Nhiễm CMV là một tình trạng nhiễm trùng khá phổ biến với biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy theo tuổi, đường lây truyền và tình trạng miễn dịch của người bị nhiễm. Nhiễm CMV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi có thể gây tổn thương đa cơ quan đặc biệt là gan. Những nghiên cứu về tổn thương gan do CMV còn hạn chế. Vì thế, đề tài nghiên cứu này sẽ giúp các Bác sỉ nhi khoa lưu ý hơn về tác nhân gây viêm gan ở trẻ nhũ nhi.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DIỄN TIẾN VIÊM GAN DO CYTOMEGALOVIRUS TỪ – 12 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Hùynh Trọng Dân* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhiễm CMV tình trạng nhiễm trùng phổ biến với biểu lâm sàng thay đổi tùy theo tuổi, đường lây truyền tình trạng miễn dịch người bị nhiễm Nhiễm CMV trẻ sơ sinh trẻ nhũ nhi gây tổn thương đa quan đặc biệt gan Những nghiên cứu tổn thương gan CMV hạn chế Vì thế, đề tài nghiên cứu giúp Bác sỉ nhi khoa lưu ý tác nhân gây viêm gan trẻ nhũ nhi Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mơ tả phân tích Kết quả: 40 bệnh nhân bị viêm gam CMV 22 trường hợp tái khám sau tháng với tỷ lệ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: tất bệnh nhi tháng tuổi, nam chiếm 72,5%, 57,5% thứ nhất, 87,5% trẻ bú mẹ, 90% mẹ có IgG(+), vàng da 100%, phân bạc màu 45%, gan to 60%, lách to 30%, thiếu máu 32,5%, tiểu cầu giảm 5%, Bilirubine trực tiếp tăng 65%, 62,5% có PAL > 650 U/L men gan tăng từ đến lần chiếm 85% AST 90% ALT, trị số Deritis >1,5 67,5% Kêt luận: Theo dõi sau tháng 22 bệnh nhi cho thấy diễn tiến tốt ghi nhận triệu chứng vàng da, thiếu máu, Bilirubine trực tiếp AST, huyết CMV IgM chuyển âm 63,6% trường hợp ABSTRACT CLINICAL, LABORATORY AND PROGRESSIVE FEATURES OF CYTOMEGALO VIRAL HEPATITIS IN CHILDREN FROM TO 12 MONTHS AT CHILDREN ‘ S HOSPITAl N2 Huynh Trong Dan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No - 2007: 62 – 65 Objectives: Cytomegaloviral infection is a rather widespread infectious condition Its clinical manifestations may be different depending on age, transmitted method and autoimmunity of patient Cytomegaloviral infection can cause multi- organ injuries in neonates and infants, especially liver There is a few research about Cytomegaloviral hepatic injury So, this study helps Pediatricians who will pay attention to hepatitic causes in infant Methods: A cross-sectional descriptive and analytic study carried Results: A mong 40 Cytomegaloviral hepatitis infants 22 patients were re-examined after months and they have clinical and laboratory features: all of them are under 06 month; male is in 72,5% cases; 57,5% cases are first-born; 87,5% patients are breastfeed; IgG is positive in 90% mothers; jaudice is in 100%; acholic stool is in %; hepatomegaly is in 60% cases; splenomegaly is in 30% cases; anemia is in 32,5% cases; thrombocytopenia is in 5% cases; direct bilirubin increases in 65% cases; PAL is over 650 U/l in 62,5% cases; 85% patient increase AST and 90% patient increase ALT over 2-4 times; Deritis index is over 1,5 in 67,5% cases Conclusion: In 22 followed cases, we realized that the symptoms such as jaudice, anemia, direct bilirubin and AST decrease gradually; and CMV IgM converts to negative in 63,6% cases * BV Nhi đồng II 62 Chuyên đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 ĐẶT VẤNĐỀ Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) bệnh lý đa dạng, phức tạp Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng miễn dịch người bị nhiễm, vào thời điểm lây lan Nhiễm CMV trẻ sơ sinh trẻ nhũ nhi gây tổn thương đa quan đặc biệt gan Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán viêm gan siêu vi trẻ em 12 tháng gặp khơng khó khăn xét nghiệm tìm tác nhân gây viêm gan nhiều đắt tiền, tất sở y tế thực làm đồng loạt xét nghiệm tốn nhiều cho gia đình bệnh