Bài viết trình bày khảo sát bệnh viêm ruột hoại tử theo phân độ Bell cải tiến ở trẻ sơ sinh điều trị tại khoa Sơ Sinh và Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Trang 1BỆNH VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 THEO PHÂN ĐỘ BELL CẢI TIẾN
Nguyễn Thụy Hạnh Ngân * , Trần Thị Hoài Thu ** , Lê Nguyễn Nhật Trung *
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát bệnh viêm ruột hoại tử theo phân độ Bell cải tiến ở trẻ sơ sinh điều trị tại khoa Sơ Sinh
và Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2
Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca
Kết quả: Khảo sát 89 trẻ viêm ruột hoại tử trong thời gian 1/2010 – 1/2015 Trong đó 77/89 (86,5%) trẻ có
CNLS dưới 2500 gram và 75/89 (84,3%) bệnh nhi tuổi thai dưới 36 tuần Chỉ 10% trẻ được bú sữa mẹ hoàn toàn, 90% trẻ bú sữa công thức Bệnh lý đi kèm thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết (88,8%), sanh ngạt (69,7%), suy hô hấp (52,8%), sử dụng kháng sinh kéo dài trên 5 ngày (53,9%) Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: chướng bụng 85/89 (95,5%), dịch dạ dày ứ 83/89 (93,3%), có máu trong phân 65/89 (73%), ọc dịch bất thường 53/89 (59,6%), sốt >=38 0 C chiếm tỉ lệ 22/89 (24,7%), sốc 38/89 (42,7%) Siêu âm: quai ruột chướng hơi 31/89 (34,8%), dày thành ruột 21/89 (23,6%), hình ảnh viêm phúc mạc 23/89 (25,8%), hơi trong tĩnh mạch cửa 6/89 (6,7%), hơi trong thành ruột (1,1%) X quang bụng :quai ruột dãn cố định 44,89 (49,4%), hơi trong thành ruột 35/89 (39,3%), dày thành ruột 23/89 (25,8%), hơi trong tĩnh mạch cửa 8/89 (9%) Công thức máu: thiếu máu (77,5%), giảm tiểu cầu (80,9%), tăng CRP (71,9%), toan chuyển hóa (83,1%), hạ natri máu (67,5%) và rối loạn đông máu (64%) Cấy máu dương tính 30/89 (33,7%), Klebsiella pneumonia xuất hiện nhiều nhất 6/30 (20%) Theo phân độ Bell cải tiến có 32/89 (36%) trẻ viêm ruột hoại tử ở giai đoạn IIIA, 11/89 (12%) giai đoạn IIIB, 10/89 (11,2%) giai đoạn IIA, 31/89 (34,8%) giai đoạn IIB và 5/89 (5,6%) trẻ giai đoạn I
Có 33/89 (37%) trẻ có chỉ định can thiệp ngoại khoa Tỉ lệ tử vong chung là 55%
Kết luận: Đa số trẻ bị viêm ruột hoại tử là trẻ sanh non, nhẹ cân, phần lớn được phát hiện ở giai đoạn nặng
nên tỉ lệ tử vong rất cao (>=50%) Trong đó, tỉ lệ tử vong cao nhất thuộc về những nhóm phân độ nặng của bảng phân loại Bell cải tiến Vì vậy việc phòng ngừa bệnh giữ vai trò rất quan trọng để giảm tần suất cũng như
tử suất của bệnh Cố gắng hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ gây bệnh : khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ, giảm tỉ lệ trẻ sanh non nhẹ cân, nuôi dưỡng trẻ theo đúng phác đồ, hạn chế các loại sữa công thức và thuốc có độ thẩm thấu cao, Khi bệnh được chẩn đoán cần theo dõi tích cực, và điều trị kịp thời nhằm giảm độ nặng của bệnh đồng thời giảm tỉ lệ tử vong ở các giai đoạn nặng
Từ khóa: bệnh viêm ruột hoại tử, phân độ Bell cải tiến
ABSTRACT
NEONATAL NECROTIZING ENTEROCOLITIS BASED UPON THE MODIFIED BELL STAGING
