Nghiên cứu trình bày về nhiễm trùng tiểu đứng hàng đầu trong các bệnh lý nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế, trong đó 80% bệnh nhân xảy ra khi có đặt ống thông tiểu lưu. Tiền sản giật nặng là bệnh lý xảy ra trong thai kỳ cần được theo dõi sát, xử trí thích hợp, kịp thời, trong đó việc đặt ống thông tiểu để theo dõi diễn tiến bệnh cũng như theo dõi điều trị.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN NIỆU VÀ NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG CĨ ĐẶT THƠNG TIỂU LƯU TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Trần Thị Bảo Châu*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang** TĨM TẮT Nhiễm trùng tiểu đứng hàng đầu trong các bệnh lý nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế, trong đó 80% bệnh nhân xảy ra khi có đặt ống thơng tiểu lưu. Tiền sản giật nặng là bệnh lý xảy ra trong thai kỳ cần được theo dõi sát, xử trí thích hợp, kịp thời, trong đó việc đặt ống thơng tiểu để theo dõi diễn tiến bệnh cũng như theo dõi điều trị. Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang trên 127 thai phụ đơn thai, chẩn đốn tiền sản giật nặng được đặt ống thơng tiểu lưu theo dõi diễn tiến bệnh với thơng Foley số 16 Fr có vỏ bọc silicone tại bệnh viện Hùng vương từ 15/08/2012 đến 31/06/2013. Kết quả: Tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu ở sản phụ tiền sản giật nặng có đặt thơng tiểu lưu là 17,3% KTC 95% [11 – 25], trong đó: nhiễm trùng tiểu 0,8% KTC 95% [0,79 – 0,81] và nhiễm khuẩn niệu khơng triệu chứng 16,5% KTC 95% [16,3 – 16,7]. Tác nhân gây bệnh ghi nhận là Escherichia coli 31,8%, Enterococcus faecalis 22,7%, Proteus spp 18,2%, Klebsiella spp 13,6%, Staphylococcus aureus 9,1%, và Pseudomonas aeruginosa 4,6%. Lưu ống thơng tiểu, nguy cơ nhiễm khuẩn niệu cho mỗi ngày tăng thêm là 2,4 lần (p = 0,04). Khi có bạch cầu trong nước tiểu, nguy cơ NKNLQOTT cao gấp 6,8 lần so với nhóm khơng có bạch cầu trong nước tiểu (p=0,009). Kết luận: Thông tiểu lưu trên thai phụ tiền sản giật nặng có liên quan nhiễm khuẩn niệu khơng triệu chứng 16,5%, nhiễm trùng tiểu có với tỷ lệ thấp 0,8%. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu rộng và chặt chẽ hơn trong tương lai. SUMMARY PREVALENCE OF CATHETER RELATED BACTERIURIA AND URINARY TRACT INFECTIONS DURING SEVERE PREECLAMPSIA AT HUNG VUONG HOSPITAL Tran Thi Bao Chau, Huynh Nguyen Khanh Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 132 ‐ 137 Urinary tract infections is one of the most frequent infectious disease relating to medical care, of which 80% occur when patients are catheter up. Pre‐eclampsia is a particular disease occurring during pregnancy. It should be monitored closely, as well as managed properly and timely. In pre‐eclampsia patients, the urinary catheter was placed in order to monitor disease progression and treatment. Methods: Cross‐sectional study on 127 women with singleton pregnancies, diagnosed pre‐eclampsia and placed up urinary catheter to monitor disease progression. All participants were inserted with the 16 Fr Foley catheter with silicone casing at Hung Vuong Hospital from 15/08/2012 to 