Trong điều trị nang ống mật chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật, lựa chọn giữa phẫu thuật hai thì và phẫu thuật một thì vẫn còn là vấn đề nhiều tranh luận. Mục đích của nghiên cứu này là tổng kết kinh nghiệm của các tác giả trong điều trị nang ống mật chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật, đặc biệt với phẫu thuật một thì.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ NANG ỐNG MẬT CHỦ HOẠI TỬ THỦNG VỚI VIÊM PHÚC MẠC MẬT: PHẪU THUẬT MỘT THÌ SO VỚI HAI THÌ Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thanh Liêm* TĨM TẮT Mục tiêu: Trong điều trị nang ống mật chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật, lựa chọn phẫu thuật hai phẫu thuật vấn đề nhiều tranh luận Mục đích nghiên cứu tổng kết kinh nghiệm tác giả điều trị nang ống mật chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật, đặc biệt với phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu tất bệnh nhân phẫu thuật điều trị nang ống mật chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 5/2005 đến tháng 4/2011 Các liệu phân tích bao gồm đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, cách thức phẫu thuật kết điều trị Lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào phẫu thuật viên Trong phẫu thuật thì, bệnh nhân dẫn lưu đường mật (thực cách đặt dẫn lưu túi mật trực tiếp vào nang ống mật chủ), rửa dẫn lưu ổ bụng; phẫu thuật cắt nang ống mật chủ nối ống gan chung-hỗng tràng Roux-en-Y thực sau 1-2 tháng Trong phẫu thuật thì, bệnh nhân mổ cắt nang, nối ống gan chung-hỗng tràng Rouxen-Y với rửa dẫn lưu ổ bụng lần, khơng đặt dẫn lưu đường mật Kết quả: Có 19 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu, tuổi trung bình 2,6±2,9 tuổi (dao động tháng đến tuổi), trẻ gái chiếm 73,7% Biểu lâm sàng bao gồm đau bụng, chướng bụng 94,7%, nôn 89,5%, sốt 68,4%, vàng da phân bạc màu 26,3%, nắn bụng đau 100%, cảm ứng phúc mạc 73,7%, sờ thấy khối 21,1% Thời gian có triệu chứng cấp tính dao động từ đến 30 ngày (trung bình 5.4±6.5 ngày) Chẩn đốn xác trước mổ đạt 15 ca (78,9%) Kích thước trung bình nang ống mật chủ 54± 49 mm (dao động: 15mm đến 180 mm) Trước tháng 2/2008, có 1/5 ca (20%) mổ sau 14/14 ca (100%) mổ Khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm bệnh nhân mổ thì đặc điểm bệnh nhân, thời gian bị bệnh, biểu lâm sàng kích thước nang Thời gian nằm viện trung bình sau mổ nhóm bệnh nhân mổ 8,0±2,8 ngày Khơng có trường hợp bị rò miệng nối, khơng có tử vong Tất bệnh nhân viện tình trạng sức khỏe tốt Kết luận: Phẫu thuật điều trị nang ống mật chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật phẫu thuật an toàn, khả thi, cho kết tốt nên lựa chọn thường qui trung tâm phẫu thuật nhi có kinh nghiệm Từ khóa: Nang ống mật chủ, hoại tử thủng, viêm phúc mạc mật, phẫu thuật thì, ABSTRACT SURGICAL TREATMENT FOR PERFORATED CHOLEDOCHAL CYST WITH BILE PERITONITIS: ONE-STAGED VERSUS TWO-STAGED PROCEDURE Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Liem * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 101 - 105 Objective: In management of perforated choledochal cyst with bile peritonitis (PCC), selection between twostaged procedure and one-staged definitive repair is still controversial The aim of this study is to report the * Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Ngọc Sơn Chuyên Đề Ngoại Nhi ĐT: 0904138502 Email: drtranson@yahoo.com 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 authors’ results in management of PCC with special emphasis on the one-staged procedure Methods: Medical records of all patients undergoing surgery for PCC at National Children’s Hospital, Hanoi, Vietnam from May, 2005 to April, 2011 were reviewed The clinical presentations, diagnosis, operative procedures and results were analyzed The choice of the operative procedure was according to the surgeon preference In the two staged procedure, firstly biliary drainage was performed by putting a drain into the gall bladder or the choledochal cyst, peritoneal lavage and drainage were also carried out Definitive repair was scheduled 1-2 months later, consisting of total excision of the cyst and Roux-en Y hepaticojejunostomy In the one staged procedure, definitive repair was performed with peritoneal lavage and drainage at once, without any biliary drain Results: There were 19 patients, with mean age 2.6±2.9 years (ranged from month to years) and female dominance (73.7%) The clinical manifestations were abdominal pain and distention in 94.7%, vomiting 89.5%, fever 68.4%, jaundice 26.3 and acholic stool 26.3%, abdominal tenderness 100%, peritoneal signs 73.7%, palpable mass 21.1% Duration of the acute symptoms ranged from to 30 days (mean 5.4±6.5 days) Exact preoperative diagnosis was achieved in 15 cases (78.9%) and the remaining cases were diagnosed