Cố định cột sống qua cuống, ghép xương thân đốt lối sau điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng kiểu denis týp II B Phan Trọng Hậu* CS Tóm tắt Các tác giả báo cáo kết điều trị 15 bệnh nhân (BN) (10 nam, nữ) chấn thương cột sống ngực thắt lưng từ tháng - 2005 đến - 2008 BN phẫu thuật ghép xương thân đốt lối sau, cố định cột sống qua cuống cấu hình ngắn Phẫu thuật giải phóng chèn ép từ phía sau an tồn, khơng có tai biến, biến chứng Thời gian theo dõi trung bình 20,6 tháng Tổn thương thần kinh phục hồi sau mổ tốt Cột sống nắn chỉnh cố định chắn Từ khóa: Chấn thương cột sống thắt lưng kiểu Denis týp II B; Ghép xương thân đốt lối sau; Cố định cột sống qua cuống Treatment of the thoracolumbar injuries Denis type II B by anterior interbody fusion with posterior pedicle fixation Phan Trong Hau et al Summary The authors reported surgical results of 15 patient with thoracolumbar injuries, 10 males and females Posterior interbody fusion and short pedicle screw fixation were used The posteriolateral decompression technique was safe The mean of follow-up was 20.6 months Neurologic deficits have recovered well Spinal deformities correction and rigid fĩxation were achieved via a posterior approach * Key words: Thoracolumbar injuries Denis type II B; Posterior interbody fusion; Pedicle scrreư fixation Đặt vấn đề Cột sống ngực thắt lưng tính từ đốt sống ngực 11 (T11) tới thắt lưng (L2) [2] Đây vùng chuyển tiếp có đặc điểm giải phẫu tương phản Cột sống ngực tương đối bất động gù, cột sống thắt lưng vận động tương đối linh hoạt ưỡn Do đặc điểm giải phẫu nên * Bệnh viện twqđ 108 Phản biện khoa học: GS TS Vũ Hùng Liên chấn thương cột sống, chấn thương vùng ngực thắt lưng vị trí thường gặp Chấn thương gây vỡ vụn thân đốt sống kiểu Denis týp II B nhóm chấn thương có tỷ lệ cao gây tổn thương thần kinh nặng nề khó hồi phục [4] Phẫu thuật chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng có nhiều tiến Tuy nhiên, lựa chọn đường tiếp cận tổn thương tối ưu để giải tốt chèn ép thần kinh, nắn chỉnh biến dạng, ghép xương cố định cột sống vấn đề chưa thống Nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá kết điều trị bước đầu BN chấn thương Denis týp II B phương pháp cố định cột sống qua cuống, ghép xương thân đốt lối sau Đối tượng phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành 15 BN (10 nam, nữ) vỡ thân đốt sống kiểu Denis týp II B chấn thương, tuổi trung bình 42,2 (26 - 63 tuổi) BN bị chấn thương L1 (60%), BN bị chấn thương T12 (26,7%), BN chấn thương L2 (13,3%) Phân loại tổn thương thần kinh, theo dõi, đánh giá hồi phục theo bảng phân loại Frankel Mức độ chèn ép ống sống đo phim chụp cắt lớp cột sống Mức độ hẹp ống sống tính theo tỷ lệ đường kính ống sống theo chiều dọc đốt sống bị vỡ so với đốt sống lân cận Vị trí đo đường lớp cắt ngang đốt sống [1] Đánh giá biến dạng cột sống trước mổ theo dõi sau mổ phim X quang chụp cột sống ngực thắt lưng tư nghiêng Các số đánh giá mức độ biến dạng cột sống bao gồm: góc gù vùng (góc Cob), góc gù đốt sống, tỷ lệ giảm chiều cao thành trước thân đốt sống Tất BN phẫu thuật Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng - 2005 đến - 2008 áp dụng phương pháp mổ thống nhất: ghép xương thân đốt lối sau qua lỗ ghép, cố định cột sống qua cuống tổn thương đốt sống Đối với mảnh xương thành sau thân đốt sống vỡ, di lệch chèn ép tuỷ, áp dụng phối hợp hai phương pháp giải phóng