Đánh giá kết quả thị lực sau phẫu thuật đục thể thuỷ tinh chấn thương ở trẻ em có đặt kính nội nhãn

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả thị lực và biến chứng sau phẫu thuật đục thể thủy tinh chấn thương ở trẻ em có đặt kính nội nhãn. Nghiên cứu tiến hành 64 bệnh nhân tuổi nhỏ hơn 16 bị đục thể thủy tinh do chấn thương được mổ đặt kính nội nhãn tại khoa mắt nhi - BV Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2009-2011.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỊ LỰC SAU PHẪU THUẬT ĐỤC THỂ THUỶ TINH CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM CÓ ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN Hồ Thị Mỹ Huệ*, Lê Minh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết thị lực biến chứng sau phẫu thuật đục thể thủy tinh chấn thương trẻ em có đặt kính nội nhãn Phương pháp: Phân tích tiền cứu 64 bệnh nhân tuổi nhỏ 16 bị đục thể thủy tinh chấn thương mổ đặt kính nội nhãn khoa mắt nhi-BV Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2009-2011 Sử dụng đầu rửa hút để lấy chất nhân, kết hợp cắt bao sau dịch kính trước Đánh giá kết thị lực trước sau mổ, biến chứng sau mổ Thời gian theo dõi tháng Kết quả: Nghiên cứu tiến cứu gồm 48 bệnh nhân nam 16 bệnh nhân nữ, tuổi từ đến 16 tuổi (trung bình 8,19 tuổi) Nguyên nhân gây chấn thương thông thường vật nhọn chiếm tỉ lệ 65,6%; vật tù 34,4% Đục thể thủy tinh chấn thương xuyên thủng nhiều chấn thương đụng dập Đặc điểm lâm sàng trước mổ: xuất huyết tiền phòng 3, rách mống mắt 2, viêm màng bồ đào 1, kẹt mống mắt 1, đục bao sau Thời gian trung bình từ lúc chấn thương đến phẫu thuật 1,8 tháng 61 bệnh nhân đặt kính bao, bệnh nhân đặt kính trong rãnh thể mi, bệnh nhân kính khâu vào củng mạc 81,3% bệnh nhân có thị lực logMAR trung bình trước mổ từ 0,0003 – 0,02 Thời gian bị chấn thương đến lúc phẫu thuật lấy thể thủy tinh đặt kính nội nhãn từ sớm tháng, muộn tháng, trung bình tuần 45,3% bệnh nhân có thị lực sau mổ 5/10 tháng thứ Thị lực từ 1/10 – 5/10 sau tháng chiếm tỉ lệ 71,9%, sau tháng chiếm tỉ lệ 57,8%, sau tháng chiếm tỉ lệ 53,1% Thị lực 5/10 sau tháng chiếm tỉ lệ 14,1%, sau tháng chiếm tỉ lệ 37,5%, sau tháng chiếm tỉ lệ 45,3% Biến chứng mổ 9/64 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 14,1% bao gồm trường hợp viêm màng bồ đào, trường hợp rách mống mắt, trường hợp rách bao sau Biến chứng sau mổ 15/64 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 23,4% bao gồm phù giác mạc 7,8%; viêm màng bồ đào 4,7%; tăng nhãn áp 3,1%; lệch kính nội nhãn 3,1%; đục bao sau 4,7% Kết luận: Phương pháp rửa hút chất nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh chấn thương trẻ em có đặt kính nội nhãn cho thấy tính an tồn, hiệu ổn định Thị lực 5/10 sau tháng chiếm tỉ lệ 45,3% Biến chứng nhẹ vừa sau mổ có 15 trường hợp Từ khóa: đục thể thủy tinh chấn thương trẻ em, kính nội nhãn, kết thị lực ABSTRACT EVALUATION OF THE POSTOPERATIVE VISUAL RESULTS FOLLOWING INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION IN PAEDIATRIC TRAUMATIC