Bệnh viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 theo phân độ Bell cải tiến

Bài viết trình bày khảo sát bệnh viêm ruột hoại tử theo phân độ Bell cải tiến ở trẻ sơ sinh điều trị tại khoa Sơ Sinh và Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học BỆNH VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THEO PHÂN ĐỘ BELL CẢI TIẾN Nguyễn Thụy Hạnh Ngân*, Trần Thị Hoài Thu**, Lê Nguyễn Nhật Trung* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát bệnh viêm ruột hoại tử theo phân độ Bell cải tiến trẻ sơ sinh điều trị khoa Sơ Sinh Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca Kết quả: Khảo sát 89 trẻ viêm ruột hoại tử thời gian 1/2010 – 1/2015 Trong 77/89 (86,5%) trẻ có CNLS 2500 gram 75/89 (84,3%) bệnh nhi tuổi thai 36 tuần Chỉ 10% trẻ bú sữa mẹ hồn tồn, 90% trẻ bú sữa cơng thức Bệnh lý kèm thường gặp nhiễm trùng huyết (88,8%), sanh ngạt (69,7%), suy hô hấp (52,8%), sử dụng kháng sinh kéo dài ngày (53,9%) Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: chướng bụng 85/89 (95,5%), dịch dày ứ 83/89 (93,3%), có máu phân 65/89 (73%), ọc dịch bất thường 53/89 (59,6%), sốt >=380C chiếm tỉ lệ 22/89 (24,7%), sốc 38/89 (42,7%) Siêu âm: quai ruột chướng 31/89 (34,8%), dày thành ruột 21/89 (23,6%), hình ảnh viêm phúc mạc 23/89 (25,8%), tĩnh mạch cửa 6/89 (6,7%), thành ruột (1,1%) X quang bụng :quai ruột dãn cố định 44,89 (49,4%), thành ruột 35/89 (39,3%), dày thành ruột 23/89 (25,8%), tĩnh mạch cửa 8/89 (9%) Công thức máu: thiếu máu (77,5%), giảm tiểu cầu (80,9%), tăng CRP (71,9%), toan chuyển hóa (83,1%), hạ natri máu (67,5%) rối loạn đơng máu (64%) Cấy máu dương tính 30/89 (33,7%), Klebsiella pneumonia xuất nhiều 6/30 (20%) Theo phân độ Bell cải tiến có 32/89 (36%) trẻ viêm ruột hoại tử giai đoạn IIIA, 11/89 (12%) giai đoạn IIIB, 10/89 (11,2%) giai đoạn IIA, 31/89 (34,8%) giai đoạn IIB 5/89 (5,6%) trẻ giai đoạn I Có 33/89 (37%) trẻ có định can thiệp ngoại khoa Tỉ lệ tử vong chung 55% Kết luận: Đa số trẻ bị viêm ruột hoại tử trẻ sanh non, nhẹ cân, phần lớn phát giai đoạn nặng nên tỉ lệ tử vong cao (>=50%) Trong đó, tỉ lệ tử vong cao thuộc nhóm phân độ nặng bảng phân loại Bell cải tiến Vì việc phòng ngừa bệnh giữ vai trò quan trọng để giảm tần suất tử suất bệnh Cố gắng hạn chế tối đa yếu tố nguy gây bệnh : khuyến khích nuôi sữa mẹ, giảm tỉ lệ trẻ sanh non nhẹ cân, nuôi dưỡng trẻ theo phác đồ, hạn chế loại sữa cơng thức thuốc có độ thẩm thấu cao, Khi bệnh chẩn đoán cần theo dõi tích cực, điều trị kịp thời nhằm giảm độ nặng bệnh đồng thời giảm tỉ lệ tử vong giai đoạn nặng Từ khóa: bệnh viêm ruột hoại tử, phân độ Bell cải tiến ABSTRACT NEONATAL NECROTIZING ENTEROCOLITIS BASED UPON THE MODIFIED BELL STAGING CRITERIA IN CHILDREN HOSPITAL Nguyen Thuy Hanh Ngan, Tran Thi Hoai Thu, Le Nguyen Nhat Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 89 - 95 Purpose: Survey the rate of neonatal necrotizing enterocolitis (NEC) according to modified