NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ điều TRỊ lấy HUYẾT KHỐI cấp ở NHỮNG BỆNH NHÂN đột QUỴ có hẹp MẠCH nội sọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ HOÀNG KHỎE NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LẤY HUYẾT KHỐI CẤP Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CÓ HẸP MẠCH NỘI SỌ Chuyên ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã chun ngành : 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Vũ Đăng Lưu TS Nguyễn Quang Anh Hà Nội – 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Đột quỵ phân loại 1.1.1 Khái niệm .4 1.1.2 Phân loại nhồi máu não 1.2 Cơ chế bệnh học nhồi máu não cấp 1.2.1 Sự cấp máu não bình thường 1.2.2 Các ảnh hưởng thiếu máu lên khu vực não 1.2.3 Vùng nguy 1.3 Đặc điểm giải phẫu não tuần hoàn bàng hệ 1.3.1 Vòng tuần hồn trước( hệ động mạch cảnh trong)…………… …8 1.3.2 Vòng tuần hồn phía sau(hệ động mạch sống - nền)……………12 1.3.3 Các vòng nối bàng hệ tuần hoàn não…………………… …15 1.4 Sơ lược đặc điểm hẹp mạch nội sọ 16 1.5 Đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đốn nhồi máu não hẹp mạch nội sọ……………………………………20 1.5.1 Đánh giã tình trạng nhu mơ não…………………………………20 1.5.2 Đánh giá tình trạng mạch máu não……………… …………… 26 1.5.3 Đánh giá tình trạng tưới máu não…………………………………27 1.6 Các phương pháp nghiên cứu điều trị nhồi máu não cấp……31 1.6.1 Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch……………………31 1.6.2 Can thiệp đường động mạch…………………………………….32 1.6.3 Chiến lược điều trị bệnh nhân có hẹp mạch nội sọ……………41 1.7 Tiêu chuản đánh giá kết điều trị lấy huyết khối học…………43 1.7.1 Đánh giá kết điều trị dựa vào lâm sàng………………………43 1.7.2 Đánh giá kết điều trị dựa vào hình ảnh học………………… 44 1.7.3 Đánh giá biến chứng chảy máu nội sọ…………………………….45 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .47 2.1 Thời gian địa đểm nghiên cứu 47 2.2 Đối tượng nghiên cứu 47 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 47 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 48 2.3 Phương pháp nghiên cứu 48 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 48 2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu: 49 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 49 2.3.4 Phương tiện nghiên cứu .50 2.3.5 Quy trình thực nghiên cứu 51 2.4.Biến số số nghiên cứu………………………………………… 55 2.5 Xử lý phân tích số liệu……………………………………………56 2.6.Đạo đức nghiên cứu………………………………………… 56 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 58 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 58 3.2 Đặc điểm hình ảnh nhồi máu cấp 60 3.3 Đánh giá hiệu điều trị kỹ thuật lấy huyết khối cấp bệnh nhân đột quỵ có hẹp mạch nội sọ .67 3.4 Các biến chứng liên quan đến điều trị……………………………….70 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN .72 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………….74 PHỤ LỤC………………………………………………………………….82 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASPECTS CBF Alberta Stroke Program Early CT score Thang điểm đột quỵ não cấp CLVT Cerebral Blood Flow Lưu lượng máu não CBV Cerebral Blood Volume Thể tích máu não CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính DSA Digital Substraction Angiography (Chụp mạch máu số hóa xóa nền) ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường FDA Food and Drug Administration (Cục Thuốc thực phầm Hoa Kỳ) mRS Modified Rankins score (Thang điểm Rankin sửa đổi) NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale (Thang điểm NIHSS) Mean Transit Time (Thời gian dẫn truyền trung bình) MTT THA TICI TIMI ICAD Tăng huyết áp Thrombolysis In Cerebral Infarction Thrombolysis In Myocardial Infarction (Các thang điểm đánh giá tái thông mạch máu) Intracranial Atherosclerotic Disease (Bệnh hẹp động mạch nội sọ) DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Biến số số nghiên cứu 55 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi giới 58 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh trước vào viện 58 Bảng 3.3 Khảo sát thời gian nhồi máu não 59 Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .60 Bảng 3.5 Thời gian thăm khám hình ảnh………………………………… 61 Bảng 3.6 Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não CLVT trước tiêm…… ….62 Bảng 3.7 Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não CHT…………………… 62 Bảng 3.8 Sự thay đổi điểm ASPECTS 24 sau điều trị …………………63 Bảng 3.9 Vị trí tắc mạch CLVT so sánh với kết chụp DSA……….63 Bảng 3.10 Vị trí tắc mạch CHT so sánh với kết chụp DSA………64 Bảng 3.11 Vị trí hẹp mạch CLVT so sánh với kết chụp DSA……65 Bảng 3.12 Vị trí hẹp mạch CHT so sánh với kết chụp DSA………66 Bảng 3.13 Vị trí hẹp mạch……………………………………………….…66 Bảng 3.14 Thể tích vùng thiếu máu não…………………………….….66 Bảng 3.15 Các thông số can thiệp chung………………………………… 67 Bảng 3.16 Thay đổi thang điểm NIHSS 24 sau điều trị……………… 68 Bảng 3.17 Mức độ thay đổi thang điểm NIHSS 24 sau điều trị……….68 Bảng 3.18 Thay đổi điểm mRS thời điểm viện sau tháng………69 Bảng 3.19 So sánh hiệu tái thông mạch máu nhóm đặt stent nhóm khơng đặt stent…………………………………………………….….69 Bảng 3.20 Liên quan hiệu tái thông mạch máu với mức độ phục hồi thần kinh…………………………………………………………………… 69 Bảng 3.21 Liên quan thời gian can thiệp với mức độ phục hồi thần kinh………………………………………………………………………….70 Bảng 3.22 Các biến chứng chung sau can thiệp………………….70 DANH MỤC HÌNH BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não .5 Hình 1.2:Sơ đồ vùng rối loạn tưới máu nhồi máu não Hình 1.3 Các động mạch cấp máu cho não……………………………… 11 Hình 1.4 Các động mạch cấp máu cho não (vòng đa giác Willis) 14 Hình 1.5 Phân vùng cấp máu động mạch não .15 Hình1.6 : Hẹp mạch não đoạn M1 19 Hình 1.7: Tiến hành điều trị đoạn hẹp cách nong bóng đặt stent .19 Hình 1.8: Đoạn hẹp M1 giãn hoàn toàn sau nong đặt Stent 20 Hình 1.9 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cắt lớp vi tính 21 Hình 1.10 Phân vùng cấp máu động mạch não theo ASPECTS 23 Hình 1.11 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cộng hưởng từ 25 Hình 1.12 Hình ảnh tưới máu não cắt lớp vi tính 27 Hình 1.13 Hình ảnh tưới máu não cộng hưởng từ 29 Hình 1.14 Hệ thống khoan hút huyết khối Penumbra 34 Hình 1.15 Dụng cụ lấy huyết khối Merci………………………………… 35 Hình 1.16 Các loại stent dùng kết hợp điều trị lấy huyết khối……….