CATARACTS Ho Thi My Hue, Le Minh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 23 - 30 Purpose: This study was carried out to evaluate the postoperative visual results and complications following intraocular lens implantation in paediatric traumatic cataracts Materials and methods: This prospective study included 64 patients younger than 16 years presenting to  BV Nhi đồng I, ** Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: Hồ Thị Mỹ Huệ, ĐT: 0908263631 Email: myhue1966@yahoo.com.vn 22 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học the Department of paediatric, HCMC Eye Hospital having intraocular lens implantation of traumatic cataract were included in this prospective study from 2009 to 2011 Use of the irrigation/aspiration methods to remove nucleus cataract with intraocular lens (IOL) implantation, posterior capsulotomy, and an anterior vitrectomy at the time of surgery to minimise the risks of secondary cataract was performed in all patients Preoperative and postoperative visual acuity, intraoperative and postoperative complications were analyzed for all eyes Follow-up of patients was months Results: The study group comprised 48 boys and 16 girls, The age of patients ranged from to 16 years (mean 8.19 years) The most common causes of injury were stick (34.4%) and thorn (65.6%) Penetrating trauma was more common than concussional trauma as the cause of cataract The preoperative characteristics: anterior chamber hemorrhage in eyes (4.7%), pupillary capture in eyes (3.2%), fibrinous uveitis in eyes (1.6%), posterior capsular opacification in eyes (1.6%), iridodialysis in eyes (1.6%) The average interval between injury and surgery was 1.8 months 61 eyes with the IOL in the capsular bag, ciliary sulcus-fixated IOL in one eyes, scleral-fixated IOL in eyes 81.3% of eyes had a visual acuity of 0.0003 – 0.02 at the time of presentation, who underwent surgery between one and five months after the trauma, the median interval between injury and cataract surgery was weeks Twenty-nine eyes (45.3%) had a uncorrected visual acuity of more than 0.5 during the months follow-up Eyesight of 1/10 – 5/10 after months counting from the suregy (71.9%), months (57.8%), months (53.1%); 5/10 or better after months counting from the suregy (14.1%), months (37.5%), months (45.3%) There were minor intraoperative complications (14.1%) comprised fibrinous uveal reaction (6.3%), pupillary capture (1.6%), posterior capsular tear (6.3%) There were 15 minor postoperative complications (23.4%) The most frequent early complication was oedema of cornea (7.8%) One and two weeks after surgery, uveitis (4.7%), raised intraocular pressure (3.1%), IOL decentration (3.1%) Late complications included opacity of posterior capsule (4.7%) Conclusion: The result of the early stage of this study proved the efficacy, safety and stability application of the Irrigation/Aspiration methods to remove nucleus cataract and intraocular lens implantation in patient