06/31/2013. Results: The rate of urinary tract infection in women with pre‐ eclampsia have set up catheterization was 17.3% CI 95% [11‐25], including: urinary tract infection 0.8%; 95% CI [0.79 to 0.81] and asymptomatic urinary tract infection 95% CI 16.5% [16.3 to 16.7]. Pathogen recognition is 31.8% Escherichia coli, * Bệnh viện Hùng Vương ** Bộ mơn Sản Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang. ĐT: 0903882015 E‐mail: pgs.huynhnguyenkhanhtrang@gmail.com 132 Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Enterococcus faecalis 22.7%, 18.2% Proteus spp, Klebsiella spp 13.6%, 9.1%, Staphylococcus aureus, and Pseudomonas aeruginosa 4.6%. Save catheter, urinary tract infection risk for each day increase of 2.4 times (p=0.04). When white blood cells in the urine, bacteriuria related catheter having risk 6.8 times higher than the group without leukocytes in urine (p = 0.009). Conclusions: Information on the sub‐basins of pregnant women with severe preeclampsia associated urinary tract infection asymptomatic 16.5%, UTI with low rate of 0.8%. However, there should be extensive research and more closely in the future. Keywords: preterm labor, Prospective longitudinal study, Nifedipine, sublingual. tăng tỷ lệ tử vong (OR = 2.8, khoảng tin cậy ĐẶT VẤN ĐỀ (KTC) 95%=[1,5 – 5,1])(2). Ở phụ nữ mang thai, Nhiễm trùng tiểu đứng hàng đầu trong các NTT làm tăng nguy cơ trẻ nhẹ cân (OR = 1,4), bệnh lý nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tăng nguy cơ sanh non (OR = 1,6), rối loạn tăng tế, trong đó 80% bệnh nhân xảy ra khi có đặt huyết áp trong thai kỳ (OR = 1,4) và mẹ bị thiếu ống thơng tiểu lưu(9,13). Trường hợp thơng tiểu máu (OR = 1,6), nhiễm trùng ối (OR = 1,4), từ đó với thời gian ngắn (≤ 14 ngày), tỷ lệ khuẩn niệu làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh hoặc để lại những là 11 – 23%, và tình trạng khuẩn niệu giảm đi di chứng lâu dài cho bé(7). nhanh chóng khi rút ống thơng tiểu. Nếu thời Tiền sản giật nặng là bệnh lý xảy ra trong gian lưu thơng tiểu > 30 ngày, tỷ lệ này là 100%. thai kỳ cần được theo dõi sát, xử trí thích hợp, Khoảng 75% đến 90% bệnh nhân nhiễm khuẩn kịp thời, trong đó việc đặt OTT để theo dõi diễn là khơng triệu chứng. Tỷ lệ mới mắc mỗi ngày là tiến bệnh cũng như theo dõi điều trị là cần thiết, 3 – 10% ở những bệnh nhân đặt thông tiểu. điều đó đã được hướng dẫn trong tài liệu về Khoảng 17 – 25% bệnh nhân với khuẩn niệu hướng dẫn chăm sóc sức khỏe sinh sản(4). Như khơng triệu chứng sẽ tiến triển thành có triệu vậy, khả năng NKN khi đặt OTT là có thể xảy ra. chứng và 3% sẽ tiến triển đến nhiễm trùng Tại bệnh viện Hùng Vương, mỗi năm có khoảng huyết. Khoảng thời gian theo dõi khảo sát sau 150 ‐ 200 trường hợp tiền sản giật nặng nhập khi ống thông tiểu (OTT) được rút đi là từ 48 viện và được đặt OTT theo dõi điều trị. Để trả lời đến 72 giờ(9,13). câu hỏi: có bao nhiêu thai phụ tiền sản giật Ở các nước đang phát phát triển, tỷ lệ này (TSG) nặng đặt thông tiểu lưu theo dõi bị NKN cao gấp 2 lần so với các nước phát triển(9). Tỷ lệ hay NTT chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các khuẩn niệu tăng mỗi ngày 3 – 7%(6). Nghiên mục tiêu sau: cứu của Domingo và cs tại Philippine năm Mục tiêu nghiên cứu 1998 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu (NKN) 1. Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu và nhiễm liên quan OTT là 51,4%(3). Nghiên cứu của trùng tiểu trên sản phụ TSG nặng có đặt thơng Stamm AM và cs tại Brazil năm 1999 là 11%(14) tiểu lưu tại bệnh viện Hùng Vương. và trong nghiên cứu của Tambyah tại Hoa Kỳ năm 2000 là 14,9%(15). Tại Việt Nam, tác giả Trần Văn Sáng năm 1991 qua 65 trường hợp đặt thông tiểu lưu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy sau 7 ngày lưu thông tiểu, tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu (NKN) là 100%(16). NKN liên quan OTT có thể dẫn đến các biến chứng như viêm bàng quang, viêm bể thận, nhiễm trùng huyết. Hậu quả cuối cùng là: thời gian nằm viện kéo dài, tăng chi phí điều trị và Sản Phụ Khoa 2. Định danh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn niệu. 3. Xác định mối liên quan giữa NKNLQOTT với: thời gian lưu OTT. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu cắt ngang. Mẫu chọn theo phương pháp chọn mẫu tuần tự, Sản phụ TSG nặng có chỉ định đặt thơng tiểu lưu tại bệnh viện Hùng vương trong thời gian từ 15/08/2012 đến 31/06/2013. 133 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chúng tôi tiến hành nghiên cứu dẫn đường trong thời gian 2 tháng trên 33 sản phụ TSG nặng có đặt thơng tiểu lưu, kết quả có 3 sản phụ (9,1%) NKN liên quan OTT. Như vậy tỷ lệ NKN liên quan OTT là 9,1%. Cỡ mẫu: n = Z 1 (1‐P)P / d 2 Với độ tin cậy 95% nên Z 1 = 1,96. Chọn P = 87%. Độ chính xác là: 5% tức d = 0,05. = 1,96, Với α = 0,05 (độ tin cậy 95%) thì chọn d = 0,05, tính ra được cỡ mẫu là 126,9. Nghiên cứu chúng tơi thu nhận 127 đối tượng. Tiêu chuẩn chọn Chẩn đốn TSG nặng theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ 2002(16): TSG nặng là TSG có thêm một trong các dấu hiệu sau: HA tâm thu ≥ 160mmHg hay HA tâm trương ≥ 110mHg qua hai lần đo cách nhau ít nhất là 30 phút khi nằm nghỉ tại giường. Tiểu đạm: protein/nước tiểu ≥ 5g/ 24 giờ, hoặc ≥ 3+ (thử que nhúng). Thiểu niệu (nước tiểu ≤ 500ml/ 24 giờ). Thay đổi tri giác, nhức đầu, hoa mắt. Phù phổi. Đau thượng vị, đau hạ sườn phải. Suy chức năng gan. Giảm tiểu cầu. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Tiêu chuẩn loại trừ Sản phụ đang bị nhiễm trùng tiểu. Sản phụ đang điều trị kháng sinh. Sản phụ nhiễm HIV. Chọn mẫu Chọn tuần tự các bệnh nhân tiền sản giật nặng có chỉ định đặt thơng tiểu lưu tại một trong các khoa: Cấp cứu, Sản bệnh, Phòng sanh mỗi ngày theo các tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ. Tất cả các bệnh nhân được khảo sát đều sử dụng ống thơng tiểu Foley cùng một chất liệu là nhựa tổng hợp có tráng Silicone, kích thước 16 Fr và túi chứa chất liệu là Plastic, sản xuất tại Malaysia. Sản phụ được kiểm tra nếu thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán TSG nặng (theo theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ 2002 (1)), và khơng có những 134 tiêu chuẩn loại trừ sẽ nhận vào mẫu, số liệu được thu thập theo bảng câu hỏi. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKN liên quan OTT Dựa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội bệnh lý nhiễm trùng của Hoa Kỳ 2009 (8). NKN liên quan OTT Bệnh nhân đang lưu thơng tiểu, kết quả cấy nước tiểu được lấy qua ống thơng tiểu có ≥ 105 khúm vi trùng/ml (khơng hơn 2 loại vi trùng) và khơng có các triệu chứng sốt, ớn lạnh, đau hơng lưng, đau góc sườn sống, tiểu máu cấp hay khó chịu vùng chậu Nhiễm trùng tiểu (NTT) liên quan OTT Xảy ra trong thời gian lưu OTT hoặc trong vòng 48 giờ sau khi rút ống thơng tiểu. BN đang lưu OTT có các triệu chúng: sốt, ớn lạnh, rối loạn tri giác, hơn mê nhưng khơng có ngun nhân gây bệnh nào khác, hoặc đau hơng lưng, đau góc sườn sống, tiểu máu cấp hay khó chịu vùng chậu và kết quả cấy nước tiểu được lấy qua ống thơng tiểu có ≥ 10³ khúm vi trùng/ml nước tiểu (khơng hơn 2 loại vi trùng). Trong vòng 48 giờ sau khi rút OTT bệnh nhân có các triệu chứng: tiểu khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, căng tức hay đau trên xương mu và cấy nước tiểu giữa dòng có ≥ 10³ khúm vi trùng/ml nước tiểu (khơng hơn 2 loại vi trùng). Các trường hợp có kết quả NTT sẽ được điều trị theo phác đồ của bệnh viện. Kết quả xử lý với phần mềm thống kê SPSS. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu (N=127) Yếu tố Tần số (%) Tuổi ≤ 25 26 – 35 >35 26 (20,5) 54 (42,5) 47 (37,0) Nơi Thành phố Hồ Chí Minh Tỉnh 68 (53,5) 59 (46,5) Nghề Cơng nhân viên 71 (55,9) Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Yếu tố Nội trợ Buôn bán Khác Con so Con rạ Tuổi thai < 28 tuần 28 – < 34 tuần ≥ 34 tuần Tần số (%) 26 (20,5) 13 (10,2) 17 (13,4) 74 (58,3) 53 (41,7) (6,3) 75 (59,1) 44 (34,6) Bảng 2. Nhiễm khuẩn niệu và nhiễm trùng tiểu liên quan ống thông tiểu lưu trong nghiên cứu Liên quan ống thông tiểu Nhiễm khuẩn niệu Nhiễm trùng tiểu Số ca 21 % 16,5 0,8 KTC 95% 16,3-16,7 0,79-0,81 Nghiên cứu Y học Nhận xét: Trong 22 trường hợp nhiễm khuẩn niệu liên quan OTT, có 1 trường hợp có triệu chứng sốt mà khơng có ngun nhân gây bệnh nào khác. Như vậy, tỷ lệ NTT liên quan OTT là 0,8% (1/127) và khuẩn niệu không triệu chứng liên quan OTT là 16,5% (21/127). Bảng 3. Định danh và tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn Tác nhân Escherichia coli Proteus spp Klebsiella spp Enterococus faecalis Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Tần số % 31,8 18,2 13,6 22,7 9,1 4,6 Bảng 4. So sánh phân tích đơn biến và đa biến Biến số Đơn biến OR (KTC 95%) 0,32 (0,1 – 0,8) 2,08 (1,4 – 3,3) 11,7 (3,7– 36,4) 8,0 (2,9 – 21,9) Dùng KS Thời gian lưu OTT Nitrite NT Bạch cầu NT Tuổi thai (tuần) < 28 2,0 (0,18–22,0) 28 đến < 34 4,5 (1,2 -16,2) ≥ 34 BÀN LUẬN Theo y văn, tỷ lệ NKNLQOTT là 9 – 23%. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tơi khơng khác biệt nhiều so với y văn. Cùng tiêu chuẩn chẩn đốn là cấy nước tiểu có ≥ 105 khúm vi trùng/ml (không hơn 2 loại vi trùng) nhưng kết quả của chúng tôi khác so với kết quả của Nguyễn Thị Tuyết Trinh (2009)(12) với tỷ lệ NKN liên quan OTT là 36,7%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Trinh, đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân hơn mê, có những bệnh lý nặng như: xuất huyết não, nhồi máu não, máu tụ trong não, chấn thương sọ não, suy thận mãn, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, hôn mê nhiễm ceton, xuất huyết nội do vỡ gan. Nghiên cứu của Paul A. Tambyah (2000)(15) và Karina Billote Domingo (1998)(3), tuy các tác giả cùng sử dụng một tiêu chuẩn chẩn đốn là cấy nước tiểu có ≥ 103 khúm vi trùng/ml (khơng Sản Phụ Khoa p 0,03 0,001 0,00 0,00 Hồi quy đa biến OR* (KTC 95%) 0,24 (0.03 – 2,0) 2,4 (1,0 – 5,6) 6,38 (0,8 – 48,0) 6,8 (1,6 – 28,7) p 0,19 0,04 0,07 0,009 0,57 0,02 1,05 (0,08 – 4,7) 11,1 (0,6 – 20,8) 0,97 0,07 hơn 2 loại vi trùng) nhưng kết quả cho thấy tỷ lệ NKN liên quan OTT cũng khác nhau nhiều (14,9% và 51,4%). Tỷ lệ NKN liên quan OTT ở các nước đang phát triển cao gấp 2 lần so với các nước phát triển(9), có thể đây là một lý do giải thích cho sự khác biệt trên. Một nghiên cứu khác tại Nepal vào năm 2007, để xác định tỷ lệ NKN liên quan OTT tại thời điểm rút OTT ở sản phụ sau mổ sanh và những phụ nữ sau mổ phụ khoa, với tiêu chuẩn chẩn đoán là cấy nước tiểu ≥ 102 khúm vi trùng/ml (không hơn 2 loại vi trùng), tác giả Neebha Ojha kết luận tỷ lệ này là 46% (11). Như vậy, qua các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKN liên quan OTT dao động với biên độ khá rộng với những tiêu chuẩn chẩn đốn khác nhau. Vì vậy việc xác định tiêu chuẩn chẩn đốn cụ thể cho NKN liên quan OTT là rất cần thiết. 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Kết quả cấy định danh vi khuẩn cho thấy các tác nhân gây NKN liên quan OTT là Escherichia coli, Proteus spp, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa. Tuy tỷ lệ tác nhân trong nghiên cứu của chúng tơi có khác hơn các nghiên cứu khác nhưng vẫn là các tác nhân thường gặp trong NKN liên quan OTT, trong đó Escherichia coli có tỷ lệ cao nhất, đứng thứ 2 là Enterococus faecalis. Staphylococcus aureus và Pseudomonas aeruginosa được biết đến như là 2 tác nhân thường gây nhiễm trùng bệnh viện. Thời gian lưu OTT là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỷ lệ NKN liên quan OTT (14). Khi phân tích tìm các yếu tố nguy cơ của NKN liên quan OTT ở các nghiên cứu khác nhau, mỗi nghiên cứu có thể kết luận những yếu tố nguy cơ khác nhau, tuy nhiên yếu tố thời gian lưu OTT thì khơng thay đổi khi phân tích đơn biến cũng như đa biến. Vì vậy chúng tơi tiến hành phân tích để tìm mối liên quan giữa thời gian lưu OTT và NKN liên quan OTT. Kết quả cho thấy, trung vị của thời gian lưu OTT ở nhóm có NKN liên quan OTT 4,4 ngày, ở nhóm khơng có NKN liên quan OTT là 2,8 ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Khi phân tích tìm nguy cơ NKN liên quan OTT tăng lên mỗi ngày chúng tơi ghi nhận OR = 2,2 trong phân tích đơn biến, kết quả này là 2,4 trong phân tích đa biến (OR: nguy cơ cho mỗi ngày tăng thêm), tức là mỗi ngày nguy cơ NKNLQOTT là 2,4 lần. Kết quả này không khác nhiều với y văn và các nghiên cứu trước đó(5,3,10,15). Nghiên cứu của Paul A. Tambyah và cs, so sánh thời gian lưu OTT trung bình ở nhóm có NKN liên quan OTT là 6,4 ngày và nhóm khơng NKN liên quan OTT là 4,4 ngày, kết quả p