….37 Hình 1.17 Phân loại thể chảy máu cắt lớp vi tính………………….45 Biểu đồ 3.1 Vị trí địa lý địa điểm khởi phát đột quỵ não……………… 59 Biểu đồ 3.2 Các phương pháp thăm khám hình ảnh……………………… 61 Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí động mạch tắc………………………………… 63 Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí động mạch bị hẹp……………………………….65 Biểu đồ 3.5 Các mức độ tái thông mạch máu sau điều trị lấy huyết khối… 68 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bao gồm chảy máu não nhồi máu não, nhồi máu não chiếm từ 80-85% trường hợp[1], [2] Đây tình trạng bệnh lý thường gặp người lớn tuổi, phổ biến người có tiền sử bệnh lý tiểu đường, tim mạch, huyết áp hay tăng cholesterol máu,[3], [4] Ở nước phát triển, đột quỵ não nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế nguyên nhân hàng thứ ba gây tử vong năm sau bệnh tim mạch ung thư[5] Tỉ lệ đột quỵ não dự báo tăng lên nhanh chóng đạt 1,2 triệu người mắc năm vào năm 2025 [6], [7] Tại Việt Nam, với mức sống người dân ngày cải thiện, lối sống thay đổi theo hướng giảm vận động, tuổi thọ tăng nguy xuất bệnh lý đột quỵ não, đặc biệt nhồi máu não gia tăng Song song với cơng tác dự phòng, việc nâng cao hiệu chẩn đoán điều trị yêu cầu trọng tâm với mục tiêu hạ thấp tỉ lệ tử vong, hạn chế tàn phế, giảm gánh nặng cho gia đình xã hội Bệnh hẹp mạch nội sọ (ICAD) nguyên nhân gây đột quỵ thiếu máu cục bộ, với tỷ lệ xuất cao người châu Á, da đen Tây Ban Nha so với người da trắng Các yếu tố nguy quan trọng hẹp mạch nội sọ bao gồm tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường hội chứng chuyển hóa Bệnh nhân hẹp mạch nội sọ có nguy đột quỵ hàng năm 10% - 20%, nguy đột quỵ cao bệnh nhân hẹp mạch mức độ nhiều (70 - 99%) Với nguy tái phát đột quỵ cao bệnh nhân hẹp mạch nội sọ có triệu chứng, cần có chiến lược phòng ngừa thứ phát hiệu Hiện tại, khơng có chứng mạnh mẽ ủng hộ việc sử dụng thuốc chống đông máu bệnh nhân hẹp mạch nội sọ; thuốc chống tiểu cầu thuốc ưu tiên Gần đây, tạo hình mạch có khơng đặt stent xuất phương pháp thay cho điều trị nội khoa Tỷ lệ phục hồi stent cho bệnh nhân hẹp mạch nội sọ vừa phải Các thử nghiệm ngẫu nhiên chất lượng cao so sánh nong mạch / đặt stent với điều trị nội khoa bệnh nhân mắc hẹp mạch nội sọ dự đoán[8] Các thử nghiệm lâm sàng lớn bệnh nhân hẹp mạch nội sọ gần đánh giá hiệu thuốc chống đông máu (the Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease [WASID] trial) đặt stent ((the Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis [SAMMPRIS] trial ) để ngăn chặn huyết khối hình thành khơi phục lại lưu thơng dòng chảy, làm giảm thiểu biến cố mạch máu lớn bệnh nhân hẹp mạch nội sọ[9], [10] Trong tổng quan này, chế đột quỵ khác thảo luận hiệu điều trị khác loại hẹp mạch nội sọ khác Ngoài ra, tiến gần hẹp mạch nội sọ làm cho việc ý đến tầm quan trọng việc cơng nhận kiểm sốt đầy đủ yếu tố rủi ro bệnh nhân hẹp mạch nội sọ đáng xem xét, đột quỵ yếu tố hàng đầu Trong điều trị, có hai phương pháp sử dụng thường quy Phương pháp điều trị thuốc tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch Phương pháp giới nghiên cứu cơng nhận có hiệu từ năm 1995 [11], áp dụng lần Việt Nam năm 2007 bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 Tuy nhiên cửa sổ điều trị ngắn nên áp dụng cho bệnh nhân đến viện sớm vòng 4,5 đầu sau khởi phát tắc mạch máu nhỏ [12] Phương pháp thứ hai điều trị can thiệp qua đường động mạch để lấy huyết khối dụng cụ học Đây kỹ thuật đại có tỷ lệ tái thơng cao với cửa sổ điều trị mở rộng tiếng với vòng tuần hồn trước tiếng vòng tuần hồn sau [13] Có nhiều loại dngj cụ lấy huyết khối học mà gần đời cải tiến đáng kể dụng cụ hệ thứ ba, có cấu tạo kết vượt trội so với dụng cụ hệ thứ nhât thứ hai Sau nghiên cứu ngẫu nhiên không đối chứng giai đoạn từ 2014 đến 2016, dụng cụ can thiệp lấy huyết khối hệ thứ ba công nhận sử dụng thường quy điều trị bệnh nhân tắc mạch lớn với thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Bên cạnh đó, thành cơng nghiên cứu DAWN DEFUSE giúp mở rộng cửa sổ điều trị với vòng tuần hồn trước lên 6-24 tiếng 6-16 tiếng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Ở Việt Nam, kỹ thuật áp dụng bệnh viện Bạch Mai tháng 5/2012 với ca lâm sàng sử dụng stent hệ thứ ba Solitaire, sau ứng dụng rộng rãi toàn quốc [14] Cho đến số lượng bệnh nhân đột quỵ não tắc mạch lớn điều trị năm tăng lên nhanh chóng có khoảng 22 trung tâm đột quỵ nước tiến hành điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối học Những năm gần có nhiều nghiên cứu giới dựa vào lâm sàng giá trị hình ảnh học để đánh giá hiệu điều trị đột quỵ nhồi máu não phương pháp lấy huyết khối học bệnh nhân ICAD Tuy nhiên, nước chưa có đề tài nghiên cứu đầy đủ vai trò hiệu thật phương pháp này, vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu điều trị lấy huyết khối cấp bệnh nhân đột quỵ có hẹp mạch nội sọ” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đoán bệnh nhân nhồi máu não cấp có hẹp mạch nội sọ tắc động mạch lớn Đánh giá hiệu điều trị bệnh nhân đột quỵ có hẹp mạch nội sọ có đặt stent bệnh nhân đột quỵ có hẹp mạch nội sọ không đặt stent CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỘT QUỴ VÀ PHÂN LOẠI 1.1.1 Khái niệm Theo tổ chức Y tế giớ(WHO), đột quỵ xác định có suy giảm dấu hiệu thần kinh cục toàn thể, xảy đột ngột kéo dài 24 giờ(hoặc dẫn tới tử vong), xác định nguồn gốc mạch máu không chấn thương[15] Đột quỵ bao gồm: nhồi máu não, chảy máu não nguyên phát, chảy máu não thất hầu hết trường hợp chảy máu nhện [16] không bao gồm chảy máu dưới/ngoài màng cứng, chảy máu não nhồi máu não nguyên nhân chấn thương, nhiễm khuẩn u não 1.1.2 Phân loại nhồi máu não Nhồi máu não phân loại theo nguyên nhân giai đoạn bệnh [5] 1.1.2.1 Theo nguyên nhân - Huyết khối: cục huyết khối gây tắc mạch dẫn đến giảm lượng cấp máu vùng nhu mơ phía sau huyết khối Nguyên nhân thường gặp xơ vữa động mạch Ngồi gặp viem động mạch( bệnh Takayashu, giang mai…), u não hay túi phình mạch chèn vào hệ động mạch não… 81 17 Wade S Smith, J.D.E., S Claiborne Johnston (2012), Cerebrovascular Disease, in Harrison's Principle of Internal Medicine., MacGraw-Hill Companies: New York 18 Kidwell, C S., J R Alger, J L Saver, (2004), Evolving paradigms in neuroimaging of the ischemic penumbra Stroke 35(11 Suppl 1): p 2662-5 19 Trịnh Văn Minh, (1997), Giải phẫu người Nhà xuất Y Học Tập 1: p 484-492 20 Harnsberger, H.R., et al., (2006), Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy: Brain, Head and Neck, Spine Vol Lippincott Williams & Wilkins 21 Silverman I.E., Rymer M.M., An Atlas of Investigation and Treatment in Ischemic Stroke, Clinical Publisshing ed., Oxford, 2009 22 Trung tâm điện quang bệnh viện Bạch Mai, 2016, Phương pháp nong đặt stent điều trị hẹp động mạch nội sọ 23 De Lucas, Enrique Marco, et al., (2008), CT Protocol for Acute Stroke: Tips and Tricks for General Radiologists RadioGraphics 28(6): p 1673-1687 24 Dỗn Thị Huyền, Lê Văn Thính, (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh tiên lượng nhồi máu não khu vực