Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm các biến chứng của túi thừa meckel ở trẻ em. Nghiên cứu hồii cứu các trường hợp biến chứng của túi thừa meckel được phẫu thuật và có siêu âm trước mổ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2009 đến tháng 5/2011.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM CÁC BIẾN CHỨNG CỦA TÚI THỪA MECKEL TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Hữu Chí*, Lê Cẩm Thạch*, Đỗ Thanh Thủy*, Hồng Lê Phúc* TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng siêu âm biến chứng túi thừa Meckel trẻ em Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu trường hợp biến chứng túi thừa Meckel phẫu thuật có siêu âm trước mổ bệnh viện Nhi Đồng từ năm 2009 đến tháng 5/2011 Kết quả: Từ năm 2009 đến tháng 5/2011, có 43 trường hợp đưa vào lơ nghiên cứu Tuổi trung bình 42,3 tháng, trẻ hai tuổi chiếm 44,2% Tỉ lệ trai: gái = 2:1 Các biến chứng túi thừa Meckel: xuất huyết tiêu hoá 69,7%, viêm túi thừa Meckel 67,4%, viêm phúc mạc viêm thủng túi thừa Meckel 16,3%, lồng ruột Meckel 7%, tắc ruột dây xơ Meckel 7%, xoắn hoại tử túi thừa Meckel 2,3% Lâm sàng: tiêu máu 69,7%, đau bụng 46,5%, nơn ói 41,8%, sốt 27,9%, thiếu máu 53,4%, Hct lúc nhập viện 26,5%, truyền máu tuyến trước 23%, truyền máu bệnh viện 53,5% Siêu âm: viêm túi thừa Meckel 76,7%, nghi ngờ túi thừa Meckel 7%, dày lớp niêm mạc 69,7%, dày mạc nối 20,9%, dịch tự 27,9%, lồng ruột 7%, tắc ruột dây dính Meckel 7% Kết luận: Các biến chứng túi thừa Meckel cần phải can thiệp ngoại khoa Hiểu phôi thai, nhận biết đặc điểm lâm sàng siêu âm giúp chẩn đốn sớm xác trước mổ Nên sử dụng siêu âm test thường qui việc xác định biến chứng túi thừa Meckel Từ khóa: Túi thừa Meckel, trẻ em, siêu âm ABSTRACT CLINICAL AND SONOGRAPHIC FINDINGS OF COMPLICATED MECKEL’S DIVERTICULUM IN CHILDREN Nguyen Huu Chi, Le Cam Thach, Do Thanh Thuy, Hoang Le Phuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 78 - 82 Objectives: The purpose of this study is to present the clinical and sonographic findings of complicated Meckel’s diverticulum in children Materials and methods: We reviewed all cases of complicated Meckel’s diverticulum operated in our hospital and having preoperative ultrasound from 2009 to May 2011 Results: 43 cases with a mean age of 42.3 months were included in the study, 44.2% was under years old Male: female was 2:1 Meckel’s diverticular complications were digestive hemorrhage 69.7%, diverticulitis 67.4%, peritonitis 16.3%, intussusception 7%, intestinal obstruction due to diverticular band 7%, diverticular gangrenous volvulus 2.3% Clinical signs: intestinal bleeding, abdominal pain, vomiting, fever, anemia, admission hematocrit, prehospital blood transfusion and blood transfusion at our hospital were 69.7%, 46.5%, 41.8%, 27.9%, 53.4%, 26.5%, 23% and 53.5% respectively Sonographic findings: Meckel’s diverticulitis, suspected Meckel’s diverticulum, hyperechoic mucosa, hyperechoic omentum, ascite, intussusception and obstruction due to diverticular band were 76.7%, 7%, 69.7%, 20.9%, 27.9%, 7% and 7% respectively Conclusions: Complicated Meckel’s diverticulum needs surgical intervention An adequate knowledge of * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí, 78 ĐT: 01286558536 Email: