Siêu âm dopper quý II - III đánh giá thai chậm phát triển trong tử cung

Tài liêu Siêu âm dopper quý II - III đánh giá thai chậm phát triển trong tử cung có kết cấu nội dung chia thành 5 phần trình bày động mạch rốn, động mạch não, động mạch tử cung, ống tĩnh mạch và đưa ra kết luận. Mời các bạn cung tham khảo.

SIÊU ÂM DOPPLER QUÝ II-III

ĐÁNH GIÁ THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

ĐẠI CƯƠNG

• Theo American College of Obstetricians and

Gynecologists, thai chậm phát triển trong tử cung

(Intrauterine growth restriction - IUGR) là một trong

những vấn đề thường gặp và phức tạp nhất trong sản khoa

ngày nay

• Được xem là IUGR khi ước lượng cân nặng trên siêu

âm < 10th percentile (bách phân vị) tương ứng với tuổi

thai do bệnh lý (due to pathologic process)

• SGA (small-for-gestational-age): < 10th percentile tương

ứng với tuổi thai mà không có bệnh lý (absence of

pathologic process)

• Do vậy, ngoài siêu âm 2D , thì siêu âm Doppler là không

thể thiếu khi khảo sát thai nhi

• Thai chậm phát triển trong tử cung được phân chia thành 2 thể đối xứng và không đối xứng (Symmetric và Asymmetric IUGR)

• Thể không đối xứng (asymmetrical growth pattern): Chu vi vòng bụng (AC) phát triển chậm hơn đường kính lưỡng đỉnh (BPD) so với tuổi thai Suy bánh nhau (Placental insufficiency) được xem là nguyên nhân của thể này

• Ngược lại, những rối loại về di truyền (genetic disorders), lệch bội nhiễm sắc thể (aneuploidy), nhiễm trùng thai nhi (fetal infections),

dị tật bẩm sinh (congenital malformations) và các hội chứng khác là nguyên nhân của thể đối xứng (symmetrical growth pattern – tất

cả các đo đạc đều nhỏ hơn so với tuổi thai)

Susan Raatz Stephenson Diagnostic Medical Sonography – Obstetrics and Gynecology 3rd edition

2012 by Lippincott Williams & Wilkins

• Giai đoạn I: bất thường PI của động mạch rốn (UmA) và

động mạch não giữa (MCA)

• Giai đoạn II: bất thường PSV của MCA, vắng hoặc đảo

ngược dòng chảy cuối tâm trương của động mạch rốn (UmA), tĩnh mạch rốn đập (UV pulsations), sóng a bằng 0 ở ống tĩnh mạch (DV)

• Giai đoạn III: sóng a âm ở ống tĩnh mạch (DV đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương của động mạch rốn (UmA), hở van

3 lá (tricuspid regurgitation)

• Mỗi giai đoạn lại được chia thành 2 nhóm:

- A : AFI (amniotic fluid index) < 5 cm (thiểu ối)

- B : AFI (amniotic fluid index) > 5 cm (không thiểu ối)

ĐỘNG MẠCH RỐN

• Ở quý I, phổ Doppler bình thường của ĐM rốn đặc trưng bởi sự

thiếu vắng dòng chảy cuối tâm trương (absent end-diastolic flow)

• Cùng với sự phát triển của thai, cung lượng tim thai tăng, cả vận tốc

tâm thu lẫn tâm trương trong ĐM cuống rốn đều tăng, từ 18 tuần

tuổi, ta thấy xuất hiện dòng chảy cuối tâm trương (end-diastolic

flow)

• Bình thường RI, PI và S/D ratio giảm dần về cuối thai kỳ , vì rằng

càng về cuối thai kỳ, nhu cầu dinh dưỡng của thai càng cao, máu

đến thai nhi nhiều, ĐM rốn phải tăng lưu lượng kể cả thì tâm trương

để đưa máu trở về bánh nhau

• Theo nhiều kết quả nghiên cứu, Doppler động mạch rốn được

xem là có giá trị nhất trong đánh giá thai chậm phát triển trong tử

cung

DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN

- Bình thường, khi khảo sát ở quý II (thai 22 tuần tuổi) ta phải thấy phổ cuối tâm trương

