Mục đích: Đánh giá kết quả điều trị và khả năng áp dụng của phác đồ SIOP 2001. Phương pháp: Áp dụng phác đồ SIOP 2001 cho tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn. Kết quả: Từ 7 -2008 đến 11-2011 có 56 bệnh nhân được nghiên cứu. 42 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u nguyên bào thận, 5 được phẫu thuật ngay và 37 điều trị hóa chất trước phẫu thuật, giai đoạn sau phẫu thuật là: I: 14, II: 16 và III: 7. Đến 30-6-2012, 4 bệnh nhân tử vong, 2 tái phát và 1 bỏ điều trị.
TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, U NGUYÊN BÀO THẬN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG THEO PHÁC ĐỒ SIOP 2001 Trần Đức Hậu Bệnh viện Nhi Trung ương TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá kết điều trị khả áp dụng phác đồ SIOP 2001 Phương pháp: Áp dụng phác đồ SIOP 2001 cho tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn Kết quả: Từ -2008 đến 11-2011 có 56 bệnh nhân nghiên cứu 42 bệnh nhân chẩn đoán xác định u nguyên bào thận, phẫu thuật 37 điều trị hóa chất trước phẫu thuật, giai đoạn sau phẫu thuật là: I: 14, II: 16 III: Đến 30-6-2012, bệnh nhân tử vong, tái phát bỏ điều trị Chẩn đoán hình ảnh với giải phẫu bệnh 39/50 bệnh nhân (78%) Điều trị hóa chất trước phẫu thuật làm hạ thấp giai đoạn: 37,8% bệnh nhân giai đoạn I, thấp nghiên cứu SIOP đạt khoảng 60% bệnh nhân (19%) dùng doxorubicin tia xạ 85,4% bệnh nhân sống khỏe mạnh ( theo dõi 6-46 tháng, trung bình 26 tháng) Kết luận: Phác đồ SIOP 2001 áp dụng có kết tương đối tốt, cần theo dõi dài Từ khóa: U nguyên bào thận, phác đồ SIOP 2001, điều trị hóa chất trước phẫu thuật ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào thận bệnh thường gặp ung thư thận trẻ em, chiếm 85% bệnh ác tính thận bệnh nhân 18 tuổi Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, hai phác đồ phổ biến giới NWTS SIOP 2001 áp dụng để điều trị Việc áp dụng phác đồ NWTS cho kết tốt (1) Trong khuôn khổ hợp tác quốc tế với dự án Đại học Lund, Thụy Điển, áp dụng phác đồ SIOP 2001 nhằm tìm phác đồ điều trị phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thời gian nghiên cứu từ tháng 7-2008 đến với phương pháp tiến cứu, mô tả theo dõi dọc theo phác đồ SIOP 2001 Đối tượng tất bệnh nhân tuổi từ 0-18 tuổi, vào điều trị Bệnh viện Nhi Trung ương, chưa điều trị đặc hiệu với chẩn đốn ung thư thận trước đó, chẩn 54 đốn hình ảnh u ngun bào thận chẩn đoán giải phẫu bệnh u nguyên bào thận sau phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật mà khơng điều trị hóa chất trước Phác đồ SIOP 2001 bước áp dụng: Tất bệnh nhân có khối u thận nghi ngờ u thận lâm sàng làm siêu âm CT ổ bụng Bác sĩ chẩn đốn hình ảnh kết luận u nguyên bào thận hay bệnh khác thận ( u thận khác, bệnh ác tính khác bệnh khác) phân giai đoạn làm nhóm: giai đoạn I-III (không thể phân biệt giai đoạn I,II III chẩn đốn hình ảnh), IV V (u thận) Nếu chẩn đốn hình ảnh u nguyên bào thận, bệnh nhân điều trị hóa chất trước phẫu thuật Với bệnh nhân giai đoạn I-III, điều trị hóa chất tuần với vincristine actinomycin D Bệnh nhân giai đoạn IV điều trị