động mạch não Y học lâm sàng 42: p 7-14 25 Ozdemir, O., et al., (2008), Hyperdense internal carotid artery sign: a CT sign of acute ischemia Stroke 39(7): p 2011-6 26 Barber, P A., et al., (2000), Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute 81 stroke before thrombolytic therapy ASPECTS Study Group Alberta Stroke Programme Early CT Score Lancet 355(9216): p 1670-4 27 Arnould, M C., et al., (2004), Comparison of CT and three MR sequences for detecting and categorizing early (48 hours) hemorrhagic transformation in hyperacute ischemic stroke AJNR Am J Neuroradiol 25(6): p 939-44 28 Engelter, S T., et al., (2008), The clinical significance of diffusionweighted MR imaging in stroke and TIA patients Swiss Med Wkly 138(49-50): p 729-40 29 Perkins, Candice J., et al., (2001), Fluid-Attenuated Inversion Recovery and Diffusion- and Perfusion-Weighted MRI Abnormalities in 117 Consecutive Patients With Stroke Symptoms Stroke 32(12): p 27742781 30 Cosnard, G., et al., (1999), Fast FLAIR sequence for detecting major vascular abnormalities during the hyperacute phase of stroke: a comparison with MR angiography Neuroradiology 41(5): p 342-6 31 Dương Quốc Thiện, (2003), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ não mạch não bệnh nhân nhồi máu não Luận văn thạc sỹ Y học trường Đại học Y Hà Nội 32 Nguyễn Viết Thụ, Phạm Minh Thông, Nguyễn Duy Trinh, (2010), Đặc điểm hình ảnh vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu não chẩn đốn nhồi máu não hệ cảnh cắt lớp vi tính đa dãy Y học Việt Nam, (367): p 28-32 81 33 Lui, Y.W., et al., (2010), Evaluation of CT Perfusion in the Setting of Cerebral Ischemia: Patterns and Pitfalls American Journal of Neuroradiology 31(9): p 1552-1563 34 Lansberg, M G., et al., (2012), MRI profile and response to endovascular reperfusion after stroke (DEFUSE 2): a prospective cohort study Lancet Neurol 11(10): p 860-7 35 Kidwell, C S., et al., (2013), A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke N Engl J Med 368(10): p 914-23 36 Kidwell, C S., et al., (2013), Multiparametric MRI and CT models of infarct core and favorable penumbral imaging patterns in acute ischemic stroke Stroke 44(1): p 73-9 37 Von Kummer, Rüdiger, et al., (2012), The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke (DIAS) clinical trial program International Journal of Stroke 7(7): p 589-596 38 Furlan, A J., et al., (2006), Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke (DEDAS): evidence of safety and efficacy to hours after stroke onset Stroke 37(5): p 1227-31 39 Wolpert, S M., et al., (1993), Neuroradiologic evaluation of patients with acute stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator The rt-PA Acute Stroke Study Group AJNR Am J Neuroradiol 14 (1): p 3-13 40 Chimowitz, M I., (2013), Endovascular treatment for acute ischemic stroke still unproven N Engl J Med 368 (10): p 952-5 81 41 Hacke, W., et al., (2004), Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials Lancet 363 (9411): p 768-74 42 CG, Mc Dougall, Clark W, Mayer T, (2008), The Penumbra Stroke Trial: Safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in acute ischemic stroke Internal Stroke Conference 43 Smith, Wade S., et al., (2005), Safety and Efficacy of Mechanical Embolectomy in Acute Ischemic Stroke: Results of the