Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả bước đầu của hiệu quả thở máy không xâm lấn trên bệnh nhân suy hô hấp. Nghiên cứu thực hiện trên tất cả các bệnh nhân suy hô hấp không hiệu quả với oxy qua mũi, có chỉ định thở máy không xâm lấn, nhập khoa cấp cứu bệnh viện Đa Khoa Sài Gòn từ 3/2007‐2/2012.
Trang 1SUY HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN
Nguyễn Hoàng Linh*, Trần Thu Nguyệt*, Trương Anh Tấn*, Phạm Thị Ngọc Hương*
TÓM TẮT
Những năm gần đây, thở máy không xâm lấn (NIV) cho thấy có hiệu quả trên những bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của hiệu quả thở máy không xâm lấn trên bệnh nhân suy hô hấp. Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu‐cắt ngang, mô tả hàng loạt ca , có phân tích.
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân suy hô hấp không hiệu quả với oxy qua mũi, có chỉ định thở
máy không xâm lấn, nhập khoa cấp cứu bệnh viện Đa Khoa Sài Gòn từ 3/2007‐2/2012.
Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu từ 3/2007 đến 2/2012 chúng tôi có được 155 ca thở máy không xâm
lấn với kết quả như sau: Tuổi: Nhỏ nhất: 29 tuổi; Cao nhất: 90 tuổi;< 40 tuổi chiếm 6,5 %; 40‐69 chiếm 45,2%; ≥
70 tuổi chiếm 48,5%. Giới tính: Nam chiếm tỉ lệ cao (58,1%). Phân bổ bệnh trong mẫu nghiên cứu: Bệnh tim mạch: 61,3%; Bệnh phổi: 22,6%; Bệnh khác: 16,1%. Sử dụng Mode thở trong nghiên cứu: CPAP: 90,3%; SIMV: 9,7%.
Kết quả nghiên cứu: Tốt: 87,1%; Thất bại: 12,9%; Giảm nhịp tim trước và sau NIV 5’ trung bình là 4,03
nhịp/ph (p=0,012; T test). Giảm nhịp thở trước và sau NIV 5’ trung bình 3,9 lần (p< 0,05, T test). Giảm tình trạng co kéo, tình trạng tím tái (T test; p<0,05). Sp0 2 đo tăng lên 17,19% sau 5’ NIV (p< 0,05; T test)
Kết luận: NIV có hiệu quả điều trị suy hô hấp cấp hoặc đợt cấp của suy hô hấp mạn trong trường hợp bệnh
nhân chưa thật cần thiết phải đặt nội khí quản nhưng đã thất bại cung cấp oxy qua mũi; làm giảm được nhu cầu đặt nội khí quản.
NIV có hiệu quả ngay sau khi dùng 5’ qua cải thiện lâm sàng thông qua các yếu tố: làm giảm nhịp thở (p< 0,05), giảm nhịp tim (p< 0,05), giảm tình trạng co kéo (p< 0,05), giảm tím tái (p< 0,05), làm tăng Sp0 2 máu (p< 0,05).
Từ khóa: thở máy không xâm lấn, hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp cấp
ABSTRACT
EFFECTIVE NONINVASIVE MECHANICAL VENTILATION RESPIRATORY FAILURE
IN SAIGON HOSPITAL
Nguyen Hoang Linh, Tran Thu Nguyet, Truong Anh Tan, Pham Thi Ngoc Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013:31 ‐ 36
In recent years, non‐invasive ventilation (NIV) that is effective in patients with severe acute respiratory distress.
Objective: Initial evaluation of effective non‐invasive ventilation in patients with respiratory failure. Study
design: Prospective cross‐cutting, describing case series, have analyzed Study subjects: All patients with respiratory failure is not effective with nasal oxygen, indicated non‐invasive ventilation, emergency admission Saigon Hospital from 3/2007‐2/2012.
* Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn
Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Hoàng Linh, ĐT: 0903913925, Email: lingnguyen1967@gmail.com
Trang 2with the following results: Age: Min: 29, Highest: 90 years of age, <40 years of age accounted for 6.5%; 40‐69 accounted for 45.2%, ≥ 70 years accounted for 48.5%. Gender: Male high percentage (58.1%). Distribution of patients in the study sample: Cardiovascular disease: 61.3%; pulmonary disease: 22.6%, other diseases: 16.1%. Use Mode breathe in the study: CPAP: 90.3%; SIMV: 9.7%. The results of the study: Good: 87.1% Failure: 12.9% Reduced heart rate before and after NIV 5 ʹaverage 4:03 pace l/min (p = 0.012, t test). Reduced breathing before and after NIV 5 ʹaverage 3.9 times (p <0.05, t test). * Reduced traction condition, cyanotic condition (T test, p <0.05). Sp02 measuring up 17: 19% after 5 ʹNIV (p> 0.05, T test).