tuần với vincristine, actinomycin D doxorubicin Bệnh nhân giai đoạn V điều trị theo giai đoạn cao thận Sau đợt điều trị PHẦN NGHIÊN CỨU hóa chất này, bệnh nhân phẫu thuật cắt u thận tổn thương Chế độ điều trị sau phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn tính chất mơ bệnh học khối u sau điều trị hóa chất Các đánh giá cho phép nhìn nhận đáp ứng với thuốc hóa chất khối u Các bệnh nhân tháng tuổi, có khối u bị vỡ chẩn đốn, q trình điều trị hóa chất trước phẫu thuật, tiến triển nhanh, có chẩn đốn hình ảnh bệnh ác tính khác thận phẫu thuật Các bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh u nguyên bào thận điều trị tiếp, theo dõi theo phác đồ SIOP 2001 Các bệnh nhân có chẩn đoán khác loại khỏi nghiên cứu tính vào thống kê đánh giá độ xác chẩn đốn hình ảnh Phân loại mơ bệnh học: u nguyên bào thận sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật phân loại thành dạng chia làm nhóm nguy cơ: thấp, vừa cao Tình trạng sức khỏe bệnh nhân chia theo nhóm: sống khoẻ mạnh khơng có bệnh, sống thêm toàn bộ, tái phát tử vong Số liệu xử lý chương trình EPI-Ifo Thời gian sống khoẻ mạnh khơng bệnh ước tính theo phương pháp Kaplan-Meier với biểu đồ vẽ chương trình SPSS KẾT QUẢ Bệnh nhân chẩn đốn: từ 1-7-2008 đến 30-11-2011 có 56 bệnh nhân điều trị theo phác đồ SIOP 2011 theo dõi đến ngày 30-6-2012 Trong bệnh nhân phẫu thuật có chẩn đốn hình ảnh khối u vỡ thận (2) u nguyên bào thận (3) với giai đoạn I, giai đoạn II giai đoạn III, có mơ bệnh học nguy trung bình 51 bệnh nhân điều trị hóa chất trước phẫu thuật, số có bệnh nhân bỏ điều trị, bệnh nhân tử vong: viêm phổi, shock phản vệ với thuốc kháng sinh có nhiễm trùng, bệnh tiến triển 45 bệnh nhân phẫu thuật chẩn đốn mơ bệnh học, giai đoạn sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật Trong số 37 bệnh nhân có chẩn đốn xác định u ngun bào thận, bệnh nhân có chẩn đốn khác: sarcoma tế bào sáng thận, u nguyên bào thần kinh, u trung bì phơi, u dạng rhabdoid (dạng vân) thận Phân loại giai đoạn 37 bệnh nhân trước điều trị hóa chất có 34 giai đoạn I-III, giai đoạn IV giai đoạn V sau điều trị hóa chất 14 giai đoạn I (37,8%) 16 giai đoạn II (43,2%)và giai đoạn III (19%), bệnh nhân giai đoạn IV trở thành giai đoạn III Phân loại mô bệnh học sau điều trị hóa chất: bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao (13,5%), 32 bệnh nhân nguy trung bình (86,5%) Chẩn đốn hình ảnh phù hợp với chẩn đoán giải phẫu bệnh 39/50 trường hợp (78%) Tổng cộng có 42 bệnh nhân có chẩn đốn giải phẫu bệnh u nguyên bào thận điều trị theo phác đồ SIOP 2001 Tính đến hết tháng năm 2012, có bệnh nhân tử vong, bệnh nhân tái phát điều trị tiếp bỏ điều trị sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, chẩn đoán giai đoạn III mô bệnh học nguy cao sau phẫu thuật Kết chung điều trị: có 41/42 bệnh nhân điều trị đầy đủ theo phác đồ, 35 bệnh nhân sống khỏe mạnh không bệnh, đạt tỉ lệ 85,4%, 37 bệnh nhân sống, tỉ lệ sống thêm tồn 90,2% 55 TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, Biểu đồ Tỉ lệ sống thêm tồn (OS = overall survival, đường