with paediatric traumatic cataract Eyesight of 5/10 or better after months (45.3%) Mild or moderate postoperative complications occurred in 15 out of 64 cases Keywords: Paediatric traumatic cataract, intraocular lens, visual results chấn thương mắt 0,36%, chấn ĐẶT VẤN ĐỀ thương hai mắt 0,02% Chấn thương mắt Tỉ lệ chấn thương mắt so với bệnh nhân mắt nguyên nhân gây mù đứng hàng thứ ba sau từ 10 – 15% Tại bệnh viện Mắt TP Hồ Chí bệnh glơcơm đục thể thủy tinh Trong đó, Minh, từ năm 1995 đến 1999, tỉ lệ đục thể thủy đục thể thủy tinh chấn thương bệnh cảnh tinh chấn thương trẻ em cao từ 40% thường gặp phần lớn vết thương xuyên đến 50% tổng số trường hợp đục thể thủng gây ra(11) thủy tinh thường kèm với tổn thương Theo Gibson, chấn thương mắt bao gồm tất khác nhãn cầu xuất huyết tiền phòng, tổn hại mắt phận phụ thuộc, xuất huyết dịch kính, tăng nhãn áp, biến dạng hốc mắt tổ chức xung quanh Nguyên nhãn cầu(6) nhân gây chấn thương tiếp xúc trực tiếp với Theo số liệu chương trình phòng chống vật thể tù hay nhọn, cố định hay di động, mù lòa Tổ chức Y tế giới, tỉ lệ mắc vật thể nóng, hóa chất, nguồn điện năng, chấn thương mắt đòi hỏi phải nhập viện dạng xạ(3) 13/100.000 người/năm Tỉ lệ mắc chấn Điều tra dịch tễ học mù lòa số bệnh thương mắt gây hạn chế hoạt động từ mắt Viện Mắt tổ chức 1995, tỉ lệ chung ngày 950/100.000 người/năm Tại Hoa Kỳ Mắt 23 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 năm có khoảng 2,4 triệu bệnh nhân chấn thương mắt, bao gồm 20.000 đến 68.000 trường hợp đe dọa thị lực phải nhập viện Trong đó, có khoảng 7% bệnh nhân chấn thương mắt gây đục lệch thể thủy tinh(8) Bệnh cảnh chấn thương mắt ngày vấn đề mà tồn ngành y tế xã hội cần quan tâm Việc xử trí chấn thương mắt để có kết tốt khó khăn cấp cứu điều trị sớm, kết hạn chế hậu vết thương gây Trước kia, phương tiện kỹ thuật mổ hạn chế, việc điều trị đục thể thủy tinh chấn thương giới hạn mức xử trí vết thương ban đầu lấy thể thủy tinh bao Như vậy, gây bất đồng khúc xạ hai mắt, mắt mổ sau bị nhược thị lác6) Hiện vi phẫu thuật ứng dụng rộng rãi với đời trang thiết bị đại kỹ thuật mổ ngày tiên tiến giúp xử lý chấn thương mắt có hiệu hơn, nâng cao kết điều trị, bảo tồn cấu trúc giải phẫu phục hồi chức thị giác mắt chấn thương Tuy nhiên, tổn thương kèm theo biến chứng chấn thương viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp, bong võng mạc, , khơng xử lý tích cực hướng dẫn đến mù lòa Trên giới, báo cáo xử trí chấn ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh - Đục thể thủy tinh mắt trẻ em sau chấn thương xuyên thủng đụng dập xử trí ban đầu vào thời điểm nghiên cứu - Tuổi: 4-16 tuổi - Thị lực ≤3/10 - Đủ điều kiện phẫu thuật đặt kính nội nhãn - Được người nhà đồng ý phẫu thuật khoa mắt nhi-BV Mắt Tiêu chuẩn loại trừ - Mắt kích thích - Sẹo giác mạc lớn trung tâm - Lệch thể thủy tinh, tăng nhãn áp - Biến dạng nhãn cầu, lác - Tật nhãn cầu nhỏ đặt kính nội nhãn - Đục thể thủy tinh chưa hồn tồn, thị lực >3/10 - Có tổn thương võng mạc bán phần sau siêu âm - Bệnh lý tồn thân khơng có khả tham gia phẫu thuật - Thời gian theo dõi hậu phẫu tháng Thiết kế nghiên cứu thương có đặt kính nội nhãn Ở nước ta, Quan sát - Mơ tả - Tiến cứu - Cắt dọc có vài báo cáo đề tài Cỡ mẫu: 67 bệnh nhân Vì vậy, đề tài “Đánh giá kết thị lực sau phẫu thuật đục thể thủy tinh chấn thương trẻ em có đặt kính nội nhãn” tiến hành với mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm dịch tễ học đục thể thủy tinh chấn thương trẻ em - Xác định kết thị lực trước sau mổ - Phân tích biến chứng sau mổ Phương pháp tiến hành Khám bệnh nhân - Khai thác bệnh sử: Khai thác thời điểm địa điểm xảy chấn thương, tác nhân chấn thương, hồn cảnh chấn thương, xử trí ban đầu nào, thuốc sử dụng - Khai thác tiền sử chấn thương, chế chấn thương, tác nhân gây chấn thương vật nhọn hay vật tù - Khám: Xác định tình trạng bình thường bất thường cấu trúc nhãn cầu mi mắt, kết mạc, giác mạc, tiền phòng, 24 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 mống mắt, đồng tử, đặc biệt thể thủy tinh, dịch kính, võng mạc; tật nhãn cầu nhỏ, giác mạc nhỏ, sẹo giác mạc, dị tật kết hợp - Xét nghiệm cận lâm sàng: Đo thị lực xa, đo nhãn áp, soi đáy mắt trực tiếp đánh giá gai thị, võng mạc; chụp X quang có dị vật nội nhãn-hốc mắt, đặc biệt vết thương xuyên Xét nghiệm hỗ trợ trước tiến hành phẫu thuật gồm xét nghiệm máu: công thức máu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông; siêu âm A đo trục trước-sau nhãn cầu; đo công suất giác mạc javal kế, keratometter cầm tay; siêu âm B khảo sát bán phần sau loại trừ bệnh lý nhãn cầu để tiên lượng phẫu thuật Áp dụng cơng thức SRK/T để dự đốn trước cơng suất thể thủy tinh nhân tạo, cơng suất kính đặt thiểu chỉnh từ 25%-30% so với kết công suất kính tính mắt thị(4) Phương pháp phẫu thuật - Tiến hành phẫu thuật theo phương pháp rửa hút chất chất nhân đầu rửa hút hệ thống máy nhũ tương hóa chất nhân12) Chuẩn bị trước mổ: nhịn ăn trước mổ 6-8 giờ, dãn đồng tử mắt mổ Mydrin-P 0,5% - Các phẫu thuật: + Vô cảm: tê (đối với bệnh nhân lớn 10 tuổi hợp tác tốt) mê (đối với bệnh nhân nhỏ 10 tuổi) Sát trùng dung dịch Betadin 5% quanh vùng mắt mổ, dán lông mi Vành mi sử dụng phù hợp với kích thước mắt Rửa mắt dung dịch Gentamycin pha loãng với Ringer Lactate Dùng dao tạo đường hầm rìa giác mạc phía thái dương Bơm chất nhày vào tiền phòng Dùng kẹp xé bao trước liên tục, số trường hợp bao trước bị rách rộng xích đạo bao trước bị rách chấn thương phải cắt bờ bao vào xé tiếp, đường kính lỗ xé bao khoảng 45 mm Phần bao xé nhiều tốt, tránh rách nham nhỡ dễ gây biến chứng lệch kính nội nhãn đục bao sau Trong trường hợp rách bao trước vôi hóa chấn thương dùng kéo cắt bờ bao xé phần lại Chọc lỗ phụ vng góc với vết mổ dao 11 Mắt Nghiên cứu Y học + Đưa đầu rửa hút vào tiền phòng, cho lổ hút hướng lên để chất nhân để hút chất nhân, đánh bóng bao sau cho tróc tế bào biểu mơ bám vào bao Chế độ máy cài chế độ rửa hút với lực hút thường 400 mmHg, tốc độ dòng chảy 25ml/phút Cắt dịch kính trước thường cài đặt với tốc độ dòng chảy 