nhân Ở Việt Nam, riêng TPHCM, đặc biệt BVNĐ nghiên cứu viêm gan CMV trẻ nhũ nhi hạn chế Vì chúng tơi xin thực đề tài:“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng diễn tiến bệnh viêm gan CMV” để rút đặc điểm bệnh lý từ định hướng chẩn đốn sớm, xác theo dõi bệnh nhân thích hợp MỤCTIÊU NGHIÊNCỨU Mục tiêu tổng quát Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng diễn tiến viêm gan CMV bệnh nhi từ 01 tháng đến 12 tháng tuổi Bệnh viện Nhi Đồng từ 09/2003 đến 05/2005 Mục tiêu chuyên biệt - Xác định tỷ lệ đặc điểm lâm sàng - Xác định tỷ lệ đặc điểm cận lâm sàng - Xác định thay đổi triệu chứng lâm sàng: vàng da, gan lách to, tiêu phân bạc màu hai thời điểm nghiên cứu lúc nhập viện tái khám sau tháng - Xác định thay đổi triệu chứng cận lâm sàng: Bilirubine toàn phần, Bilirubine trực tiếp, Transaminases, gamma GT, PAL hai thời điểm nghiên cứu lúc nhập viện tái khám sau tháng Chuyên đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học - Xác định tỷ lệ chuyển đổi huyết CMV IgM (+) hai thời điểm nghiên cứu lúc nhập viện tái khám sau tháng ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả Đối tượng nghiên cứu - Dân số mục tiêu: Tất trẻ em viêm gan CMV - Dân số chọn mẫu: Tất trẻ em từ tháng tuổi đến 12 tháng tuổi viêm gan CMV điều trị nội trú khoa nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 9/2003 đến tháng 5/2005 Cở mẫu Tất bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn Tiêu chí chọn mẫu Vàng da AST, ALT > 80 U/L Số lượng bạch cầu < 15.000 Huyết chẩn đốn tìm kháng thể CMV IgM (+) Huyết chẩn đốn tìm kháng thể IgM anti HAV(-), HBs Ag (-), IgM anti HBc (-) Cách thu thập, xử lý trình bày số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 10.0 để xử lý phân tích kiện KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 40 bệnh nhân: 100% tháng tuổi, nam chiếm 72,5% (gấp 2,6 lần nữ), trẻ sanh đủ tháng 92,5%, thứ 57,5%, cân nặng lúc sanh >2.500 gram 87,5% số trẻ bú mẹ 87,5%, CMV IgG dương tính mẹ 90% có 5% có CMV IgM dương tính Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện: vàng da 100% (tiêu chí chọn bệnh), phân bạc màu 40%, gan to 60%, lách to 40% Thời gian sau sanh 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 xuất vàng mắt, vàng da vào thời điểm 1.5 67,5%, Birirubine trực tiếp tăng 65%, PAL >650 U/L 62,5%, GGT >80 U/L 75% Tiêu phân bạc màu Theo dõi sau tháng điều trị ghi nhận 22 bệnh nhân cho thấy diển tiến tốt Về lâm sàng Bệnh nhân hết vàng da, vàng mắt 63,6% (p=0.000), phân bạc màu 36,4% (p=0.003), triệu chứng gan lách to không thay đổi Về cận lâm sàng Bệnh nhân hết triệu chứng thiếu máu 27,2% (p=0.025), Birirubine trực tiếp giảm xuống bình thường 63,6% (p=0.001), triệu chứng PAL, AST, ALT không thay đổi Huyết chẩn đốn CMV IgM dương tính sang âm tính 63,6% (p=0.000) BÀNLUẬN Đường lây truyền Đường lây truyền chủ yếu CMV từ mẹ sang qua thai, qua dịch tiết âm đạo, qua phân nước tiểu Nghiên cứu viêm gan CMV thường gặp trẻ từ đđến 12 tháng tuổi, tỷ lệ mẹ nhiễm CMV IgG dương tính > 90% phù hợp với nghiên cứu (Nguyễn Trọng Hiếu, Đỗ Thị Ngọc Diệp, AAP) Thời gian sau sanh vàng mắt vàng da Theo nghiên cứu thường 30 ngày, vàng da vàng mắt làm cho cha mẹ bệnh nhân nhân viên y tế nghĩ nhiều đến vàng da sinh lý trẻ sơ sinh, sau thời gian vàng da không giảm mà tăng dần lên kèm theo triệu chứng tiêu phân bạc màu nghĩ đến bệnh lý gan Đây điểm khác biệt so với viêm 64 Chiếm tỷ lệ 45% bệnh nhân viêm gan CMV, điều chứng tỏ có tượng tắc mật viêm gan CMV Martin S.Hirch NIH mơ tả, tắc mật viêm đường mật bào thai Trong trường hợp vàng da ứ mật nói chung viêm gan CMV 3%-5% {William Balistreri } Dấu hiệu gan to 60% kết phù hợp với (Conboy)(Stagno) Tính chất gan to CMV thường có mật độ to dần Đây phản ứng hệ thống võng nội mô từ bào thai mà CMV có tính hướng đến quan đặc biệt gan Lách to viêm gan CMV thường to dần kéo dài nhiều tháng nhiều