CRITERIA IN CHILDREN HOSPITAL 2
Nguyen Thuy Hanh Ngan, Tran Thi Hoai Thu, Le Nguyen Nhat Trung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 89 - 95
Purpose: Survey the rate of neonatal necrotizing enterocolitis (NEC) according to modified Bell’s staging
criteria in The Neonatal Department and Neonatal Intensive Care Unit of Children Hospital II
Methods: The study design was descriptive case series carried out in Neonatal department and Neonatal
* Bệnh viện Nhi đồng 2 **Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Thụy Hạnh Ngân ĐT: 0908219198 Email: dr.hanhngan@gmail.com
Trang 2Intensive Care Unit, Children’s Hospital 2 from January 2010 – January 2015
Results: Eighty nine neonates were diagnosed with NEC Outcome analysis of these 89 patients with NEC
revealed that 75/89 (84.3%) preterms and 77/89 (86.5%) low birth weight Formula feeding (90%), sepsis (88.8%), asphyxia (69.7%), respiratory failure (52.8%), prolonged using antibiotics (53.9%) has been shown to increase the risk of NEC The clinical symptoms including: abdominal distention 85/89 (95.5%), gastric retention 83/89 (93.2%), bloody stools 65/89 (73%), emesis 53/89 (59.6%), fever 22/89 (24.7%), shock 38/89 (42.7%) Abdomial ultrasonography findings: dilatation of the bowel 31/89 (34.8%), signs of peritonitis 23/89 (25.8%), thickening of the bowel wall 21/89 (23.6%), portal venous gas 6/89 (6.7%), pneumatosis intestinalis (1.1%) Abdominal radiographs findings: dilatation of the bowel 44/89 (49.4%), pneumatosis intestinalis 35/89 (39.3%), portal venous gas 8/89 (9%), gas in the bowel 23/89 (25.8%) The blood tests: Anemia 69/89 (77.5%), thrombocytopenia 72/89(80.9%), increased CRP 64/89 (71.9%), metabolic acidocis 74/89 (83.1%), hyponatremia 60/89 (67.5%), coagulation abnormalities 57/89 (64%), positive blood cultures 30/89 (33.7%) and Klebsiella pneumonia is the most common agent 6/30 (20%) The modified Bell staging criteria: stage IIIA including 32/89 (36%), stage IIIB: 11/89 (12%), stage IIA: 31/89 (34.8%), stage IIB:10/89 (11.2%) and stage I: 5/89 (5.6%) There were 33/89 (37%) required surgical intervention The death rate was 55%
Conclusions: Almost of NEC cases occur in premature infants and low birth weight neonates with
severity stage that causing the higher mortality, especially the higher stage according to the modified Bell’s staging criteria the higher mortality rate Efforts to minimize the frequency or severity of NEC are directed at reducing exposure to risk factors and finding interventions that will prevent the disorder The use of human milk and the avoidance of hypertonic formulas, hypertonic medications or contrast agents has been shown to reduce the risk of NEC, Early recognition and aggressive treatment of this disorder has improved clinical outcomes
Keywords: Neonatal necrotizing enterocolitis, Bell’s criteria
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột hoại tử là một bệnh lý cấp tính ở
đường tiêu hóa, đặc trưng bởi tình trạng hoại tử
