Đề tài nghiên cứu này được thực hiện nhằm những mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả kỹ thuật mổ chữa lỗ đái lệch thấp dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tụ do tạo niệu đạo và đánh giá kết quả. Nghiên cứu thực hiện trên những bệnh nhân bị lỗ đái lệch thấp được mổ một thì, tại bệnh viện Việt-Đức từ 7-2000 đến 7-2009.
PHẪU THUẬT MỘT THÌ CHỮA LỖ ĐÁI LỆCH THẤP DÙNG MẢNH GHÉP NIÊM MẠC BAO QUY ĐẦU TỰ DO TẠO NIỆU ĐẠO (KINH NGHIỆM CÁ NHÂN TRÊN 300 BỆNH NHÂN) Trần Ngọc Bích* TĨM TẮT Mục tiêu: Đã có nhiều phương pháp mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp (LĐLT) Từ 1989, chúng tơi mổ chữa dị tật này, dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu để tạo niệu đạo Chúng thực đề tài với mục tiêu sau: Mô tả kỹ thuật mổ chữa LĐLT dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tụ tạo niệu đạo đánh giá kết Phương pháp: Đối tượng: Là BN bị LĐLT mổ thì, bệnh viện Việt-Đức từ 7-2000 đến 7-2009 Phương pháp: Mô tả, tiền cứu Kết quả: Theo dõi tháng Với LĐL thể dương vật: Kết tốt 88,6% (187/ 211 BN), rò niệu đạo 9,5 % (20/211 BN) Hẹp miệng nối niệu đạo 1,9% (4/211) Với LĐLT thể bìu- đáy chậu: Kết tốt đạt 86,5 % (77/89 BN), rò niệu đạo 10,1 % (9/89 BN), hẹp niệu đạo 3,4% (3/89 BN) Đang theo dõi kết lâu dài Kết luận: Qua mổ 300 bệnh nhân bị dị tật lỗ đái lệch thấp phẫu thuật thì, dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự tạo niệu đạo, thấy kỹ thuật dễ thực hiện, cho tỷ lệ thành cơng cao nên áp dụng Từ khóa: Lỗ đái lệch thấp ABSTRACT ONE-STAGE HYPOSPADIAS REPAIR USING PREPUTIAL MUCOSAL GRAFT FOR URETHROPLASTY EXPERIENCE ON 300 CASES Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 158 - 163 Objectives: There are many techniques for hypospadias repair Since 1989 we have performed one stage hypospadias repair using preputial mucosal graft for urethroplasty Objectives: To present the surgical technique and the results Methods: Methods: Descriptive, prospective study Subjects: patients diagnosed with hypospadias were operated on at Viet-Duc Hospital from July 2000 to July 2009 Results: Follow up in months For the penile hypospadias: Good in 88.6% (187/ 211 BN), fistula 9.5 % (20/211 BN), stenosis: 1.9% (4/211) For the perineo-scrotal hypospadias: Good 86.5 % (77/89 BN), fistula 10.1 % (9/89 BN), stenosis: 3.4% (3/89 BN) A long term following up is carrying Conclusion: We have performed one stage hypospadias repair using preputial mucosal graft for urethroplasty in 300 cases This technique is easily performed, gives a good result and should be selected to treat hypospadias Key words: Hypospadias ĐẶT VẤN ĐỀ Cho tới nay, dị tật lỗ đái lệch thấp (LĐLT) mổ chữa nhiều phương pháp, với nhiều loại * Bệnh viện Việt-Đức Địa liên lạc: PGS.TS Trần Ngọc Bích ĐT: 0912047958 Email: tnbich@hn.vnn.vn 159 chất liệu khác để tạo hình niệu đạo như: Vạt niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch tự do, mảnh ghép da tự do, mảnh niêm mạc bàng quang, niêm mạc miệng (1,2, 3,4,5,10,6,9) Từ 1984, chúng tơi bắt đầu mổ chữa thể bệnh LĐLT(6) Lúc đầu, dùng vạt da vạt niêm mạc có cuống mạch để tạo hình niệu đạo Về sau, có nhiều bệnh nhân khơng đủ chất liệu chỗ để tạo hình niệu đạo, nên chúng tơi buộc phải dùng mảnh ghép tự da dày