NGHIÊN cứu đối CHIẾU HÌNH ẢNH TRÊN PHIM CHỤP x QUANG với PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG ở NHỮNG BỆNH NHÂN được CHẨN đoán tắc vòi tử CUNG

TRẦN THỊ NGỌC HÀ NGHIÊN CỨU ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH TRÊN PHIM CHỤP X- QUANG VỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TẮC VÒI TỬ CUNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ng­ười­hướng­dẫn­khoa­học: PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền ĐẶT VẤN ĐỀ  Chẩn đốn, điều trị vơ sinh vấn đề có ý nghĩa xã hội sâu sắc  Mục tiêu chiến lược quốc gia 2011- 2020 giảm 50% trường hợp vô sinh thứ phát năm 2020 so năm 2010  Nghiên cứu BVPSTW 1993- 1997 vô sinh nữ 54,5% vơ sinh VTC chiếm 43,7%  Chẩn đốn tổn thương VTC dựa vào: Chụp tử cung – VTC phẫu thuật nội soi ĐẶT VẤN ĐỀ  HSG cho biết hình ảnh BTC VTC sau bơm thuốc cản quang phương pháp dễ làm, tốn  HSG xác định vị trí tắc, tình trạng ứ dịch, phần tiên lượng chức VTC  PTNS chẩn đốn tình trạng tắc VTC, đồng thời giải tình trạng dính bên ngồi gỡ dính, mở thơng, tạo hình VTC hay kết hợp ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN  Giải phẫu, mô học, GPB vòi tử cung  Chức sinh lý : + Là nơi di chuyển, trưởng thành noãn tinh trùng + Là đường di chuyển phôi vào buồng tử cung môi trường để phôi phát triển + Niêm mạc VTC lót lớp biểu mơ trụ: vi mao chế tiết chất chế tiết để ni dưỡng trứng phơi  Vai trò VTC chức sinh sản TỔNG QUAN  Các yếu tố liên quan tắc vòi tử cung + Viêm nhiễm vùng chậu + Dụng cụ tử cung + Tiền sử nạo, hút hay can thiệp buồng tử cung + Tiền sử phẫu thuật vùng chậu + Lạc nội mạc tử cung TỔNG QUAN  Chụp TC- VTC + BV PSTW áp dụng kỹ thuật từ năm 1959- 1966 + Kỹ thuật chụp TC- VTC có chuẩn bị để đánh giá hình thái BTC thơng vòi dẫn trứng + Ưu điểm: hình ảnh rõ nét, phần định hướng nguyên nhân tình trạng dính + Tai biến: Dị ứng, sốc phản vệ, nhiễm trùng, thủng TC TỔNG QUAN  Phẫu thuật nội soi + Theo Mark D Hornstein Daniel Schust nội soi tiêu chuẩn vàng để đánh giá độ thông VTC + Đánh giá bệnh lý quanh VTC, dính lạc nội mạc TC + Những hình ảnh qua nội soi có giá trị tiên đốn khả sinh sản tốt so với HSG + Tuy nhiên nội soi thủ thuật xâm lấn liên quan đến tai biến, biến chứng chí tử vong TỔNG QUAN Bảng­1.2:­­Đánh­giá­mức­độ­dính­VTC­của­AFS­1985­ Cơ quan Buồng trứng VTC đoạn gần VTC đoạn xa Loại dính Diện tích quan bị dính 1/3 2/3 3/3 Màng mỏng Dày dính 16 Màng mỏng Dày dính 10 Màng mỏng 1 Dày dính 10 15 ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ Đối tượng nghiên cứu:  • •  Bệnh nhân vơ sinh tắc VTC phim chụp X- Quang, NSOB có đầy đủ thơng tin cần thiết theo thiết kế NC Tiêu chuẩn lựa chọn BN chẩn đoán tắc VTC phim chụp HSG (có phim đạt tiêu chuẩn) Có định PTNS ổ bụng Tiêu chuẩn loại trừ: • Những bn tắc VTC PTNS mở thơng vòi ≥ lần • Vơ sinh ngun nhân khác • Đang có viêm nhiễm đường sinh dục KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.3 Đối chiếu hình ảnh chụp TC-VTC với PTNS 3.3.1 Đối chiếu kết chụp TC- VTC với PT nội soi Tình trạng Chụp X-quang Phẫu thuật nội soi VTC n % n % Hai vòi thơng 0 22 14,1 Tắc vòi 29 18,6 22 14,1 Tắc vòi 127 81,4 112 71,8 Tổng 156 100 156 100 Sự­phù­hợp­giữa­chẩn­đốn­­HSG­với­PTNS­là­85,9%.­Trịnh­Hùng­Dũng­87,2%­và­ Nguyễn­thùy­Trang­82,4%.