- Bình thường, RI, PI và S/D ratio giảm dần về cuối thai kỳ Các chỉ

số này tăng cao bất thường phản ánh trở kháng của bánh nhau tăng cao Điều này sẽ làm tăng nguy cơ thai bệnh và thai chết chu sinh

(perinatal morbidity and mortality)

- Sự thiếu vắng (absent) hoặc đảo ngược (reversed) dòng cuối tâm trương (end diastolic flow) nói lên trở kháng rất cao ở bánh nhau, điều này làm cho tiên lượng trở nên rất xấu

Có tác giả chọn vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau, có tác giả chọn

vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, có tác giả chọn cuống

rốn tự do trong khoang ối

March 1, 2017 12

Có một sự khác biệt có ý nghĩa khi khảo sát các chỉ số Doppler tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, tại vị trí cuống rốn tự do và tại vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau 6 Trở kháng cao nhất tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, và việc thiếu vắng hoặc đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương có thể được thấy trước nhất tại vị trí này Trị số tham khảo cho các chỉ số Doppler tại các vị trí này đã được xuất bản 7,8 Để đơn giản và kiên định, đo đạc cần được tiến hành tại vị trí cuống rốn tự do Tuy

nhiên, trong trường hợp đa thai, và/hoặc khi so sánh các đo đạc lặp lại, việc khảo sát Doppler tại những vị trí cố định (cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, cuống rốn cắm vào bánh nhau hoặc cuống rốn tự do trong ổ bụng) có thể đáng tin cập hơn Các trị số tham khảo cần phải tương ứng với vị trí khảo sát

Lưu ý:

1 Ở đa thai , khảo sát động mạch cuống rốn có thể khó vì khó xác định cuống rốn thuộc

về thai nào Tốt hơn hết ta khảo sát Doppler xung tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi. Tuy nhiên, trở kháng ở đây sẽ cao hơn tại vị trí cuống rốn tự do và vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau, vì thế cần đối chiếu với trị số tham khảo tương ứng

2 Ở cuống rốn có 2 mạch máu, tại bất kỳ tuổi thai nào, đường kính của động mạch rốn đơn độc cũng lớn hơn so với hai động mạch rốn thông thường, và do vậy trở kháng sẽ thấp hơn 9 (Ghi chú của người dịch: trở kháng thấp hơn có nghĩa là các chỉ số RI, PI và S/D ratio đều thấp hơn so với cuống rốn thông thường có 3 mạch máu)

ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics

Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239

13

Acharya G et al Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal

and placental ends of the umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169

14

Acharya G et al Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal

and placental ends of the umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169

Acharya G et al Reference ranges for serial measurements of umbilical artery Doppler indices in the second half of pregnancy

Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 937–944

We chose the free floating loop of the umbilical cord because it seems to be the preferred technique in many centers Semiquantitative Doppler indices are not angle dependent, and an insonation angle of < 60 degrees does not have any significant effect in their calculation However, we kept the angle at < 15 degrees in all cases

Umbilical Artery PI bất thường khi > 95 th percentile

March 1, 2017 Acharya G et al Reference ranges for serial measurements of umbilical artery Doppler indices in the second half of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 937–944 16

Umbilical Artery RI bất thường khi > 95 th percentile

March 1, 2017 Acharya G et al Reference ranges for serial measurements of umbilical artery Doppler indices in the second half of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 937–944 17

Umbilical Artery S/D ratio bất thường khi > 95 th percentile

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƯỜNG

Khi làm Doppler động mạch rốn, cửa sổ thường đặt bao trùm cả

ĐM và TM rốn

Tuần thứ 10 Tuần thứ 24 Gần sinh

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƯỜNG

Tuần 16 Tuần 20 Tuần 24 Tuần 28

Tuần 32

Tuần 36

Tuần 40

Thai 35 tuần, S/D = 3,5 Thai 35 tuần, S/D = 3,76

Bình thường thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3

IUGR

Absent end-diastolic flow

SEVERE IUGR

Reversed end-diastolic flow

SEVERE IUGR

Thai 28 tuần, S/D ≤ 4 Thai 28 tuần, S/D > 4

Thai 28 tuần, Absent

• Với Doppler màu, đa giác Willis dễ thấy ở lát cắt ngang nền sọ thai nhi ĐM não giữa chạy dọc theo bờ xương đá