tự do, niêm mạc bàng quang để tạo hình niệu đạo Từ 1989 tới nay, song song với kỹ thuật mổ nêu trên, sử dụng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự để tạo hình niệu đạo mổ chữa thể dương vật có đánh giá kết sớm(9) lâu dài kỹ thuật này(7) Từ năm nay, dùng kỹ thuật mổ chữa cho thể bìu đáy chậu ưu điểm Mục tiêu nghiên cứu Với mục đích đánh giá khả ứng dụng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự tạo hình niệu đạo, chúng tơi thực đề tài với mục tiêu sau: Mô tả kỹ thuật mổ chữa LĐLT thể dương vật- bìu- đáy chậu, dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự tạo niệu đạo Đánh giá kết PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiền cứu Đối tượng nghiên cứu Là BN bị LĐLT thể đáy chậu - bìu - dương vật, mổ thì, tạo niệu đạo mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự Các BN mổ từ tháng 7-2000 tới hết tháng 7-2009 phẫu thuật viên mổ (Bs Trần Ngọc Bích) Các tiến hành nghiên cứu Cách mổ Với lỗ đái lệch thấp thể dương vật Sau dã làm thẳng dương vật, tạo niệu đạo thiếu mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự Đặt sonde qua niệu đạo vào bàng quang Với lỗ đái lệch thấp thể bìu - đáy chậu Tuỳ theo độ dài đoạn niệu đạo thiếu mà có hai cách tạo niệu đạo: Tạo niệu đạo ống Lấy mảnh ghép niêm mạc-da tự bao qui đầu độ dài tối đa để tạo ống niệu đạo mới, nối với lỗ đái thấp mà không bị căng Tạo hai ống niệu đạo Sau lấy mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu có độ dài tối đa để tạo niệu đạo mà chưa đủ độ dài cần có phải tạo thêm ống niệu đạo bìu vạt da bìu từ lỗ đái thấp lên nối hai ống niệu đạo tạo với Miệng nối niệu đạo có hình ovan để giảm nguy hẹp miệng nối Nếu da bìu từ lỗ đái thấp lên phía gốc dương vật khơng đủ độ dài để tạo niệu đạo bìu cần có phẫu tích lấy hai vạt da bìu hai bên khâu lại để tạo thành vạt Như ống niệu đạo bìu có hai đường khâu: Một vị trí vị trí 12 Hoặc niệu đạo bìu tạo vạt da bao qui đầu da dương vật hình đảo 160 Sau tạo ống niệu đạo thiếu vấn đề quan trọng khơng lại chuyển vạt da để che phủ ống niệu đạo phần thiếu da bụng dương vật Với lỗ đái thấp thể bìu- đáy chậu, da bụng dương vật thiếu Do vậy, chúng tơi thường phải dùng hai vạt da cân bìu có chân nuôi xoay lên để che phủ phần thiếu da Điều trị sau mổ - Kháng sinh: Gentamicine Amikacine kết hợp Augmentin hay Zinnat uống -Thay băng: Lần đầu vào ngày thứ sau mổ -Rút sonde niệu đạo: Vào ngày thứ 9,10 sau mổ Trước rút sonde, có cặp sonde ngắt quãng Ra viện ngày 9-11 sau mổ Bệnh nhân hẹn khám kiểm tra định kỳ Đánh giá kết quả: Chúng phân loại kết theo mức độ sau: Tốt: Các mục tiêu mổ đạt kết tốt Không phải mổ lại + Dương vật thẳng cương không đau + Đái lỗ đái đỉnh qui đầu, đái dễ, tia to + Khơng rò - hẹp niệu đạo + Da phân phối quanh dương vật + Bảo tồn cảm giác qui đầu Trung bình: Đạt phần lớn mục tiêu mổ, phải mổ bổ sung mức độ mổ nhẹ so với lần mổ + Dương vật thẳng cương, không đau + Đái lỗ đái đỉnh qui đầu + Có rò niệu đạo hẹp miệng nối niệu đạo Xấu: Khơng đạt mục đích mổ, phải mổ lại từ đầu, mức độ mổ khó gần tương đương khó lần mổ ban đầu + Dương vật cong, xoay trục + Hẹp niệu đạo đoạn dài, phải mổ thay đoạn niệu đạo + Niệu đạo tạo hình tốc dương vật cong Thời gian theo dõi kết Kết sớm: Đánh giá viện tháng đầu sau mổ Kết qua