Bài viết trình bày đánh giá tính hiệu quả, khả thi, độ an toàn và biến chứng của nguồn năng lượng mới laser Tm: YAG trong điều trị TSLT-TTL.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 GIÁ TRỊ LASER THULIUM TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT Nguyễn Tế Kha*, Nguyễn Ngọc Thái**, Nguyễn Lê Hồng Anh*** TĨM TẮT Đặt vấn đề: nghiên cứu ứng dụng laser Thuliumdoped Yttrium Aluminium Garnet (Tm: YAG) bước sóng liên tục 2µm điều trị phẫu thuật tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLT-TTL) Mục đích: đánh giá tính hiệu quả, khả thi, độ an toàn biến chứng nguồn lượng laser Tm: YAG điều trị TSLT-TTL Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu tổng cộng 62 trường hợp điều trị cắt nhỏ bốc (vaporesection) TSLT-TTL sử dụng laser Thulium: yttrium-alumium-garnet (Tm: YAG) Tuổi trung bình 72,77 ± 9,09 Thể tích trung bình tuyến tiền liệt trước phẫu thuật 58,97 ± 28,48 mL Kết sau phẫu thuật đánh giá yếu tố: thời gian phẫu thuật, tỷ lệ truyền máu, haemoglobin huyết thanh, Na+ huyết thanh, thời gian đặt thông niệu đạo, thời gian nằm viện Các yếu tố đánh giá trước sau phẫu thuật là: bảng điểm quốc tế đánh giá triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS: International Prostate Symptom Score), bảng điểm chất lượng sống (QoL: Quality of Life Index), lưu lượng dòng tiểu tối đa (Qmax: maximum urinary flow rate), lượng nước tiểu tồn lưu (PVR: postvoiding residual urine volume), theo dõi sau 1, 12 tháng Kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình 56,61 ± 20,38 phút Khơng có trường hợp phải truyền máu Khơng có trường hợp bị hội chứng cắt đốt nội soi Một trường hợp bị tổn thương miệng niệu quản.Thời gian đặt thông niệu đạo trung bình 2,21 ± 0,86 ngày Qmax trung bình sau phẫu thuật 1, 6, 12 tháng 14,66 ± 3,37; 16,99 ± 3,12; 17,61 ± 2,98 mL/s Điểm IPSS giảm từ 30,06 ± 3,58 sau phẫu thuật 1, 6,12 tháng 12,03 ± 1,80; 11,23 ± 2,69; 9,27 ± 2,33 mL/s Điểm QoL giảm từ 5,24 ± 0,64 sau phẫu thuật 1,6,12 tháng 2,16 ± 0,37; 1,82 ± 0,46; 1,35 ± 0,48 mL/s Kết luận: Sử dụng laser Thulium với bước sóng liên tục µm điều trị TSLT-TTL an tồn, hiệu biến chứng, có khả áp dụng rộng rãi Đây phương pháp đầy hứa hẹn thay phẫu thuật cắt đốt nội soi tiêu chuẩn Từ khóa: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, laser, Thulium, cắt đốt nội soi ABSTRACT THE VALUE OF VAPORESECTION FOR MANAGING BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA USING A THULIUM 2-µM CONTINUOUS-WAVE LASER Nguyen Te Kha, Nguyen Ngoc Thai, Nguyen Le Hoang Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 212 - 218 Introduction: The potential of a new continuous-wave 2-µm Thulium-doped Yttrium Aluminium Garnet (Tm: YAG) laser for the endoscopic treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) is investigated Purpose: The simultaneous combination of vaporisation and resection of prostatic tissue in