chèn ép Giải phóng chèn ép gián tiếp căng giãn nắn chỉnh biến dạng cột sống qua vít Giải phóng chèn ép trực tiếp cách đục dồn mảnh xương di lệch phía trước từ phía sau Gặm phần xương vùng eo cung sau mấu khớp trên, mấu khớp mở rộng lỗ ghép thần kinh Kerison Bộc lộ rõ rễ thần kinh phía màng cứng phía Sau bộc lộ đủ rộng, luồn đục hình chữ L, đục dồn mảnh xương vỡ phía trước Thực ghép xương sau giải phóng chèn ép thần kinh Rạch bao xơ đĩa đệm tổn thương Nạo tổ chức nhân nhày sụn đĩa đệm trước ghép xương Lấy xương ghép chỗ xương mào chậu Thời gian theo dõi trung bình 20,6 tháng (6 - 37 tháng) Can xương tình trạng chắn phương tiện cố định cột sống đánh giá phim X quang thường qui chụp cột sống ngực thắt lưng Kết nghiên cứu Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm BN biến dạng cột sống X quang Tuổi/ Vị Frankel HO giới trí Tr- Sa S Trước mổ GG CCTTT GGT GG V ướ u c ĐS Đ mổ V sau mổ mổ 63/nữ L1 C 57/na m 54/na m L2 D L1 D 56/na T1 m D 26/nữ L2 E 52/na m L1 E D E D E E E 45 % 50 % 65 % 50 % 75 % 65 % 42% 190 90 120 60% 300 250 130 40% 290 210 180 75% 100 220 100 35% 300 100 55% 100 120 160 30 44/na m 31/na m 45/na m L1 B L1 D L1 E 27/na T1 m 34/na m E L1 E 46/nữ L1 D 24/nữ L1 E C D E E E E E 65 % 45 % 40 % 50 % 50 % 60 % 65 % 34% 280 200 190 47% 300 210 200 37% 300 250 45% 320 420 150 40% 350 300 180 48% 300 310 130 44% 300 250 110 80 40 nữ T1 34/na T1 m E E E E 75 % 45 % 52% 280 230 140 47% 300 220 120 Ghi chú: HOS: hẹp ống sống; GGV: góc gù vùng; GGTĐ: góc gù thân đốt; CCTTTĐS: chiều cao thành trước thân đốt sống Thời gian mổ trung bình 200 phút, ngắn 150 phút, dài 240 phút Lượng máu phải truyền trung bình 330 ml, BN phải truyền nhiều 750 ml BN truyền máu lượng máu mổ không nhiều Thời gian nằm viện trung bình 12 ngày (7 - 19 ngy) Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y Trong nghiên cứu này, 8/15 BN khơng có tổn thương thần kinh, 7/8 BN có tổn thương thần kinh khơng hồn toàn Mảnh xương vỡ di lệch vào ống sống phát nhờ chụp CT scan cột sống Mức độ hẹp ống sống mảnh xương rời lồi vào ống sống trung bình 56% Mức độ di lệch làm hẹp ống sống nhỏ 40%, lớn 75% Do số lượng BN nghiên cứu chưa lớn, không thấy mối liên quan mức độ hẹp ống sống tình trạng tổn thương thần kinh Chiều cao thành trước thân đốt sống BN nhóm nghiên cứu giảm mạnh Tỷ lệ chiều cao trung bình 47% so với chiều cao thành trước thân đốt sống lân cận Mức độ giảm nhiều 75%, 34% Góc gù thân đốt sống trung bình 26,70, lớn 350, nhỏ 100 Góc gù vùng trung bình nhóm nghiên cứu 22,50 (biên độ thay đổi từ 90 420) Do BN ghép xương thân đốt lối sau, nờn Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 133 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y liền xương tiêu góc gù thân đốt chiều cao thành trước thân đốt sống khó đánh giá Chính vậy, nên theo dõi góc gù vùng để đánh giá mức độ vững dụng cụ cố định cột sống Sau mổ, giá trị trung bình góc gù vùng 13,50 Mức độ nắn chỉnh sau mổ đạt 110 Phần lớn BN góc gù vùng giảm so với trước mổ, mức độ nắn chỉnh lớn 270 Có BN, góc gù vùng thời điểm kiểm tra cuối lớn trước mổ, từ - 40 Tất BN sau mổ thấy có can xương tốt thân đốt sống Khơng có tượng cong hay gãy vít dọc phim chụp theo dõi sau mổ Sau mổ, tất BN có tổn thương thần kinh phục hồi sức chi 5/7 BN phục hồi bậc thang điểm Frankel BN tổn thương thần kinh nhẹ (mức D thang điểm Frankel) Mặc dù phục hồi thần kinh sau mổ khơng hồn tồn, không ảnh hưởng