as peritonitis due to other causes Mean size of the choledochal cysts was 54± 49 mm (range: 15 to 180 mm) Before February 2008, the one-staged procedure was performed in only 1/5 cases (20%), but after that all 14/14 cases (100%) were treated with the one-staged definitive repair There was no significant difference between the one-staged and the two-staged group regarding patients’ characteristics, duration of symptoms, clinical presentations and cystic size The mean post-operative hospital stay for the one-staged group was 8.0±2.8 days There was no anastomotic leakage, no death and all patients were discharged in good health Conclusions: One-staged definitive repair of perforated choledochal cyst with bile peritonitis is safe, feasible, with good results and should be preferred in experienced centers Key words: Choledochal cyst, perforated, bile peritonitis, one-staged, two-staged surgery nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ NOMCT, đặc biệt tính khả thi, an tồn hiệu Nang ống mật chủ (NOMC) bệnh lý phẫu thuật so với phẫu thuật hay gặp trẻ em Điều trị qui chuẩn NOMC Mục tiêu nghiên cứu (không thủng, không viêm phúc mạc mật) Tổng kết kinh nghiệm tác giả phẫu thuật cắt tồn nang nối ống gan điều trị NOMCT, đặc biệt với phẫu thuật chung với ruột (thường hỗng tràng Roux-enmột Y) Tuy nhiên trường hợp nang ống mât chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật (NOMCT), cách tiếp cận điều trị có quan điểm khác Nhiều tác giả khuyến cáo nên phẫu thuật với dẫn lưu đường mật điều trị cắt nang nối ống gan chung - ruột vài tháng sau đó(1,6,9,11,12) Tuy có tác giả ứng dụng thành cơng phẫu thuật cắt nang nối ống gan chung với ruột ngay(3,5,7) Cho đến báo cáo NOMCT dựa số trường hợp, chưa có nghiên cứu loạt ca bệnh lớn(1-3,5-12) Với kinh nghiệm nhiều năm điều trị OMC số lượng lớn bệnh nhân (BN), tiến hành 102 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây hồi cứu mô tả loạt ca bệnh Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất bệnh nhân điều trị NOMCT với viêm phúc mạc mật Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung Ương (BVNTW) khoảng thời gian từ tháng 5/ 2005 đến tháng 4/2011 Các liệu tập hợp phân tích bao gồm đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, cách thức phẫu thuật kết điều trị Lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào phẫu thuật viên Trong phẫu thuật thì, BN dẫn lưu đường mật (thực cách đặt dẫn lưu túi mật trực tiếp vào Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nang ống mật chủ), rửa dẫn lưu ổ bụng; phẫu thuật cắt nang ống mật chủ nối ống gan chung-hỗng tràng Roux-en-Y thực sau tuần -1 tháng Trong phẫu thuật thì, BN mổ cắt nang, nối ống gan chung-hỗng tràng Roux-en-Y với rửa dẫn lưu ổ bụng lần, không đặt dẫn lưu đường mật Kỹ thuật cắt nang nối ống gan chung - hỗng tràng trường hợp đồng Các ca bệnh chia thành nhóm phụ thuộc vào cách tiếp cận điều trị phẫu thuật (1 hay thì) biến nghiên cứu so sánh tương ứng Các phương pháp thống kê sử dụng Chi-square, Fisher’s exact test T-test KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ 1/5/2005 đến 30/4/2011, Khoa Ngoại BVNTW điều trị tổng cộng 461 BN bị NOMC Trong số có 19 bệnh nhân có NOMCT chiếm tỷ lệ 4,1% Ở nhóm 19 BN thuộc đối tượng nghiên cứu này, độ tuổi BN dao động từ tháng đến tuổi (trung bình 2,6±2,9 tuổi) trẻ gái chiếm đa số với 14 trẻ (73,7%) so với trẻ trai (26,3%) Biểu lâm sàng bao gồm đau bụng, chướng bụng 18 BN (94,7%), nôn -17 BN (89,5%), sốt – 13 BN (68,4%), vàng da phân bạc màu – BN (26,3%), nắn bụng đau 100%, cảm ứng phúc mạc - 14 BN (73,7%), sờ thấy khối – BN (21,1%) Ngồi có triệu chứng khác ỉa lỏng BN (15,8%), khó thở (2 BN10,5%), vật vã kích thích li bì (2 BN – 10,5%) Thời gian có triệu chứng cấp tính dao động từ đến 30 ngày (trung bình 5,4±6,5 ngày), trong vòng 10 ngày 18 BN (94,7%) Chỉ có trẻ gái tuổi người dân tộc có thời gian bị bệnh tới tháng trước đến BVNTW, điều trị dài ngày bệnh viện tuyến chướng bụng không rõ nguyên nhân Có tới BN (47,4%) điều trị bệnh viện tuyến không đỡ nên chuyển tới BVNTW Có BN (15,8%) mổ với chẩn đoán khác (viêm ruột thừa, viêm phúc mạc) dẫn lưu ổ bụng (ra dịch mật) Siêu âm (SA) ổ bụng thực tất Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học BN SA phát thấy có NOMC 13 BN, dịch tự ổ bụng -13 BN, dịch khu trú gan phải - BN, túi mật thành dày - BN, nang lớn ổ bụng BN, đầu tụy to - BN, tràn dịch màng phổi BN Có BN SA chẩn đốn viêm ruột thừa X-quang bụng không chuẩn bị chụp 11 BN, thấy ổ bụng mờ BN, BN có mức nước – Chụp cắt lớp vi tính CT thực BN, BN chẩn đốn nang OMCT Có BN tháng tuổi SA CT chẩn đốn nang lớn chiếm gần tồn ổ bụng Ở BN dẫn lưu ổ bụng tuyến trước, CT không phát nang ống mật chủ BN chụp đường mật mổ thấy có hình ảnh nang ống mật chủ với đường kính 2,5 cm Xét nghiệm máu cho thấy Hb