­Một­số­tác­giả­nước­ngồi­sự­phù­hợp­này­71,5%­-­90,6% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN So sánh vị trí tắc VTC (T) phim HSG NS ổ bụng Tình trạng VTC (T) Phim chụp X-Quang Nội soi ổ bụng Thông n 16 % 10,3 n 29 % 18,6 Tắc kẽ 26 16,7 19 12,2 Tắc eo 5,8 4,5 Tắc bóng 22 14,1 21 13,5 Tắc loa 83 53,2 80 51,3 Tổng 156 100 156 100 Phân­tích­26­trường­hợp­tắc­kẽ,­chỉ­có­11­TH­tắc­kẽ­thực­sự,­7­trường­hợp­tắc­ở­các­ vị­trí­khác­và­có­đến­8­TH­thơng Phân­ tích­ 83­ trường­hợp­ tắc­loa­ của­ VTC(T)­ trên­HSG,­ khi­PTNS­cho­ kết­quả­ 70­ trường­hợp­tắc­loa,­có­3­trường­hợp­tắc­bóng­và­10­trường­hợp­thơng­vòi KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN So sánh vị trí tắc VTC (P) phim HSG NS ổ bụng Tình trạng VTC (P) Phim chụp X-Quang Nội soi ổ bụng Thông n 13 % 8,3 n 37 % 23,7 Tắc kẽ 28 17,9 21 13,5 Tắc eo 12 7,7 4,5 Tắc bóng 22 14,1 14 9,0 Tắc loa 81 51,9 77 49,4 Tổng 156 100 156 100 Phân­tích­28­trường­hợp­tắc­kẽ,­chỉ­có­14TH­tắc­kẽ­thực­sự,­4­trường­hợp­tắc­ở­ các­vị­trí­khác­và­có­đến­10­TH­thơng Phân­tích­81­trường­hợp­tắc­loa­trên­HSG­vòi­tử­cung­(P),­thấy­có­66­TH­tắc­loa­ thực­sự,­3­TH­tắc­bóng,­1­TH­tắc­kẽ­và­có­đến­11­TH­thơng­ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.4 Giá trị chẩn đoán tắc VTC phim chụp TC- VTC 3.4.1 Giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung (P)   Kết chụp Xquang Kết nội soi Tổng Tắc Không tắc Tắc 117 26 143 Không Tắc 11 13 Tổng 119 37 Độ nhạy = 117/119 = 98,3% Giá trị chẩn đoán (+) = 117/143 = 81,8% Tỷ lệ dương tính giả = 26/143 = 8,2% Giá trị chẩn đoán chụp X-quang vòi (P): P(Đ) = P(AB) + P(AB ) = 0,983 x 119/156 + 0,297 x 37/ 156 = 0,82 156 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.4.2 Giá trị chẩn đốn tắc vòi tử cung (T) Kết nội soi   Kết chụp Xquang Tổng Tắc Không tắc Tắc 121 19 140 Không Tắc 10 16 Tổng 127 29 Độ nhạy = 121/127 = 95,3% Giá trị chẩn đốn (+) = 121/140 = 86,4% Tỷ lệ dương tính giả = 19/140 = 13,6% Giá trị chẩn đoán chụp X-quang vòi (T): P(Đ) = P(AB) + P( AB) = 0.953 x 127/156 + 0.345 x 29/ 156 = 0.84 156 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.4.3 Giá trị chẩn đốn tắc vòi tử cung Kết nội soi   Tổng Tắc vòi Khơng tắc vòi Tắc vòi 104 23 127 Khơng Tắc vòi 21 29 112 44 156 Kết chụp Xquang Tổng Độ nhạy = 104/112 = 92,9% Giá trị chẩn đoán (+) = 104/127 = 81,9% Tỷ lệ dương tính giả = 23/127 = 18,1% Giá trị chẩn đốn chụp X-quang chẩn đốn tắc vòi: P(Đ) = P(AB) + P( AB) = 0,929 x 112/156 + 0,477 x 44/156 = 0.802 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.4.4 Giá trị chẩn đốn tắc vòi tử cung có kèm theo ứ dịch   Kết chụp X-quang Kết nội soi Tổng Ứ dịch Không ứ dịch Ứ dịch 28 33 Không ứ dịch 116 123 35 121 156 Tổng Độ nhạy = 28/35 = 80,0% Độ đặc hiệu = 116/123 = 94,3% Giá trị chẩn đoán (+) = 28/33 = 84,9% Giá trị chẩn đốn âm tính = 116/123 = 94,3% Tỷ lệ dương tính giả = 5/33 = 15,2% Tỷ lệ âm tính giả 7/123 = 5,7% P(Đ) = P(AB) + P(AB ) = 0.8 x 0,224 + 0,776 x 0,943 = 0,91 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.4.5 Giá trị chẩn đoán tắc VTC đoạn gần Kết nội soi VTC đoạn gần   Tắc Không tắc Tắc 43 32 75 Không Tắc 11 226 237 54 258 312 Kết chụp X-Q VTC Tổng đoạn gần Tổng Độ nhạy = 43/54 = 79,6% Độ đặc hiệu = 226/258 = 87,6% Giá trị chẩn đoán (+) = 43/75 = 57,3% Giá trị chẩn đoán (-) = 226/237 = 95,4% Tỷ lệ dương tính giả = 32/75 = 42,7% Tỷ lệ âm tính giả = 11/237 = 4,6% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.4.6 Giá trị chẩn đoán tắc VTC đoạn xa Kết nội soi VTC đoạn xa   Tổng Tắc Không tắc Tắc 174 34 208 Không Tắc 18 86 104 Tổng 192 Độ nhạy = 174/192 = 90,6% Độ đặc hiệu = 86/120 = 71,7% Giá trị chẩn đoán (+) = 174/208 = 83,6% Giá trị chẩn đoán (-) = 86/104 = 82,7% Tỷ lệ dương tính giả = 34/208 = 16,4% Tỷ lệ âm tính giả = 18/104 = 17,3% 120 312 Kết chụp X- Q VTC đoạn xa KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.5 Mối liên quan tình trạng tắc VTC với dính tiểu khung PTNS Vòi tử cung Tình trạng dính Khơng tắc n % Tổng Tắc n % n OR 95% CI % Không dính 15 39,5 23 60,5 38 24,4 Dính 5,9 111 94,1 118 75,6 Tổng 22 14,1 134 85, 156 100   10,3 (3,8 – 28,2) p = 0.000 < 0.001 Những trường hợp dính tiểu khung nguy tắc vòi gấp 10 lần trường hợp khơng dính KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.5 Mối liên quan tình trạng tắc VTC với mức độ dính PTNS Vòi tử cung Mức độ dính Tổng Khơng tắc n % n % n % Khơng dính 15 50 15 50 30 19,2 Dính nhẹ 13,2 33 86,8 38 24,3 Dính vừa 1,9 52 98,1 53 34,0 Dính nặng 2,9 34 97,1 35 22,5 Tổng 22 1,4 134 85,9 156 100 p = 0.000 < 0.001 tắc KẾT LUẬN Một số đặc điểm phụ nữ vơ sinh tắc vòi  Những bệnh nhân có tiền sử bị viêm nhiễm có nguy tắc vòi tử cung cao gấp 3,8 lần có nguy dính vòi tử cung gấp 2,6 lần người khơng có tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục  Những bệnh nhân có tiền sử nạo hút có nguy tắc vòi tử cung lên đến 4,1 lần có nguy dính vòi tử cung gấp 2,6 lần so với nhóm chưa nạo hút thai lần  Những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tiểu khung có nguy bị dính vòi tử cung gấp lần so với nhóm khơng có tiền sử phẫu thuật KẾT LUẬN Đối chiếu hình ảnh X-Quang TC-VTC với PTNS  Phương pháp chụp tử cung - vòi tử cung có độ nhạy cao: 98,3% với VTC(P), 95,5% với VTC(T) 92,9% tắc vòi  Sự phù hợp chẩn đoán HSG qua nội soi 85,9%  Giá trị chẩn đoán phương pháp chụp X quang TC- VTC vòi (P) 82%, với VTC (T) 84% vòi 80,2%  Tỷ lệ dương tính giả HSG 8,2% VTC(P), 13,6% VTC(T) 18,1% vòi  Khi chụp tử cung- vòi tử cung có cản quang chẩn đốn tắc vòi tử cung kèm theo ứ nước, phù hợp với chẩn đốn nội soi cao nhất, cho kết đến 91%  Giá trị chẩn đoán HSG đoạn, với đoạn gần độ nhạy khơng cao độ đặc hiệu lại cao ngược lại với đoạn xa độ nhạy lại cao độ đặc hiệu thấp KIẾN NGHỊ Với bệnh nhân vô sinh, sau khám loại trừ hết nguyên nhân vô sinh khác nên định chụp tử cung - vòi tử cung để đánh giá tình trạng vòi tử cung Nếu chụp HSG có tắc, cotte(-) tắc đoạn gần nên nội soi khẳng định chẩn đoán điều trị (nếu cần) trước chuyển sang thụ tinh ống nghiệm ... Đối chiếu hình ảnh chụp TC-VTC với PTNS 3.3.1 Đối chiếu kết chụp TC- VTC với PT nội soi Tình trạng Chụp X- quang Phẫu thuật nội soi VTC n % n % Hai vòi thơng 0 22 14,1 Tắc vòi 29 18,6 22 14,1 Tắc. .. trị chẩn đoán chụp X- quang vòi (P): P(Đ) = P(AB) + P(AB ) = 0,983 x 119/156 + 0,297 x 37/ 156 = 0,82 156 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.4.2 Giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung (T) Kết nội soi   Kết chụp Xquang... VTC 3.4.1 Giá trị chẩn đốn tắc vòi tử cung (P)   Kết chụp Xquang Kết nội soi Tổng Tắc Không tắc Tắc 117 26 143 Không Tắc 11 13 Tổng 119 37 Độ nhạy = 117/119 = 98,3% Giá trị chẩn đoán (+) = 117/143