a retrograde fashion is the main characteristic of this new laser technique Materials and methods: We treated 62 consecutive patients with obstructive BPH using a 2-µm * Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh ** Đại Học Y Dược Tp.HCM *** Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Tế Kha ĐT: 0938898659 Email: nguyentekha64@yahoo.com 212 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học continuous-wave laser The mean age of the patients was 72.77 ± 9.09 years Before laser treatment, the patients were examined The mean prostatic volume was 58.97 ± 28.48 mL The operative outcomes assessed were: resection time, transfusion rate, catheter time, haemoglobin serum and serum sodium levels The following variables were assessed before and after vaporesection: maximum urinary flow rate (Qmax), postvoiding residual urine volume (PVR), International Prostate Symptom Score (IPSS), Quality of Life Index (QoL) and 1-6-12months follow-up Results: vaporesection time was 56.61 ± 20.38 None of the patients required a transfusion The mean catheter time was 2.21 ± 0.86 days Average Qmax after 1st, 6th,12th month surgery were 14.66 ± 3.37; 16.99 ± 3.12; 17.61 ± 2.98 mL/s Score IPSS decreased from 30.06 ± 3.58 after 1st,6th,12th month surgery were 12.03 ± 1.80; 11.23 ± 2.69; 9.27 ± 2.33 mL/s Scores Qol decreased from 5.24 ± 0.64 to 2.16 ± 0.37; 1.82 ± 0.46; 1.35 ± 0.48 mL/s at,6th,12th month Conclusion: Vaporesection using the µm continuouswave laser for the treatment of obstructive BPH is a safe and effective ablative procedure Key words: laser surgery, Tm: YAG, vaporesection, benign prostatic hyperplasia đưa vào áp dụng cắt đốt nội soi TSLTĐẶT VẤN ĐỀ TTL nhiên kết hạn chế chưa Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTphổ biến ngày hôm Năm 2010, TTL) tình trạng phổ biến nguyên báo cáo đăng tạp chí World Journal of nhân gây triệu chứng rối loạn đường tiết Urology với tiêu đề: “Tm: YAG (Thulium: niệu (RLĐTND) nam giới yttrium-aluminium-garnet) bước sóng liên tục Nhìn chung, bệnh nhân bị TSLT-TTL bắt đầu µm PT điều trị TSLT-TTL Chúng ta có than phiền RLĐTND từ nhẹ đến đứng đâu?”(2) Bài báo viết tác giả nặng tùy vào độ bế tắc niệu đạo Phần lớn đàn Bach T cộng (cs) Bài viết tổng hợp giá ông 50 tuổi có RLĐTND liên quan đến trị khẳng định triển vọng LASER Tm: TSLT-TTL, triệu chứng gia tăng theo độ tuổi YAG LASER Tm: YAG mang nhiều đặc tính vật khoảng 70% tuổi 70 90% tuổi 80(19) lý ưu việt tất loại LASER khác sử dụng điều trị TSLT-TTL trước Cắt đốt nội soi (CĐNS) điện đơn cực LASER KTP (Kalium-Titanyl-Phosphate)(16), (ĐĐC) qua ngã niệu đạo phương pháp LASER Ho: YAG (Holmium: yttrium(PP) điều trị phẫu thuật (PT) hiệu đối aluminium-garnet) hay laser bán dẫn (Diode) với bệnh lý TSLT-TTL Sử dụng ĐĐC tiêu chuẩn vàng điều trị ngoại khoa TSLT-TT Laser Thulium hệ laser với Tuy nhiên, CĐNS điện đơn cực đặc tính ưu việt