Conclusion: NIV effectively treat acute respiratory failure or acute exacerbations of chronic respiratory
failure in cases where the patient is not necessary to intubate but failed to provide oxygen through the nose, reducing the demand intubation. NIV is effective immediately after using 5 ʹpast through improved clinical factors: reduced breathing (p> 0.05), heart rate (p> 0.05), reduced traction conditions (p <0.05) in cyanosis decreased (p> 0.05), which increases blood Sp0 2 (p <0.05).
Key words: NIV: Non Invasive Ventilation, ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong công tác cấp cứu bệnh nhân suy hô
hấp, người thầy thuốc luôn phải đánh giá, tiên
lượng tình trạng hô hấp bệnh nhân và đưa ra
biện pháp hỗ trợ hô hấp kịp thời cho bệnh
nhân nhằm cải thiện và phục hồi nhanh tình
trạng suy hô hấp. Có nhiều độ suy hố hấp và
mức độ can thiệp của thầy thuốc cũng tùy
thuộc vào mức độ suy hô hấp của bệnh nhân.
Suy hô hấp nhẹ có thể cung cấp oxy qua mũi,
nặng hơn phải cho bệnh nhân thở CPAP, và
nếu không hiệu quả thì biện pháp cuối cùng
phải đặt nội khí quản thở máy. Việc cho bện
nhân thở máy sẽ giải quyết được vấn đề suy
hô hấp của bệnh nhân, tuy nhiên, biến chứng
do thở máy gây ra nhiều khi đẩy bệnh nhân
vào vòng lệ thuộc máy, nhiễm trùng hô hấp,
chấn thương cơ học hệ hô hấp và việc cai máy
nhiều khi rất khó khăn, nhất là trên bệnh nhân
có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
Những năm gân đây, thở máy không xâm
lấn (NIV) cho thấy có hiệu quả trên những bệnh
nhân suy hô hấp cấp nặng(8). Người ta thấy rằng
các trường hợp suy hô hấp nặng nếu được thở
máy không xâm lấn sớm có thể tránh được đặt
nội khí quản. Chính vì lợi ích việc thở máy
không xâm lấn trên bệnh nhân suy hô hấp nên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu hiệu quả việc
thở máy không xâm lấn trên bệnh nhân suy hô
hấp tại phòng cấp cứu ICU nhằm khuyến khích
chỉ định sớm và rộng rãi việc sử dụng thở máy không xâm lấn.
Do đó chúng tôi thực hiện đề tài nhằm mục tiêu đánh giá kết quả bước đầu của Khảo sát hiệu quả thở máy không xâm lấn trên bệnh nhân suy hô hấp.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu‐cắt ngang, mô tả hàng loạt ca , có phân tích.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân suy hô hấp không hiệu quả với oxy qua mũi, có chỉ định thở máy không xâm lấn, nhập khoa cấp cứu bệnh viện Đa Khoa Sài Gòn từ 3/2007‐2/2012.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân trên 15 tuổi.
Suy hô hấp cấp hoặc đợt cấp trên bệnh nhân suy hô hấp mạn tính.
Bệnh nhân hợp tác và đủ tiêu chuẩn chỉ định thở máy không xâm lấn.
Bệnh nhân < 15 tuổi.
Suy hô hấp do bệnh lý ngoại khoa.
Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu. Bệnh nhân hôn mê, ói mửa nhiều.
Bệnh nhân không hợp tác.
Trang 3Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sẽ
được cho thở máy không xâm lấn và so sánh kết
quả trước và sau thở máy cá thông số: nhịp thở,
mạch, mức độ co kéo, Sp02, mức độ tím tái,
huyết áp tại các thời điểm 5 phút, 15 phút, 30
phút và lúc ngưng máy.
Các số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS
10.05, và được kiểm tra sự khác biệt theo phép
kiểm định T cặp so sánh 2 trị số trung bình.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu từ 3/2007 đến
2/2012 chúng tôi có được 155 ca thở máy không
xâm lấn với kết quả như sau:
Tuổi
Nhỏ nhất: 29 tuổi.
Cao nhất: 90 tuổi.
< 40 tuổi chiếm 6,5%.
40‐69 chiếm 45,2%.