phía trên) sống khỏe mạnh không bệnh (EFS = event free survival, đường phía dưới) Kết theo giai đoạn: tất 17 bệnh nhân giai đoạn I sống khỏe mạnh 19 bệnh nhân giai đoạn II có bệnh nhân tái phát, tử vong, tỉ lệ sống khỏe mạnh 84,2% bệnh nhân giai đoạn III có bỏ điều trị sau phẫu thuật, bệnh nhân lại có tử vong: sau tái phát bệnh tiến triển nặng, tỉ lệ sống khỏe mạnh 57,1% Kết khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,017 Biểu đồ Tỉ lệ sống khỏe mạnh theo giai đoạn I, II III, ước tính theo Kaplan-Meier 56 PHẦN NGHIÊN CỨU Kết theo mô bệnh học: bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao có bỏ điều trị, sống khỏe mạnh, tử vong 37 bệnh nhân thuộc nhóm nguy trung bình, có bệnh nhân tử vong bệnh nhân tái phát điều trị Tỉ lệ sống khỏe mạnh tương ứng 50% 89,2%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,0182 Biểu đồ Tỉ lệ sống khỏe mạnh theo phân loại mô bệnh học: cao trung bình Các biến chứng, tai biến điều trị: Có bệnh nhân tử vong sốc phản vệ với kháng sinh có viêm phổi giai đoạn điều trị hóa chất trước phẫu thuật Khơng có bệnh nhân bị suy gan, thận hệ quan khác Có bệnh nhân có sốt giảm bạch cầu hạt có giảm bạch cầu hạt đơn phải hỗn điều trị hóa chất, chiếm tỉ lệ 12,2 % BÀN LUẬN Về kết điều trị: với thời gian theo dõi trung bình 26 tháng, ngắn tháng, dài 46 tháng, tỉ lệ sống khỏe mạnh không bệnh đạt 85.4% Kết thấp so với nước phát triển áp dụng phác đồ SIOP 2001: 85-90% bệnh nhân thời điểm năm, ước tính theo Kaplan-Meier (2) Điều giải thích phần sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn I thấp giai đoạn II cao so với số liệu SIOP Các nước phát triển áp dụng phác đồ SIOP 2001 có kết thấp chúng tơi: 72,7% bệnh nhân khơng có biểu bệnh với thời gian theo dõi gần tương tự (3) đồng thời ghi nhận nhiều tai biến, tác dụng phụ hóa chất (4) Trong phác đồ nghiên cứu SIOP 2001, bệnh nhân giai đoạn II, nguy trung bình phân nhóm ngẫu nhiên thành nhóm có sử dụng doxorubicin khơng dùng Chúng tơi định khơng phân nhóm ngẫu nhiên khơng sử dụng doxorubicin cho tất bệnh nhân nghiên cứu trước SIOP chưa khẳng định lợi ích doxorubicin với bệnh nhân này, khơng phải phân nhóm ngẫu nhiên (5) Kết công bố hội nghị SIOP 2011 cho thấy cách tiếp cận số liệu nhất, đủ độ tin cậy khẳng định bệnh nhân khơng cần dùng doxorubicin có kết điều trị tương đương bệnh nhân có sử dụng (6), qua giảm nguy bị suy tim xung huyết sau Sự khác biệt kết điều trị giai đoạn I,II III tính chất mơ bệnh học sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật có kết khác 57 TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,017 0,0248 Như giai đoạn mơ bệnh học có ý nghĩa tiên lượng với kết điều trị So với kết SIOP, sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, chúng tơi có tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn I thấp (37,8% so với 54-62%), giai đoạn II cao (43,2% so với 20-22%) giai đoạn III tương đương (19% so với 17-20%) Mục đích SIOP làm “hạ giai đoạn” bệnh nhân sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật để làm giảm tỉ lệ bệnh nhân phải dùng doxorubicin