hẳn so với laser tồn tai biến biến chứng như: chảy Holmium Laser Thulium có bước sóng µm máu cần phải truyền máu chiếm 8%, hội chứng khả phát sóng liên tục (tốt so với CĐNS chiếm 1-3%, tiểu khơng kiểm sốt chiếm laser Holmium có bước sóng 2,1 µm) dành 1-3% đưa đến tình trạng BN phải nằm viện riêng cho ứng dụng phẫu thuật nội soi thời gian tương đối dài(3) mơi trường nước(21) Bước sóng Trong thập kỉ gần đây, lượng LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation: khuếch đại ánh sáng phát xạ kích thích) áp dụng PT để khắc phục khuyết điểm PP CĐNS tiêu chuẩn LASER Holmium KTP hấp thu mạnh mẽ nước (bước sóng nước: 1.94 µm) dung dịch nước muối sinh lý Bước sóng liên tục µm có vai trò lớn việc làm bốc hơi, cắt mơ có mạch máu mơ khơng mạch máu, đồng thời giúp cầm máu tốt tổn thương mơ xung quanh(21) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 213 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu sử dụng laser Tm: YAG RevoLixTM (sản phẩm laser LISA, Katlenburg, Germany) điều trị phẫu thuật TSLT-TTL nhằm mục tiêu sau: - Đánh giá tính hiệu khả thi sử dụng lượng laser Thulium - Đánh giá độ an toàn biến chứng phẫu thuật sử dụng lượng laser Thulium ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tổng cộng 62 trường hợp (TH) có định phẫu thuật điều trị sử dụng lượng laser Tm: YAG (bước sóng liên tục µm) từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 10 năm 2014 khoa niệu bệnh viện Bình Dân Tuổi trung bình 72,77 ± 9,09 Các bệnh thăm khám đầy đủ trước phẫu thuật bao gồm bệnh sử, thăm khám hậu môn trực tràng, tổng phân tích nước tiểu, creatinine huyết thanh, PSA huyết Triệu chứng đường tiểu đánh giá bảng điểm quốc tế đánh giá triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS: International Prostate Symptom Score), bảng điểm chất lượng sống (QoL: Quality of Life Index) Siêu âm qua ngã bụng giúp đánh giá thể tích tuyến tiền liệt (VTTL) nước tiểu tồn lưu (NTTL) Bệnh nhân đo niệu dòng đồ để đánh giá lưu lượng dòng tiểu tối đa (Qmax: the maximum urinary flow rate) Tất bệnh nhân có nghi ngờ bướu ác qua thơng số (PSA, thăm khám hậu môn trực tràng hay siêu âm) tiến hành sinh thiết tuyến tiền liệt Nếu kết ác tính bị loại khỏi nghiên cứu Năng lượng Tm: YAG (RevoLixTM) (sản phẩm laser LISA, Katlenburg, Germany) với bước sóng µm phát liên tục sử dụng để cắt nhỏ, bốc bướu hoạt hóa ion với cơng suất 70 W Dây dẫn truyền laser (RigiFib 800, sản phẩm laser LISA) Máy soi bàng quang 26 F (resectoscope) (Karl Storz, Germany) Nước sử dụng phẫu thuật nước muối sinh lý 214 Hình 1: Máy phát laser Tm: YAG Hình 2: Dây dẫn truyền laser máy soi bàng quang 26 F (resectoscope) Hình 3: Các mẫu mơ cắt nhỏ laser Tm: YAG Quá trình phẫu thuật tiến hành sau: xác định đánh dấu giới hạn vùng phẫu thuật so với ụ núi, tiến hành cắt vị trí 5h 7h (mức độ bốc kiểm soát tốc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 độ sợi