• Điều đáng lưu ý là khác với người lớn, ở thai nhi, bình

thường trở kháng của ĐM não khá cao

• Khi tình trạng thiếu Oxy não xảy ra (ở thai chậm phát triển trong tử cung), tuần hoàn não sẽ thay đổi bằng cách giảm trở kháng để tăng dòng chảy trong thì tâm trương Ta gọi đó là sự

tái phân phối tuần hoàn não (cerebral blood flow

redistribution)

Một số nghiên cứu cho thấy rằng PSV của động mạch não giữa có thể tiên đoán tốt

về tử vong chu sinh ở thai chậm phát triển trong tử cung hơn là chỉ số PI; tuy nhiên, cần phải có thêm nhiều nghiên cứu nữa để xác nhận điều này Trong khi góc Doppler

là yếu tố kỹ thuật không cần thiết khi đo PI, thì khi đo PSV cần phải có góc Doppler

càng nhỏ càng tốt, lý tưởng là 0 0 , còn không được thì phải < 30 0

Eliza Berkley et al SMFM Clinical Guideline-Doppler assessment of the fetus with

intrauterine growth restriction American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2012

ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics

Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239

Thanh điều chỉnh góc phải trùng với trục của dòng chảy Điều này đảm bảo cho việc đánh giá vận tốc và dạng sóng đạt hiệu quả tốt nhất Sự sai lệch nhỏ về vận tốc do góc Doppler có thể xảy ra Nếu góc Doppler là 100 thì sự sai lệch về vận tốc là 2%, trong lúc góc Doppler là 200 thì sự sai lệch vận tốc là 6% Trong trường hợp vận tốc thật sự là một thông số quan trọng về mặt lâm sàng (ví dụ động mạch não giữa) và

nếu góc Doppler > 20 0 , cần phải điều chỉnh đầu dò sao cho góc Doppler nhỏ hơn

Nếu vẫn không thể lấy được góc Doppler lý tưởng, thì ta cần ghi nhận vận tốc đo

được kèm theo là trị số góc Doppler trong kết quả siêu âm

Dùng Doppler màu để nhận biết đa giác Willis và động mạch não giữa gần đầu dò Cửa sổ Doppler đặt ở 1/3 gần của động mạch não giữa, gần chỗ xuất phát của nó từ

động mạch cảnh trong10 (PSV sẽ giảm dần khi đi xa chỗ xuất phát)

MCA PI bất thường khi < 5 th percentile

C Ebbing et al Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal

reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296

C Ebbing et al Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal

reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296

MCA PSV bất thường khi > 95 th percentile Góc Doppler ≤ 10 0

Thai 28 tuần, SEVERE IUGR: tái phân phối tuần hoàn não

IUGR

Thai 28 tuần, không có phổ cuối

tâm trương ở ĐM rốn Tái phân phối tuần hoàn não

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1459-1488

IUGR

ĐM rốn có RI cao bất thường Doppler ĐM não giữa bình thường

So sánh phổ Doppler bình thường của ĐM não giữa và ĐM rốn, ta thấy rằng EDV của ĐM rốn luôn luôn cao hơn ĐM não giữa

Chỉ số kháng (RI) của ĐM não giữa luôn cao hơn ĐM rốn

TỶ SỐ GIỮA ĐM NÃO GIỮA VÀ ĐM RỐN

(CPR - cerebroplacental ratio – tỷ số não –nhau)

- Bình thường, EDV ở ĐM não giữa luôn luôn thấp hơn EDV ở ĐM rốn ở bất kỳ tuổi thai nào