MERCI Trial Stroke 36 (7): p 1432-1438 44 Smith, Wade S., et al., (2008), Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: Final Results of the Multi MERCI Trial Stroke 39(4): p 1205-1212 45 Yavuz, K., et al., (2007), Immediate and midterm follow-up results of using an electrodetachable, fully retrievable SOLO stent system in the endovascular coil occlusion of wide-necked cerebral aneurysms J Neurosurg 107(1): p 49-55 46 Castaño, Carlos, et al., (2010), Mechanical Thrombectomy With the Solitaire AB Device in Large Artery Occlusions of the Anterior Circulation: A Pilot Study Stroke 41(8): p 1836-1840 47 Higashida, Randall T., et al., (2003), Trial Design and Reporting Standards for Intra-Arterial Cerebral Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke Stroke 34(8): p e109-e137 81 48 Furlan, A., et al., (1999), Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke: The proact ii study: a randomized controlled trial JAMA 282(21): p 2003-2011 49 Ciccone, A., L Valvassori, Synthesis Expansion Investigators, (2013), Endovascular treatment for acute ischemic stroke N Engl J Med 368(25): p 2433-4 50 Investigators, The IMS II Trial, (2007), The Interventional Management of Stroke (IMS) II Study Stroke 38(7): p 2127-2135 51 Saver, J L., et al., (2012), Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial Lancet 380(9849): p 1241-9 52 Wong KS, Chen C, Ng PW, Tsoi TH, Li HL, Fong WC, et al Lowmolecular-weight heparin compared with aspirin for the treatment of acute ischaemic stroke in asian patients with large artery occlusive disease: a randomised study Lancet Neurol 2007;6:407–413 53 Whiteley WN, Adams HP, Jr, Bath PM, Berge E, Sandset PM, Dennis M, et al Targeted use of heparin, heparinoids, or low-molecular-weight heparin to improve outcome after acute ischaemic stroke: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials Lancet Neurol 2013;12:539–545 54 Turan TN, Derdeyn CP, Fiorella D, Chimowitz MI Treatment of atherosclerotic intracranial arterial stenosis Stroke 2009;40:2257–2261 55 Abou-Chebl A, Steinmetz H Critique of "Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis" by Chimowitz et al in the new England Journal of Medicine Stroke 2012;43:616–620 81 56 Marks MP Is there a future for endovascular treatment of intracranial atherosclerotic disease after stenting and aggressive medical management for preventing recurrent stroke and intracranial stenosis (SAMMPRIS)? Stroke 2012;43:580–584 57 Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM Low risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment: a prospective, population-based study Stroke 2010;41:e11–e17 58 Tomsick, Thomas, (2007), TIMI, TIBI, TICI: I Came, I Saw, I Got Confused American Journal of Neuroradiology 28(2): p 382-384 59 Hacke, W., et al., (1995), Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke: The european cooperative acute stroke study (ecass) JAMA 274(13): p 1017-1025 60 Berger, C., et al., (2001), Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue: asymptomatic or symptomatic? Stroke 32(6): p 1330-5 81 PHỤ LỤC I BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO TỐI CẤP BẰNG STENT SOLITAIRE I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:…………………………………………………… Năm sinh:…………………Tuổi…………… Giới: Nam Nữ Địa chỉ:…………………………………………………………………… Thời điểm nhập viện: ….giờ……phút, ngày……tháng… năm……… II.TIỀN SỬ BỆNH TẬT Tăng huyết áp Có Khơng Đái tháo đường Có Khơng Rung nhĩ Có Khơng Tiền sử tai biến mạch máu não Có Khơng Bệnh lý van tim Có Khơng III THÔNG TIN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Thời điểm khởi phát:….giờ… phút, ngày… tháng… năm…… Cơn tai biến xảy ra: nhà , quan , bệnh viện , khác ………… Triệu chứng lâm sàng Tê nửa người Có Khơng Liệt nửa người Có Khơng Buồn nơn và/hoặc nơn Có Khơng Nói khó/thất ngơn Có Khơng Liệt dây VII Có Khơng Lơ mơ Có Khơng Điểm NIHSS …………… Các số sinh tồn kết cận lâm sàng Chỉ số Kết Chỉ số Kết 81 Hồng cấu Tiểu cầu INR Prothrombin time Fibrinogen Rung nhĩ điện tâm đồ: Đường máu HA tâm thu HA tâm trương Nhịp tim Cân nặng có khơng IV THĂM KHÁM HÌNH ẢNH HỌC Thời gian bắt đầu chụp: … giờ… phút/ Kết thúc chụp: … giờ… phút Chụp cắt lớp vi tính sọ não, mạch não Kết Có Có Khơng Giảm tỷ trọng hạch Không Chụp lần hai Thời điểm… Xóa dải băng thùy đảo Chuyển dạng xuất huyết Dấu hiệu “điểm chấm” Có Dấu hiệu “tăng đậm” Khơng Xóa chất xám- chất trắng PI PI Giảm tỷ trọng nhu mô HI HI Điểm ASPECTS Chụp mạch máu não Tắc/Hẹp cảnh , Tắc/hẹp não đoạn M1 , Tắc/hẹp ĐM thân , Tắc/hẹp khác ………… 2.Chụp cộng hưởng từ sọ não, mạch não Kết Bình thường Dấu hiệu tổn thương Có Có Khơn Chụp lần hai g Thời điểm… Không Chuyển dạng xuất huyết : 81 Tăng tín hiệu nhu mơ Tăng tín hiệu mạch máu Tăng tín hiệu Diffusion Khơng Điểm ASPECTS PI TOF 3D PI Tắc/hẹp cảnh HI , Tắc/hẹp HI não đoạn M1 Tắc/hẹp ĐM thân , Tắc/hẹp khác : ……… Đánh giá tưới máu não Có Thể tích Trước can thiệp Sau can thiệp Kết Vùng lõi nhồi máu Vùng nguy Vùng giảm tưới máu Không ……… cm ……… cm ……… cm V CAN THIỆP Thời gian bắt đầu: … giờ… phút/ Kết thúc: … giờ… phút Vô cảm: Gây mê NKQ An thần Can thiệp: - Các dụng cụ can thiệp sử dụng: Bộ chọc lòng mạch: ……… Ống thơng dẫn đường: ………… Vi ống thông: ……………… Loại stent Solitaire: …………… Các dụng cụ khác: ……………………………………………… - Phương pháp: Stent đơn Kết hợp TSH ĐM - Số lần kéo Stent: ………… - Lấy huyết khối: Có Khơng - Tổng liều TSH dùng (nếu có): mg Bắc cầu 81 - Các bất thường khó khăn can thiệp (nếu có): …… Lưu thơng mạch máu sau can thiệp: TICI (1-3) = …… Lưu ý khác: …… VI THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ Hình ảnh học Chụp kiểm tra Sau 24 CT/ MRI Tình trạng tắc mạch Tình trạng hẹp mạch Thay đổi diện nhồi máu vùng nguy Chảy máu kèm theo Điểm ASPECTS Lâm sàng Điểm NIHSS sau 24h: …… Điểm mRS (0-6) viện: …… Điểm mRS (0-6) sau tháng: … Lúc viện Sau 03 tháng 81 PHỤ LỤC II THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ NÃO NIHSS 1a Mức độ thức tỉnh Mô tả Điể Tỉnh táo m (Liệu bệnh nhân tỉnh táo, ngủ Ngủ gà gà…) Sững sờ Hôn mê 1b Ðánh giá mức ðộ thức Trả lời xác hai tỉnh lời nói Chỉ trả lời xác (Hỏi bệnh nhân tháng Trả lời khơng xác hai tuổi, phải trả lời xác) 1c Đánh giá độ thức tỉnh Thực xác hai động tác mệnh lệnh (yêu cầu Thực xác động tác bệnh nhân mở mắt/nhắm mắt Khơng thực xác hai nắm/xoè bàn tay bên động tác không liệt) Hướng nhìn tốt Bình thường (Đánh giá di chuyển theo Liệt phần chiều ngang Phản xạ mắt đầu Trục cố định (liệt hoàn toàn) tốt Mở mắt-bệnh nhân nhìn theo ngón tay mặt) 3.Thị trường Không thị trường (Đánh giá người đối diện Bán manh phần với bệnh nhân, hướng dẫn Bán manh hoàn toàn kích thích phần