năm{ Nguyễn Duy Thanh } điểm quan trọng giúp phân biệt với chẩn đoán viêm gan siêu vi khác có lách to dần kéo dài Thật nghiên cứu Đỗ Thị Ngọc Diệp lách to viêm gan siêu vi B 6,7% viêm gan siêu vi A 6,5% Về cận lâm sàng Birirubine trực tiếp tăng 65% phù hợp với kết {Donner} Theo Dusheiko mức độ tăng Birirubine có tương ứng với độ nặng bệnh giá trị tiên lượng Các men gan thường tăng nhẹ vượt 300 U/L phù hợp với nhận xét Dermmler Tỷ lệ Deritis (AST/ALT >1,5) điểm khác biệt viêm gan CMV với viêm gan siêu vi khác có tỷ lệ Deritis 60mg/l 10 AST, ALT tăng từ đến lần 11 PAL ≥ 650 U/L 12 Hb ≤ 10 g/dl Qua nghiên cứu đặc điềm lâm sàng, cận lâm sàng diễn tiến 40 bệnh nhân viêm gan CMV từ tháng đến tháng tuổi với 22 bệnh nhân tái khám sau tháng, đưa số kết luận sau: Viêm gan CMV thường gặp trẻ từ tháng đến 12 tháng tuổi, tỷ lệ nam /nữ = 2,6 lần, tỷ lệ mẹ nhiễm IgG CMV dương tính 90%, 57,7% bệnh nhân thứ Thông qua đề tài với kết qủa thu thập qua nghiên cứu xin góp phần hiểu biết bệnh lý viêm gan CMV trẻ nhũ nhi Đây bệnh lý mà nghiên cứu TPHCM đặc biệt BV Nhi Đồng hạn chế Chúng tơi xin đề nghị bảng tóm tắt triệu chứng gợi ý chần đoán sớm theo dõi bệnh nhân viêm gan CMV Triệu chứng vàng da gặp tất bệnh nhân từ khởi bệnh đến lúc nhập viện thời gian trung bình 30 ngày, tiêu phân bạc màu 45%, gan to 60%, lách to 30%, thiếu máu 32,5% TÀI LIỆU THAM KHẢO Triệu chứng cận lâm sàng viêm gan CMV: Bilirubine trực tiếp chiếm 65%, PAL tăng> 650U/L chiếm 62,5%, GGT tăng 75%, AST, ALT tăng từ đến lần so với trị số bình thường, số Deritis > 1,5 Tái khám sau tháng triệu chứng vàng mắt vàng da chiếm tỷ lệ 36,4%, tiêu phân bạc màu thiếu máu giảm cách rỏ rệt chiếm 4,5%, gan lách to không thay đổi Về triệu chứng cận lâm sàng tái khám sau tháng Bilirubine trực tiếp chiếm 36%, PAL tăng > 650 U/L chiếm 36,4%, GGT tăng 59%, AST, ALT không thay đổi 14/22 (63,6%) bệnh nhân có huyết chuyển đổi từ CMV IgM dương sang CMV IgM âm tính sau tháng tái khám Chuyên đề Nhi Khoa Adler SP (1992) “Cytomegalovirus hyperimmune globuline” Pediatric Infections Disease Journal 11.p: 9-266 Boppana SB, Rivera LB, Fowler KB et al (2000) “Intrauterine Transmisson of Cytomegalovirus to infants of wonmen with preconceptional immunity” N Eng J Medicine 344.p: 1366-1371 Cohen JL, Corey (1985) “Cytomegalovirus infection in the normal host Medicine” 64.p: 14-35 Delbert SF, Balisturi W.F (1996) “Neonatal cholestasia Pediatric Gastrointestinal Disease” p: 999-1012 Đỗ Thị Ngọc Diệp (2002), Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng viêm gan siêu vi trẻ em Bệnh viện Nhi Đồng1 Luận văn chuyên khoa 10 Kimberlin et and (2003).”Effect of Ganciclovir Therapy Hearing in Symtomatic Congenital Cytomegalovirus Disease Involving the Central Nervous System” A Rando mized Controlled Trial The Journal of Pediatric.143.p:16-25 Nguyễn Duy Thanh (1992) Nhiễm Cytomegalovirus, Bệnh truyền nhiễm, Bộ mơn nhiễm.p: 22-40 Nguyễn Hữu Chí (2004) Một số đặc điểm viêm gan siêu vi Nhà xuất Thành phố Hồ Chí Minh.p:11-14,39-41 Nguyễn Trọng Hiếu (2005).Tần suất huyết nhiễm trùng TORCH qua xét nghiệm máu cuống rốn Thời Y Dược học, Hội Y học TPHCM.p: 70-72 NIH (1993) “Congenital Cytomegalovirus understanding infection and seqquelae guide” vol 22 65 ... rút đặc điểm bệnh lý từ định hướng chẩn đốn sớm, xác theo dõi bệnh nhân thích hợp MỤCTIÊU NGHIÊNCỨU Mục tiêu tổng quát Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng diễn tiến viêm gan CMV bệnh nhi từ. .. tốn nhi u cho gia đình bệnh nhân Ở Việt Nam, riêng TPHCM, đặc biệt BVNĐ nghiên cứu viêm gan CMV trẻ nhũ nhi hạn chế Vì xin thực đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng diễn tiến bệnh viêm gan. .. CMV bệnh nhi từ 01 tháng đến 12 tháng tuổi Bệnh viện Nhi Đồng từ 09/2003 đến 05/2005 Mục tiêu chuyên biệt - Xác định tỷ lệ đặc điểm lâm sàng - Xác định tỷ lệ đặc điểm cận lâm sàng - Xác định thay