Phẫu thuật một thì trong miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng: Kinh nghiệm qua 50 trường hợp

Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng bằng phẫu thuật một thì theo Koyanagi cải biên.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT MỘT THÌ TRONG MIỆNG NIỆU ĐẠO ĐĨNG THẤP THỂ NẶNG: KINH NGHIỆM QUA 50 TRƯỜNG HỢP Lê Nguyễn n*, Ngơ Xn Thái* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng phẫu thuật theo Koyanagi cải biên Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2019, có tất 50 bệnh nhi chẩn đốn miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi Thời gian theo dõi từ – 11 tháng Kết thu thập tập trung vào biến số: rò niệu đạo, hẹp miệng niệu đạo, hẹp niệu đạo, tụt miệng niệu đạo, tương quan chiều dài dương vật trước sau mổ, thời gian phẫu thuật, thời gian lưu ống thông tiểu Kết quả: Trong 50 trường hợp phẫu thuật, có 31 trường hợp hồn thiện lần mổ với thời gian theo dõi tháng, 10 trường hợp tụt miệng niệu đạo trường hợp phải mổ lần hai, trường hợp rò niệu đạo Khơng ghi nhận hẹp niệu đạo, chiều dài dương vật tăng 40% so với chiều dài dương vật trước mổ hầu hết trường hợp Kết luận: Áp dụng kỹ thuật Koyanagi cải biên phẫu thuật điều trị trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng giảm đáng kể số lần phẫu thuật cho bệnh nhi với tỷ lệ biến chứng chấp nhận Từ khóa: miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng, kỹ thuật Koyanagi cải biên ABSTRACT HAYASHI – MODIFIED KOYANAGI REPAIR FOR SEVERE HYPOSPADIAS: EXPERIENCE IN 50 CASES Le Nguyen Yen, Ngo Xuan Thai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 199 – 204 Objective: Evaluate the result of 50 cases of severe Hypospadias underwent Hayashi – modified Koyanagi procedures with a lot of variable Methods: From Sept 2017 until Feb 2019, a total of 50 patients with proximal hypospadias who underwent Hayashi – modified Koyanagi repaired in a single stage The follow – up ranged from months to 11 months Result of series of patients were focus on the complications after operation which include urethral fistule, meatal stenosis, urethral stenosis, urethral or glans breakdown, the length of penis pre – post operation, the time of retaining the uretheral tube Results: In 50 cases of surgery, there were 31 cases completed in one stage surgery with a follow up time of months, 10 cases of urethral and glans breakdown in which cases had to be operated in second times, cases of urethral fistule, no case of urethral stenosis The penis length increased by 40% over the length of penis before surgery in most cases Conclusions: Applying Hayashi - modified Koyanagi technique in case of severe hypospadias repair can reduce the number of operations, with the complication rate can be acceptable Keywords: hypospadias repaired, Hayashi - modified Koyanagi *Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Lê Nguyễn Yên Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học ĐT: 0908824867 Email: bsnguyenyen@gmail.com 199 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐẶTVẤNĐỀ Miệng niệu đạo đóng thấp bất thường bẩm sinh quan sinh dục thường gặp bé trai với tỷ lệ khoảng 1:300 Có nhiều hệ thống phân loại khác Trong đó, miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng chiếm tỷ lệ khoảng 10 – 20% Mục đích phẫu thuật sửa tật cong, tạo hình niệu đạo đưa vị trí miệng niệu đạo lên đỉnh quy đầu, sửa tật chuyển vị dương vật bìu, tật bìu chẻ đơi kèm theo Để đạt mục đích phẫu thuật, kỹ thuật tạo hình hai đến thời điểm lựa chọn phổ biến phẫu thuật viên tiết niệu nhi giới tính an tồn hiệu Bên cạnh đó, phẫu thuật kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi (2000) cho tỷ lệ thành công đến 70%, khơng ghi nhận có biến chứng nặng hẹp niệu