ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thu thập liệu thời điểm phân loại BN, 24 72 sau điều trị thuốc tiêu huyết khối Tiếp tục thu thập liệu ngày thứ (hoặc ngày BN xuất viện xuất viện trước ngày), ngày thứ 30 ngày thứ 90 Chẩn đốn hình ảnh thời điểm trước điều trị, 24 sau điều trị BN có diễn biến bất thường (nghi ngờ chảy máu nội sọ) Thu thập xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0 Đối tượng nghiên cứu 83 BN ĐQNMN cấp điều trị thuốc tiêu huyết khối Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2015 đến - 2016 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có đối chứng theo dõi dọc BN chẩn đốn ĐQNMN cấp vòng 4,5 kể từ khởi phát, đủ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN yếu tố nguy Từ tháng - 2015 đến - 2016, 83 BN phân loại ngẫu nhiên điều trị, 42 BN điều trị liều alteplase 0,6 mg/kg (nhóm I) 41 BN điều trị liều 0,9 mg/kg (nhóm II) Bảng 1: Đặc điểm BN nhập viện Nhóm I (n = 42) Nhóm II (n = 41) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % < 50 tuổi 16,7 14,6 50 - 70 tuổi 26 61,9 27 65,9 > 70 tuổi 21,4 19,5 Đặc điểm Tuổi trung bình 69 ± 7,6 68 ± 8,7 Nam giới 28 66,7 26 63,4 Nữ giới 14 33,3 15 36,6 p > 0,05 Tỷ lệ nam nhóm I 66,7% nhóm II 63,4% Tuổi trung bình nhóm I 69 ± 7,6 nhóm II 68 ± 8,7, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao từ 50 - 70: 82 T¹p chÝ y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 nhúm I 61,9% nhóm II 65,9% Sự khác biệt nhóm BN đặc điểm giới tính độ tuổi khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), tương đương với nghiên cứu Nguyễn Huy Thắng [1]: tuổi trung bình 60,5 ± 12,2, nam 59%, nữ 41% Bảng 2: Yếu tố nguy Nhóm I (n = 42) Nhóm II (n = 41) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tăng huyết áp 30 71,4 29 70,7 Rung nhĩ 12 28,6 21,9 Hút thuốc 27 64,3 26 63,4 Đái tháo đường 16,7 12,2 Tăng cholesterol 21,4 17,1 Đột quỵ cũ 14,2 17,1 mRS trước điều trị ≤ 40 95,2 39 95,1 Yếu tố nguy p > 0,05 Tăng huyết áp yếu tố nguy hay gặp nhất, nhóm I 71,4% nhóm II 70,7% Theo Mai Duy Tôn [3], tăng huyết áp 51,7% Không có khác biệt đặc điểm yếu tố nguy nhóm (p > 0,05) Lâm sàng trước điều trị Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng trước điều trị Đặc điểm lâm sàng Nhóm I (n = 42) Nhóm II (n = 41) 10,3 ± 6,5 11,6 ± 7,1 54,8% 60,9% 59,6 ± 14,5 59,8 ± 15,4 Thời gian khởi phát - điều trị (phút) 175 ± 42 176 ± 51 Liều bolus (mg) 6,1 ± 1,1 6,2 ± 1,6 Tổng liều (mg) 40,6 ± 7,1 61,9 ± 9,3 Điểm NIHSS trung bình NIHSS ≥ 10 Trọng lượng BN (kg) p > 0,05 < 0,05 Chúng sử dụng thang điểm đánh giá lâm sàng đột quỵ Viện Nghiên cứu Sức khoẻ Hoa Kỳ (NIHSS - National institute of Health Stroke Scale) đánh giá tình trạng lâm sàng BN Điểm NIHSS trung bình nhóm nghiên cứu 10,3 ± 6,5, nhóm đối chứng 11,6 ± 7,1, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) BN có tình trạng lâm sàng nặng (NIHSS ≥ 10) chiếm 54,8% nhóm nghiên cứu 60,9% nhóm đối chứng (p > 0,05) Khơng có khác biệt cân nặng trung bình BN, liều bolus, thời gian kể từ khởi phát - điều trị nhóm Theo nghiên cứu so sánh hiệu điều trị alteplase đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg với liều chuẩn Anderson: giá trị trung vị điểm NIHSS nhóm điểm, thời gian từ khởi phát - điều trị trung bình nhóm 170 phút [4] 83 Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 Kt qu iu tr Trong nghiờn cứu này, chúng tơi đánh giá tình trạng cải thiện lâm sàng BN dựa thang điểm chính: thang điểm NIHSS thời điểm ngày, 30 ngày, 90 ngày sau điều trị thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) ngày thứ 90 12 10 11.6 10.3 10.2 9.7 7.78.1 6.46.5 Nhóm I Nhóm II Nhập viện ngày 30 ngày 90 ngày Biểu đồ 1: Cải thiện lâm sàng theo thang điểm NIHSS Điểm NIHSS trung bình thời điểm trước điều trị nhóm I 10,3 ± 6,5 nhóm II 11,6 ± 7,1 Điểm NIHSS sau điều trị tiếp tục giảm nhóm mốc thời điểm ngày thứ 7, ngày thứ 30 ngày thứ 90 khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ cải thiện lâm sàng tốt 24 đầu (điểm NIHSS sau 24 giảm ≥ điểm) chiếm 68,5% nhóm điều trị liều 0,9 mg/kg, 66,4% nhóm điều trị liều thấp 0,6 mg/kg Sự khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ cải thiện lâm sàng tốt nhóm tương đương với nghiên cứu Mai Duy Tôn (72,7%) [3], Nguyễn Huy Thắng (59,2%) [1] Kết điều trị nhóm sử dụng alteplase đường tĩnh mạch liều 0,6 mg/kg nhóm sử dụng liều chuẩn 0,9 mg/kg tương đương tỷ lệ hồi phục lâm