Vì thế RI và PI của ĐM não giữa luôn cao hơn ĐM rốn

• Thống kê trên 881 trường hợp sản phụ có tuổi thai

trung bình 33 tuần tuổi, người ta thấy có 146 trường hợp CPR (cerebroplacental ratio) < 1 Trong số đó có 18% (n =27) dự hậu rất xấu (adverse perinatal

outcomes) Nguy cơ gia tăng gấp 11 lần so với số thai nhi có CPR bình thường (1.9%, 14/735)

• Adverse perinatal outcome was defined as a

composite of intraventricular hemorrhage,

periventricular leukomalacia, hypoxic ischemic

encephalopathy, necrotizing enterocolitis,

bronchopulmonary dysplasia, sepsis, and death

Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in

intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5

Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in

intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5

C Ebbing et al Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio:

longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296

CPR bất thường khi < 5 th percentile

Mean Uterine Artery PI bất thường khi > 95 th percentile

O Gómez et al Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index

at 11–41 weeks of gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132

Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in

intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5

thấy bất thường

Dùng lát cắt dọc giữa, hơi lệch về

bên phải, theo hướng TM rốn Cũng có thể dùng lát cắt ngang bụng (trên lát cắt đo chu vi

vòng bụng), theo hướng TM rốn, chọn chỗ xuất hiện aliasing

đặt cửa sổ

• Doppler ống tĩnh mạch được xem là khảo sát khó nhất

• Trong thực hành, nếu thai nhi nằm ngửa, khả năng lấy được ống tĩnh mạch khá cao Khi thế nằm không thuận lợi, người ta

cố gắng lấy ở lát cắt ngang bụng thai nhi, tuy nhiên, để lấy

được ống TM ở lát cắt này không dễ

Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha:

-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục

-D: tâm trương thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim

-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trương tạo phổ đảo ngược

- Bình thường, S # 50-60cm/s, a > 0

- Doppler ống TM bất thường khi: a = 0 hoặc

âm (nói lên sự chênh lệch áp suất cao ở nhĩ (P))

- Quý I: Doppler ống TM bất thường gặp ở thai nhi bất thường NST và dị tật tim

- Quý II & III: Doppler ống TM bất thường gặp

ở thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) và thai dị tật tim

Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thường gặp ở 5% thai nhi có NST

bình thường, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21

Phổ bình thường

với a > 0

Absent A

a: reverse flow  IUGR

Phổ DV tại thời điểm 13 ngày, 7 ngày và 48 giờ trước khi thai chết trong TC,

25 tuần tuổi, cân nặng thai nhi < 500g

Phổ DV tại thời điểm 16 ngày, 4 ngày và 24 giờ trước khi thai chết trong TC, 23 tuần tuổi, cân

nặng thai nhi < 500g

Thai 28 tuần, IUGR

Tái phân phối tuần

hoàn não Không có phổ cuối tâm

– Đánh giá lượng nước ối

– Khảo sát Doppler thai nhi

– Những biến đổi các thông số Doppler luôn luôn xảy ra

trước các biến đổi về mặt giải phẫu Do vậy, nhờ có siêu

âm Doppler, chúng ta có thể chẩn đoán và xử trí sớm

những trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Dev Maulik Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2 nd Edition 2005

• Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

• A C Fleischer et al Sonography in Obstetrics and Gynecology 6 th Edition 2001

• Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5 th Edition 2008 Saunders Elsevier

• Gilles Grangé et al Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique 2012, Elsevier Masson

• Paula J Woodward et al Diagnostic Imaging – Obstetrics 1st edition Amirsys 2005

• Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology 3 rd edition 2012 by Lippincott Williams & Wilkins

• A Pilalis et al Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and PAPP-A at 11–14

weeks’ gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140

• C K H YU et al Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery

and small-for-gestational age Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310–313

• Aris Antsaklis et al Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome Donald

School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4 (2): 117-122

• Shivani Singh et al Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR) Int J Reprod Contracept

Obstet Gynecol 2013 Dec;2(4):566-572

• K MELCHIORRE et al First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age

pregnancy and intrauterine growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529

• Eliza Berkley et al Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol April 2012,

Volume 206, Issue 4, Pages 300–308

• Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in intrauterine growth

restriction: results of the multicenter PORTO Study Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5

• C Ebbing et al Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio:

longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296