Bell’s staging criteria in The Neonatal Department and Neonatal Intensive Care Unit of Children Hospital II Methods: The study design was descriptive case series carried out in Neonatal department and Neonatal * Bệnh viện Nhi đồng **Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Thụy Hạnh Ngân ĐT: 0908219198 Email: dr.hanhngan@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Intensive Care Unit, Children’s Hospital from January 2010 – January 2015 Results: Eighty nine neonates were diagnosed with NEC Outcome analysis of these 89 patients with NEC revealed that 75/89 (84.3%) preterms and 77/89 (86.5%) low birth weight Formula feeding (90%), sepsis (88.8%), asphyxia (69.7%), respiratory failure (52.8%), prolonged using antibiotics (53.9%) has been shown to increase the risk of NEC The clinical symptoms including: abdominal distention 85/89 (95.5%), gastric retention 83/89 (93.2%), bloody stools 65/89 (73%), emesis 53/89 (59.6%), fever 22/89 (24.7%), shock 38/89 (42.7%) Abdomial ultrasonography findings: dilatation of the bowel 31/89 (34.8%), signs of peritonitis 23/89 (25.8%), thickening of the bowel wall 21/89 (23.6%), portal venous gas 6/89 (6.7%), pneumatosis intestinalis (1.1%) Abdominal radiographs findings: dilatation of the bowel 44/89 (49.4%), pneumatosis intestinalis 35/89 (39.3%), portal venous gas 8/89 (9%), gas in the bowel 23/89 (25.8%) The blood tests: Anemia 69/89 (77.5%), thrombocytopenia 72/89(80.9%), increased CRP 64/89 (71.9%), metabolic acidocis 74/89 (83.1%), hyponatremia 60/89 (67.5%), coagulation abnormalities 57/89 (64%), positive blood cultures 30/89 (33.7%) and Klebsiella pneumonia is the most common agent 6/30 (20%) The modified Bell staging criteria: stage IIIA including 32/89 (36%), stage IIIB: 11/89 (12%), stage IIA: 31/89 (34.8%), stage IIB:10/89 (11.2%) and stage I: 5/89 (5.6%) There were 33/89 (37%) required surgical intervention The death rate was 55% Conclusions: Almost of NEC cases occur in premature infants and low birth weight neonates with severity stage that causing the higher mortality, especially the higher stage according to the modified Bell’s staging criteria the higher mortality rate Efforts to minimize the frequency or severity of NEC are directed at reducing exposure to risk factors and finding interventions that will prevent the disorder The use of human milk and the avoidance of hypertonic formulas, hypertonic medications or contrast agents has been shown to reduce the risk of NEC, Early recognition and aggressive treatment of this disorder has improved clinical outcomes Keywords: Neonatal necrotizing enterocolitis, Bell’s criteria giúp nhà lâm sàng phát sớm ĐẶT VẤN ĐỀ tình trạng nặng bệnh, theo dõi biến chứng Viêm ruột hoại tử bệnh lý cấp tính cải thiện kết điều trị Trên giới có đường tiêu hóa, đặc trưng tình trạng hoại tử nhiều nghiên cứu tỉ lệ bệnh, tỉ lệ tử vong niêm mạc ruột nhiều mức độ khác nhau, dẫn bệnh