đáng kể tới sống Những BN khụng 134 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y có tổn thương thần kinh, phẫu thuật khơng gây tai biến biến chứng làm tổn thương tuỷ rễ sau mổ Bàn luận Tổn thương thân đốt sống kiểu Denis týp II B bao gồm: tổn thương thân đốt sống đĩa đệm Mảnh xương vỡ thành sau thân đốt sống di lệch vào ống sống gây chèn ép thần kinh Nếu cột trước bị tổn thương làm giảm > 50% chiều cao thành trước thân đốt sống, góc gù đốt sống > 300 gây nên biến dạng gập góc Với trường hợp có tổn thương thần kinh, nhiều tác giả lựa chọn đường mổ phía trước để lấy bỏ thân đốt sống vỡ, giải phóng chèn ép thần kinh [2] Cột sống ghép xương cố định phía trước dụng cụ Kaneda, nẹp vít Zdeblick (Z-plate)… Lấy bỏ đốt sống vỡ giải trực tiếp, triệt để yếu tố chèn ép tuỷ Tuy nhiên, phẫu thuật gõy Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 135 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y máu, phẫu thuật thực sau chấn thương Trường hợp tổn thương đốt sống ngực, phẫu thuật phải can thiệp qua lồng ngực Khi áp dụng kỹ thuật lối sau, cột sống thường cố định dài tổn thương hai mức đốt sống Cố định cột sống nhiều mức làm giảm chức vận động, tăng đáng kể chi phí Trong áp dụng kỹ thuật ghép xương thân đốt lối trước, cột sống thường cố định ngắn Cố định cột sống qua cuống với cấu hình ngắn chứng minh khơng đủ vững Wang X.Y CS thấy nắn chỉnh biến dạng cột sống cố định ngắn ghép xương phía sau không bền vững Theo dõi X quang, tác giả phát có biến dạng thứ phát sau mổ So với biến dạng cột sống trước mổ, không thấy có thay đổi Tác giả kết luận, cố định cột sống ngắn, tổn thương đốt sống, ghép xương phía sau khơng đủ vững chấn thương ct sng [7] 136 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện qu©n y Tuy nhiên, nghiên cứu thực nghiệm [8] lâm sàng [4, 6, 9] cho thấy kết hợp ghép xương thân đốt với cố định cột sống qua cuống làm tăng đáng kể mức độ vững cột sống, nhờ tác dụng hỗ trợ lực xương ghép cột sống Như vậy, với phẫu thuật kết hợp ghép xương thân đốt sống cố định cột sống cấu hình ngắn Theo dõi thay đổi giá trị góc gù vùng chúng tơi thấy 13/15 BN (86,7%) giảm ổn định thời điểm kiểm tra so với trước mổ 2/15 BN góc gù vùng tăng lên thời điểm kiểm tra cuối Tuy nhiên, mức độ tăng không lớn (30 40) Lâm sàng, tồn BN khơng đau cột sống, vận động cột sống không hạn chế Không BN quan sát thấy cong, gãy vít dọc Điều chứng tỏ, nhờ hỗ trợ lực phía trước, cấu hình cố định cột sống qua cuống ngắn có vững cần thiết Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 137 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y Trng hợp thành sau thân đốt vỡ di lệch làm hẹp ống sống > 35o, cắt cung sau khơng có tác dụng giải phóng chèn ép thần kinh Hơn nữa, cắt cung sau làm giảm độ vững cột sống [3] Trong nghiên cứu này, áp dụng kỹ thuật giải phóng chèn ép từ phía sau ghép xương thân đốt qua lỗ ghép thần kinh Các cấu trúc phía sau khơng bị tổn thương bảo tồn tối đa Do không cắt cung sau nên thủ thuật nắn chỉnh biến dạng gập góc thực trước can thiệp vào ống sống Căng giãn nắn chỉnh vào biến dạng gập góc có tác dụng giải phóng chèn ép gián tiếp Các dây chằng dọc sau đặc biệt thớ sợi bao xơ đĩa đệm căng giãn đẩy mảnh xương vỡ lồi vào ống sống phía trước làm rộng ống sống [3] Để loại trừ sang chấn vén cấu trúc thần kinh, cần hạn chế tối đa thao tác vén tuỷ rễ thần kinh Xương ghép nên cắt thành mẩu nhỏ trước nhồi vào khe đĩa