đạo, tính ưu vượt trội số lần phẫu thuật tính thẩm mỹ(5,6,9,10) Ở Việt Nam, bệnh viện Nhi đồng áp dụng kỹ thuật từ năm 2015 với kết bước đầu khả quan, tỷ lệ biến chứng ghi nhận 12 trường hợp 33,3%(8) Nhằm đánh giá kết ngắn hạn tồn diện hơn, chúng tơi mở rộng áp dụng kỹ thuật 30 trường hợp khác, chẩn đốn miệng niệu đóng thấp thể nặng từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2018 bệnh viện Nhi đồng ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Bé trai chẩn đốn miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng phẫu thuật theo kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi bệnh viện Nhi đồng từ tháng 9/2017 đến tháng 2/2019 Thể nặng bao gồm trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp gốc dương vật, bìu, đáy chậu, có cong dương vật nặng phải cắt sàn niệu đạo để chỉnh cong Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt trường hợp Phương pháp nghiên cứu Thân nhân bệnh nhi giải thích rõ ràng mục đích phẫu thuật tỷ lệ biến chứng theo 200 Y Yăn giới Việt Nam Chấp nhận kí đồng thuận tham gia nghiên cứu Đây kỹ thuật áp dụng giới có sách giáo khoa Tiết Niệu nhi, đưa vào phác đồ điều trị bệnh viện Nhi đồng Trên sở khẳng định phương pháp không vi phạm vấn đề y đức Tiến hành phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi với bước: Vẽ đánh dấu đường rạch da (Hình 1) Hình 1: Vẽ đánh dấu đường rạch da Rạch da theo đường vòng quanh miệng niệu đạo, tách da dương vật mô da cho hạn chế tổn thương mạch máu cân Dartos Rạch da theo đường vòng quanh rãnh quy đầu, bóc tách vạt da niêm quanh miệng niệu đạo với Dartos khỏi cân Buck đồng thời cắt sàn niệu đạo chỉnh cong dương vật (Hình 2) Chuyển vạt da niêm xuống mặt bụng dương vật theo kiểu chui lỗ Tạo hình ống niệu đạo với hai đường khâu liên tục PDS 7.0 vị trí 6h 12h ống ni ăn dày số 8Fr 10Fr (Hình 3) Xẻ dọc quy đầu, khâu đính miệng niệu đạo tân tạo vào đỉnh quy đầu, khép lại hai cánh quy đầu Phủ niệu đạo tân tạo Dartos chỗ Chỉnh hình da dương vật, khâu da PDS 7.0 (Hình 4) Băng ép, lưu ống thơng tiểu vị trí phù hợp Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Hình 2: Tiến hành chỉnh dương vật Biến số thu thập Tỷ lệ rò niệu đạo, hẹp miệng niệu đạo, hẹp niệu đạo, tụt miệng niệu đạo, tương quan chiều dài dương vật trước sau mổ, thời gian phẫu thuật, thời gian lưu ống thông tiểu KẾT QUẢ Tổng số 50 bệnh nhi phẫu thuật khoa niệu Bệnh viện Nhi Đồng 2, độ tuổi trung bình phẫu thuật 28,4 tháng, tuổi nhỏ 11 tháng, lớn 12 tuổi Thời gian theo dõi hậu phẫu từ – 11 tháng, 42 trường hợp theo dõi tháng, trường hợp theo dõi tháng Hình 3: Tạo hình ống niệu đạo Có trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp thân dương vật dương vật cong nặng, 31 trường hợp thể gốc dương vật - bìu, 14 trường hợp thể bìu Chuyển vị dương vật bìu tật bìu chẻ đơi kèm theo 22 trường hợp Thời gian phẫu thuật trung bình 115 phút (dài 165 phút, ngắn 95 phút) Hình 4: Chỉnh hình da dương vật Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Chiều dài trung bình dương vật trước mổ 3,2 cm (ngắn 2,5 cm, dài 5,5 cm) Chiều dài trung bình dương vật sau mổ 4,5 cm (ngắn 3,5 cm, dài 7,2 cm) Chiều dài dương vật tăng lên tính chiều dài thay đổi từ miệng niệu đạo ban đầu đến miệng niệu đạo sau cắt sàn để chỉnh cong dương vật Động tác cắt sàn niệu đạo chỉnh cong làm tăng chiều dài dương vật lên 40% so với chiều dài dương vật trước cắt sàn 201 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Vạt da niêm quanh miệng niệu đạo quy đầu dùng tạo hình niệu đạo đủ để cuộn ống từ miệng niệu đạo sau cắt sàn đến đỉnh quy đầu tất trường hợp Khơng có biến chứng mổ Biến chứng thời gian hậu phẫu gần (thời gian nằm viện – tuần sau mổ) Thời gian lưu ống thông tiểu từ 10 – 14 ngày, trung bình 12,7 ngày Có trường hợp băng vết