theo dõi: Từ tháng - năm KẾT QUẢ Số bệnh nhân lứa tuổi: 300 BN ≤ tuổi :25 BN (8,3%) Từ 3-5 tuổi :159 BN (53 %) Từ 6-11 tuổi :51 BN (9,5 %) Từ 12-16 tuổi :39 BN (17 %) Trên 16 tuổi :26 BN (8,7%) Bệnh nhân cao tuổi 38 tuổi, có lỗ đái đáy chậu 161 Nhiễm khuẩn: Có 38 BN có mủ rỉ niệu đạo rút ống thông niệu đạo Kết sớm sau viện qua theo dõi: Để đánh giá kết cho với thể bệnh loại kỹ thuật mổ, chúng tơi phân làm nhóm bệnh nhân: thể dương vật, thể bìu-đáy chậu Kết nhóm BN bị LĐLT thể dương vật Kết Thời gian Ra viện 1- tháng Tốt 196 (92,8%) 187 (88,6 %) Trung bình Tổng số BN Hẹp NĐ Rò NĐ 15 (7,2%) 211 (100%) (1,9%) 20 (9,5%) 211 (100%) Trong 211 BN trên, có 19 BN phải làm thêm kỹ thuật Nesbit để làm thẳng dương vật chuyển da bìu lên che phủ phần khuyết da bụng dương vật 32 BN Trong số 20 BN bị rò niệu đạo trên, có BN vừa bị rò niệu đạo vừa bị hẹp niệu đạo qui đầu, BN rò niệu đạo hẹp miệng nối Kết nhóm BN bị LĐLT thể bìu-đáy chậu Kết Thời gian Tốt Ra viện 81 (91%) - tháng Trung bình Hẹp NĐ Rò NĐ Tổng số BN (9%) 89 (100%) 77 (3,4%) (10,1%) 89 (100%) (86,5%) Trong số 89 BN trên, có 25 BN có LĐLT 1/2 sau bìu 64 BN có LĐLT 1/2 trước bìu Có 22 BN mổ phải tạo ống niệu đạo 67 BN tạo ống niệu đạo Có 22 BN phải làm thêm kỹ thuật Nesbit 75 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật chuyển da bìu lên để che phủ phần thiếu da bụng dương vật Rò niệu đạo BN mổ tạo ống niệu đạo BN mổ tạo ống niệu đạo Hẹp miệng nối niệu đạo bệnh nhân Kết chung cho hai thể bệnh Lúc viện: KQ tốt: 92,3% (277/300 BN), KQ trung bình: Rò niệu đạo chủ yếu: 7,7% (23/300 BN) Qua theo dõi tháng: KQ tốt: 88% (264/300 BN), KQ trung bình: 12% (36/300 BN) Nhận xét kết qua theo dõi Rò niệu đạo: 29 BN Vị trí lỗ rò: Rãnh qui đầu: BN, bụng dương vật: BN, miệng nối niệu đạo: BN, bìu BN Trong số BN bị rò niệu đạo, có BN bị hẹp NĐ qui đầu kèm theo Kích thước lỗ rò: Nhỏ, nên bệnh nhân đái đỉnh qui đầu Hẹp niệu đạo: Có BN bị hẹp miệng nối niệu đạo Điều trị - Mổ khâu lỗ rò đơn thuần: 19 BN, BN có lỗ rò nhỏ theo chân chỉ, nên chưa mổ lại, để theo dõi thêm - Hẹp niệu đạo kết hợp rò niệu đạo: BN Xử trí Mổ khâu rò niệu đạo nong niệu đạo qui đầu: BN - Hẹp lỗ đái đỉnh qui đầu, nong dễ, có kết tốt: BN 162 - Hẹp miệng nối: BN Hai bệnh nhân nong miệng nối lần, sau mổ mở thơng niệu đạo chỗ miệng nối da bệnh nhân nong đặt stent lưu tuần với kết tốt BÀN LUẬN Mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự Presman (1953) dùng để tạo hình niệu đạo lần Devine-Horton (1961)(2) phát triển kỹ thuật Chúng bắt đầu dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự từ 1989(8) Qua 20 năm mổ với chất liệu này, thấy ưu nhược điểm kỹ thuật với kết theo dõi sớm lâu dài, xin bàn luận số vấn đề sau: - Kỹ thuật mổ chữa LĐLT thể dương vật – bìu - đáy chậu, dùng mảnh ghép niêm mạc bao quy đầu tự tạo niệu đạo - Đánh giá kết sớm xa kỹ thuật Về kỹ thuật mổ dùng niêm mạc bao qui đầu tự tạo niệu đạo Ưu điểm Kỹ thuật lấy mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự thực dễ dàng, lấy chiều dài mảnh ghép tối đa chiều dài mảnh ghép đủ để tạo niệu đạo dương vật,và tạo thêm niệu đạo bìu tới 1/2 trước bìu Chúng tơi có 67 BN có LĐLT bì cần tạo ống niệu đạo giống LĐLT thể dương vật.Việc phẫu tích tổ chức da dương vật ít, cần phẫu tích tới lưng