Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị bước đầu nhóm bệnh nhân (BN) chấn thương cột sống ngực thắt lưng denis loại II B bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống, giải chèn ép lối sau bên và ghép xương liên thân đốt sống.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC THẮT LƯNG KIỂU DENIS LOẠI II B BẰNG CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG QUA CUỐNG GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT LỐI SAU Phan Trọng Hậu*, Phạm Hòa Bình**, Nguyễn Văn Ngạn** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết điều trị bước đầu nhóm bệnh nhân (BN) chấn thương cột sống ngực thắt lưng Denis loại II B phương pháp cố định cột sống qua cuống, giải chèn ép lối sau bên ghép xương liên thân đốt sống Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu kết điều trị 15 BN (10 nam, nữ) chấn thương cột sống ngực thắt lưng từ tháng năm 2005 tới tháng năm 2008 BN phẫu thuật ghép xương thân đốt lối vào sau, cố định cột sống qua cuống cấu hình ngắn Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình 20,6 tháng Tổn thương thần kinh phục hồi sau mổ tốt Cột sống nắn chỉnh cố định chắn Kết luận: Phẫu thuật giải phóng chèn ép sau bên an tồn, khơng có tai biến, biến chứng Từ khoá: chấn thương cột sống ngực thắt lưng Denis loại II B; cố định cột sống qua cuống, giải chèn ép lối sau bên ghép xương liên thân đốt sống ABSTRACT TREATMENT OF DENIS II B THORACOLUMBAR INJURIES BY POSTERIOR INTERBODY FUSION WITH PEDICLE SCREW FIXATION Phan Trong Hau, Pham Hoa Binh, Nguyen Van Ngan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 370 - 375 Aims: The authors report the surgical results of patients with thoracolumbar injuries, Denis II B, with posterior interbody fusion and short pedicle screw fixation were used Subjects and method: prospective, follow up 15 patients (10 male, female) with thoracolumbar injuries, Denis II B, from August 2005 to April 2008 Posterior interbody fusion and short pedicle screw fixation were used Results: The means of follow-up was 20.6 months The neurologic deficits have recovered well Spinal deformity correction and rigid fixation were achieved via a posterior approach Conclusions: The posterolateral decompression technique was safe Keyword: thoracolumbar injuries Denis II B, posterior interbody fusion and short pedicle screw fixation bất động gù cột sống thắt lưng vận ĐẶT VẤN ĐỀ động linh hoạt ưỡn Do đặc điểm giải phẫu Cột sống ngực thắt lưng tính từ đốt nên chấn thương cột sống, chấn sống ngực 11 (T11) tới đốt sống thắt lưng thương vùng cột sống ngực thắt lưng vị trí (L2)(2) Đây vùng chuyển tiếp có đặc điểm giải thường gặp Chấn thương gây vỡ vụn thân phẫu tương phản Cột sống ngực tương đối đốt loại II B theo Denis nhóm chấn thương có * Khoa phẫu thuật cột sống BV TƯQĐ 108 Tác giả liên lạc: ThS BS Phan Trọng Hậu 370 Email: haupttk@yahoo.com Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tỷ lệ cao để lại tổn thương thần kinh nặng nề khó hồi phục(4) Phẫu thuật chấn thương cột sống có nhiều tiến Tuy nhiên, lựa chọn đường tiếp cận tổn thương tối ưu để giải tốt chèn ép thần kinh, nắn chỉnh biến dạng, ghép xương cố định cột sống vấn đề chưa hồn tồn thống Nghiên cứu có mục đích đánh giá kết điều