viêm ruột hoại tử Tại Việt Nam, có đến xuất lớp thành ruột liệu viêm ruột hoại tử(8,9), đặc biệt tĩnh mạch cửa Tỉ lệ tử vong bệnh cao chưa có nghiên cứu tỉ lệ bệnh viêm ruột không đổi nhiều năm qua Bệnh hoại tử tỉ lệ tử vong theo giai đoạn thường xảy trẻ non tháng nhẹ cân – có phân độ Bell cải tiến nhóm đối tượng trẻ sức đề kháng khả hồi phục kém, bệnh sơ sinh nói chung Chính với mong muốn diễn tiến nhanh, triệu chứng sớm nghèo nàn, xác định tỉ lệ bệnh nhân viêm ruột hoại tử dấu hiệu đặc hiệu xuất giai đoạn tỉ lệ tử vong theo phân độ Bell cải tiến để có muộn, xét nghiệm cận lâm sàng có độ nhạy thể đưa chiến lược chẩn đoán, điều trị và độ đặc hiệu thấp, dẫn đến khó khăn phòng ngừa thích hợp nhằm cải thiện tỉ lệ bệnh việc chẩn đoán sớm bệnh lý viêm ruột tỉ lệ tử vong, định tiến hoại tử trẻ sơ sinh hành đề tài nghiên cứu Năm 1986, Walsh Kliegmen chỉnh sửa lại Mục tiêu nghiên cứu bảng phân độ Bell (1978), gọi tên bảng Xác định đặc điểm dịch tễ học trẻ sơ phân độ Bell cải tiến, phân chia giai sinh mắc bệnh viêm ruột hoại tử đoạn II thành IIA IIB, giai đoạn III thành IIIA Xác định đặc điểm lâm sàng cận lâm IIIB Việc phân chia thành giai đoạn nhỏ sàng trẻ sơ sinh mắc bệnh viêm ruột hoại tử 90 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Xác định tỉ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh viêm ruột hoại tử phương pháp điều trị tương ứng theo phân độ Bell cải tiến Xác định tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh bị viêm ruột hoại tử theo phân độ Bell cải tiến PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất trẻ sơ sinh chẩn đoán viêm ruột hoại tử điều trị khoa Sơ sinh Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng Dân số nghiên cứu Tất trẻ sơ sinh chẩn đoán viêm ruột hoại tử điều trị khoa Sơ sinh Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2010 đến tháng 1/2015 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu toàn tất trẻ sơ sinh sinh non điều trị Khoa Sơ Sinh Hồi Sức Sơ Sinh Bệnh viện Nhi Đồng thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn nhận vào tiêu chuẩn loại Chọn mẫu ngẫu nhiên, liên tiếp không xác xuất Tiêu chuẩn chọn vào Tất trẻ sơ sinh chẩn đoán viêm ruột hoại tử (theo bảng phân độ Bell cải tiến) thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 1/2015 Tiêu chuẩn loại Bất thường nhiễm sắc thể (hội chứng Down, hội chứng Edward, hội chứng Patau) Tim bẩm sinh phức tạp (bất thường tĩnh mạch phổi tim toàn phần, chuyển vị đại động mạch, thiểu sản thất phải, đứt đoạn động mạch chủ) Dị tật bẩm sinh đường tiêu hoá nặng (hở thành bụng bẩm sinh, thoát vị hoành) Vàng da nhân Nghiên cứu Y học Hồi cứu hồ sơ khoảng thời gian từ 1/2010 – 1/2015 Tât bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột hoại tử theo mã ICD 10 (P77) thỏa tiêu chí chọn mẫu nhận vào lô nghiên cứu Phân tích xử lý số liệu phần mềm thống kê SPSS 20.0 KẾT QUẢ Từ tháng 1/2010 đến tháng 1/2015 có 89 trường hợp chẩn đốn