dương vật nên gây thương tổn mạch máu Mảnh ghép khâu tạo ống niệu đạo không gây xoay trục dương vật Điều khác với phẫu tích lấy vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo phải phẫu tích lấy cuống mạch dài để tránh xoay trục dương vật Mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự niêm mạc, trơn nhẵn, không mọc lơng, có độ chun giãn nên thích hợp cho tạo niệu đạo Một ưu điểm niêm mạc bao qui đầu khơng có tuyến bã bên Sau tạo ống niệu đạo việc chuyển đủ da để che phủ niệu đạo tạo hình phần thiếu da bụng dương vật quan trọng Vạt da bao qui đầu chuyển xuống che phủ ống niệu đạo nguyên tổ chức da giàu mạch máu nên vạt ghép tự ni dưỡng thẩm thấu tái lập tuần hồn nhanh chóng đảm bảo sống phát triển sau Trong trường hợp thiếu da bụng dương vật, chúng tơi phải chuyển vạt da từ bìu lên để che phủ theo kỹ thuật vạt xoay có chân nuôi Nhược điểm Mảnh ghép tự bị hoại tử khơng có nhận có cấp máu tốt, có máu tụ nhiễm trùng Để tránh nhược điểm này, mổ, chúng tơi đảm bảo khơng có máu tụ, hạn chế dùng đốt điện cầm máu khâu da thành lớp Nếu tổ chức da dương vật thiếu chúng tơi chuyển vạt tổ chức da bìu lên để che phủ niệu đạo Nguyên lý thực cho mảnh ghép tự tạo niệu đạo trước niệu đạo sau Điều khác với kỹ thuật vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo, khâu da lớp mà da mạch máu Sau mổ, băng ép nhẹ dương vật, thay băng lần đầu ngày thứ sau mổ để đảm bảo hàn gắn tái lập tuần hoàn cho vạt ghép tự tạo ống niệu đạo Chính vậy, tất vạt ghép sống Đánh giá kết mổ Về kết sớm xa niệu đạo tạo hình: 163 Các bệnh nhân chúng tơi chủ yếu trẻ em, lứa tuổi mà thể phát triển, phận sinh dục phát triển theo chiều cao, cân nặng bệnh nhân Khi dương vật phát triển dài to ra, ống niệu đạo phải phát triển theo Nếu vạt ghép tự tạo niệu đạo sống mà không phát triển phát triển dương vật gây hẹp niệu đạo cong dương vật Nếu vạt ghép phát triển bình thường ống niệu đạo tạo hình phát triển phù hợp với dương vật Kết xa(7) cho thấy mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự sống phát triển bình thường vạt có cuống mạch ni Về rò niệu đạo Rò niệu đạo bị sau mổ thường nguyên nhân nhiễm khuẩn, có mủ rỉ vết mổ thường bị rò niệu đạo Để tránh nhiễm khuẩn, mổ phải làm toàn ống niệu đạo, không để máu tụ bên lòng ống, tránh nước tiểu chảy qua ống ngày sau mổ Về hẹp niệu đạo Hẹp niệu đạo thường xảy lỗ đái tức đầu niệu đạo, đoạn niệu đạo qui đầu, chỗ miệng nối Chúng tơi khơng gặp hẹp đoạn niệu đạo tạo hình Về nguyên nhân Hẹp lỗ đái thường xảy mép lỗ đái dính lại yếu tố kỹ thuật: Tạo lỗ đái nhỏ lúc mổ Đây nguyên nhân thuận lợi gây rò niệu đạo giãn niệu đạo dương vật Để tránh biến chứng này, mổ tạo lỗ đái đủ rộng thường cắt bỏ phần niêm mạc qui đầu lỗ đái nong tách dính có Hẹp đoạn niệu đạo qui đầu: Cũng dễ xảy mổ tạo đường hầm nhỏ Hậu hẹp lỗ đái Điều trị nong chủ yếu Để tránh biến chứng này, mổ phẫu tích tạo đường hầm rộng rãi từ rãnh qui đầu tới đỉnh phẫu tích sát với vật hang để tránh chảy máu giữ độ dầy lớp tổ chức niêm mạc qui đầu vói mục đích tăng khả cấp máu, tăng dinh dưỡng thẩm thấu cho đoạn niệu đạo qui đầu Hẹp miệng nối: Hay xảy khâu tạo miệng nối chu vi ống, hai mép niệu đạo khâu nối liền tạo sẹo làm co nhỏ miệng nối niệu đạo Để tránh biến chứng cắt vát chéo đầu ống niệu đạo