niêm mạc ruột ở nhiều mức độ khác nhau, dẫn
đến sự xuất hiện hơi trong lớp cơ thành ruột và
tĩnh mạch cửa Tỉ lệ tử vong của bệnh cao và
hầu như không đổi trong nhiều năm qua Bệnh
thường xảy ra trên trẻ non tháng nhẹ cân – có
sức đề kháng và khả năng hồi phục kém, bệnh
diễn tiến nhanh, triệu chứng sớm nghèo nàn,
các dấu hiệu đặc hiệu chỉ xuất hiện ở giai đoạn
muộn, các xét nghiệm cận lâm sàng có độ nhạy
và độ đặc hiệu thấp, do đó dẫn đến khó khăn
trong việc chẩn đoán sớm bệnh lý viêm ruột
hoại tử ở trẻ sơ sinh
Năm 1986, Walsh và Kliegmen chỉnh sửa lại
bảng phân độ của Bell (1978), gọi tên là bảng
phân độ Bell cải tiến, trong đó phân chia giai
đoạn II thành IIA và IIB, giai đoạn III thành IIIA
và IIIB Việc phân chia thành từng giai đoạn nhỏ
hơn giúp các nhà lâm sàng có thể phát hiện sớm tình trạng nặng của bệnh, theo dõi biến chứng
và cải thiện kết quả điều trị Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về tỉ lệ bệnh, tỉ lệ tử vong của bệnh viêm ruột hoại tử Tại Việt Nam, có rất ít các dữ liệu về viêm ruột hoại tử(8,9), đặc biệt chưa có nghiên cứu nào về tỉ lệ bệnh viêm ruột hoại tử và tỉ lệ tử vong theo từng giai đoạn của phân độ Bell cải tiến trên nhóm đối tượng là trẻ
sơ sinh nói chung Chính vì vậy với mong muốn xác định tỉ lệ bệnh nhân viêm ruột hoại tử cũng như tỉ lệ tử vong theo phân độ Bell cải tiến để có thể đưa ra chiến lược chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa thích hợp nhằm cải thiện tỉ lệ bệnh
và tỉ lệ tử vong, chúng tôi đã quyết định tiến hành đề tài nghiên cứu này
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định các đặc điểm dịch tễ học của trẻ sơ sinh mắc bệnh viêm ruột hoại tử
Xác định các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh mắc bệnh viêm ruột hoại tử
Trang 3Xác định tỉ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh viêm ruột
hoại tử và các phương pháp điều trị tương ứng
theo phân độ Bell cải tiến
Xác định tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh bị viêm
ruột hoại tử theo phân độ Bell cải tiến
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Tất cả trẻ sơ sinh đã được chẩn đoán viêm
ruột hoại tử và được điều trị tại khoa Sơ sinh và
Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2
Dân số nghiên cứu
Tất cả trẻ sơ sinh đã được chẩn đoán viêm
ruột hoại tử và được điều trị tại khoa Sơ sinh và
Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng
1/2010 đến tháng 1/2015
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ tất cả những trẻ sơ sinh
sinh non đang được điều trị tại Khoa Sơ Sinh và
Hồi Sức Sơ Sinh của Bệnh viện Nhi Đồng 2
trong thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn
nhận vào và tiêu chuẩn loại ra Chọn mẫu ngẫu
nhiên, liên tiếp không xác xuất
Tiêu chuẩn chọn vào
Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán viêm ruột
hoại tử (theo bảng phân độ Bell cải tiến) trong
thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 1/2015
Tiêu chuẩn loại ra
Bất thường nhiễm sắc thể (hội chứng Down,