dẫn laser xuyên mô), tiếp tục cắt tiến phía trước so với giới hạn đánh dấu thùy giữa, sau thùy bên Các mẫu bướu cắt nhỏ bốc nhỏ giống mẫu cắt đốt nội soi Các mẫu dễ dàng hút nhờ bơm hút thủy tinh (resectoscope sheath) mà không cần dùng đến máy xay mô (morcelator) Thông niệu đạo đặt trước kết thúc phẫu thuật Sau phẫu thuật xác định yếu tố: thời gian phẫu thuật, tỷ lệ truyền máu, haemoglobin huyết thanh, Na+ huyết thanh, thời gian đặt thông niệu đạo, Qmax, NTTL, IPSS, QoL Bệnh nhân theo dõi tháng sau KẾT QUẢ Tổng cộng 62 TH TSLT-TTL điều trị cắt nhỏ làm bốc bướu sử dụng nguồn Nghiên cứu Y học lượng Tm:YAG từ tháng 10 năm 2010 tới tháng 10 năm 2014 khoa niệu bệnh viện Bình Dân, rút kết sau: Bảng 1: Các yếu tố trước, sau phẫu thuật Yếu tố Tổng số trường hợp Tuổi PSA (ng/mL) VTTL Thời gian phẫu thuật (phút) Haemoglobin trước mổ (g/dL) Haemoglobin sau mổ (g/dL) p Na huyết trước mổ (mmol/L) Na huyết sau mổ (mmol/L) p Thời gian đặt thông niệu đạo (ngày) Thời gian nằm viện (giờ) Số liệu 62 77 ± 10,18 (53-97) 3,79 ± 3,42 58,97 ± 28,48 56,61 ± 20,38 139,68 ± 3,10 139,34 ± 2,71 0,696 139,68 ± 3,10 139,34 ± 2,71 0,485 2,21 ± 0,86 2,47 ± 0,89 Bảng 2: Bảng so sánh yếu tố trước sau phẫu thuật Yếu tố IPSS QoL Qmax(ml/s) LNTTL Trị số trung bình trước Trị số trung bình sau PT PT tháng 30,06 ± 3,58 12,03 ± 1,80 5,24 ± 0,64 2,16 ± 0,37 5,71 ± 1,76 14,66 ± 3,37 57,84 ± 56,98 34,97 ± 29,11 BÀN LUẬN CĐNS tiêu chuẩn vàng điều trị phẫu thuật TSLT-TTL Tuy nhiên biến chứng bao gồm: chảy máu sau mổ, rối loạn điện giải, hội chứng cắt đốt nội soi, tiểu khơng kiểm sốt chiếm khoảng 15%(10) Với tính vật lí vượt trội laser khả cầm máu tốt, không gây rối loạn nước điện giải, thời gian nằm viện ngắn ngày Việc ứng dụng laser điều trị TSLT-TTL bước tiến vượt bậc(7) Có nhiều loại laser áp dụng điều trị ngoại khoa TSLT-TTL laser phát xung ngắt quãng Holmium (HoLEP), laser KTP với ánh sáng xanh (green light)(8) Laser KTP có bước sóng 532 nm, có lực với haemoglobin Độ xuyên mô laser phụ thuôc vào lượng mạch máu hay mao mạch mô, lượng mạch máu hay mao mạch giảm độ Trị số trung bình sau PT tháng 11,23 ± 2,69 1,82 ± 0,46 16,99 ± 3,12 18,03 ± 17,66 Trị số trung bình sau PT 12 tháng 9,27 ± 2,33 1,35 ± 0,48 17,61 ± 2,98 10,65 ± 10,56 xun mơ laser giảm(12) Do hạn chế khả phẫu thuật Việc ứng dụng laser có bước sóng liên tục µm giúp giải khuyết điểm nguồn lượng Laser Thulium loại laser chất rắn bơm điốt có bước sóng 2013 nm hay µm có lực với nước(1) Sử dụng laser Thulium giúp việc cắt bốc (vaporesection) mơ tuyến tiền liệt (TTL) an tồn hiệu Trong nghiên cứu này, muốn đánh giá hiệu ban đầu ứng dụng laser có bước sóng liên tục µm Ưu điểm laser µm khả cắt mơ xác mà khơng cần kiểm sốt độ tổn thương mơ khả cầm máu tốt giúp cho phẫu trường sáng(14) Laser µm với bước sóng liên tục tăng độ cắt xác Ở chế độ phát sóng liên tục, di chuyển dây dẫn truyền ánh sáng (fiber) giúp tăng khả