≥ 70 tuổi chiếm 48,5%.
(>=70)
48.4%
(<40 tuoi) 6.5%
(40-69) 45.2%
Hình: Tuổi >70 chiếm tỉ lệ cao trong nhóm nghiên cứu
Giới tính
Nam chiếm tỉ lệ cao (58,1%) trong nhóm
nghiên cứu.
Bảng 1. Phân bổ bệnh trong mẫu nghiên cứu
OAP/CHA 15 9,7
SHH/Heroin 5 3,2
Cao nhất là nhóm bệnh OAP/CHA/ Tiểu đường týp II chiếm 22,6%; kế đến là OAP/CHA/suy thận mạn 19,4% và đợt cấp COPD chiếm 12,9%.
Bảng 2. Phân bổ các nguyên nhân gây suy hô hấp
trong mẫu nghiên cứu:
Bệnh tim mạch: 61,3% Bệnh phổi: 22,6%
Bệnh tim mạch gây suy hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất (61,3%)trong nhóm nghiên cứu. Bệnh
lý hô hấp gây suy hô hấp chỉ chiếm 22,6%. Như vậy trong các trường hợp suy hô hấp cấp thường gặp tại phòng cấp cứu ICU có nguyên nhân từ bệnh lý tim mạch. Nguyên nhân gây suy hô hấp do bệnh lý tại phổi và ngoài tim mạch chiếm 38,7%.
Sử dụng Mode thở trong nghiên cứu
CPAP: 90,3%.
SIMV: 9,7%.
Chủ yếu chúng tôi sử dụng CPAP khi cho thở máy không xâm lấn trong nhóm nghiên cứu, CPAP là mode thở dể thực hiện và có hiệu quả cao trong suy hô hấp do bệnh lý tim mạch. Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi có 61,3% suy
hô hấp do bệnh lý tim mạch nên việc thường chọn CPAP/NIV cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là thích hợp.
Kết quả nghiên cứu
Tốt: 87,1%.
Thất bại: 12,9%.
Phải đặt nội khí quản giúp thở: 9,7%.
Ngưng do tai biến khác: 3,2%.
Kết qủa tốt 87,1% có cao hơn so với nghiên cứu khác 47%(3) có thể do việc chọn mẫu của chúng tôi chưa khách quan vì số lượng mẫu còn nhỏ. Tuy nhiên việc thành công trong NIV trong nhóm nghiên cứu này cho thấy hiệu quả
Trang 4hô hấp cấp.
Trong nghiên cúu của chúng tôi có 20 ca thất
bại (12,9%) trong đó 5 ca do tràn khí màng phổi
được phát hiện sau 30’ thở NIV; 15 ca thất bại
khác phải đặt nội khí quản cho thở máy xâm lấn,
Trong 15 trường hợp phải đẵt nội khí quản có 5
trường hợp suy hô hấp, hôn mê sâu, trụy mạch
trên bệnh nhân xuất huyết não; hôn mê sâu là
chống chỉ định NIV. Tuy nhiên trong một số
tình trạng hôn mê có suy hô hấp như ngộ độc
heroin, chúng ta có thể chỉ định NIV nếu chúng
ta theo dõi sát bệnh nhân và MODE thở kiểm
soát có lẽ thích hợp hơn kiểu thở hỗ trợ trên
nhưng bệnh nhân này do có thể kiểm soát được
việc ngưng thở của bệnh nhân(9). Chúng tôi cũng
đã thành công trên một bệnh nhân suy hô hấp
do quá liều Heroin với kiểu thở CPAP/NIV.
Thời gian thở máy không xâm lấn
Ít nhất: 30 phút.
Lâu nhất: 8 giờ.
Trung bình: 3 giờ.
Một số bệnh nhân phải dùng NIV kéo dài và
nhiều lần trong đợt điều trị do tình trạng suy hô
hấp lại sau khi ngưng NIV, Các nghiên cứu khác
cho thấy trong 24h đầu bệnh nhân có thể thở
NIV từ 4‐24h(3).
Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi có 5 bệnh
nhân thở NIV trong 30’ và thất bại điều trị do
bệnh nhân mê sâu, trụy mạch trên bệnh nhân tai
biến mạch não. Trường hợp này có chống chỉ
định NIV do bệnh nhân hôn mê sâu và huyết
động học không ổn định(12), Tuy nhiên trong quá
trình triển khai chúng tôi chưa đưa ra phác đồ
cụ thể nên chưa có hướng dẫn chỉ định và chống
chỉ định NIV rõ ràng trong việc chọn bệnh NIV.