trị bước đầu nhóm bệnh nhân (BN) chấn thương Denis loại II B phương pháp cố định cột sống qua cuống, giải chèn ép lối sau bên ghép xương liên thân đốt sống Nghiên cứu Y học thân đốt sống qua lỗ ghép Đối với mảnh xương thành sau thân đốt sống vỡ di lệch chèn ép tủy, áp dụng phối hợp hai phương pháp giải phóng chèn ép Giải phóng chèn ép gián tiếp cách nắn chỉnh biến dạng cột sống qua vít Giải phóng chèn ép trực tiếp cách đẩy mảnh xương di lệch phía trước Cắt phần xương vùng eo cung sau mấu khớp trên, mấu khớp mở rộng lỗ ghép thần kinh Kerison Bộc lộ rõ rễ thần kinh phía màng cứng phía Sau bộc lộ đủ rộng, đục dồn mảnh xương vỡ phía trước Ghép xương thực sau giải phóng chèn ép thần kinh Rạch bao xơ đĩa đệm tổn thương, nạo mô mềm sụn đĩa đệm trước ghép xương vào khe đĩa đệm Xương ghép lấy chỗ xương mào chậu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành 15 BN (10 nam, nữ) vỡ thân đốt sống loại II B theo Denis chấn thương Tuổi trung bình nhón nghiên cứu 42,2 (từ 26 tới 63 tuổi) BN bị chấn thương L1 (60%), BN bị chấn thương T12 (26,7%), BN bị chấn thương L2 (13,3%) Tổn thương thần kinh phân loại, theo dõi đánh giá phục hồi theo bảng phân loại Frankel Mức độ chèn ép ống sống đo phim chụp cắt lớp cột sống Độ hẹp ống sống tính theo tỷ lệ phần trăm đường kính ống sống theo chiều dọc đốt sống bị vỡ so với đốt sống lân cận Vị trí đo đường lớp cắt ngang đốt sống(1) Biến dạng cột sống đánh giá trước mổ theo dõi sau mổ phim X quang chụp cột sống ngực thắt lưng tư nghiêng Các số đánh giá mức độ biến dạng cột sống bao gồm: góc gù vùng (góc Cobb), góc gù đốt sống, tỷ lệ giảm chiều cao thành trước thân đốt sống Hình 1: Cách đo góc gù vùng (a) góc gù thân đốt (b) Thời gian theo dõi trung bình 20,6 tháng (từ đến 37 tháng) Can xương tình trạng phương tiện cố định cột sống theo dõi đánh giá phim X quang thường qui chụp cột sống ngực thắt lưng Các BN phẫu thuật Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng năm 2005 tới tháng năm 2008 Áp dụng phương pháp mổ thống nhất: cố định cột sống qua cuống cung tổn thương đốt sống, ghép xương liên KẾT QUẢNGHIÊN CỨU Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm BN biến dạng cột sống X quang STT Tuổi, giới Vị trí 63/nữ L1 57/nam L2 Điểm Frankel Trước mổ Sau mổ C D D E Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh HOS 45% 50% Trước mổ CCTTTĐS GGTĐ 42% 190 60% 30 GGV GGVsau mổ 90 120 25 13 371 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Điểm Frankel Trước mổ Sau mổ HOS Trước mổ GGTĐ STT Tuổi, giới Vị trí 54/nam L1 D D 65% 40% 29 56/nam T12 D E 50% 75% 10 26/nữ L2 E E 75% 35% 30 CCTTTĐS 21 22 10 55% 10 44/nam L1 B C 65% 34% 28 31/nam L1 D D 45% 47% 30 19 20 0 15 18 13 11 14 12 25 42 30 45/nam L1 E E 40% 37% 30 27/nam T12 E E 50% 45% 32 11 34/nam L1 E E 50% 40% 35 31 25 23 12 46/nữ L1 D E 60% 48% 30 13 24/nữ L1 E E 65% 44% 30 14 40/nữ T12 E E 75% 52% 28 47% 16 10 45% 21 65% E 0 E E 10 20 E T12 0 L1 34/nam 18 12 52/nam 30 GGVsau mổ 0 15 GGV 22 0 0 0 0 0 0 HOS: hẹp ống sống; GGV: góc gù vùng; GGTĐ: góc gù thân đốt; CCTTTĐS: chiều cao thành trước thân đốt sống Thời gian mổ tung bình 200 phút, thời gian mổ ngắn 150 phút, thời gian mổ dài 240 phút Lượng máu phải truyền bù trung bình 330 ml, BN phải truyền bù nhiều 