hội chứng Edward, hội chứng Patau)
Tim bẩm sinh phức tạp (bất thường tĩnh
mạch phổi về tim toàn phần, chuyển vị đại
động mạch, thiểu sản thất phải, đứt đoạn động
mạch chủ)
Dị tật bẩm sinh đường tiêu hoá nặng (hở
thành bụng bẩm sinh, thoát vị hoành)
Vàng da nhân
Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
Hồi cứu hồ sơ trong khoảng thời gian từ 1/2010 – 1/2015 Tât cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột hoại tử theo mã ICD 10 (P77) thỏa tiêu chí chọn mẫu đều được nhận vào lô nghiên cứu
Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2010 đến tháng 1/2015 có 89 trường hợp được chẩn đoán viêm ruột hoại tử ở khoa Sơ sinh và Hồi sức Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 thỏa tiêu chí chọn mẫu
Về dịch tễ học
Tuổi lúc nhập viện : trung bình 7,87 ± 9,13ngày tuổi (1-31)
Tuổi khởi bệnh (bắt đầu xuất hiện triệu chứng): trung bình 17,69 ± 9,5 ngày (1-30) Giới: Nam 59 trẻ (66%), nữ 30 trẻ (34%) Tỉ lệ nam/nữ 1,96/1
Nơi cư trú: 19% trẻ ở thành phố và 81% trẻ ở các tỉnh thành khác
Tuổi thai: 31,3 ± 3,4 tuần, trong đó đủ tháng
14 ca (15,7%), non tháng 64 ca (71,9%), cực non tháng 11 ca (12,4%)
Cân nặng lúc sanh: cân nặng lúc sanh trung bình là 1628,99±756 gram
(13 ca <1000gram, 41 ca 1000 -1500gram, 23
ca 1500-2500gram, 12 ca > 2500gram)
Lý do chuyển đến: 40% do nhiều bệnh lý phối hợp
Chế độ dinh dưỡng trước khi được chẩn đoán viêm ruột hoại tử chỉ 10% được bú sữa
mẹ, 24% nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn, còn 66%
sử dụng sữa công thức Trẻ không gần mẹ là lí
do chính, chiếm 40% các trường hợp trẻ không được bú mẹ
Về lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng tiêu hóa thường gặp nhất của trẻ mắc viêm ruột hoại tử trong nghiên cứu của chúng tôi là chướng bụng, ứ dịch dạ dày, tiêu
Trang 4phân xanh, tiêu phân máu với các tỉ lệ lần lượt
là (95,5%, 93,2%, 88,8% và 73%)
Bảng 1 Triệu chứng tiêu hóa
Triệu chứng tiêu hóa Tần suất Tỉ lệ
Viêm mô tế bào thành bụng 22 24,7%
Các triệu chứng cận lâm sàng thường gặp
bao gồm giảm số lượng bạch cầu, thiếu máu,
giảm tiểu cầu, hạ natri máu, rối loạn đông máu
và toan chuyển hóa với tần suất gặp trên 50%
các trường hợp
Bảng 2 Các triệu chứng cận lâm sàng
Kết quả xét nghiệm Tần suất Tỉ lệ
Số lượng bạch
cầu (mm3) < 5000/mm3 40 44,9%
Số lượng
hemoglobin(g/dl) < 11g/dl 69 77,5%
Số lượng tiểu cầu
(mm3) <100.000/mm3 72 80,9%
Hạ Natri máu ( < 125 mEq/L) 60 67,5%
CRP (mg/l)
Đường huyết
Giảm (< 50mg/%) 35 39,3%
Bình thường 44 49,4%
Tăng ( > 150mg/%) 10 11,2%
Cấy máu có 33,7% trường hợp dương tính,
tác nhân thường gặp nhất là Klebsiella
pneumonia
X quang bụng :quai ruột dãn cố định 44,89
(49,4%), hơi trong thành ruột 35/89 (39,3%), dày
thành ruột 23/89 (25,8%), hơi trong tĩnh mạch
cửa 8/89 (9%)
Siêu âm bụng : quai ruột chướng hơi 31/89
(34,8%), dày thành ruột 21/89 (23,6%), hình ảnh
viêm phúc mạc 23/89 (25,8%), hơi trong tĩnh
mạch cửa 6/89 (6,7%)
Tỉ lệ bệnh viêm ruột hoại tử theo các giai
đoạn của bảng phân độ Bell cải tiến
Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ trẻ VRHT ở giai
đoạn III chiếm tỉ lệ cao nhất (48,4%), trong đó trẻ mắc VRHT ở giai đoạn IIIA nhiều hơn IIIB Tiếp đến là giai đoạn II với 46% Giai đoạn I thấp nhất chỉ có 5,6% các trường hợp
Bảng 3 Tỉ lệ bệnh viêm ruột hoại tử theo các giai
đoạn bảng phân độ Bell cải tiến
Số lượng trẻ cần can thiệp ngoại khoa là 33 trẻ, chiếm 37,1% tổng số trẻ VRHT trong nghiên cứu của chúng tôi So với số trẻ không can thiệp
ngoại khoa tỉ lệ này thấp hơn khá nhiều
Bảng 4 Tỉ lệ điều trị bệnh viêm ruột hoại tử theo các
giai đoạn bảng phân độ Bell cải tiến
Phân loại VRHT theo Bell
Chỉ định can thiệp ngoại khoa
P*
<0,0001
Tỉ lệ tử vong theo các giai đoạn của bảng phân độ Bell cải tiến
Tỉ lệ tử vong là 55%, trong đó chủ yếu là trẻ nhẹ cân, non tháng
Bảng 5 Tỉ lệ tử vong theo các giai đoạn bảng phân
độ Bell cải tiến
Phân loại theo Bell
Tần suất
Tỉ lệ Trẻ sống
Tỉ lệ trẻ Tử
Giai đoạn I 5 5 (100%) 0%
<0,001
Giai đoạn IIA 10 8 (80%) 2 ( 20%) Giai đoạn IIB 31 16 (51,6%) 15 (48,4%) Giai đoạn IIIA 32 6 (18,7%) 26 (81,3%) Giai đoạn IIIB 11 5 (45,4%) 6 (54,5%) Tổng 89 40 (44,9%) 49 (55,1%)
Có rất nhiều yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng và bệnh lý đi kèm có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh VRHT Chúng tôi đã
Trang 5ghi nhận mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong và các
yếu tố này trong bảng sau
Bảng 6 Tỉ lệ tử vong của trẻ viêm ruột hoại tử theo
các bệnh lý đi kèm
Các tình trạng kèm
Số trẻ tử
Phù cứng bì Có 13 41 <0,0001
Bệnh màng
trong
<0,0001
Nhiễm trùng
huyết
0,002
Còn ống động
mạch
0,003
Giảm trương
lực cơ
0,006**
Đặt catheter
động tĩnh
mạch rốn
0,007
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi khởi phát viêm ruột hoại tử trung bình
trong nghiên cứu của chúng tôi là 17,69 ± 9,5
ngày tuổi Theo y văn bệnh thường khởi phát
khoảng sau hai tuần đối với trẻ sanh non và một
tuần đối với trẻ đủ tháng(3) Nghiên cứu của
chúng tôi trẻ sanh non chiếm tỉ lệ chủ yếu,
chính vì vậy ngày khởi phát có muộn hơn
Trong 89 bệnh nhân, có 59 trẻ nam và 30 trẻ
nữ, tỉ lệ nam: nữ = 1,96:1 Biểu đồ dưới đây cho
thấy tỉ lệ trẻ nam mắc viêm ruột hoại tử cao gần
gấp đôi trẻ nữ Trong 89 bệnh nhân được điều
trị tại bệnh viện thì có 22 bệnh nhân được
chuyển đến từ bệnh viện Sản khoa chiếm tỉ lệ
24,7%, 56 bệnh nhân được chuyển đến từ khoa
Sản - Nhi của các bệnh viện khác chiếm 62,9%,
chỉ có 11 bệnh nhân (12,4%) là do gia đình tự
đưa đến khi thấy trẻ có các dấu hiệu bất thường
Bệnh viện tuyến tỉnh cần nâng cao tay nghề hơn
nữa để chăm sóc và điều trị nhóm trẻ non tháng
nhẹ cân tốt hơn
Cân nặng lúc sanh trung bình của trẻ trong nghiên cứu là 1628,99±756 gram, trong đó cân nặng nhỏ nhất là 800 gram, lớn nhất là 4400 gram Tuổi thai trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 31,3 ± 3,4 tuần, trong đó tuổi thai nhỏ nhất là 26 tuần và lớn nhất là 38,5 tuần Trong đó có đến 84,3% trẻ non tháng và cực non, trong khi đó trẻ đủ tháng chỉ chiếm 15,7% Theo y văn thì non tháng nhẹ cân luôn là yếu tố nguy cơ hằng định của viêm ruột hoại tử(6)
