Tài liêu Siêu âm dopper quý II - III đánh giá thai chậm phát triển trong tử cung có kết cấu nội dung chia thành 5 phần trình bày động mạch rốn, động mạch não, động mạch tử cung, ống tĩnh mạch và đưa ra kết luận. Mời các bạn cung tham khảo.
"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson SIÊU ÂM DOPPLER QUÝ II-III ĐÁNH GIÁ THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG Dr NGUYỄN QUANG TRỌNG website: www.sieuamvietnam.vn or www.vietnamultrasound.vn (Last update, 01/03/2017) IMAGING DEPARTMENT FV HOSPITAL – HCM CITY ĐẠI CƢƠNG • Theo American College of Obstetricians and Gynecologists, thai chậm phát triển tử cung (Intrauterine growth restriction - IUGR) vấn đề thƣờng gặp phức tạp sản khoa ngày • Đƣợc xem IUGR ước lượng cân nặng siêu âm < 10th percentile (bách phân vị) tƣơng ứng với tuổi thai bệnh lý (due to pathologic process) • SGA (small-for-gestational-age): < 10th percentile tƣơng ứng với tuổi thai mà khơng có bệnh lý (absence of pathologic process) • Do vậy, ngồi siêu âm 2D, siêu âm Doppler khơng thể thiếu khảo sát thai nhi • Thai chậm phát triển tử cung đƣợc phân chia thành thể đối xứng khơng đối xứng (Symmetric Asymmetric IUGR) • Thể khơng đối xứng (asymmetrical growth pattern): Chu vi vòng bụng (AC) phát triển chậm đƣờng kính lƣỡng đỉnh (BPD) so với tuổi thai Suy bánh (Placental insufficiency) đƣợc xem nguyên nhân thể • Ngƣợc lại, rối loại di truyền (genetic disorders), lệch bội nhiễm sắc thể (aneuploidy), nhiễm trùng thai nhi (fetal infections), dị tật bẩm sinh (congenital malformations) hội chứng khác nguyên nhân thể đối xứng (symmetrical growth pattern – tất đo đạc nhỏ so với tuổi thai) Susan Raatz Stephenson Diagnostic Medical Sonography – Obstetrics and Gynecology 3rd edition 2012 by Lippincott Williams & Wilkins • Giai đoạn I: bất thƣờng PI động mạch rốn (UmA) động mạch não (MCA) • Giai đoạn II: bất thƣờng PSV MCA, vắng đảo ngƣợc dòng chảy cuối tâm trƣơng động mạch rốn (UmA), tĩnh mạch rốn đập (UV pulsations), sóng a ống tĩnh mạch (DV) • Giai đoạn III: sóng a âm ống tĩnh mạch (DV đảo ngƣợc dòng chảy cuối tâm trƣơng động mạch rốn (UmA), hở van (tricuspid regurgitation) • Mỗi giai đoạn lại đƣợc chia thành nhóm: - A : AFI (amniotic fluid index) < cm (thiểu ối) - B : AFI (amniotic fluid index) > cm (không thiểu ối) CÁC MẠCH MÁU CẦN KHẢO SÁT Động mạch ĐM rốn Động mạch não Động mạch tử cung Ống tĩnh mạch Kết luận ĐỘNG MẠCH RỐN • Ở quý I, phổ Doppler bình thƣờng ĐM rốn đặc trƣng thiếu vắng dòng chảy cuối tâm trƣơng (absent end-diastolic flow) • Cùng với phát triển thai, cung lƣợng tim thai tăng, vận tốc tâm thu lẫn tâm trƣơng ĐM cuống rốn tăng, từ 18 tuần tuổi, ta thấy xuất dòng chảy cuối tâm trương (end-diastolic flow) • Bình thƣờng RI, PI S/D ratio giảm dần cuối thai kỳ, cuối thai kỳ, nhu cầu dinh dƣỡng thai cao, máu đến thai nhi nhiều, ĐM rốn phải tăng lƣu lƣợng kể tâm trƣơng để đƣa máu trở bánh • Theo nhiều kết nghiên cứu, Doppler động mạch rốn xem có giá trị đánh giá thai chậm phát triển tử cung DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN - Bình thường, khảo sát quý II (thai 22 tuần tuổi) ta phải thấy phổ cuối tâm trương - Bình thƣờng, RI, PI S/D ratio giảm dần cuối thai kỳ Các số tăng cao bất thƣờng phản ánh trở kháng bánh tăng cao Điều làm tăng nguy thai bệnh thai chết chu sinh (perinatal morbidity and mortality) - Sự thiếu vắng (absent) đảo ngược (reversed) dòng cuối tâm trương (end diastolic flow) nói lên trở kháng cao bánh nhau, điều làm cho tiên lượng trở nên xấu 60 cm/s 15 cm/s 15 cm/s 60 cm/s Khảo sát ống tĩnh mạch xem khó nhất, khơng phải lúc thành cơng Có tác giả khuyến cáo rằng: nên làm Doppler ống tĩnh mạch Doppler động mạch rốn thấy bất thường Dùng lát cắt dọc giữa, lệch bên phải, theo hƣớng TM rốn Cũng dùng lát cắt ngang bụng (trên lát cắt đo chu vi vòng bụng), theo hƣớng TM rốn, chọn chỗ xuất aliasing đặt cửa sổ • Doppler ống tĩnh mạch đƣợc xem khảo sát khó • Trong thực hành, thai nhi nằm ngửa, khả lấy đƣợc ống tĩnh mạch cao Khi nằm không thuận lợi, ngƣời ta cố gắng lấy lát cắt ngang bụng thai nhi, nhiên, để lấy đƣợc ống TM lát cắt khơng dễ - Bình thƣờng, S # 50-60cm/s, a > - Doppler ống TM bất thƣờng khi: a = âm (nói lên chênh lệch áp suất cao nhĩ (P)) - Quý I: Doppler ống TM bất thƣờng gặp thai nhi bất thƣờng NST dị tật tim Phổ bình thƣờng với a > - Quý II & III: Doppler ống TM bất thƣờng gặp thai chậm phát triển tử cung (IUGR) thai dị tật tim Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thƣờng gặp 5% thai nhi có NST bình thƣờng, gặp 80% thai nhi Trisomy 21 Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm pha: -S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục -D: tâm trƣơng thất, van mở tạo áp lực âm, hút máu tim -a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trƣơng tạo phổ đảo ngƣợc Absent A a: reverse flow IUGR Phổ DV thời điểm 13 ngày, ngày 48 trƣớc thai chết TC, 25 tuần tuổi, cân nặng thai nhi < 500g Phổ DV thời điểm 16 ngày, ngày 24 trƣớc thai chết TC, 23 tuần tuổi, cân nặng thai nhi < 500g Phổ đảo ngƣợc cuối tâm trƣơng ĐM rốn Tái phân phối tuần hoàn não SEVERE IUGR Phổ Doppler ống tĩnh mạch bình thƣờng Khơng có phổ cuối tâm trƣơng ĐM rốn Tái phân phối tuần hoàn não Thai 28 tuần, IUGR a = ống tĩnh mạch KẾT LUẬN • Để đánh giá phát triển thai nhi ta cần phải phối hợp tốt khảo sát sau: – Đo đạc cấu trúc thai nhi so với trị số chuẩn theo tuổi thai – Đánh giá lượng nước ối – Khảo sát Doppler thai nhi – Những biến đổi thông số Doppler luôn xảy trước biến đổi mặt giải phẫu Do vậy, nhờ có siêu âm Doppler, chẩn đốn xử trí sớm trường hợp thai chậm phát triển tử cung TÀI LIỆU THAM KHẢO • • • • • • • • • • • • • • • • Dev Maulik Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2nd Edition 2005 Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003 A C Fleischer et al Sonography in Obstetrics and Gynecology 6th Edition 2001 Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5th Edition 2008 Saunders Elsevier Gilles Grangé et al Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique 2012, Elsevier Masson Paula J Woodward et al Diagnostic Imaging – Obstetrics 1st edition Amirsys 2005 Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology 3rd edition 2012 by Lippincott Williams & Wilkins A Pilalis et al Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140 C K H YU et al Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and small-for-gestational age Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310–313 Aris Antsaklis et al Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4 (2): 117-122 Shivani Singh et al Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR) Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 2013 Dec;2(4):566-572 K MELCHIORRE et al First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529 Eliza Berkley et al Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol April 2012, Volume 206, Issue 4, Pages 300–308 Beth M Kline-Fath et al Fundamental and Advanced – Fetal Imaging – Ultrasound and MRI 2015 Wolters Kluwer Health Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5 C Ebbing et al Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296 Rennes, mùa rụng 2004 ... đánh giá thai chậm phát triển tử cung DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN - Bình thường, khảo sát quý II (thai 22 tuần tuổi) ta phải thấy phổ cuối tâm trương - Bình thƣờng, RI, PI S/D ratio giảm dần cuối thai. .. chảy tâm trƣơng Ta gọi tái phân phối tuần hoàn não (cerebral blood flow redistribution) Quý I Quý II & III Một số nghiên cứu cho thấy PSV động mạch não tiên đoán tốt tử vong chu sinh thai chậm phát. .. Obstetricians and Gynecologists, thai chậm phát triển tử cung (Intrauterine growth restriction - IUGR) vấn đề thƣờng gặp phức tạp sản khoa ngày • Đƣợc xem IUGR ước lượng cân nặng siêu âm < 10th percentile