mổ thấm máu cũ, bẩn phải thay sớm sau ngày 41 trường hợp trì băng ép thay băng lần đầu sau mổ ngày Có 21 trường hợp loét bong thượng bì da dương vật sau tháo băng đáp ứng với chăm sóc chỗ, xảy chủ yếu da mặt bụng dương vật, trường hợp cần cắt lọc hay ghép da sau Ghi nhận có trường hợp gập ống thơng tiểu lòng niệu đạo tân tạo Biểu tình trạng tiểu rặn ngồi ống thơng nhiều ngày hậu phẫu trước đó, bơm rữa ơng thơng thấy nước trào nhanh miệng niệu đạo Trong lô nghiên cứu này, trường hợp xảy hậu phẫu ngày 10, trường hợp lại xảy ngày 11, trường hợp đủ 14 ngày trường hợp hậu phẫu ngày buộc định rút ống thông tiểu sớm đặt lại ống thơng Foley 8Fr Rò niệu đạo sau rút ống thông tiểu gặp trường hợp, trường hợp lại xảy tuần thứ sau xuất viện trường hợp có tụt miệng niệu đạo đến rãnh quy đầu sau rút ống thông tiểu Tái khám sau tháng trường hợp rò niệu đạo sau tháng xuất viện, thời gian tháng sau xuất viện có tổng cộng 11 trường hợp rò niệu đạo Trong đó, trường hợp tự lành, trường hợp rò phẫu thuật vá rò, đến chưa thấy rò tái phát thời gian theo dõi - tháng Một trường hợp lại chờ mổ 10 bệnh nhi xuất tụt miệng niệu đạo, đa 202 số xảy sau mổ - tuần Trong có trường hợp tụt xuống rãnh quy đầu khoảng 3mm phẫu thuật tạo hình niệu đạo thêm đoạn ngắn lên đỉnh quy đầu bệnh nhi lại miệng niệu đạo tụt đến rãnh quy đầu bệnh nhi tự tiểu tia thẳng không ướt chân kích thước quy đầu nhỏ nên chúng tơi định theo dõi tiếp mà không vội vàng tạo hình lại niệu đạo (Bảng 1) 31 trường hợp dương vật thẳng, miệng niệu đạo rãnh quy đầu, tự tiểu tia lớn, dễ dàng, khơng ướt chân Trong có trường hợp trước có rò tự lành sau thời gian theo dõi tháng Không ghi nhận biến chứng hẹp miệng niệu đạo, hẹp niệu đạo, cong dương vật tái phát Bảng 1: Các biến chứng sau mổ Biến chứng Số bệnh Tỷ lệ nhi (n=50) (%) Rò niệu đạo 18 Tụt miệng niệu đạo 10 20 Tổng số 19 38 Ghi Có 2/11 trường hợp rò tự lành trường hợp tụt miệng niệu đạo rãnh quy đầu phải mổ lần Tuy nhiên có 15/50 trường hợp (30%) phải mổ lần BÀN LUẬN Kỹ thuật Koyanagi cải biên So với kỹ thuật Koyanagi nguyên (1983) với tỷ lệ biến chứng 47% cải biên tác giả Snow Cartwright (1994), Emir (2000), Catti (2009), Hayashi (với lần cải biên năm 2000 2006), Lei Kang (2016) tỷ lệ biến chứng giảm đáng kể(2,3,4,5,7,12) Chúng chọn kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi (năm 2000) nhiều trung tâm phẫu thuật tiết niệu nhi giới áp dụng so với kỹ thuật cải biên lần thứ tác giả Với ưu kỹ thuật Koyanagi dùng vạt da niêm có cuống để tạo hình niệu đạo kỹ thuật khâu tạo ống niệu đạo với hai đường khâu dọc, tránh biến chứng hẹp miệng nối miệng niệu đạo gốc niệu đạo tân tạo(1,11) Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Biến chứng phẫu thuật Trong biến chứng sớm gồm rò niệu đạo, tụt miệng niệu đạo xảy rút ống thơng tiểu tuần đầu sau mổ biến chứng ghi nhận lô nghiên cứu gập ống thông tiểu Chúng khẳng định ống thông tiểu hồn tồn khơng bị gập mổ mổ kiểm tra ống thông tiểu hoạt động động tác bắt buộc trước cuộn ống niệu đạo ống thơng hoạt động ngày sau Chúng đưa giả thuyết Bảng 2: Biến chứng muộn Năm Tác giả (7) 1994 Koyanagi (12) 1994 Snow Cartwright (3) 2000 Emir (5) 2001 Hayashi (4) 2007 Hayashi (2) 2009 Catti (10) Nerli 2010 (1) 2011 Arnaud (6) 2013 Vepakomma (8) 2017 Lê Nguyễn Yên & cs 2019 Chúng Số bệnh nhi 70 20 20 12 31 14 21 24 12 50 Nghiên cứu Y học ống thông tiểu (được sử dụng ống thơng dùng ni ăn kích thước 8Fr) bị cuộn đặt sâu, đoạn ống thông bàng quang dài điều kiện dễ làm ống cuộn ngược trở niệu đạo bàng quang co bóp Để tránh biến chứng này, chúng tơi lưu ý đặt ống thông vào sâu không 20 cm tính từ đỉnh quy đầu hạn chế cho bệnh nhi rặn tiểu chế độ dinh dưỡng kết hợp thuốc nhuận trường nhằm tránh tình trạng táo bón sau mổ (Bảng 2) Biến chứng Rò