bốc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 215 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 giảm nhiệt độ gây xuyên thấu mô(15) Kỹ thuật gây hại đến mơ xung quanh Bước sóng µm bước sóng gần so với bước sóng nước (1,94 µm) nên laser Thulium dễ dàng hấp thụ nước giữ cho nhiệt độ ổn định Sự hấp thụ nước giúp cho tia laser phát đạt đến điểm sôi bắt đầu cắt nhỏ làm bay mô bướu Nhờ có bước sóng ngắn, độ xun mơ nơng khoảng < mm, vùng cầm máu sau cắt hay làm bốc nhỏ nên mức độ tổn thương mô Các nghiên cứu sử dụng laser Thulium để cắt TTL cho tỷ lệ cắt mô 0.83 (0.11) g/phút với vùng cầm máu 5002000 µm(6) Nhờ vậy, mô sau cắt không thay đổi mặt mô học hiệu suốt trình phẫu thuật Nhờ vào phát tán tia laser nên đơng cầm máu dễ dàng, mơ lại sau tia laser qua phủ lớp mô cầm máu mỏng giúp cho đông cầm máu vũng phẫu thuật rõ ràng Khả cắt nhỏ bốc bướu cho thấy tương đồng cắt đốt nội soi tiêu chuẩn khơng có biến chứng nghiêm trọng Tiến trình cắt nhỏ bóc TTL tương tự tiến trình cắt đốt nội soi tiêu chuẩn Nếu dây truyền ánh sáng đầu tiếp xúc với TTL mơ TTL bị cắt Nếu có khoảng cách dây truyền ánh sáng TTL mơ TTL bị bốc Theo kinh nghiệm chúng tôi, mô bướu cắt phải ước chừng để hút bơm hút thủy tinh cách dễ dàng, mẫu mô bướu cắt laser Thulium tương tự mẫu mô cắt đốt nội soi Nếu có dụng cụ xay nhỏ bướu (morcelator) ta ứng dụng kỹ thuật ThuLEP để bóc bướu có kích thước lớn giúp giảm thời gian phẫu thuật (ThuLEP: thulium laser enucleation of prostate) Laser Thulium với bước sóng liên tục µm cắt nhỏ bốc TTL mang lại hiệu quả, an tồn, máu, thời gian nằm viện ngắn… 216 Đây kỹ thuật đầy hứa hẹn điều trị TSLT-TTL(21) Trong nghiên cứu này, thời gian phẫu thuật trung bình 56,61±20,38 phút Nguy tổn thương nghiêm trọng đến quan xung quanh tối thiểu bước sóng µm nước muối sinh lý hấp thụ mạnh độ xuyên mô < mm Nền tảng phẫu thuật CĐNS laser phẫu thuật CĐNS tiêu chuẩn Chính phẫu thuật viên niệu khoa có khả thực phẫu thuật CĐNS tiêu chuẩn thực phẫu thuật CĐNS laser Phẫu thuật viên thực khoảng 10 trường hợp trước bắt đầu nghiên cứu Vì đường cong học tập cho ngắn, sau thời gian huấn luyện đầy đủ, phẫu thuật viên đạt tốc độ cắt 1.5 g/phút Các mẫu mơ cắt làm xét nghiệm mơ học cách bình thường chất lượng mẫu mô cắt tốt tương đương mẫu mô phẫu thuật CĐNS tiêu chuẩn Về mặt lâm sàng, có cải thiện rõ ràng yếu tố IPSS, QoL, Qmax, NTTL, VTTL Khơng có trường hợp có tai biến nặng như: tiểu khơng kiểm sốt, chảy máu ạt cần truyền máu, hội chứng CĐNS, thủng trực tràng, ngoại trừ trường hợp bị tổn thương hai miệng niệu quản Khoảng 14% trường hợp có thời gian phẫu thuật kéo dài 90 phút kích thước bướu lớn (>60gr) Khoảng 10 % bệnh nhân tiểu khó hài lòng với kết tiểu sau phẫu thuật, giải thích nguyên nhân sau: viêm niệu đạo, sưng tấy hay viêm mô bị cắt bốc Theo dõi sau 12 tháng, có cải thiện rõ rệt số IPSS, QoL IPSS giảm từ 30,06 ± 3,58 đến 9,27 ± 2,33 (P