sàng tốt sau 24 giờ, cải thiện thời điểm đánh giá Bảng 4: Kết sau điều trị 90 ngày theo Rankin sửa đổi Nhóm I (n = 37) Nhóm II (n = 37) n Tỷ lệ n Tỷ lệ điểm 21,6 24,3 điểm 18,9 18,9 điểm 13,5 16,2 điểm 21,6 18,9 điểm 8,1 5,5 điểm 10,8 8,1 điểm 5,5 8,1 Điểm Rankin sửa đổi 84 p > 0,05 Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 im Rankin sa đổi (mRS) ngày thứ 90 không ghi nhận trường hợp nhóm dùng liều 0,6 mg/kg BN nhóm sử dụng liều 0,9 mg/kg Trong đó, mức độ hồi phục tốt khơng có di chứng di chứng nhẹ không ảnh hưởng đến sinh hoạt ngày (mRS ≤ 1) nhóm I 15/37 BN (40,5%) nhóm II 16/37 BN (43,2%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ tử vong nhóm I (5,5%) nhóm II (8,1%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết tương đương với nghiên cứu Anderson [4], điểm mRS ≤ ngày thứ 90 chiếm 46,8% nhóm điều trị liều thấp 48,9% nhóm điều trị liều chuẩn; tỷ lệ tử vong nhóm 8,7% 10,6% Biến chứng chảy máu não Chảy máu não biến chứng nghiêm trọng nhất, đồng thời nguyên nhân khiến nhiều sở y tế nước chưa triển khai điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch tỷ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng cho BN Chúng xác định biến chứng chảy máu não theo tiêu chuẩn nghiên cứu SITS - MOST Biến chứng chảy máu não sau điều trị thuốc tiêu huyết khối định nghĩa tình trạng chảy máu nội sọ vòng 36 sau điều trị, phát dựa chẩn đốn hình ảnh kết hợp tăng > điểm theo thang điểm NIHSS [7] Trong nghiên cứu này, tỷ lệ biến chứng chảy máu não sau điều trị nhóm sử dụng liều chuẩn 6,3% nhóm điều trị liều thấp 6,4%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ biến chứng chảy máu não nhóm sử dụng liều thấp nghiên cứu tương đương với kết số tác giả nước: Nguyễn Huy Thắng [1] (4,6%) Lê Văn Thành [2] (8,3%); SITS-MOST (7,3%) [7]; J-ACT (5,8%) [6] KẾT LUẬN Nghiên cứu 83 BN ĐQNMN cấp phân ngẫu nhiên vào nhóm sử dụng alteplase liều 0,6 mg/kg 0,9 mg/kg tương đương tuổi, giới, tiền sử bệnh lý, thời gian kể từ khởi phát tới điều trị, kết sau: - Tỷ lệ cải thiện lâm sàng tốt 24 đầu: nhóm điều trị liều 0,6 mg/kg: 66,4%; nhóm điều trị liều 0,9 mg/kg: 68,5% (p > 0,05) - Cải thiện lâm sàng theo thang điểm NIHSS thời điểm ngày, 30 ngày 90 ngày tương đương nhóm - Tỷ lệ hồi phục tốt (mRS ≤ 1): nhóm I 40,5%; nhóm II 43,2% (p > 0,05) - Biến chứng chảy máu não: nhóm I 6,4%; nhóm II 6,3% (p > 0,05) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Huy Thắng Điều trị thuốc tiêu huyết khối rtPA đường tĩnh mạch BN nhồi máu não cấp đầu Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh 2012 Lê Văn Thành; Nguyễn Thị Kim Liên; Phan Công Tân; Nguyễn Văn Tuấn Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 121 BN nhồi máu não cấp đầu 85 Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 TP H Chớ Minh Bỏo cỏo Hội nghị Đột quỵ Việt Nam tháng 10 - 2010 patients with acute ischemic stroke 2013, p.898 Mai Duy Tôn Đánh giá hiệu điều trị ĐQNMN cấp vòng đầu thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase liều thấp Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội Hà Nội T Yamaguchi, E Mori, K Minematsu et al Alteplase at 0.6 mg/kg for acute ischemic stroke within hours of onset: Japan alteplase clinical trial (J-ACT) Stroke 2006, 37, pp.1810 CS Anderson, T Robinson, RI Lindley et al Low dose versus standrad dose intravenous alteplase in acute ischemic stroke N Engl J Med 2016, 374, pp.2313-2323 Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A et al Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the safe implementation of thrombolysis in stroke-monitoring study (SITS-MOST): an observational study Lancet 2007, 369, pp.275-282 Edward CJ, Jeffrey LS, Harold PA et al Guidelines for the early management of 86 ... tiến hành nghiên cứu đánh giá: Kết điều trị ĐQNMN cấp sử dụng alteplase đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg Bệnh viện Quân y 103 điều kiện điều trị thuốc tiêu huyết khối, chia ngẫu nhiên thành... ch y máu não: nhóm I 6,4%; nhóm II 6,3% (p > 0,05) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Huy Thắng Điều trị thuốc tiêu huyết khối rtPA đường tĩnh mạch BN nhồi máu não cấp đầu Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y. .. với nghiên cứu Mai Duy Tôn (72,7%) [3], Nguyễn Huy Thắng (59,2%) [1] Kết điều trị nhóm sử dụng alteplase đường tĩnh mạch liều 0,6 mg/kg nhóm sử dụng liều chuẩn 0,9 mg/kg tương đương tỷ lệ hồi