dr_huuchi@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học embryology and clinical and sonographic findings can help in the early and exactly preoperative diagnosis We should use ultrasound as a routine test for the diagnosis of Meckel’s diverticular complications Key words: Meckel’s diverticulum, children, ultrasound ĐẶT VẤN ĐỀ Túi thừa Meckel, di tích phơi thai ống rốn ruột, thường khơng có triệu chứng, 60% có biến chứng trẻ tuổi Các biến chứng gặp bao gồm xuất huyết tiêu hoá dưới, học tắc ruột, lồng ruột, xoắn ruột dây xơ rốn ruột hay xoắn hoại tử túi thừa Meckel, biến chứng nhiễm trùng viêm túi thừa Meckel viêm phúc mạc viêm thủng túi thừa Meckel Phần lớn biến chứng chẩn đoán sau mổ, nhiên qua thực tế lâm sàng, chúng tơi -nhận thấy biến chứng chẩn đoán trước mổ định hướng can thiệp Do chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm giới thiệu đặc điểm lâm sàng siêu âm biến chứng túi thừa Meckel Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm lâm sàng siêu âm biến chứng túi thừa Meckel trẻ em bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng biến chứng túi thừa Meckel bao gồm tuổi, giới tính, thời gian bệnh, lý nhập viện, xuất huyết tiêu hoá, đặc điểm xuất huyết tiêu hố, tình trạng thiếu máu, truyền máu Xác định tỉ lệ biến chứng túi thừa Meckel Xác định tỉ lệ dấu hiệu siêu âm chẩn đoán biến chứng túi thừa Meckel PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân phẫu thuật có chẩn đốn sau mổ có liên quan túi thừa Meckel siêu âm bụng trước mổ Bệnh viện Nhi Đồng Chuyên Đề Ngoại Nhi Tiêu chí chọn bệnh Những bệnh nhân có chẩn đốn sau mổ có liên quan túi thừa Meckel siêu âm bụng trước mổ bệnh viện Nhi Đồng Tiêu chí loại trừ Túi thừa Meckel bình thường phát tình cờ lúc phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu Thu thập kiện Theo bệnh án mẫu Cỡ mẫu Lấy trọn Phương tiện Máy siêu âm Mylab50, đầu dò Linear 7.5Mhz KẾT QUẢ Từ 2009 đến tháng 5/2011, có 43 trường hợp đưa vào lơ nghiên cứu Tuổi trung bình 42,3 tháng, tỉ lệ trai/gái=2 Lý nhập viện tiêu máu 28 ca (65%), đau bụng (18,6%), ói (7%), thiếu máu (2,3%) Đặc điểm lâm sàng xuất huyết tiêu hoá Bảng 1:.Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Tiêu máu Đau bụng Nơn ói Sốt Da xanh niêm nhạt Hct lúc nhập viện Truyền máu tuyến trước Truyền máu bệnh viện Tiền căn: Tiêu máu Đau bụng Lồng ruột Số ca N=43 (%) 30 20 18 12 23 (69,7) (46,5) (41,8) (27,9) (53,4) 26,5% 10 (23) 23 (53,5) 12 (27,9) 10 (23) (7) 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bảng.2.Đặc điểm xuất huyết tiêu hoá Tiêu máu -Tiêu máu đỏ bầm -Tiêu máu đỏ tươi -Tiêu phân đen -Tiêu đàm máu Số lần tiêu trung bình Thiếu máu 30 (69,7) 19 (63,3) (13,3) (16,7) (6,7) 1,5 lần 23 (76,6) Đặc điểm hình ảnh siêu âm Bảng Đặc điểm siêu âm Đặc điểm siêu âm Số ca N=43 (%) Viêm túi thừa Meckel Nghi ngờ túi thừa Meckel Dày lớp niêm mạc Dày mạc nối 33 (76,7) (7) 30 (69,7) (20,9) Các biến chứng túi thừa Meckel Bảng Các biến chứng túi thừa Meckel Các biến chứng Xuất huyết tiêu hoá Viêm túi thừa Meckel Viêm phúc mạc viêm thủng túi thừa Meckel Lồng ruột Meckel Tắc ruột dây xơ Meckel Xoắn hoại tử túi thùa Meckel 80 Số ca N =43 (%) 30 (69,7) 29 (67,4) (16,3) (7) (7) (2,3) Đặc điểm siêu âm Số ca N=43 (%) Hố chậu phải Quanh rốn Dịch tự Lồng ruột túi thừa Meckel Tắc ruột dây dính Meckel 12 (27,9) (7) (7) Kết chẩn