Bán manh hai bên tư thị trường dưới) 4.Liệt mặt Bình thường (yêu cầu bệnh nhân nhe Nhẹ 81 răng/cười, cau mày nhắm Một phần chặt mắt) 5a.Vận động tay trái Hồn tồn Khơng rơi tay (Giơ tay trái 90 độ tư Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi ngồi 45 độ tư trước 10 giây nằm ngửa, bàn tay sấp) 5b Vận động tay phải Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; nâng tay 90 độ Khơng có nỗ lực với trọng lực Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp Không rơi tay UN (Giơ tay trái 90 độ tư Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi ngồi 45 độ tư trước 10 giây nằm ngửa, bàn tay sấp) 6a.Vận động chân trái Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; khơng thể nâng tay 90 độ Khơng có nỗ lực với trọng lực Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp Khơng rơi chân UN (Nâng chân trái 30 độ, Rơi chân trước giây, không tư nằm ngửa) 6b.Vận động chân phải đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với lượng chân Không nỗ lực với trọng lượng chân Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp Không rơi chân UN (Nâng chân trái 30 độ, Rơi chân trước giây, không tư nằm ngửa) đập mạnh xuống giường 81 Có vài nỗ lực với lượng chân Khơng có nỗ lực với trọng lượng 7.Thất điều chi chân Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp Khơng bị UN (Nghiệm pháp ngón tay Bị bên chi mũi, dùng gót chân vuốt dọc Bị hai bên chi cẳng chân bên đối diện, thực hai bên) 8.Cảm giác Bình thường (Dùng kim đầu tù để Mất cảm giác phần kiểm tra cảm giác mặt, tay, Mất cảm giác nặng hông chân-so sánh hai bên Đánh giá nhận biết bệnh nhân sờ) Ngôn ngữ tốt Không thất ngôn (Yêu cầu bệnh nhân nói tên Thát ngơn nhẹ đến trung bình mô tả tranh, đọc Thất ngôn nặng câu, bệnh nhân đặt nội Không nói quản đáp ứng cách viết) 10 Rối loạn hiểu lời nói Bình thường (Đánh giá rõ ràng Rối loạn hiểu lời nói nhẹ đến trung ngơn ngữ hỏi u cầu bình bệnh nhân nhắc lại danh Rối loạn hiểu lời nói nặng sách từ) Bệnh nhân đặt nội khí quản có 11.Mất ý cản trở khác Khơng có bất thường (Dùng thơng tin từ Mất ý phần UN 81 nghiệm pháp trước để xác Mất ý hoàn toàn định bệnh nhân làm ngơ) Tổng điểm tối đa 42 điểm UN: Không xác định 81 PHỤ LỤC III THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI Không có chút triệu chứng Khơng có tàn tật đáng kể có triệu chứng, thực tất công việc hoạt động bình thường Tàn tật nhẹ, khơng thể thực tất hoạt động trước đó, tự chăm sóc thân khơng cần hỗ trợ Tàn tật trung bình, cần vài hỗ trợ, tự lại khơng cần hỗ trợ Tàn tật trung bình nặng, khơng thể lại khơng có hỗ trợ khơng thể chăm sóc thân khơng có hỗ trợ Tàn tật nặng, nằm giường, đại tiểu tiện không tự chủ cần chăm sóc quan tâm y tá kéo dài Tử vong ... hưởng từ chẩn đoán bệnh nhân nhồi máu não cấp có hẹp mạch nội sọ tắc động mạch lớn Đánh giá hiệu điều trị bệnh nhân đột quỵ có hẹp mạch nội sọ có đặt stent bệnh nhân đột quỵ có hẹp mạch nội sọ. .. lượng bệnh nhân đột quỵ não tắc mạch lớn điều trị năm tăng lên nhanh chóng có khoảng 22 trung tâm đột quỵ nước tiến hành điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối học Những năm gần có nhiều nghiên. .. nghiên cứu đầy đủ vai trò hiệu thật phương pháp này, vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu điều trị lấy huyết khối cấp bệnh nhân đột quỵ có hẹp mạch nội sọ với mục tiêu: Mô tả