hình ovan khâu nối, nối mũi rời khâu vắt thành hai nửa chu vi Bệnh nhân bị hẹp miệng nối có địa sẹo lồi Về dẫn lưu nước tiểu Chúng tơi thường dùng sonde plastique với cỡ số thích hợp đặt qua niệu đạo vào bàng quang để dẫn lưu nước tiểu Kích thước ống thường gần đường kính ống niệu đạo với mục đích làm tăng tiếp xúc mặt ống niệu đạo với tổ chức da để tăng khả sống dinh dưỡng thẩm thấu để tránh nguy bị hẹp miệng nối niệu đạo qui đầu Việc cố định đường khâu ống niệu đạo vào mặt vật hang trục quan trọng góp phần giảm nguy gây rò niệu đạo gấp khúc dương vật Về điều trị Nong đặt Stent qua chỗ hẹp dễ thực có kết tốt Qua theo dõi kết từ lúc viện tới với thời gian nêu trên, thấy mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự dùng để tạo hình niệu đạo cho kết tốt: Mảnh ghép tự 164 sống tốt phát triển bình thường theo phát triển dương vật Kết tốt tương tự vạt có cuống hay vạt hình đảo, kỹ thuật mổ có đơn giản kỹ thuật vạt hình đảo KẾT LUẬN Trong năm, mổ 300 bệnh nhân bị dị tật lỗ đái lệch thấp (89 bệnh nhân bị LĐLT thể đáy chậu bìu 211 bệnh nhân bị LĐLT thể dương vật) phẫu thuật thì, dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự tạo hình tồn niệu đạo thiếu dùng thêm vạt da bìu chỗ để tạo niệu đạo bìu Kết tốt đạt qua theo dõi xa 88% chung cho thể bệnh kết khả quan Chúng thấy kỹ thuật dễ thực hiện, cho tỷ lệ thành công cao kết sớm lâu dài nên áp dụng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Coleman J.W (1981): The bladder mucosal graft technique for hypospadias repair J Urol.,125:708- 711 Devine C.J., Horton C.E (1961.): A one-stage hypospadias repair J Urol., 85:166 -170 Duckett J.W., Baskin L.S (1998): Hypospadias Pediatric surgery, vol 2, 1761-1781 Hendren W.H., Horton C.E Jr (1988): Experience with 1-stage repair of hypospadias and chordee using free graft of prepuce J Urol., Nov;140 (5 Pt 2):1259-1264 Sheldon C.A., Duckett J.W (1987): Hypospadias Pediatr.Clin.North Am., 34:1259 – 1269 Trần Ngọc Bích (1988): Điều trị dị tật lỗ đái lệch thấp phẫu thuật Luận án phó tiến sỹ Y học, Hà nội Trần Ngọc Bích, Đỗ Thị Ngọc Linh (2003): Đánh giá kết tạo niệu đạo dương vật vạt niêm mạc bao qui đầu tự Tạp chí Y học thực hành, 465: 88-92 Trần Ngọc Bích, Nguyễn Xuân Thụ (1995): Đánh giá kết kỹ thuật mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp Tạp chí Y học thực hành, số 6: 14-15 Trần Ngọc Bích (1995): Dùng vạt niêm mạc bao quy đầu tự phẫu thuật chữa dị tật lỗ đái lệch thấp Ngoại khoa 25: 22-26 Woodard J., Cleveland R (1982): Application of Horton-Devine principles to the repair of hypospadias J.Urol., 127:1155-1159 165 166 ... niệu đạo: Tạo niệu đạo ống Lấy mảnh ghép niêm mạc- da tự bao qui đầu độ dài tối đa để tạo ống niệu đạo mới, nối với lỗ đái thấp mà không bị căng Tạo hai ống niệu đạo Sau lấy mảnh ghép niêm mạc bao. .. kỹ thuật Về kỹ thuật mổ dùng niêm mạc bao qui đầu tự tạo niệu đạo Ưu điểm Kỹ thuật lấy mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự thực dễ dàng, lấy chiều dài mảnh ghép tối đa chiều dài mảnh ghép đủ để tạo. .. tạo hình niệu đạo như: Vạt niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch tự do, mảnh ghép da tự do, mảnh niêm mạc bàng quang, niêm mạc miệng (1,2, 3,4,5,10,6,9) Từ 1984, chúng tơi bắt đầu mổ chữa thể bệnh