750 ml Bốn BN truyền máu lượng máu mổ không nhiều Thời gian nằm viện trung bình 12 ngày (từ đến 19 ngày) Trong nghiên cứu, 8/15 BN khơng có tổn thương thần kinh, 7/15 BN có tổn thương thần kinh khơng hồn tồn Mảnh xương vỡ di lệch vào ống sống phát chụp cắt lớp cột sống Mức độ hẹp ống sống trung bình mảnh xương vỡ di lệch 56% Mức độ di lệch làm hẹp ống sống nhỏ 40% Mức độ hẹp ống sống lớn 75% Trên số lượng BN nghiên cứu chưa lớn không thấy liên quan mức độ hẹp ống sống tình trạng tổn thương thần kinh Chiều cao thành trước thân đốt sống BN nhóm nghiên cứu giảm mạnh Tỷ lệ chiều cao trung bình 47% so với chiều cao thành trước thân đốt sống lân cận, mức độ giảm nhiều 75%, mức độ giảm 34% Góc gù thân đốt sống trung bình 26,70 Góc gù thân đốt lớn 350, góc gù thân đốt sống nhỏ 100 Góc gù vùng trung bình nhóm nghiên cứu 22,50 (biên độ thay đổi từ 90 372 đến 420) Do BN ghép xương liên thân đốt sống nên liền xương tiêu góc gù thân đốt góc gù thân đốt chiều cao thành trước thân đốt sống khó đánh giá xác Chính vậy, góc gù vùng theo dõi để đánh giá ổn định cột sống Sau mổ, giá trị trung bình góc gù vùng 13,50 Mức độ nắn chỉnh trung bình góc gù vùng sau mổ giảm 90 (40%) Phần lớn BN có góc gù vùng sau mổ nhỏ so với trước mổ, mức độ nắn chỉnh lớn 270 (nắn chỉnh 88% biến dạng gù trước mổ BN số 10 bảng 1) Có BN, góc gù vùng thời điểm kiểm tra cuối lớn góc gù vùng trước mổ 30 40 (BN số BN số bảng 1) Toàn BN sau mổ có can xương tốt thân đốt sống Khơng có tượng cong, gẫy vít dọc phim chụp theo dõi sau mổ Ảnh minh họa BN Phạm Thị Liên, 26 tuổi, chấn thương L2 loại II B theo Denis Biến dạng cột sống đo sau chấn thương: góc gù thân đốt sống 300, góc gù vùng 100 (ảnh 1) Chụp cắt lớp cột sống thấy mảnh xương vỡ di lệch làm hẹp 75% ống sống (ảnh 2) khơng có tổn thương thần kinh BN mổ cố định cột sống qua cuống cung từ L1 tới L3, ghép xương liên thân đốt sống L1-L2 (ảnh 3) Sau năm theo dõi, can xương tốt, dụng cụ cố định cột sống vững, Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học góc gù vùng sau mổ 30 (ảnh 5) Sau mổ tất BN có tổn thương thần kinh phục hồi sức hai chi 5/7 BN phục hồi bậc thang điểm Frankel BN tổn thương thần kinh nhẹ (mức D) phục hồi gần hồn tồn, BN làm việc hoạt động thể lực gần trước bị chấn thương Những BN khơng có tổn thương thần kinh, phẫu thuật không gây tai biến biến chứng làm tổn thương tủy rễ sau mổ BÀN LUẬN Như biết, tổn thương thân đốt sống loại II B theo Denis bao gồm: vỡ vụn phần thân đốt sống tổn thương đĩa đệm phía Mảnh xương vỡ thành sau thân đốt sống di lệch vào ống sống gây chèn ép thần kinh Nếu cột trước bị tổn thương làm chiều cao thành trước thân đốt sống giảm từ 50% trở lên, góc gù lớn 300 gây biến dạng gập góc rõ Trong trường hợp chấn thương cột sống có tổn thương thần kinh, nhiều tác giả lựa chọn đường mổ phía trước để lấy bỏ thân đốt sống bị Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh vỡ giải phóng chèn ép thần kinh (2) Cột sống ghép xương cố định phía trước dụng cụ Kaneda, nẹp vít Zdeblick (Z-plate)… Lấy bỏ đốt sống vỡ giải trực tiếp, triệt để yếu tố chèn ép tủy Tuy nhiên, phẫu thuật lối trước cho có mức độ tàn phá lớn gây rách màng cứng trung tâm (5) Phẫu thuật phải can thiệp qua lồng ngực vào khoang sau phúc mạc Phương pháp can