tia xạ (7) Nghiên cứu trước cho thấy bệnh nhân đến viện Nhi giai đoạn muộn so với nước phát triển Các bệnh nhân giai đoạn I có tổng liều thuốc thời gian điều trị giai đoạn II III cao so với phác đồ NWTS Mỹ, so sánh thực khó giai đoạn theo SIOP sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật theo NWTS Mỹ giai đoạn thực bệnh nhân bắt đầu điều trị So với kết SIOP (7) chúng tơi có tỉ lệ bệnh nhân nhóm nguy thấp, trung bình thấp ( 0%, 86,5% so với 3%, 90%) nguy cao cao ( 13,5% so với 7%) Các biến chứng tai biến: có bệnh nhân tử vong shock phản vệ với thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi Chúng tơi nhìn nhận trường hợp tử vong liên quan đến điều trị khơng bệnh ác tính tiến triển tai biến điều trị hóa chất Khơng có tai biến, biến chứng nặng điều trị hóa chất ghi nhận thời gian nghiên cứu Về việc áp dụng phác đồ SIOP 2001 hoàn cảnh Việt Nam: để áp dụng phác đồ này, đòi hỏi bác sĩ chẩn đốn hình ảnh có kiến thức chun sâu kinh nghiệm, u nguyên bào thận bệnh thường gặp Các bác sĩ có kinh nghiệm khoa chẩn đốn hình ảnh đưa chẩn đốn u nguyên bào thận hay bệnh lý khác thận (u thận khác, bệnh ác tính khác bệnh khác) so với kết giải phẫu bệnh xác với 78% trường hợp Chúng tơi nhìn nhận kết 58 chấp nhận số liệu SIOP cho thấy trung tâm lớn họ việc chẩn đốn hình ảnh 95% thấp so với kết giải phẫu bệnh (8) Ngoài ra, theo thống kê nước phát triển, u nguyên bào thận chiếm 85% ung thư thận, trong thời gian, Bệnh viện Nhi Trung ương, theo kết giải phẫu bệnh, u nguyên bào thận chiếm 76% ung thư thận Việc phát triển áp dụng rộng rãi trung tâm khác có nhiều khó khăn với chẩn đốn hình ảnh, bước áp dụng phác đồ Khi bệnh nhân không phẫu thuật bỏ điều trị, bệnh nặng tử vong khơng có chẩn đốn xác định, tỉ lệ lớn ảnh hưởng đến việc đánh giá hiệu phác đồ Trong 51 bệnh nhân điều trị hóa chất trước phẫu thuật, có bệnh nhân khơng phẫu thuật khơng có chẩn đốn xác định bỏ điều trị tử vong, chiếm tỉ lệ 7,84% KẾT LUẬN Phác đồ SIOP 2001 áp dụng Bệnh viện Nhi Trung ương gặp số khó khăn thực vượt qua thực tương đối thành cơng vài năm qua Cần có thời gian theo dõi dài để đánh giá xác hiệu điều trị Kết điều trị ban đầu chưa cao nước phát triển khả quan, sở để cân nhắc áp dụng mở rộng nhiều bệnh viện khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Đức Hậu, Nguyễn Công Khanh (2006) Kết bước đầu điều trị u nguyên bào thận Bệnh viện Nhi Trung ương Tạp chí Nhi khoa, số đặc biệt, trang 293 Pritchard-Jones K, Pritchard J (2004) “Success of clinical trials in childhood Wilms’ tumour around the world” The Lancet; 364: 14681470 Moreira C, Nachef MN, Ziamati S et al PHẦN NGHIÊN CỨU (2012) Treatment of nephroblastoma in Africa: results of the first French African pediatric oncology group (GFAOP) study Pediatric blood and cancer Jan;58(1):37-42 Israels T, Chagaluka G, Pinidi D et al (2012) The efficacy and toxicity of SIOP preoperative chemotherapy in Malawian children with a Wilms tumour Pediatric blood and cancer Jan 23 doi: 10.1002/pbc.24088 [Epub ahead of print] Marx M, Langer T, Graf N, Hausdorf G, Stohr W, Ludwig