25ml/phút, lực hút từ 300 – 400mmHg, 300 – 400 lần cắt/phút Đầu cắt dịch kính đưa vào cắt dịch kính bao sau khoảng phút, sau đưa lên cắt miệng bao tiền phòng khoảng phút + Bơm chất nhày vào tiền phòng bao trước bao sau Đặt kính nội nhãn vào túi bao, trường hợp bao bị rách đặt kính vào rãnh thể mi Khâu vết mổ nylon 10.0 Bơm nước tái tạo tiền phòng, bơm vancomycin nồng độ 0,01% vào tiền phòng Tiêm gentamycin dexamethasone 0,5 ml kết mạc Nhỏ atropine 1% giọt vào mắt Băng mắt Tái khám theo dõi sau phẫu thuật - Khám qua đèn khe sinh hiển vi ngày sau mổ để đánh giá vết mổ, tiền phòng, đồng tử, kính nội nhãn, thị lực - Tái khám định kỳ theo hẹn sau tháng, tháng, tháng ghi nhận tình trạng vết mổ, tiền phòng, đồng tử, kính nội nhãn, thị lực, bao sau - Dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh kháng viêm sau mổ (Collyre Predfort 1%, Collyre Tobrex 0,3%), kháng viêm Medrol 0,16g uống Đánh giá kết quả: thị lực, vị trí kính nội nhãn, biến chứng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Bảng 1: Phân bố theo giới Giới Nam Nữ Tổng cộng Tần số 48 16 64 Tỉ lệ% 75,0 25,0 100 Trong lô nghiên cứu: nam chiếm 75%, nữ chiếm 25% Tỉ lệ nam/nữ = 3/1 Kết giới lô nghiên cứu tương tự nghiên cứu khác6,2) Các nghiên cứu cho 25 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học thấy nam giới thường bị chấn thương mắt nhiều so với nữ giới tỉ lệ nam:nữ thay đổi từ 3:1 đến 10:1 Ở trẻ em, tỉ lệ thường lớn 4:1 Tỉ lệ chấn thương mắt nam cao nữ phần tính cách mạnh mẽ, hiếu động nam giới chi phối Bảng 2: Phân bố theo nhóm tuổi Tuổi Tần số Tỷ lệ% 0,001) Cũng khác biệt tỉ lệ nhóm thị lực theo tác nhân gây chấn thương khơng có ý nghĩa thống kê với phép kiểm 2 = 1,46; p = 0,483 (p>0,001) Bảng 9: Thị lực trước mổ theo hình thái chấn thương Thị lực ST(+) - < ĐNT 1m ĐNT 1m - < 1/10 1/10 - < 5/10 ≥ 5/10 Hình thái chấn thương Tổng cộng Đụng dập Xuyên thủng (n=64) (n=11) (n=53) (72,7) 44 (83,0) 52 (81,3) (27,3) 0 (11,3) (5,7) (14,1) (4,7) Ở nhóm thị lực trước mổ ST (+) - ĐNT 1m, ghi nhận số bệnh nhân bị chấn thương xuyên thủng chiếm tỉ lệ cao (83%) so với bệnh nhân bị chấn thương đụng dập (72,7%) Nhưng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với phép kiểm 2 = 2,39; p = 0,303 (p>0,001) Thời gian từ lúc chấn thương đến nhập viện Thời gian từ lúc chấn thương đến nhập viện nhanh ngày, chậm 12 ngày, trung bình 1,48 ngày Vậy đa số bệnh nhân đến nhập viện khoảng ngày thứ đến ngày thứ hai từ lúc bị chấn thương Thời gian từ xử trí chấn thương đến lúc mổ lấy thể thủy tinh Thời gian từ xử trí vết rách giác mạc đến lúc lấy thể thủy tinh sớm tháng, Mắt Nghiên cứu Y học muộn tháng, trung bình 1,83 tháng Vậy đa số bệnh nhân đến nhập viện để mổ lấy thể thủy tinh hai vào khoảng ngày thứ đến ngày thứ hai từ lúc bị chấn thương Hơn 30% bệnh nhân đến mổ lấy thể thủy tinh thời điểm tháng Thị lực sau mổ Bảng 10: Thị lực trước sau mổ ngày, tháng, tháng, tháng Thị lực Trước Sau mổ Sau mổ Sau mổ Sau mổ mổ ngày tháng tháng tháng ST(+) 52 (81,3) 14 (21,9) (6,3) (4,7) (1,6)