đoán siêu âm: viêm túi thừa Meckel 28 ca, viêm phúc mạc viêm thủng túi thừa Meckel 5, tắc ruột dây dính rốn ruột 3, lồng ruột túi thừa Meckel 3, chẩn đoán nhầm viêm ruột thừa 1, viêm phúc mạc ruột thừa ca Trẻ tuổi, chiếm 19/43 (44,2%)ca, 14/19 (73,7%) ca xuất huyết tiêu hóa dưới, 4/19 (21%) bị viêm phúc mạc viêm thủng túi thừa Meckel, ca tắc ruột dây dây dính Meckel Tuổi trung bình bị lồng ruột túi thừa Meckel 40,9 tháng Hai ba ca có tiền bị lồng ruột Kết giải phẫu bệnh lý, ghi nhận 34 ca có mô dày lạc chỗ, chiếm 79% Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 BÀN LUẬN Túi thừa Meckel, mô tả lần mặt giải phẫu mô học Johann Friedrich Meckel, Bác sĩ giải phẫu bệnh lý người Đức Trong giai đoạn bào thai, túi noãn nối với rốn ống rốn mạc treo Sau giai đoạn xoay ruột phúc mạc (6 tuần thai), ống rốn mạc treo thoái triển Nếu thối triển khơng hồn tồn khơng thối triển, để lại bất thường dò ống rốn ruột, u hạt rốn, dây xơ, nang ống rốn-mạc treo thường gặp túi thừa Meckel Như vậy, túi thừa Meckel di tích phơi thai ống rốn mạc treo, nằm bờ tự đoạn cuối hồi tràng, cách van hồi manh tràng từ 40-100cm, ni động mạch rốn mạc treo (di tích động mạch nỗn hồng ngun thủy, từ nhánh hồi tràng động mạch mạc treo tràng trên) Túi thừa Meckel, chiếm 90% bất thường ống rốn mạc treo 2-3% dân số trẻ em, thường khơng có triệu chứng, phát ngẫu nhiên, 4- 40% có biến chứng(3), thường có niêm mạc lạc chỗ, chiếm 60%, 62% niêm mạc dày, tụy 5%, vừa mơ tụy niêm mạc dày 5%(1).Trong lô nghiên cứu mô dày lạc chổ chiếm 79%, tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa nhóm cao Theo Fink AM 60% bệnh nhân có biến chứng xảy trẻ tuổi so với chúng tơi(3), có 44,2% Chúng tơi ghi nhận biến chứng xuất huyết tiêu hóa chiếm 69,7%, viêm túi thừa Meckel 67,4%, viêm phúc mạc viêm thủng túi thừa 16,3%, lồng ruột 7%, tắc ruột dây xơ rốn ruột 7% xoắn hoại tử túi thừa 2,3% Theo Menezes, 15,8% viêm phúc mạc, 14,2% tắc ruột, 55,5% xuất huyết tiêu hoá, 9,5% lồng ruột Xuất huyết tiêu hóa âm ĩ đáng kể, thường không đau chế loét niêm mạc hồi tràng tác động acid tiết từ đảo niêm mạc dày lạc chổ Khoảng 50% túi thừa khơng chứa mơ dày, thường không gây xuất huyết Chúng nhận thấy, phần lớn trẻ tiêu máu đỏ bầm, 63,3%, tiêu phân đen 16,7%, đặc biệt số lần tiêu không nhiều 1-2 lần, bệnh cảnh lâm sàng Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học lúc nhập viện có thiếu máu cần truyền máu., 23% trước nhập viện 53,5% bệnh viện Xuất huyết tiêu hóa viêm túi thừa Meckel, thường nặng, đòi hỏi có chẩn đốn xác can thiệp ngoại khoa kịp thời Chẩn đốn xác định dựa xạ hình, nhiên âm tính giả Hơn nữa, điều kiện Việt Nam, việc thực xạ hình chẩn đốn gặp nhiều khó khăn Siêu âm, phương tiện chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn, chẩn đoán viêm túi thừa Meckel bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 80%, giá trị tiên đoán dương 90,9%, giá trị tiên đốn âm 100% độ xác chẩn đoán 93% Viêm túi thừa Meckel viêm phúc mạc viêm thủng túi thừa Meckel, có bệnh cảnh lâm sàng giống viêm ruột thừa, diện máu phân cho phép gợi ý đến viêm túi thừa Về phương diện hình ảnh, túi thừa Meckel bình thường khó phát siêu âm, bị viêm, hồn tồn, nhìn siêu âm, lơ nghiên cứu 83,7% nhìn thấy túi thừa viêm siêu âm Đó cấu trúc dạng ống tiêu hóa, gần đoạn ruột hồi tràng, vùng quanh