R, Beck JD (2002) “Multicentre analysis of anthracycline-induced cardiotoxicity in children following treatment according to the nephroblastoma studies SIOP No.9/GPOH and SIOP 93-01/GPOH” Med Pediatr Oncol Jul;39(1):18-24 Kathy Pritchard-Jones, Norbert Graft, Christophe Bergeron et al (2011) Doxorubicin can be safely omitted from the treatment of stage II/III, intermediate risk histology Wilm’s tumour: result of the SIOP WT 2001 randomised trial Pediatric blood and cancer Nov 57 (5): 741 Graf N, Tournade MF, de Kraker J.(2000) “The role of preoperative chemotherapy in the management of Wilms tumor The SIOP studies International Society of Pediatric Oncology” Urol Clin North Am Aug; 27 (3) 443-454 Vujanic GM, Kelsey A, Mitchell C, Shannon RS, Gornall P (2003) “The role of biopsy in the diagnosis of renal tumors of childhood: Results of the UKCCSG Wilms tumor study 3” Med Pediatr Oncol Jan;40(1):18-22 ABSTRACT PATIENTS WITH NEPHROBLASTOMA TREATED WITH SIOP 2001 PROTOCOL IN NATIONAL HOSPITAL OF PEDIATRICS, HANOI, VIETNAM Purpose: Our aim is to estimate the outcome of SIOP 2001 protocol and ability to apply it in our condition Method: Apply protocol SIOP 2001 for treatment of all patients met the inclusion criteria of the protocol Result: From July 2008 to November 2011, we had 56 patients eligible for enrolment on SIOP 2001 protocol 42 patients had definitive diagnosis of nephroblastoma with patients had immediate operation and 37 undergone preoperative chemotherapy with their postoperative staging:14 stage I, 16 stage II and stage III Up to 30th June 2012, patients died, relapsed and abandoned treatment after operation Imaging diagnosis is corrected with pathological anatomy in 39/50 cases (78.0%) The preoperative chemotherapy had effectiveness in down-staging of patients but the result is much lower than expected: 37.8% in stage I, when previous SIOP studies showed around 60% patients (19%) received Doxorubicin and radiotherapy There are 85.4% of patients in EFS (follow-up time from to 46 months, mean 26 months) Conclusion: in NHP protocol SIOP 2001 can be applied and had so far good outcome and long time follow up is required to estimate the result of treatment Key words: Nephroblastoma, protocol SIOP 2001, preoperative chemotherapy Chú thích: SIOP: Socie´te´ International d´Oncologie Pe´diatrique: Hội Ung thư Nhi quốc tế NWTS: National Wilm’s Tumor Study: Nghiên cứu u Wilms (u nguyên bào thận) quốc gia 59 ... bệnh u nguyên bào thận đi u trị theo phác đồ SIOP 2001 Tính đến hết tháng năm 2012, có bệnh nhân tử vong, bệnh nhân tái phát đi u trị tiếp bỏ đi u trị sau đi u trị hóa chất trước ph u thuật,... triển, u nguyên bào thận chiếm 85% ung thư thận, trong thời gian, Bệnh viện Nhi Trung ương, theo kết giải ph u bệnh, u nguyên bào thận chiếm 76% ung thư thận Việc phát triển áp dụng rộng rãi trung. .. quan, sở để cân nhắc áp dụng mở rộng nhi u bệnh viện khác TÀI LI U THAM KHẢO Trần Đức H u, Nguyễn Công Khanh (2006) Kết bước đ u đi u trị u nguyên bào thận Bệnh viện Nhi Trung ương Tạp chí Nhi