niệu đạo (n - %) Hẹp miệng niệu đạo 15 (21,4) 12 (17,1) (50) (20) (15) (15) (8,3) 12 (38,7) (12,9) (21,4) (7,1) 12 (57,1) (20,8) (8,3) (8,3) (16,7) (18) Tỷ lệ biến chứng chung nghiên cứu 38% Tuy nhiên không ghi nhận biến chứng nặng đáng sợ hẹp niệu đạo, 19 trường hợp có biến chứng có 15 trường hợp phải mổ lần (30%) Xét khía cạnh số lần phẫu thuật, có đến 70% trường hợp mổ lần Với kết bước đầu cho thấy Kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi mở cho bệnh nhi có tật miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng hội thành công với lần phẫu thuật Trong trường hợp biến chứng phẫu thuật lần để vá rò chí tạo hình lại đoạn niệu đạo ngắn nhẹ nhàng phẫu thuật tạo hình niệu đạo lần phẫu thuật hai KẾT LUẬN Kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi trở thành chọn lựa hiệu an toàn Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Hẹp niệu đạo Tụt miệng niệu đạo (8,6) 0 0 0 0 (3,2) (19,4) (7,1) (42,9) (4,2) (8,3) (8,3) 10 (20) cho phẫu thuật viên trường hợp phẫu thuật chỉnh sửa tật miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO Arnaud A, Harper L, Aulagne MB, et al (2011) “Choosing a technique for severe hypospadias” Afr J Pediatr Surg, 8:286–290 Catti M (2009) “Original Koyanagi uretheroplasty versus modified Hayashi technique: Outcome in 57 patients” J Pediatr Urol, 5:300–306 Emir H, Jayanthi VR, Nitahara K, et al (2000) “Modification of Koyanagi technique for the single stage repair of proximal hypospadias” JUrol, 164:973–976 Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, et al (2007) “neo-modified Koyanagi technique for the single stage repair of proximal hypospadias” The Journal of Pediatric Urology, 3:239 – 242 Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K et al (2001) “The modified Koyanagi repair for severe proximal hypospadias” BJU International, 87:235–238 Jayanthi VR (2008) “The modified Koyanagi hypospadias repair for the one-stage repair of proximal hypospadias” Indian journal Urology, 24:206–209 203 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Kang L, Huang G, Zeng L (2016) “A new modification of the Koyanagi technique for the one – stage repair of severe hypospadias” Jpediatr Urol, pp.175-179 Lê Nguyễn Yên cs (2018) “Kết bước đầu điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng kỹ thuật Koyanagi cải biên” Y học TP Hồ Chí Minh, 22(1):408–412 Mouriquand PDE, Rink RC (2012) “Hypospadias” Pediatric Urology, 2thedition, Chapter 41, pp.526–543 10 Nerli R, Santhoshi P, Guntaka A, et al (2010) “Modified Koyanagi’s procedure for proximal hypospadias: our experience” Int JUrol, 17:294 – 296 204 11 de Mattos e Silva E, Gorduza DB, Catti M, et al (2009) “outcome of severe hypospadias repair using three different techniques” JPediatr Urol, 5:205–211 12 Snow B, Cartwright PC (2004) “The Yoke hypospadias repair” Hadidi.AZMY Hypospadias surgery, pp.203–208 Ngày nhận báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/05/2019 Ngày báo đăng: 10/06/2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học ... tật miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng hội thành công với lần phẫu thuật Trong trường hợp biến chứng phẫu thuật lần để vá rò chí tạo hình lại đoạn niệu đạo ngắn nhẹ nhàng phẫu thuật tạo hình niệu. .. miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng phẫu thuật theo kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi bệnh viện Nhi đồng từ tháng 9/2017 đến tháng 2/2019 Thể nặng bao gồm trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp. .. trường hợp theo dõi tháng Hình 3: Tạo hình ống niệu đạo Có trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp thân dương vật dương vật cong nặng, 31 trường hợp thể gốc dương vật - bìu, 14 trường hợp thể bìu