Tỉ lệ trẻ được bú sữa mẹ hoàn toàn khá thấp, trong 89 trẻ chỉ có 9 trẻ được cho bú sữa
mẹ hoàn toàn, chiếm 10,1%, còn các trẻ khác phải sử dụng sữa mẹ kết hợp với sữa công thức, hoặc các loại sữa và phương pháp dinh dưỡng khác Có đến 29,2% trẻ bú sữa công thức hoàn toàn và 11,2% trẻ vừa bú mẹ vừa bú sữa công thức Nhóm trẻ được nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn cũng chiếm tỉ lệ khá cao 23,6% Cần phổ biến rộng rãi trên các phương tiện truyền thông tầm quan trọng của sữa mẹ, đồng thời xây dựng ngân hàng sữa mẹ để trẻ tận dụng tốt nguồn sữa quý giá này
Khi khảo sát các yếu tố nguy cơ cũng như các bệnh lý đi kèm có ảnh hưởng đến viêm ruột hoại tử chúng tôi nhận thấy nhiễm trùng huyết chiếm tỉ lệ cao nhất 88,7%, tiếp theo là sanh ngạt chiếm 69,7% Bên cạnh đó bệnh màng trong, suy hô hấp cũng chiếm tỉ lệ trên 50% các trường hợp Trong khi đó tỉ lệ bệnh nhân sử dụng men tiêu hóa thì lại chiếm tỉ lệ rất thấp, chỉ có 3,4%
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng đường tiêu hóa gặp ở hầu hết các trẻ là chướng bụng với 95,5% tổng số trẻ Tiếp theo đó các triệu chứng thường gặp khác như ứ dịch dạ dày, tiêu phân xanh và có máu trong phân đều xuất hiện trên 70% các trường hợp Triệu chứng có tỉ lệ thấp nhất là viêm mô
tế bào thành bụng, chỉ có 24,7% tổng số trẻ viêm ruột hoại tử trong nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng này Đây là 3 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh phù hợp với y văn(10) Triệu chứng toàn thân đa số là các triệu chứng nhiễm khuẩn nặng
Trang 6như lừ đừ (74%), giảm trương lực cơ (60.7%),
sốc (43%) Tuy nhiên vẫn có hơn 50% các trường
hợp trẻ không thay đổi thân nhiệt và nhịp tim
trong giới hạn bình thường Do đây là bệnh
cảnh nhiễm khuẩn nặng nên triệu chứng diễn
tiến xấu rất nhanh, cần nhận ra các dấu hiệu
sớm để chẩn đoán kịp thời
Tất cả các trẻ trong nghiên cứu của chúng
tôi đều được siêu âm bụng và chụp X quang
bụng không sửa soạn Kết quả cho thấy X quang
bụng phát hiện quai ruột dãn cố định và hơi
trong thành ruột ở đa số trường hợp trẻ viêm
ruột hoại tử, tỉ lệ lần lượt là 49,4% và 39,3%
Trong khi đó, siêu âm bụng phát hiện tốt quai
ruột chướng hơi (34,8%) và viêm phúc mạc
(25,8%) Tỉ lệ phát hiện hình ảnh hơi trong tĩnh
mạch cửa của cả hai xét nghiệm này đều rất
thấp chỉ 6,7% trên siêu âm bụng và 9% trên X
quang bụng không sửa soạn Cần nâng cao hơn
nữa vai trò của siêu âm trong chẩn đoán VRHT
thay vì chỉ tập trung vào X quang thường dẫn
đến việc chậm trễ trong chẩn đoán
Tất cả các trẻ trong nghiên cứu của chúng
tôi đều được làm các xét nghiệm công thức
máu, sinh hóa máu và khí máu động mạch Dựa
trên các kết quả tìm được, chúng tôi nhận thấy
đa số trẻ có tình trạng giảm bạch cầu (44%),
thiếu máu (77,5%) và giảm tiểu cầu (80,9%) Bên
cạnh đó tỉ lệ trẻ có CRP tăng chiếm rất cao,
71,9% các trường hợp Ngoài ra, hạ natri máu
kéo dài cũng là một đặc điểm cận lâm sàng
thường thấy của trẻ viêm ruột hoại tử trong
nghiên cứu của chúng tôi với 67,5% tổng số trẻ
Tình trạng rối loạn đông máu và toan chuyển
hóa cũng đều gặp trên 50% các trường hợp
Hầu hết các trẻ có đường huyết nằm trong
ngưỡng giới hạn bình thường, tuy nhiên trẻ hạ
đường huyết cũng chiếm tỉ lệ không nhỏ với
gần 40% các trường hợp
Tỉ lệ bệnh viêm ruột hoại từ theo phân loại
Bell cải tiến
Dựa theo các dấu hiệu lâm sàng và cận
lâm sàng, trẻ được chẩn đoán viêm ruột hoại
tử trong nghiên cứu của chúng tôi được phân chia thành các giai đoạn theo bảng phân loại Bell cải tiến Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ trẻ viêm ruột hoại tử ở giai đoạn III chiếm tỉ lệ cao nhất (48,4%), trong đó trẻ mắc VRHT ở giai đoạn IIIA nhiều hơn IIIB Tiếp đến là giai đoạn II với 46% Giai đoạn I thấp nhất chỉ có 5,6% các trường hợp Tỉ lệ bệnh nhân viêm ruột hoại tử của chúng tôi ở các giai đoạn II và III còn cao, trong khi giai đoạn I lại thấp, điều này đi nược lại với một số nghiên cứu trên thế giới Chính
vì vậy, cần xây dựng chiến lược chẩn đoán sớm và phòng ngừa thích hợp để giảm tỉ lệ các
trường hợp bệnh nặng
Trong tổng số 33 trẻ được can thiệp ngoại khoa, chúng tôi nhận thấy đa số trẻ ở giai đoạn IIIA và IIIB theo bảng phân độ Bell cải tiến Bên cạnh đó, chúng tôi còn nhận thấy tất
cả các trẻ ở giai đoạn I và IIA đều không cần can thiệp ngoại khoa, còn tất cả các trẻ ở giai đoạn IIIB đều được phẫu thuật hoặc dẫn lưu
ổ bụng Ở giai đoạn IIB số trẻ ở nhóm không được can thiệp ngoại khoa nhiều hơn, trong khi đó ở giai đoạn IIIA thì tỉ lệ này ngược lại Sau khi thực hiện kiểm định Chi- bình phương (*Kiểm định Chi-bình phương), chúng tôi nhận thấy, trong nghiên cứu này chỉ định ngoại khoa chủ yếu được thực hiện trên những trẻ VRHT từ giai đoạn IIB đến IIIB và không có trẻ nào trong giai đoạn I và IIA cần phải can thiệp ngoại khoa (Kiểm đinh Chi-bình phương với p<0,0001) Về các phương pháp can thiệp ngoại khoa, dẫn lưu ổ bụng chiếm tỉ lệ thấp nhất (18,2%) trong khi
đó phẫu thuật chiếm đến 60,6% các trường hợp bệnh
Tỉ lệ tử vong ở trẻ viêm ruột hoại tử theo phân độ Bell cải tiến
Kết quả điều trị dựa trên bảng phân loại Bell cải tiến chúng tôi nhận thấy tỉ lệ trẻ tử vong
ở giai đoạn III rất cao (54,5% ở giai đoạn IIIB và 81,3% ở giai đoạn IIIA) Trong khi đó ở giai đoạn I tỉ lệ trẻ sống là 100% Dùng kiểm định
Trang 7Chi-bình phương (*) để so sánh tỉ lệ tử vong
giữa các giai đoạn, chúng tôi nhận thấy có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p<0,001
Trong đó, giai đoạn càng nặng thì tỉ lệ tử vong
càng cao, đặc biệt là giai đoạn IIB và IIIA Giai
đoạn IIIB tỉ lệ trẻ tử vong không cao bằng giai
đoạn IIIA vì thường trẻ tử vong trước khi bước
qua giai đoạn này Có rất nhiều yếu tố nguy cơ,
triệu chứng lâm sàng và bệnh lý đi kèm có thể
ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh VRHT
Chúng tôi đã ghi nhận mối liên quan giữa tỉ lệ
tử vong và các yếu tố này, theo đó tỉ lệ tử vong
của trẻ tăng lên nếu có kèm theo các tình trạng