Theo kết quả nghiên cứu và theo nhận xét của
chúng tôi: sau 5 phút NIV đã có cải thiện lâm
sàng rõ bằng việc cải thiện các thông số như
tăng Sp02, giảm nhịp thở, giảm tình trạng co kéo,
giảm mức độ tím tái bệnh nhân, giảm nhịp
tim… Tuy nhiên chúng ta cần tiếp tục cho thở
NIV cho đến khi bệnh nhân tự thở hiệu quả.
Thời gian duy trì trung bình theo kết qủa nghiên cứu là 3 giờ. Theo một số khuyến cáo chúng ta nên tạm ngưng NIV khi bệnh nhân có nhu cầu
về ăn uống hoặc hút đờm dãi và tiếp tục thở lại sau đó nếu thấy bệnh nhân chưa tự thở hiệu quả(2,3).
Phân tích các thông số liên quan đến tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân
Bảng 3. Mối liên quan nhịp tim trước và sau NIV 5’
Trước NIV Sau 5’ Sau 15’ Sau 5’ Sau 15’
Sự giảm nhịp tim trước và sau NIV 5’ trung bình là 4,03 nhịp/phút so với lúc bắt đầu dùng NIV, Sự khác biệt này đã có ý nghĩa thống kê với p=0,012 (T test), Nếu phân tích sự khác biệt nhịp tim lúc ban đầu và sau dùng NIV 15’ ta thấy nhịp tim giảm trung bình 31 nhịp/phút. Điều này cho thấy khi tình trạng suy hô hấp được cải thiện, cơ tim bớt thiếu oxy thì nhịp tim giảm xuống trung bình 4,03 nhịp/phút sau dùng NIV 5’, NIV đã cải thiện được tình trạng thiếu oxy cơ tim nên làm nhịp tim giảm xuống đáng
kể(8).
Bảng 4. Mối liên quan nhịp thở trước và sau NIV 5’
Trước NIV Sau 5’ Sau 15’ Sau 5’ Sau 15’
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (T test; p<0,05) về nhịp thở bệnh nhân trước và sau thở máy NIV 5’. Điều này cho thấy khi tình trạng suy hô hấp được cải thiện làm nhịp thở bệnh nhân giảm xuống và giảm trung bình 3,9 lần/phút sau dùng NIV 5’; và việc giảm nhịp thở tại 2 thời điểm này có ý nghĩa thống
kê với p< 0,05(T test). Phân tích sâu sau NIV 15’ ta thấy sự giảm nhịp thở trung bình của bệnh nhân là 8,33 nhịp/phút; giảm ¼ tần số thở lúc bệnh nhân dang suy hô hấp và bắt đầu được can thiệp bằng NIV (p< 0,05; T test).
Trang 5trước và sau NIV 5’
n Tình trạng co kéo Kết qủa T paired Test
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (T
test; p <0,05) tình trạng co kéo bệnh nhân trước
và sau NIV 5’. Chứng tỏ sau 5’ dùng NIV, tình
trạng suy hô hấp bệnh nhân đã được cải thiện,
bệnh nhân đã bớt co kéo. NIV đã cải thiện
công hô hấp, giúp các cơ hô hấp bớt co kéo,
bệnh nhân không phải vận dụng hết các cơ hô
háp phụ trong việc duy trì hô hấp. Điều này
tránh được tình trạng suy kiệt cơ hô hấp do
suy hô hấp kéo dài(13).
Bảng 6. Mối liên quan tình trạng tím tái bệnh nhân
trước và sau NIV 5’
N Tình trạng tím tái Kết qủa T paired Test
Phân tích cho thấy, tình trạng tím tái của
bệnh nhâ cải thiện rõ rệt sau 5’ dùng NIV, mối
liện quan nầy có ý nghĩa thống kê (T test; p<0,05)
trong mẫu nghiên cứu. Chứng tỏ NIV đã cải
thiện tình trạng tím tái của bệnh nhân do suy hô
hấp sau 5’(5).
Bảng 7. Mối liên quan Sp0 2 của bệnh nhân trước và
sau NIV 5’
Các số liệu phân tích cho thấy Sp02 của bệnh
nhân trong nhóm nghiên cứu tăng lên nhanh
chóng sau dùng NIV 5’, trung bình sau 5’ dùng
NIV Sp02 đã tăng lên 17,19%, Có sự khác biệt
Sp02 tại các thời điểm khác nhau sau khi bệnh
nhân được sử dụng NIV. Tuy nhiên phân tích số
liệu cho thấy sau 5’ dùng NIV Sp02 trung bình
của bệnh nhân đã đạt mức 90,83%. Điều này có
thể kết luận rằng: phần lớn bệnh nhân suy hô
hấp, sẽ cải thiện được tình trạng suy hô hấp sau
5’ nếu được dùng NIV.