thiệp lối trước gây máu, phẫu thuật thực sau chấn thương Khi áp dụng kỹ thuật lối sau, cột sống thường cố định dài tổn thương hai mức đốt sống Cố định cột sống nhiều mức làm giảm chức vận động, làm tăng đáng kể chi phí điều trị Khi áp dụng kỹ thuật ghép xương liên thân đốt sống lối trước, cột sống cố định ngắn đốt sống tổn thương mức Trong đó, cố định cột sống qua cuống cung với cấu hình ngắn chứng minh không đủ vững Wang X.Y cộng theo dõi kết nắn 373 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 chỉnh biến dạng thấy cột sống có biến dạng thứ phát cố định ngắn ghép xương phía sau So sánh với mức độ biến dạng cột sống trước mổ khơng thấy có thay đổi Tác giả kết luận: cố định cột sống ngắn tổn thương đốt sống, ghép xương phía sau khơng đủ vững chấn thương cột sống(7) Trong đó, nghiên cứu thực nghiệm (8) lâm sàng(4,6,9) cho thấy kết hợp ghép xương liên thân đốt sống với cố định cột sống qua cuống làm tăng đáng kể mức độ vững cột sống nhờ tác dụng hỗ trợ lực xương ghép cột sống Như vậy, thực ghép xương liên thân đốt sống áp dụng cố định cột sống ngắn tổn thương mức đốt sống Theo dõi thay đổi giá trị góc gù vùng nghiên cứu, chúng tơi thấy góc giảm ổn định 13/15 BN (86,7%) thời điểm kiểm tra so với trước mổ 2/15 BN, góc gù vùng tăng lên thời điểm kiểm tra cuối Tuy nhiên, mức độ tăng không lớn, 30 40 Thăm khám lâm sàng, tồn BN khơng đau cột sống, vận động cột sống không hạn chế Không BN quan sát thấy cong, gẫy vít dọc phim chụp theo dõi sau mổ Điều chứng tỏ nhờ có hỗ trợ lực phía trước, cấu hình cố định cột sống qua cuống ngắn nghiên cứu đạt vững cần thiết Năm 1989, Flesch cộng mô tả phương pháp giải chèn ép từ phía sau bên cách cắt bỏ khối sườn cột sống (costotransversectomy) Kết sau mổ, tổn thương thần kinh phục hồi 77% BN Kỹ thuật Flesch nhằm mục đích bảo tồn tối đa cấu trúc phía sau cột sống (cung sau, mấu khớp, dây chằng, cơ) khơng bị tổn thương bị tổn thương mức độ nhẹ chấn thương Nhược điểm kỹ thuật quan sát mổ không rõ ràng chảy máu Quan sát kém, đánh giá khơng tốt dẫn tới giải phóng chèn ép khơng thỏa đáng (3) Wang M.Y (9) áp dụng kỹ thuật phẫu thuật cho 28 BN chấn thương cột sống có biến dạng cột sống đến muộn Từ kết thu nghiên cứu, tác giả cho 374 phẫu thuật an tồn, nắn chỉnh biến dạng cột sống Kỹ thuật thực vùng ngực cao, nơi khó tiếp cận lối trước đặc điểm giải phẫu Nguy gây tổn thương thần kinh nhược điểm khác phng pháp can thiệp từ phía sau Nhược điểm ngun nhân để kỹ thuật khơng trở nên phổ biến Flesch khuyên nên áp dụng kỹ thuật phẫu thuật viên có kinh nghiệm giải phóng chèn ép thần kinh nắm vững giải phẫu Khi mảnh vỡ thành sau thân đốt sống di lệch làm hẹp ống sống từ 35% trở lên, cắt cung sau khơng có tác dụng giải phóng chèn ép thần kinh (3) Hơn nữa, cắt cung sau làm tăng vững cột sống Do nghiên cứu này, áp dụng kỹ thuật giải phóng chèn ép từ phía sau bên ghép xương liên thân đốt sống qua lỗ ghép thần kinh Các cấu trúc phía sau khơng bị tổn thương bảo tồn tối đa Căng dãn để nắn chỉnh biến dạng góc có tác dụng giải phóng chèn ép thần kinh gián tiếp Dây chằng dọc sau đặc biệt thớ sợi bao xơ đĩa đệm căng dãn đẩy mảnh xương vỡ lồi vào ống sống phía trước làm ống sống rộng (3) Để loại trừ sang chấn cấu trúc thần kinh có mổ, cần hạn chế tối đa thao