như phù cứng bì, bệnh màng trong, nhiễm
trùng huyết, còn ống động mạch, giảm trương
lực cơ và đặt catheter động tĩnh mạch rốn với
các giá trị p<0,05 kiểm định Chi-bình phương và
kiểm định Fisher Còn các bệnh lý như sanh
ngạt và suy hô hấp không làm tăng tỉ lệ tử vong
của trẻ, với kiểm định Chi-bình phương các giá
trị p>0,05
KẾT LUẬN
Đa số trẻ bị viêm ruột hoại tử là trẻ sanh
non, nhẹ cân, phần lớn được phát hiện ở giai
đoạn nặng nên tỉ lệ tử vong rất cao (>=50%) Vì
vậy việc phòng ngừa bệnh giữ vai trò rất quan
trọng để giảm tần suất cũng như tử suất của
bệnh Cố gắng hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ
gây bệnh : khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ,
giảm tỉ lệ trẻ sanh non nhẹ cân, nuôi dưỡng trẻ
theo đúng phác đồ, hạn chế các loại sữa công
thức và thuốc có độ thẩm thấu cao, Khi bệnh
được chẩn đoán cần theo dõi tích cực, và điều
trị kịp thời nhằm giảm độ nặng của bệnh đồng thời giảm tỉ lệ tử vong ở các giai đoạn nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP, Marshall R, Barton L, Brotherton T, (1978), “Neonatal necrotizing enterocolitis Therapeutic decisions based upon clinical staging” Annals of surgery 187(1): p 1
2 Buch NA, Ahmad SM, Ali SW, Hassan HM (2001), “An epidemiological study of neonatal necrotizing enterocolitis” Saudi medical journal 22(3): p 231-237
3 Christensen RD, et al (2013), “Necrotizing enterocolitis in
term infants” Clinics in perinatology 40(1): p 69-78
4 Epelman M, Daneman A, Navarro OM, Morag I, Moore AM, Kim JH, Faingold R, Taylor G, Gerstle JT, (2007),
“Necrotizing Enterocolitis: Review of State-of-the-Art Imaging Findings with Pathologic Correlation 1” Radiographics 27(2): p 285-305
5 Gane B, Bhat BV, Adhisivam B, Joy R, Prasadkumar P, Femitha P, Shruti B, (2014), “Risk factors and outcome in neonatal necrotising enterocolitis The Indian Journal of Pediatrics” 81(5): p 425-428
6 Hunter CJ, et al., (2008), “Understanding the susceptibility of
the premature infant to necrotizing enterocolitis (NEC)” Pediatric research, 63(2): p 117-123
7 Neu J, Mshvildadze M, and Mai V, (2008), “A roadmap for understanding and preventing necrotizing enterocolitis” Current gastroenterology reports, 10(5): p 450-457
8 Nguyễn Quý Tỷ Dao (2011), “Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm ruột hoại tử ở trẻ sanh rất nhẹ cân tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 12/2010 đến tháng 8/2011”
9 Nguyễn Thị Kim Anh, Lê Thị Thùy Dung, Lê Nguyễn Nhật Trung (2012), “Đặc điểm viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2” Tạp chí y học, TP HCM: p 54 - 60
10 Robert MK, Bonita FS, Joseph WSGIII, Nina FS, PhD, Richard
EB (2011), Nelson text book of Pediatrics p 602 - 603
11 Walsh M and Kliegman R, (1986), “Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria” Pediatric clinics of North America 33(1): p 179-201
Ngày nhận bài báo: 25/02/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/03/2016 Ngày bài báo được đăng: