Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân thai ngoài tử cung vỡ dùng phương pháp hồi cứu 31 bệnh nhân bị thai ngoài tử cung vỡ được phẫu thuật tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến 10/2011, ghi nhận lượng máu mất, thời gian phẫu thuật và biến chứng sau mổ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG VỠ Nguyễn Thành Long*, Hồ Hữu Đức*, Trần Văn Quảng*, Lê Văn Quang* TÓM TẮT Mở đầu: nhằm đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi bệnh nhân thai tử cung vỡ Phương pháp: hồi cứu 31 bệnh nhân bị thai tử cung vỡ phẫu thuật bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến 10/2011 Chúng ghi nhận lượng máu mất, thời gian phẫu thuật biến chứng sau mổ Kết quả: tuổi trung bình 27,9 (17-41) Thời gian phẫu thuật trung bình 99 phút (60-130) Lượng máu trung bình 950ml (400-2000) Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ngày (3-8) Khơng có biến chứng sau mổ Kết luận: phẫu thuật nội soi trường hợp thai ngồi tử cung vỡ an tồn thực bệnh nhân hồi sức nhanh chóng bác sỹ gây mê kinh nghiệm phẫu thuật viên Ngoài ra, phẫu thuật nội soi giúp chẩn đốn xác nhanh chóng kiểm sốt chỗ chảy máu Từ khóa: phẫu thuật nội soi, thai ngồi tử cung ABSTRACT LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF RUPTURED ECTOPIC PREGNANCY Nguyen Thanh Long, Ho Huu Đuc, Tran Van Quang, Le Van Quang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 303 - 306 Objective: To determine the safety of operative laparoscopy in the management of ruptured ectopic pregnancy Method: 31 ruptured ectopic pregnancy were operated at the Thong Nhat hospital from Jan 2010 to Oct 2011 The inclusion criteria were patients with a clinical or laparoscopic assessment of significant haemoperitoneum The amount of haemoperitoneum and the operated time was determined at surgery Results: the mean age was 27.9 (range 17-41) years The mean operative time was 99 (60-130) The mean blood loss was 950ml (400-2000) The time hospital stay was 5.9 day (3-8) Conlusion: the availability of optimal anesthesia and advanced cardiovascular monitoring allow safe performance of operative laparoscopic surgery in most ruptured ectopic pregnancy In fact, the superior exposure of laparoscopy, providing rapid diagnosis and control of the source of bleeding, makes it a highly suitable approach Key words: laparoscopic, ectopic pregnancy MỞ ĐẦU Thai tử cung vấn đề sức khỏe nguy hiểm phụ nữ tuổi sinh sản Nếu khơng chẩn đốn điều trị kịp thời, thai ngồi tử cung gây tử vong(1) Tần suất bệnh ngày tăng, Anh có khoảng 11.000 trường hợp năm Đây nguyên nhân gây tử vong hang đầu phụ nữ mang thai với tỉ lệ 1,8/1000 Anh(6) Lợi ích phẫu thuật nội soi điều trị thai tử cung ghi nhận tổng quan y văn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Những lợi điểm thời gian phẫu thuật ngắn, lượng máu mổ ít, thời gian nằm viện ngắn đau sau mổ(3,2) Tuy nhiên, việc thực phẫu thuật nội soi * Bệnh viện Thống Nhất TPHCMi Hội Tác giả nghị liênKhoa lạc: BS.Học Hồ Hữu Kỹ Thuật Đức ĐT: BV.0908366367 Thống NhấtEmail: TP HCM huuducho@yahoo.com 2012 303 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bệnh nhân thai ngồi tử cung vỡ tranh cãi kết điều trị Số lượng máu bụng tình trạng huyết động bệnh nhân hai yếu tố quan trọng định phương pháp mổ mở hay mổ nội soi Vài nghiên cứu cho thấy lợi an toàn phương pháp nội soi trường hợp chẩn đoán giải bệnh nhân huyết động không ổn định nghi ngờ xuất huyết thai tử cung vỡ Cũng theo tác giả này, phẫu thuật nội soi cho nhìn rõ ràng tồn ổ bụng, giảm máu ổ bụng khí ổ bụng tạo lực nén Yếu tố cho phép kiểm soát nguồn chảy máu hiệu nhanh chóng với tổn thương quan thấp Vì thế, chúng tơi làm nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị thai tử cung vỡ(96) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Màn hình chân bệnh nhân, phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân Tư bệnh nhân đầu thấp, nghiêng bên tùy thuộc vị trí khối thai bên tử cung Chúng sử dụng trocar (10-10-5): rốn (kênh camera) lại hai hố chậu Sau vào bụng, lượng máu không nhiều, chúng tơi tiến hành cắt vòi trứng kèm khối thai Nếu lượng máu nhiều, che hết phẫu trường, dùng ống hút lớn để hút máu nhanh chóng cầm máu tạm thời dụng cụ Chúng tơi cắt vòi trứng đến sát tử cung dùng clip kẹp sát sừng tử cung Tiếp theo giai đoạn lấy máu bụng Đặt dẫn lưu máu bụng lấy rút sau mổ tối đa 48 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân thực phẫu thuật nội soi điều trị xuất huyết nội thai tử cung vỡ khoa Ngoại tổng quát bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến 10/2011 Đối tượng loại trừ Những bệnh nhân có vết mổ cũ, tình trạng chống máu nặng Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang mô tả Phương tiện nghiên cứu Tất số liệu nhập phần mềm EpiData xử lý phần mềm Stata 8.0 Phương pháp tiến hành Tất bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau bụng, khai thác bệnh sử nghi ngờ có thai thử Quickstick Những bệnh nhân hồi sức chuyển lên phòng mổ Tại phòng mổ chúng tơi tiếp tục hồi sức, 304 tình trạng huyết động tạm ổn (huyết áp tâm thu > 80 mmHg) tiến hành phẫu thuật nội soi KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2010 đến tháng 10/2011, có tất 31 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị thai tử cung vỡ Tuổi trung bình bệnh nhân 27,9 (41-17) Hầu hết bệnh nhân nhập viện lý đau bụng mệt Bảng 1: Số lần sinh Số lần sinh Chưa lần lần lần Số lượng (n = 31) 14 12 Tỉ lệ (%) 45,2 38,7 9,7 lần lần 1 3,2 3,2 Có trường hợp vào viện với tình trạng choáng sốc, huyết áp tâm thu dao động từ 40mmHg đến 70mmHg Đặc biệt có trường hợp vào viện mà không đo huyết áp Những trường hợp tiến hành hồi sức khoa cấp cứu phòng mổ Chúng tơi tiến hành phẫu thuật nội soi Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 huyết áp tâm thu > 80mmHg Tất bệnh nhân làm Quickstick trước mổ với tỉ lệ dương tính 96,8% Các bệnh nhân siêu âm giường cho kết dịch ổ bụng lượng đến nhiều Thời gian bị trễ kinh trung bình 13,4 (5-42) ngày, có trường hợp khơng Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật 176 (60-780) phút Bảng 2: Vị trí khối thai Vị trí khối thai Số lượng Tỉ lệ (%) Loa vòi Đoạn bóng Đoạn eo 12 38,7 12,9 25,8 Đoạn kẽ 22,6 Thời gian phẫu thuật trung bình 99 (60-130) phút Lượng máu trung bình 950 ml (4002000) Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ngày (3-8) Khơng có bệnh nhân cần phải truyền máu sau mổ Các bệnh nhân khơng có biến chứng sau mổ BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi trở thành tiêu chuẩn vàng điều trị thai tử cung Tuy nhiên có số hạn chế bệnh nhân có tình trạng huyết động khơng ổ định(3) Với tay nghề thành thạo lợi ích phẫu thuật nội soi kể trường hợp máu nhiều ổ bụng phẫu thuật nội soi thực được(6,7) Trong trường hợp chảy máu nhanh thời gian ngắn, tư đứng thẳng làm thay đổi huyết áp nhịp tim chí gây chống Tuy nhiên, trường hợp máu chảy từ từ, hầu hết bệnh nhân có huyết động ổn định lượng máu bụng lên đến 1.0001.500ml Ngồi ra, đơn độc dấu hiệu sinh tồn bình thường có giá trị tiên lượng nhận thai ngồi tử cung vỡ(10) Bất kể phương pháp phẫu thuật, bệnh nhân có huyết động khơng ổn định làm cho ổn định phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào khả thực Nghiên cứu Y học khả tay nghề đơn vị Theo Rizzuto, 54% bệnh nhân tiến hành hồi sức trước phẫu thuật truyền dịch máu, hầu hết trường hợp thành cơng khơng có phải chuyển mổ mở lý huyết động không ổn định(6) Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân vào viện với tình trạng chống, huyết áp tụt Chúng tơi tiến hành hồi sức khoa cấp cứu phòng mổ, trường hợp thành công với phẫu thuật nội soi Theo nghiên cứu Snyder, máu bụng gây phản xạ thần kinh phó giao cảm, kết tượng tỉ lệ mạch không phù hợp với mức độ huyết áp Theo Takeda cộng sự, trường hợp có nhiều máu cục, phẫu thuật nội soi xử lý an toàn kỹ thuật người phẫu thuật viên(8,6) Chúng dùng ống hút to (ống thông trực tràng ống thông phổi cho qua trocar hút) giúp hút nhanh lượng máu để dễ phát tổn thương can thiệp nhanh chóng Kinh nghiệm phẫu thuật viên yếu tố ảnh hưởng đến việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật(5,7) Ít máu bụng huyết động ổn định yếu tố ảnh hưởng đến định phẫu thuật viên lựa chọn mổ mở hay mổ nội soi Hơn nữa, “quen tay” phẫu thuật viên với kỹ thuật phẫu thuật nội soi yếu tố định(6,4) Ngồi yếu tố trên, có lưu ý thời gian đặt trocart vào khoang phúc mạc áp dụng phẫu thuật nội soi Có nghiên cứu tiền cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy trocar khơng an tồn mà có thời gian ngắn so với mổ mở(6) Với phẫu thuật cắt tai vòi, phẫu thuật nội soi ngun tắc giúp giảm thời bơm hơi, thời gian phẫu tích thời gian phẫu thuật(2,6) Trong nghiên cứu này, thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi khoảng 99 phút Trong đó, thời gian bơm rửa hút máu chiếm thời gian nhiều Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Những tiến lĩnh vực gây mê theo dõi tim mạch, với tiến độ khéo léo phẫu thuật nội soi kinh nghiệm chứng minh phẫu thuật nội soi phương pháp điều trị trường hợp thai tử cung vỡ Đối với trường hợp phẫu thuật nội soi khó khăn kiểm sốt tình trạng chảy máu bụng phẫu thuật viên nên chuyển sang mổ mở Tuy vậy, phẫu thuật nội soi chẩn đốn xác nhiều trường hợp giúp an toàn bệnh nhân chậm trễ phẫu thuật(9,6) Nghiên cứu chúng tơi góp phần cho thấy phẫu thuật nội soi trường hợp thai ngồi tử cung vỡ an tồn thực bệnh nhân hồi sức nhanh chóng bác sỹ gây mê kinh nghiệm phẫu thuật viên Ngoài ra, phẫu thuật nội soi giúp chẩn đốn xác nhanh chóng kiểm sốt chỗ chảy máu TÀI LIỆU THAM KHẢO 306 KẾT LUẬN 10 tử cung Thời Y dược học: 33-34 Ding DC, Chu TY, SP Kao SP, Chen PC and Wei YC (2008) Laparoscopic management of tube ectopic pregnancy JSLS 12: 273-76 Gupta B (2008) Role of minimally invasive surgery in the treatment of ectopic pregnancy World journal of laparoscopic surgery 1(2): 36-39 Lan Z, Wong F and Bai J (2000) Operative laparoscopiy versus laparotomy for the management of ectopic pregnancy Chinese Medical Journal, 9: 810-12 Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T (2005) Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy CMAJ 173(8): 905-12 Rizzuto MI, Oliver R, Odejinmi F (2008) Laparoscopic management of ectopic pregnancy in the presence of a significant haemoperitoneum Arch Gynecol Obstet 277: 433-36 Sagiv R , Debby A , Sadan O , Malinger M , Glezerman M, Golan A (2001) Laparoscopic Surgery for Extrauterine Pregnancy in Hemodynamically Unstable Patients The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists Vol 8, Issue 4: 529-32 Shushan A, Mohamed H and Magos L (1999) How long does laparoscopic surgery really take? Human Reproduction Vol 14, No.1: 39-43 Soriano D, Yefet Y , Oelsner G , Goldenberg M , Seidman DS , Mashiach S (1997) Operative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists Vol 4, Issue 3: 363-67 Tạ Thị Thanh Thủy (2005) Tình hình phẫu thuật bảo tồn thai tử cung bệnh viện phụ sản Hùng Vương Tạp chí thơng tin Y dược Số 8: 29-32 Chu Thị Bá (1996) Phẫu thuật nội soi trường hợp thai Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 ... kinh nghiệm chứng minh phẫu thuật nội soi phương pháp điều trị trường hợp thai tử cung vỡ Đối với trường hợp phẫu thuật nội soi khó khăn kiểm sốt tình trạng chảy máu bụng phẫu thuật viên nên chuyển... mở Tuy vậy, phẫu thuật nội soi chẩn đốn xác nhiều trường hợp giúp an toàn bệnh nhân chậm trễ phẫu thuật( 9,6) Nghiên cứu góp phần cho thấy phẫu thuật nội soi trường hợp thai tử cung vỡ an toàn... LUẬN Phẫu thuật nội soi trở thành tiêu chuẩn vàng điều trị thai tử cung Tuy nhiên có số hạn chế bệnh nhân có tình trạng huyết động khơng ổ định(3) Với tay nghề thành thạo lợi ích phẫu thuật nội soi