tác vén tủy rễ thần kinh Xương ghép nên cắt thành mẩu nhỏ trước nhồi vào khe đĩa đệm Tôn trọng tối đa nguyên tắc trên, không BN nghiên cứu bị tổn thương thần kinh nặng sau phẫu thuật Tất BN có tổn thương thần kinh hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật mức độ khác Kết đạt nghiên cứu cho thấy kỹ thuật giải phóng chèn ép lối sau bên, ghép xương liên thân đốt sống thực an tồn, đạt mục đích phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống Tuy nhiên, số lượng BN nghiên cứu nhỏ nên chưa đạt kết có ý nghĩa thuyết phục Nghiên cứu cần tiếp tục tiến hành tập hợp bệnh nhân lớn Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KẾT LUẬN Kỹ thuật giải phóng chèn ép sau bên, ghép xương liên thân đốt qua lỗ ghép thực an toàn BN chấn thương vỡ thân đốt sống loại II B theo Denis Kết hợp với ghép xương liên thân đốt, cấu hình ngắn cố định cột sống qua cuống cung đảm bảo vững cột sống TÀI LIỆU THAM KHẢO Dai LY, Wang XY, Jiang LS (2008), Evaluation of traumatic spinal canal stenosis in thoracolumbar burst fractures: a comparison of three methods for measuring the percent canalocclusion, European Journal of radiology, 67, 526-530 Mariotti AJ, Diwan AD (2002), Current concepts in anterior surgery for thoracolumbar trauma, Orthopedic clinics of North America, vol 33 (2), April, 403-412 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học McCullen G, Vaccaro AR, Garfin ST, Thoracic and lumbar trauma (2008): rational for selecting the appropriate fusion technique, Orthopedic clinics of North America, vol 29 (4), October, 813-828 McLain RF, Burkus JK, Benson DR (2001), Segmental instrumentation for thoracic and thoracolumbar fractures: prospective analysis of construct survival and five-year follow-up, The Spine Journal, 1, 310-323 Nockels RP, York J (2004), Diagnosis and management of thoracolumbar and lumbar spine injuries, Youman, 4987-5009 Payer M, Sottas C (2008), Mini-open anterior approach for corpectomy in thoracolumbar spine, Surgical neurology, 69, 2532 Wang XY, Dai LY, Xu HZ, Chi YL (2008), Kyphosis recurence after short-segment fixation in thoracolumbar burst fractures, J neurosurg spine, vol 8, March, 246-254 Wang XY, Dai LY., Xu HZ., Chi YL (2008), Biomechanical effect of the extent of vertebral body fracture on the thoracolumbar spine with pedicle screw fixation: An vitro study, Journal of clinical neuroscience, 15, 286-290 Wang MY., Kim DH., Kim KA (2008), Correction of late traumatic thoracic and thoracolumbar kyphotic spinal deformities using posteriorly placed intervertebral distraction cages, Operative neurosurgery, 62, March 20, 162-172 375 ... ép sau b n, ghép xương liên thân đốt qua lỗ ghép thực an toàn BN chấn thương vỡ thân đốt sống loại II B theo Denis Kết hợp với ghép xương liên thân đốt, cấu hình ngắn cố định cột sống qua cuống. .. dạng, ghép xương cố định cột sống vấn đề chưa hồn tồn thống Nghiên cứu có mục đích đánh giá kết điều trị b ớc đầu nhóm b nh nhân (BN) chấn thương Denis loại II B phương pháp cố định cột sống qua cuống, ... đốt sống Cố định cột sống nhiều mức làm giảm chức vận động, làm tăng đáng kể chi phí điều trị Khi áp dụng kỹ thuật ghép xương liên thân đốt sống lối trước, cột sống cố định ngắn đốt sống tổn thương