viêm ruột hoại tử khoa Sơ sinh Hồi sức Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng thỏa tiêu chí chọn mẫu Về dịch tễ học Tuổi lúc nhập viện : trung bình 7,87 ± 9,13ngày tuổi (1-31) Tuổi khởi bệnh (bắt đầu xuất triệu chứng): trung bình 17,69 ± 9,5 ngày (1-30) Giới: Nam 59 trẻ (66%), nữ 30 trẻ (34%) Tỉ lệ nam/nữ 1,96/1 Nơi cư trú: 19% trẻ thành phố 81% trẻ tỉnh thành khác Tuổi thai: 31,3 ± 3,4 tuần, đủ tháng 14 ca (15,7%), non tháng 64 ca (71,9%), cực non tháng 11 ca (12,4%) Cân nặng lúc sanh: cân nặng lúc sanh trung bình 1628,99±756 gram (13 ca 2500gram) Lý chuyển đến: 40% nhiều bệnh lý phối hợp Chế độ dinh dưỡng trước chẩn đoán viêm ruột hoại tử 10% bú sữa mẹ, 24% ni ăn tĩnh mạch hồn tồn, 66% sử dụng sữa cơng thức Trẻ khơng gần mẹ lí chính, chiếm 40% trường hợp trẻ không bú mẹ Về lâm sàng cận lâm sàng Triệu chứng tiêu hóa thường gặp trẻ mắc viêm ruột hoại tử nghiên cứu chướng bụng, ứ dịch dày, tiêu Công cụ phương pháp thu thập số liệu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 91 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học phân xanh, tiêu phân máu với tỉ lệ (95,5%, 93,2%, 88,8% 73%) Bảng Triệu chứng tiêu hóa Triệu chứng tiêu hóa Chướng bụng Dịch dày ứ Tiêu phân xanh Có máu phân Ọc dịch bất thường Viêm mô tế bào thành bụng Tần suất 85 83 79 65 53 22 Tỉ lệ 95,5% 93,2% 88,8% 73% 59,6% 24,7% Các triệu chứng cận lâm sàng thường gặp bao gồm giảm số lượng bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, hạ natri máu, rối loạn đông máu toan chuyển hóa với tần suất gặp 50% trường hợp Bảng Các triệu chứng cận lâm sàng Kết xét nghiệm Tần suất Số lượng bạch < 5000/mm3 40 cầu (mm ) Số lượng < 11g/dl 69 hemoglobin(g/dl) Số lượng tiểu cầu 150mg/%) 10 Tỉ lệ 44,9% 77,5% 80,9% 64% 67,5% 83,1% 28,1% 49,4% 22,5% 39,3% 49,4% 11,2% Cấy máu có 33,7% trường hợp dương tính, tác nhân thường gặp Klebsiella pneumonia X quang bụng :quai ruột dãn cố định 44,89 (49,4%), thành ruột 35/89 (39,3%), dày thành ruột 23/89 (25,8%), tĩnh mạch cửa 8/89 (9%) Siêu âm bụng : quai ruột chướng 31/89 (34,8%), dày thành ruột 21/89 (23,6%), hình ảnh viêm phúc mạc 23/89 (25,8%), tĩnh mạch cửa 6/89 (6,7%) Tỉ lệ bệnh viêm ruột hoại tử theo giai đoạn bảng phân độ Bell cải tiến đoạn III chiếm tỉ lệ cao (48,4%), trẻ mắc VRHT giai đoạn IIIA nhiều IIIB Tiếp đến giai đoạn II với 46% Giai đoạn I thấp có 5,6% trường hợp Bảng Tỉ lệ bệnh viêm ruột hoại tử theo giai đoạn bảng phân độ Bell cải tiến Phân loại theo Bell Giai đoạn I Giai đoạn IIA Giai đoạn IIB Giai đoạn IIIA Giai đoạn IIIB Tổng Tần suất 10 31 32 11 89 Tỉ lệ 5,6% 11,2% 34,8% 36% 12,4% 100% Số lượng trẻ cần can thiệp ngoại khoa 33 trẻ, chiếm 37,1% tổng số trẻ VRHT nghiên cứu So với số trẻ không can thiệp ngoại khoa tỉ lệ thấp nhiều Bảng Tỉ lệ điều trị bệnh viêm ruột hoại tử theo giai đoạn bảng phân độ Bell cải tiến Phân loại Chỉ định can thiệp ngoại khoa VRHT theo P* Có Khơng Bell Giai đoạn I Giai đoạn IIA 10 Giai đoạn IIB 26