đệm Tôn trọng tối đa nguyờn 138 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y tắc trên, không BN nghiên cứu bị tổn thương thần kinh nặng sau phẫu thuật Tất BN có tổn thương thần kinh hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật với mức độ khác Kết cho thấy kỹ thuật giải phóng chèn ép lối sau, ghép xương thân đốt an toàn, đạt mục đích phẫu thuật chấn thương cột sống Tuy nhiên, số lượng BN nghiên cứu nhỏ nên chưa có ý nghĩa thống kê Kết luận Kỹ thuật giải phóng chèn ép, ghép xương thân đốt lối sau thực an tồn BN vỡ thân đốt sống kiểu Denis týp II B Kết hợp cố định cột sống qua cuống cấu hình ngắn với ghép xương thân đốt đảm bảo cố định vững cột sống, tạo điều kiện thuận lợi cho liền xương Tài liệu tham khảo T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 2-2009 139 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thèng häc viƯn qu©n y Dai L.Y., Wang X.Y., Jiang L.S Evaluation of traumatic spinal canal stenosis in thoracolumbar burst fractures: a comparison of three methods for measuring the percent canalocclusion European Journal of Radiology 2008, 67, pp.526-530 Mariotti A.J., Diwan A.D Curent concepts in anterior surgery for thoracolumbar trauma Orthopedic clinics of North America 2002, Vol 33 (2), April, pp.403-412 McCullen G., Vaccaro A R., Garfin S T Thoracic and lumbar trauma: rational for selecting the appropriate fusion technique Orthopedic clinics of North America 1998, Vol 29 (4), October, pp.813 - 828 McLain R.F., Burkus J.K., Benson D.R Segmental instrumentation for thoracic and thoracolumbar fractures: prospective analysis of 140 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện qu©n y construct survival and five-year follow-up The Spine Journal, 2001, 1, pp.310 - 323 Nockels R.P., York J Diagnosis and management of thoracolumbar and lumbar spine injuries Youman, 2004, pp.4987-5009 Payer M., Sottas C Mini-open anterior approach for corpectomy in thoracolumbar spine Surgical neurology 2008, 69, pp.25-32 Wang X.Y., Dai L.Y., Xu H.Z., Chi Y.L Kyphosis recurence after short-segment fixation in thoracolumbar burst fractures J Neurosurg Spine 2008, Vol 8, March, pp.246-254 Wang X.Y., Dai L.Y., Xu H.Z., Chi Y.L Biomechanical effect of the extent of vertebral body fracture on the thoracolumbar spine with pedicle screw fixation: An vitro study, Journal of clinical neuroscience 2008, 15 pp.286-290 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 141 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y Wang M.Y., Kim D.H., Kim K.A Correction of late traumatic thoracic and thoracolumbar kyphotic spinal deformities intervertebral using distraction posteriorly cages, placed Operative neurosurgery March 2008, 62, pp.162 - 172 142 Tạp chí y - d-ợc học quân sù sè 2-2009 ... khóa: Chấn thương cột sống thắt lưng kiểu Denis týp II B; Ghép xương thân đốt lối sau; Cố định cột sống qua cuống Treatment of the thoracolumbar injuries Denis type II B by anterior interbody fusion... khoa học: GS TS Vũ Hùng Liên chấn thương cột sống, chấn thương vùng ngực thắt lưng vị trí thường gặp Chấn thương g? ?y vỡ vụn thân đốt sống kiểu Denis týp II B nhóm chấn thương có tỷ lệ cao g? ?y tổn... dạng, ghép xương cố định cột sống vấn đề chưa thống Nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá kết điều trị bước đầu BN chấn thương Denis týp II B phương pháp cố định cột sống qua cuống, ghép xương thân đốt