rốn, khơng nhu động, thành dày, có lớp niêm mạc có hồi âm dày bất thường, không nhu động thành dày mm (H1H2) Khi túi thừa viêm có biến chứng viêm phúc mạc, với hình ảnh tụ dịch bất thường quanh rốn, mạc nối dày bao bọc, có cấu trúc ống tiêu hóa bất thường ruột thừa bình thường Để thấy cấu trúc này, cần có đầu dò Linear, tần số 7,5-10 MHz, thăm khám cẩn thận, tập trung vùng chân rốn kỹ thuật đè ép nhẹ, để tách vùng hồi tràng Hình ảnh viêm túi thừa Meckel, mass dạng nang, có vách bên dày khơng kèm vòng echo kém, tương ứng với lớp lớp echo dày bên tương ứng lớp niêm niêm, gọi dấu hiệu “gut signature”, đơi có hình ảnh giọt nước cấu trúc dạng ống Ruột thừa bình thường, 80% nhìn thấy trẻ em thành bụng mỏng, có giá trị củng cố chẩn đoán Dựa đặc điểm siêu âm, kết 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nghiên cứu cho thấy siêu âm có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 91%, giá trị tiên đoán dương 89% tiên đốn âm 100%, độ xác 94,9% Tuy nhiên, kết siêu âm tùy thuộc bác sĩ, kỹ kinh nghiệm, huấn luyện, thăm khám cẩn thận, thường sử dụng để khảo sát tìm túi thừa Meckel Theo Daneman, siêu âm chọn lựa thực xạ hình âm tính bệnh nhân có triệu chứng dấu hiệu lâm sàng khơng điển hình.(2) Lồng ruột túi thừa Meckel, lô nghiên cứu, tuổi trung bình 40,9 tháng, phù hợp nhóm tuổi lồng ruột có nguyên nhân thực thể, 90% lồng ruột nhũ nhi vơ Lồng ruột có ngun nhân thực thể, polyp, nang ruột đơi, túi thừa Meckel, lymphoma ruột…và thường tái phát, bệnh cảnh lâm sàng đơi khơng điển hình Chúng tơi nhận thấy 2/3 ca có tiền bị lồng ruột siêu âm gợi ý chẩn đoán lồng ruột túi thừa Meckel xác 3/3 Siêu âm chẩn đốn lồng ruột nói chung, có độ nhạy 98-100%, độ đặc hiệu 86-100% Đặc điểm siêu âm gợi ý nguyên nhân thực thể 82 Meckel, lồng ruột hồi hồi tràng, có cấu trúc echo dày bên khối lồng (H3) Chẩn đốn viêm túi thừa Meckel xạ hình 99mTc pertechnetate, Jewett Dusszynsski áp dụng từ năm 1970, có độ nhạy 75% độ đặc hiệu 80%, dương tính có niêm mạc dày lạc chỗ KẾT LUẬN Các biến chứng túi thừa Meckel cần phải can thiệp ngoại khoa Đặc điểm lâm sàng siêu âm giúp chẩn đốn sớm xác trước mổ Nên sử dụng siêu âm test thường qui việc xác định biến chứng túi thừa Meckel TÀI LIỆU THAM KHẢO Matsagas MI, et al (1995) Incidence, complications and management of Meckel’s diverticulum Arch Surg, 130:143146 Mostbeck GH, Liskutin J, et al.(2000) Ultrasonographic diagnosis of a bleeding Meckel’s diverticulum, Pediatric Radiology; 30:382 Fink AM, Alexopoulou E (1995) Bleeding Meckel’s diverticulum in infancy: unsual scintigraphic and ultrasound appearance Pediatric Radiology; 25: 155-156 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... giới thiệu đặc điểm lâm sàng siêu âm biến chứng túi thừa Meckel Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm lâm sàng siêu âm biến chứng túi thừa Meckel trẻ em bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu... máu 30 (69,7) 19 (63,3) (13 ,3) (16 ,7) (6,7) 1, 5 lần 23 (76,6) Đặc điểm hình ảnh siêu âm Bảng Đặc điểm siêu âm Đặc điểm siêu âm Số ca N=43 (%) Viêm túi thừa Meckel Nghi ngờ túi thừa Meckel Dày lớp... (69,7) (20,9) Các biến chứng túi thừa Meckel Bảng Các biến chứng túi thừa Meckel Các biến chứng Xuất huyết tiêu hoá Viêm túi thừa Meckel Viêm phúc mạc viêm thủng túi thừa Meckel Lồng ruột Meckel Tắc