Sau khi phân tích các mối liên quan trên tại
thời điểm trước dùng NIV và sau 5’ nhận thấy
các yếu tố này đều có sự khác biệt theo hướng lâm sàng cải thiện và sự khác biệt tại 2 thời điểm này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 (T test) nên chúng tôi không phân tích thêm tại các thời điểm sau đó.
KẾT LUẬN
NIV có hiệu quả điều trị suy hô hấp cấp hoặc đợt cấp của suy hô hấp mạn trong trường hợp bệnh nhân chưa thật cần thiết phải đặt nội khí quản nhưng đã thất bại cung cấp oxy qua mũi; làm giảm được nhu cầu đặt nội khí quản. NIV có hiệu quả ngay sau khi dùng 5’ qua cải thiện lâm sàng thông qua các yếu tố: làm giảm nhịp thở (p< 0,05), giảm nhịp tim (p< 0,05), giảm tình trạng co kéo (p< 0,05), giảm tím tái (p< 0,05), làm tăng Sp02 máu (p< 0,05).
NIV có hiệu quả cao trong suy hô hấp do bệnh lý tim mạch, đặc biệt suy hô hấp do OAP; NIV làm giảm công hô hấp gây giảm nhịp thở
và giảm tình trạng co kéo cơ hô hấp.
NIV cũng có hiệu quả trong trường hợp suy
hô hấp do bệnh lý tại phổi (COPD, viêm phổi, suyển…); tuy nhiên trong một số trường hợp suy hô hấp do bệnh lý tại phổi nếu cho thở NIV với MODE không thích hợp sẽ gây tăng CO2.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Appendini I, Patessio A, Zanaboni S, et al (1994), Physiologic effects of positive end‐expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med;149: 1069 –
1076.
2 Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al (1993), Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease, Lancet;341:1555–7, 14,Wood KA, Lewis L, Von Harz B, et al, The use of non‐ invasive positive pressure ventilation in the emergency department, Chest 1998;113:1339–1346.
3 British Thoracic Society Standards of Care Committee (2002); Thorax: Non‐invasive Ventilation in Acute Respiratory failure; 57:192–211.
4 Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, et al (1998), Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure, Chest; 114:1636–1642.
5 Confalonieri M, Parigi P, Scartabellati A, et al (1996), Noninvasive mechanical ventilation improves the immediate and long‐term outcome of COPD patients with acute respiratory failure, Eur Respir J;9:422–430.
Trang 66 Esteban A et al (2004): Noninvasive Positive‐pressure
Ventilation for Respiratory Failure after Extubation; NEJM:
350: 2452‐2460.
7 Haddad B et al (2006): Noninvasive Ventilation to Prevent
postextubation Respiratory failure; 2006 BioMed center
8 Kramer N, Meyer T.J, Meharg J, et al (1995), Randomized,
prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation
in acute respiratory failure, Am J Respir Crit Care
Med;151:1799–1806,
9 Lim TK (1996), Treatment of severe exacerbation of chronic
obstructive pulmonary disease with mask‐applied
continuous positive airway pressure, Respirology;1:189–193.
10 Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP, et al (2000), A
randomized, prospective evaluation of noninvasive
ventilation for acute respiratory failure, Am J Respir Crit Care
Med;161:807–813,
11 Meecham Jones DJ, Paul EA, Grahame‐Clarke C, et al (1994),
Nasal ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: effect of ventilator mode on arterial blood gas tensions, Thorax;49:1222–1224.
12 Miro AM, Shivaram U, Hertig I (1993), Continuous positive airway pressure in COPD patients in acute hypercapnic respiratory failure, Chest;103:266–268.
13 Plant PK, Owen JL, Elliott MW (2000), Early use of non‐ invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards:
a multicentre randomised controlled trial, Lancet; 355: 1931–
1935.
14 Vitacca M, Clini E, Rubini F, et al (1996), Non‐invasive mechanical ventilation in severe chronic obstructive lung disease and acute respiratory failure: short‐and long‐term prognosis, Intensive Care Med;22:94–100.
Ngày nhận bài báo 01‐07‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 08‐07‐2013 Ngày bài báo được đăng: 01–08‐2013